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INSTALLATION DU
PATIENT
K. COUCHOUX
Réanimation Bourg en Bresse
Présentation du CHB
Centre hospitalier référent de l'Ain
900 lits avec annexes (EHPAD et soins de
suite) dont 483 en court séjour
Présentation du service
Pôle soins critiques
Réanimation polyvalente de 12 lits
USC de 6 lits
6 médecins PH, 1 assistant, 5 internes/semestre
1 CS
IDE 39 ETP, AS 28 ETP
Kinésithérapeutes 0,8 ETP
Présentation du service
Travail en 12h
Visite 24h/24
Nombre d'entrées en 2013
- en réa : 711 dont 85% d'intubés
- en USC : 502
Introduction
La session s'appelle :
INCONFORTS DU PATIENT DE REANIMATION...
Essayons de montrer que l'installation du
patient est importante pour son confort
mais également pour son état de santé
Le positionnement du patient, surtout sédaté,
va avoir un influence importante sur sa prise
en charge et ses suites.
Les conséquences peuvent être bénéfiques
pour le patient et participer à l'amélioration
précoce de son état de santé.
A l'inverse, une installation non rigoureuse peut
entraîner rapidement des conséquences
délétères pour le patient.
Les objectifs Prévenir les complications du décubitus
Escarres Déformations articulaires Rétractions tendineuses Troubles circulatoires Compressions nerveuses …
Assurer le confort et la sécurité du patient
(Référentiel de compétences de l'IDE de
réanimation 2011) en l'installant dans une position
en rapport avec sa pathologie et son handicap
Les pratiques
au sein du service
La position proclive
Des études montrent que la position proclive à
30° et 45° favorise le recrutement alvéolaire en
diminuant la résistance exercée par la pression
intra-abdominale sur les coupoles
diaphragmatiques.V. MERLET (Toulouse) SRLF 2008
La position proclive
La position proclive
Selon les recommandations, les patients sont
installés le plus souvent possible en position
proclive à 30°, sauf contre-indication.
Ce positionnement du patient se réalise sur
prescription médicale (case à cocher sur les
feuilles de prescription et de surveillance).
Surélévation des jambes
On associe souvent la position proclive à une surélévation des jambes :
Pour le confort du patient moins de glissement au pied du lit (diminution du risque d'escarre par frottement)
Pour la prévention de la maladie thrombo-embolique (en complément des bas ou de la compression pneumatique intermittente)
Bottes en mousse pour la prévention d'escarres et/ou des déformations articulaires
Décubitus alterné
Le décubitus latéral alterné a une action pour la
prévention des escarres, le drainage
bronchique...
(La latéralisation du sommier aide le soignant pour les soins, la toilette, la réfection du lit ou encore le changement de position du patient).
Matelas dynamique
Décubitus alterné
Décubitus alterné
Décubitus alterné
Réhabilitation précoce
La mobilisation a une influence bénéfique sur la ventilation, la perfusion périphérique et centrale, la circulation, le métabolisme et l’état de conscience. Des études montrent qu'une activité physique active et passive précoce des patients intubés permet d'améliorer le devenir fonctionnel et neuropsychiatrique.D'autres études ont prouvé que la mobilisation précoce diminuait la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital.
Morris CCM 2008Schweickert Lancet 2009
Needham JAMA 2008
Réhabilitation précoce
Dans le service : la mobilisation, principalement passive, mais également semi-active et active, est réalisée quotidiennement par le kiné, voire la verticalisation sur planche (rarement)
Lever du patient intubé selon protocole du service qui est réalisé avec une sollicitation active du malade ou, le plus souvent, avec le lève-malade et une sangle
Réhabilitation précoce
Protocole « Lever du patient intubé »
Le lever au fauteuil est systématique sauf avis
contraire du médecin en fonction de la présence de
critères cliniques et médicamenteux.
Tous les critères suivants doivent être remplis.
Réhabilitation précoce pas de perfusion de Dobutamine,
Noradrénaline, Adrénaline, Risordan®
PEP ≤ 5 cm H20
température ≤ 38,5°C
FiO2 ≤ 50 %
pas de sédation continue pas de circonstance particulière :
hémofiltration, fracture de colonne, extubation prévue, refus du patient
réponse cohérente aux ordres simples
Réhabilitation précoce
Le médecin peut prescrire le lever même si tous les critères ne sont pas présents.
Dans ce cas pas de reconduction le lendemain de la prescription sans confirmation du médecin.
Il est possible, dans des situations idéales, d’installer le patient au fauteuil plusieurs fois par jour…
Réhabilitation précoce
Si le protocole n'est pas applicable, ou que le lever est difficilement réalisable, on peut proposer au patient de s'asseoir au bord du lit ou le lit-fauteuil.
Décubitus ventral
Les études montrent que le DV a des effets favorables prouvés sur l’oxygénation sanguine, sur l’incidence des PAVM et sur la survie dans le SDRA.
Guérin NEJM 2013
L'installation du patient en DV se fait sur prescription médicale.
Dans le service, il existe un protocole sur la mise en DV des patients présentant un SDRA grave dans le but d'améliorer l'oxygénation.
Décubitus ventral
Un matelas dynamique spécifique au DV pour la prévention des escarres est commandé et installé avant la 1ère mise en DV.
Le protocole a pour objet de lister les risques liés au DV, de décrire la technique d'installation du patient (4 soignants) et son positionnement lorsqu'il est sur le ventre.
Autres actions
D'autres actions en lien avec l'installation du patient vont contribuer au confort et prévenir la souffrance psychique pendant le séjour. Orientation du malade par rapport à TV, horloge, tableau d'informations...
Attention aux sources de lumière (lampes de chevet, stores,...)
Mise hors champ de vision du malade de l’écran du scope et autres appareils électroniques
Vérification de la position optimale du patient lors des visites de sa famille
Conclusion
Travail en collaboration avec le kiné dès que possible
Installation du patient souvent à visée thérapeutique, volonté d'améliorer son état de santé tout en tenant compte de son confort
Toutefois progrès à faire dans le domaine de la réhabilitation précoce : temps, personnel soignant, matériel…
Merci pour votre
attention
