THEORIA 2 DOI:10.2298/THEO1202063MBIBLID 0351–2274 : (2012) : 55 : p. 63–84 Originalni naučni rad

Original Scientific Paper

64 Voin Milevski

Voin Milevski

ASIMBOLIČKI BOL

APSTRAKT: Glavni predmet ovog rada je redak disocijativni fenomen u ljudskom iskustvu bola, poznat kao asimbolija za bol (pain asymbolia). Prva stvar koja će se razmotriti u ovom radu je priroda asimboličkog bola, kao i specifičnosti po kojima se ovaj bol razlikuje od ostalih disocijativnih fenomena u ljudskom iskustvu bola. Naročita pažnja će biti posvećena tvrdnji profesora Graheka da klasični primeri ravnodušnosti prema bolu nisu slučajevi krajnje ili radikalne ravnodušnosti prema bolu, već da to mesto pripada upravo asimboličkom bolu. Na kraju, videćemo koje pretnje asimbolički bol postavlja pred neke istaknute argumente u filozofiji duha. Pokazaće se da mnogi modeli bola koji su bili predloženi, na osnovu detaljne analize asimboličkog bola, prestaju da budu uverljivo objašnjenje bola. Tu se, pre svega, misli na funkcionalističku analizu i tzv. perceptivni model bola, ali se isti zaključak nameće i za subjektivističke tvrdnje, prema kojima je oset bola suštinska komponenta našeg celovitog iskustva bola.

KLJUČNE REČI: asimbolički bol, disocijativni fenomeni, funkcionalistička analiza, ravnodušnost prema bolu, perceptivni model bola.

1. Pojam bola u filozofskim raspravama

Pojam bola je vrlo važan pojam u filozofiji. Iako je bol oduvek izazivao veliku pažnju filozofa, u zadnjih deset godina naročito se povećao broj autora koji detaljno analiziraju ovaj pojam i njegove implikacije.1 Međutim, iako se prirodno očekuje da bol ima važno mesto u filozofiji duha, zanimljivo je zapaziti da ovaj pojam ima istaknuto mesto i u etici. Na samom početku svoje knjige2, profesor Grahek navodi čuveno Bentamovo određenje prema kojem je priroda postavila ljudski rod pod vlast dva suverena gospodara (bol i zadovoljstvo). Upravo bol i zadovoljstvo, pre- ma Bentamu, imaju potpunu vlast nad onim što radimo i mislimo. Na osnovu toga, možemo da kažemo da bi jedna ozbiljna i sveobuhvatna etička teorija zahtevala da

1I. Knjiga koja je očigledan dokaz ovog trenda je knjiga Murata Ajdedea, koja je zapravo jedan opširan zbornik radova o bolu. Aydede, M.: Pain: New Essays on Its Nature and the Methodol-ogy of Its Study. A Bradford Book. Cambridge, Mass: MIT 2006.

2I. Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2007, str. 4.

THEORIA 2 DOI:10.2298/THEO1202063MBIBLID 0351–2274 : (2012) : 55 : p. 63–84 Originalni naučni rad

Original Scientific Paper

64 Voin Milevski

Asimbolički bol 65

se detaljnije upoznamo sa ulogom bola (i zadovoljstva) u našim životima. Na ovaj način, pojam bola bi bio jedan od dva ključna pojma u etici. Međutim, ovo nije jedini primer u kojem bol ima važnu ulogu u etičkim raspravama.

Pre nekih pedeset godina, bol je bio jedan od glavnih pojmova u raspravi koja se vodila oko toga da li su opis (description) i vrednovanje ili evaluacija (evalua-tion) logički odvojeni. Prema tzv. deskriptivistima, pojam bola je bio očigledan primer da opis ujedno jeste i evaluacija (naravno, u ovom slučaju je reč o nega-tivnoj evaluaciji). Drugim rečima, bol je shvaćen kao pojam koji govori u prilog deskriptivističkoj tezi, prema kojoj nema jasne i radikalne odvojenosti između opisa i vrednovanja. S druge strane, Ričard Her (Hare) je smatrao da su vrednovan-je i opisivanje logički odvojeni. Međutim, teško je ne primetiti da Herovo stanovište zaista počinje da izgleda manje uverljivo kada se primeni na pojam bola. Naime, zar reći da osećamo bol ne podrazumeva ujedno i negativno vrednovanje? Nije li u slučaju bola vrednovanje i opisivanje nerazdvojivo spojeno? Her smatra da nije. U svom poznatom tekstu „Bol i zlo“ („Pain and Evil“) on kaže:

„U ovom radu ću se manje baviti pitanjem da li je bol, analitički, neko zlo, već preliminarnim pitanjima da li je logički moguće iskusiti bol ali da nam ne bude neprijatan, da li bol logički povlači patnju, i tome slično.“3

Vidimo da Her ovde preuzima na sebe težak zadatak da ide protiv čvrsto ustaljenih uverenja o bolu. Tipično se pretpostavlja da je nemoguće reći da zaista osećamo bol, a da nam on nije odbojan ili neprijatan. Smatra se da je neprijatnost prosto usađena u osećaj bola. Ovo, međutim, nije mišljenje koje je svojstveno samo običnom ili svakodnevnom shvatanju. Naprotiv, postoji mnogo filozofa koji su u definiciju bola ugradili i neprijatnost. Her, u svom tekstu, navodi Gilberta Rajla (Ryle) i Kurta Bajera (Baier) kao predstavnike ovakvog shvatanja.4 Uprkos tome, detaljno izučavanje nekih medicinskih slučajeva je pokazalo da pojmovi bola i bolnosti (ili patnje) nisu neraskidivo povezani. Tačnije, ispostavilo se da je moguće osećati bol i ne biti u stanju bola, kao i da je moguće biti u stanju bola i ne osećati bol. Drugim rečima, bol i neprijatnost nisu povezani tako da moraju uvek da idu zajedno. Tipičan slučaj bola bez bolnosti se najbolje može videti na primeru retkog disocijativnog sindroma u ljudskom iskustvu bola, poznatom kao „asimbolija za bol“ (pain asymbolia). Asimbolija za bol jeste, zapravo, jedini pravi5 slučaj bola bez bolnosti (tj. bola bez patnje).

3I. R. M. Hare and P. L. Gardiner: Symposium: Pain and Evil, Proceedings of the Aristotelian Society, Supplementary Volumes, Vol. 38 (1964), str. 91.

4I. Ibid, str. 92.5I. Kao što će se u nastavku ovog rada videti, profesor Grahek je uložio dosta truda da ovo pokaže.

Murat Ajdede uzima Graheka kao filozofa koji je pokazao da je asimbolički bol jedini slučaj prave disocijacije u ljudskom iskustvu bola. Aydede, M.: Pain: New Essays on Its Nature and the Methodology of Its Study. A Bradford Book. Cambridge, Mass: MIT 2006, str. 32.

64 Voin Milevski

Asimbolički bol 65

66 Voin Milevski

U ovom radu, prvo će se detaljnije razmotriti šta je to bol i koja je njegova biološka funkcija. Zatim će se navesti neke glavne odlike tzv. disocijativnih sindroma u ljudskom iskustvu bola. Pokazaće se da asimbolički bol ima među ovim sindromima posebno mesto. U nastavku rada, nakon što se precizno objasni šta je to asimbolija za bol, kao i tipični obrazac ponašanja koji se zapaža kod pacijenata sa ovim sindromom, razmotriće se značajna tvrdnja profesora Graheka da je asimbolički bol jedini slučaj kod kojeg se zaista oseća bol prilikom povređujućeg nadraživanja, ali se prema tom bolu ima potpuno ravnodušan stav. Takođe će se razmotriti Grahekovi razlozi na osnovu kojih on dokazuje da klasični primeri ravnodušnosti prema bolu nisu slučajevi krajnje ili radikalne ravnodušnosti. Pored toga, biće reči i o svojevrsnom dokazu da ljudi kod kojih je dijagnostifikovana asimbolija za bol zaista osećaju bol. Oko ovog pitanja postoje mnoge nedoumice, a u literaturi su dosta česta poistovećivanja asimbolije za bol sa slučajevima neosetljivosti za bol; što će se pokazati kao sasvim pogrešno. Na kraju, videćemo koje probleme asimbolički bol postavlja pred neke istaknute argumente u filozofiji duha.

2. Bol kao sistem samozaštite

Asimbolički bol je opisan kao bol bez bolnosti ili kao bol bez ikakve patnje. Međutim, šta je to uopšte bol? Verovatno najbolji način da odgovorimo na ovo pitanje jeste da ukažemo na biološku funkciju bola. Upravo u tom smislu, Grahek određuje bol kao „najistančaniji i najdelotvorniji sistem samozaštite koji se može naći u prirodi.“6 To je sistem koji „služi kao pouzdani alarmni mehanizam, tako što upozorava organizme na oštećujuće ili potencijalno oštećujuće događaje u njihovoj okolini, odmerava veličinu nanetih povreda i navodi ih da na odgovarajući način reaguju, ili se uzdrže od postupaka kojima bi dalje ozleđivali već oštećene delove tela.“7 Ovaj sistem samozaštite se, kako Grahek naglašava, sastoji od dva podsis-tema: sistema za izbegavanje (the avoidance system) i sistema za oporavak8(the restorative or repair system). Razmotrimo malo detaljnije ulogu ova dva sistema.

Sistem za izbegavanje ima, pre svega, preventivnu ulogu; tj. ovaj sistem treba da spreči nastanak nekog telesnog oštećenja. On reaguje na štetne ili potencijalno štetne nadražaje (noxious stimuli), a ovo ima ključnu ulogu kada je u pitanju očuvanje organizma. Drugim rečima, bez ovog sistema mi ne bismo uzmicali pred

6I. Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain. Cambridge, Mass.: MIT Press., 2007, str. 9.7I. Ibid., str. 9.8I. U ovom radu neću ulaziti u komplikovano objašnjenje neurološke osnove ova dva sistema.

Takvo objašnjenje bi bilo previše opširno za ovaj rad. Pored toga, u Grahekovoj knjizi je ova osnova dovoljno detaljno objašnjena. Ibid., str. 10-14.

Asimbolički bol 65

66 Voin Milevski

Asimbolički bol 67

nadražajima koji bi mogli da dovedu do određenih telesnih oštećenja, a na taj način bismo mogli ozbiljno ugroziti organizam. Kada je reč o sistemu za oporavak, kao što mu i sam naziv kaže, ovaj sistem stupa na scenu tek kada je došlo do povrede, tj. ukoliko prvi sistem nije uspeo da spreči nastanak oštećenja. Sistem za oporavak reaguje na promene koje su izazvane oštećenjima, te sprečava kretanje i manipu-laciju oštećenim delovima tela. Tačnije rečeno, ovaj sistem sprečava da se nanose dalje povrede onim delovima tela koji su već oštećeni i omogućava njihov opo-ravak ili izlečenje.

Postoje, međutim, slučajevi kod kojih bol ne vrši funkciju koja je gore opisana. Postoje dva ekstremna slučaja kada je u pitanju bol. Sa jedne strane, uopšte nema bola prilikom oštećujućih (ili potencijalno oštećujućih) nadražaja. Sa druge strane, bol postoji, ali je reč o neprimerenom bolu koji se javlja u potpuno netipičnim situacijama. Prvi od ova dva slučaja se na najbolji način može razumeti na primeru ljudi koji su od rođenja neosetljivi na bol, tj. koji imaju9 tzv. kongenitalnu analgezi-ju (congenital analgesia). Jednostavno rečeno, ovi ljudi naprosto ne osećaju bol prilikom povređujućih nadražaja. Ova bezbolnost, iako može delovati na prvi pogled privlačna, nosi sa sobom mnoge probleme. Naime, budući da ove osobe ne osećaju bol, kod njih nema onog prvog podsistema za izbegavanje. Upravo zbog toga, kod ovih ljudi dolazi do oštećenja i povreda do kojih ne bi moglo doći da ovaj sistem postoji i vrši svoju preventivnu ulogu. Ali to nije sve. Kod ovih ljudi ne funcioniše ni drugi podsistem, tj. sistem za oporavak. Na taj način, ovi ljudi ne miruju i ne izbegavaju manipulisanje sa onim delovima tela koji su oštećeni, što je nužno za potpun oporavak. Isto tako, kod njih dolazi do ozbiljnih povreda zglobova i patoloških promena u kolenima i kičmi upravo zato što ne izbegavaju one položaje tela10 koji bi, ukoliko bi bili produženi, mogli dovesti do povreda.

Sa druge strane, zabeleženi su slučajevi kod kojih bol postoji, ali ne vrši svoju zaštitnu funkciju na adekvatan način. Reč je o slučajevima kada bol postaje hiperzaštitni mehanizam. Naime, to su slučajevi kod kojih je bol prouzrokovan neprimerenim nadražajima, koji ne mogu biti čak ni potencijalno oštećujući. Ovo se može najbolje ilustrovati na primeru tzv. kauzalgije (causalgia). Do kauzalgije dolazi nakon ozbiljne povrede nekog od glavnih nerava u nekom od udova. Najveći i najteži problem koji kauzalgija nosi sa sobom jeste nesavladivi gorući bol koji biva izazvan krajnje bezazlenim stvarima (npr. dečiji plač, prelistavanje novina ili prizori sa televizije). Sasvim je očigledno da ovo nisu nadražaji koji bi mogli da dovedu do oštećenja. Prema tome, možemo videti da je kod ovih ljudi prvi podsis-

9I. Mislim da bi bilo krajnje neprimereno reći da ovi ljudi boluju od neosetljivosti za bol. Stoga je možda najbolje reći da oni naprosto imaju ili, kao što Grahek kaže, da pate od od neosetljivosti za bol.

10I. Na primer, tokom dužeg stajanja, za vreme nekih radnji koje opterećuju zglobove, tokom sna, itd.

66 Voin Milevski

Asimbolički bol 67

68 Voin Milevski

tem za izbegavanje neprimereno određen. On navodi ljude da izbegavaju nešto što svakako ne može da prouzrokuje oštećenje. U tom smislu, kako Grahek ispravno primećuje, bol pre teroriše i zlostavlja nego što štiti.11

3. Primeri disocijativnih sindroma u iskustvu bola

Ovo su bila dva najekstremnija slučaja (potpuna bezbolnost i krajnja pretera-nost bola). Međutim, Grahek ističe da su sasvim mogući slučajevi u kojima bi ljudi bili samo delimično lišeni bola. Tačnije, oni mogu izgubiti samo jednu od sposob-nosti od kojih se naše iskustvo bola sastoji. Postoji, naime, jedna čitava grupa tzv. disocijativnih sindroma ili disocijativnih fenomena u iskustvu bola (the dissociation syndromes of human pain experience). Ovi sindromi, kako im sam naziv kaže, predstavljaju razne slučajeve disocijacije ili odvajanja nekih komponenti bola od ostalih komponenti. Naravno, ovo već sugeriše da je bol složen, a ne prost ili homogen doživljaj.12 Naime, uglavnom se navodi da možemo razlikovati senzorno-diskriminativne, emocionalno-kognitivne i bihejvioralne komponente u ljudskom iskustvu bola.13 U zavisnosti od toga koja od ovih komponenti nedostaje (ili je netipično ispoljavana) dobijamo različite disocijativne fenomene. Pogledajmo ukratko glavne crte disocijativnih sindroma koje Grahek navodi u knjizi. Pokazaće se da, kada je u pitanju odnos prema bolu, asimbolija za bol zauzima posebno mesto među njima.

Prvi primer disocijacije u iskustvu bola je radikalno odvajanje bihejvioralne komponente bola od afektivnih i senzornih komponenti. Drugim rečima, moguće je u potpunosti osećati bol (pošto je očuvana senzorna komponenta) i moguće je u potpunosti osećati averzivnu vrednost bola (zbog očuvane afektivne komponente), a da se ni na koji način ne može ovo osećanje manifestovati u ponašanju. Ovaj slučaj disocijativnog sindroma se javljao kod pacijenata koji su tokom operacija bili pod dejstvom kurarea (curare). Kurare je paralitik koji proizvodi potpunu oduzetost i mlohavost svih voljnih mišića. Kurare je, možemo sasvim ispravno reći nažalost, bio smatran vrlo delotvornim anestetikom. Naravno, kod pacijenata koji su bili pod dejstvom kurarea postojala je sklonost da izraze svoj bol i da na njega reaguju (podrazumeva se i da su ga oni osećali u potpunoj jačini), ali, zbog mišićne oduzetosti koju je prouzrokovao kurare, oni nisu bili u stanju da te sklonosti realizuju. Drugim rečima, pod dejstvom kurarea, pacijenti su mogli da osete bol u

11I. Ibid., str. 15-16.12I. Ibid., str.29.13I. Ovo je prikaz elemenata bola koji Grahek navodi u svojoj knjizi, ali i drugi filozofi zastupaju

shvatanje o kompleksnosti bola. Na primer Valeri Hardkasl. Hardcastle, V. G.: „When a Pain is Not“, The Journal of Philosophy, Vol. 94, No. 8 (Aug., 1997), str. 381-409.

Asimbolički bol 67

68 Voin Milevski

Asimbolički bol 69

punoj njegovoj jačini i da ga lociraju, ali nisu bili u stanju da ispolje reakcije izbegavanja i uzmicanja.

Slede tri disocijativna sindroma koji imaju vrlo slične zajedničke odlike. Reč je o tri slučaja koja se u literaturi obično uzimaju kao paradigmatični primeri ravn-odušnosti prema bolu. Pogledajmo prvo odnos prema bolu koji se može pronaći kod pacijenata koji su bili podvrgnuti operaciji prefrontalne lobotomije zbog nesavladivog hroničnog bola.14 Grahek sumira ovaj odnos pomoću tri karakteristič-na bihejvioralna obrasca:

„Prva stvar koja pada u oči jeste činjenica da su ovi pacijenti, i pored toga što više ne mare za svoj trajno prisutan bol, kadri da osećaju druge, trenutno izazvane bolove i da na njih odbojno reaguju. (...) Druga karakteristična stvar vezana za lobotomizovane pacijente tiče se korenite promene u njihovoj spremnosti da se žale na bol. Pre operacije, bol je do te mere zaokupljao njihovu pažnju da su bili opsednuti njime; posle operacije skloni su da govore o njemu i da se žale na njega samo kada su izričito upitani. (...) Treći bihejv-ioralni obrazac karakterističan za lobotomizovane pacijente može se, uop-šteno govoreći, opisati kao „oslabljena 'spremnost da se reaguje' na spoljne i unutrašnje nadražaje.“ (...) Tri bihejvioralna obrasca karakteristična za lobotomizovane pacijente pokazuju nam da oni i dalje osećaju bol, ali da su strepnja ili strah koji su pratili njihov trajno prisutan bol nestali.“15

Sličan bihejvioralni obrazac i emocionalno-kognitivni profil koji smo upravo videli se može naći i kod pacijenata koji su zbog hroničnog i nesavladivog bola bili podvrgnuti tzv. cingulotomiji, a smatra se i da su efekti morfijuma na opažanje bola vrlo slični onima koji su primećeni kod lobotomizovanih i cingulotomizovanih pacijenata. Naime, pod dejstvom morfijuma subjekti takođe tvrde da je bol od kojeg trajno pate i dalje prisutan, ali da više ne mare za njega. Kao što je bilo napomenuto, ovo su tri slučaja koji se u literaturi obično navode kao paradigmatič-ni slučajevi ravnodušnosti prema bolu. Ova ravnodušnost prema bolu je, kako se smatra, najjasnije izražena u samim iskazima ovih pacijenata. Oni, naime, tvrde da i dalje osećaju svoj hroničan bol, ali da ih on više ne zabrinjava. Grahek, međutim, smatra da je ravnodušnost koja se kod ovih pacijenata javlja ograničenog domašaja. Tačnije, on ističe da ravnodušnost ili bezbrižan stav prema bolu ne moraju da znače da se bol više ne oseća kao neprijatan. Zatim, važno je naglasiti da se njihov bezbrižan stav odnosi samo na tekući bol (tj. hronični bol), a da na svaki novi bol

14I. Ukratko rečeno, operacija prefrontalne lobotomije se sastoji u presecanju nervnih vlakana koja povezuju prednje delove mozga sa njegovim ostalim delovima.

15I. Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2007, str. 132-133.

68 Voin Milevski

Asimbolički bol 69

70 Voin Milevski

vrlo silovito reaguju.16 Ali, da li postoji neki disocijativni sindrom kod kojeg bismo zaista mogli da pronađemo ravnodušnost prema bolu, u pravom smislu te reči? Primer koji potvrđuje upravo ovakav odnos prema bolu jeste slučaj asimbolije za bol (pain asymbolia). Ovo je, prema Graheku, jedini slučaj prave ravnodušnosti prema bolu. To je jedini pravi slučaj bola bez bolnosti, tj. jedini pravi slučaj čistog bola.17 Bol, kod ljudi koji pate od asimbolije za bol, je sveden na potpuno ravn-odušno senzorno registrovanje i diskriminaciju povređujućih nadražaja. Tipično je da ovi ljudi mogu da prepoznaju bol, ali nemaju odgovarajuće motorne i emo-cionalne reakcije na povređujuće nadraživanje. Pogledajmo kako Grahek opisuje asimboliju za bol i ravnodušnost prema bolu koju ona pruža:

„ (...) asimbolija za bol je jedini nedvosmisleni slučaj gde se prilično jak bol uopšte ne doživljava kao neprijatan, niti ima i najmanjeg traga nekog odbo-jnog stava ili reakcije prema bolu. Pored toga, pružiću konkluzivno svedo-čanstvo da, za razliku od lobotomizovanih i cingulotomizovanih pacijenata, kao i onih koji su pod dejstvom morfijuma, asimboliju za bol valja smatrati jedinim slučajem potpune, temeljne ravnodušnosti prema bolu. Drugim rečima, tvrdiću da među senzorno-afektivnim disocijativnim sindromima u ljudskom iskustvu bola, asimbolija za bol predstavlja jedini primer gde su doslovno i zauvek izgubljene sve afektivne reakcije na bol, dok su sve njegove senzorno-diskriminativne komponente u potpunosti očuvane.“18

4. Karakteristično ponašanje ljudi sa asimbolijom za bol

Šta je to asimbolija za bol? Najkraće rečeno, reč je retkom neurološkom sindromu. To je sindrom koji dovodi do potpune disocijacije ili razdvajanja afektivne komponente bolnog iskustva od senzorno-diskriminativnih komponenti.19 Upravo zbog toga, ljudi koji pate od asimbolije za bol osećaju bolne nadražaje (painful stimuli), ali bol za njih ne predstavlja opasnost ili pretnju.20 Njima, zapravo,

16I. Na ovom mestu neću ulaziti u detaljno razlikovanje ravnodušnosti prema bolu kod lobotomizo-vanih i cingulotomizovanih pacijenata i ravnodušnosti prema bolu kod ljudi koji pate od asimbolije za bol. O tom razlikovanju će biti reči u nastavku ovog rada.

17I. Određenje bola bez bolnosti kao čistog bola se javlja na više mesta. Ibid., str. 36, 37, 51,

18I. Ibid., str.38-39.

19I. Ovde namerno upotrebljavam množinu. Pokazaće se da senzorno-diskriminativna komponenta bola jeste i sama veoma složena.

20I. Za ove pacijente, bol koji osećaju nije simbol opasnosti ili pretnje. Inače, asimbolija u medicini nije nužno vezana za bol. Asimbolija, u širem smislu, jeste gubitak sposobnosti da se razumeju

Asimbolički bol 69

70 Voin Milevski

Asimbolički bol 71

uopšte ne smeta bol, a zapaženo je i da se čak osmehuju ili smeju na osećaj bola. Na osnovu svih ovih određenja, profesor Grahek kaže: „Slučajevi pacijenata koji pate od asimbolije za bol nam omogućavaju da bez ikakve kontradikcije kažemo da neko može osećati bol, a da nije u stanju bola.“21 Postoji nekoliko vrlo karakteristič-nih obrazaca u ponašanju koje pokazuju ljudi koji pate od asimbolije za bol. Tačnije, može se govoriti o četiri glavne grupe:

1. Postoji sklonost da se osmehuju ili smeju tokom povređujućeg nadraživanja.2. Primicanje bolnom nadražaju i svojevoljno nuđenje udova za bolno nadraži-

vanje.3. Nereagovanje na agresivne gestove i verbalne pretnje.4. Nereagovanje na iznenadne i jake optičke i akustičke nadražaje.Ovde bi trebalo naglasiti da, kako Grahek više puta naglašava, ljudi koji pate

od asimbolije za bol zaista osećaju bol prilikom povređujućeg nadraživanja, iako bi moglo delovati da to ne može biti slučaj. Pošto će ova važna odlika ljudi sa asimbolijom za bol biti analizirana kasnije, ovde neću o njoj govoriti. Razmotrimo malo detaljnije ova četiri karakteristična obrazca ponašanja. Pogledajmo prvo vrlo upečatljivu i začuđujuću reakciju osmehivanja prilikom bolnog testiranja. Trebalo bi naglasiti da o ovoj neobičnoj reakciji svedoče gotovo svi koji su vršili istraživan-ja asimbolije za bol i da je zabeležena kod gotovo svih ispitanih pacijenata.22 Grahek kaže:

„Zapravo, izgleda da je to skoro pravilnost za ove pacijente. Bertije, Štarkšta-jn i Leiguarda izveštavaju, na njihovom uzorku od šest pacijenata kod kojih je konkluzivno dijagnostifikovana asimbolija za bol, da su se četri pacijanta osmehivala ili smejala tokom bolnog testiranja, a iznenada su prestali da budu zabavljeni kada je bolno nadraživanje bilo okončano. Ova čudna i neshvatlji-va reakcija na bol je opisana u prvom kliničkom posmatranju asimbolije za bol, u Šilderovoj i Štengelovoj studiji o Ani H.“ 23

simboli i znakovi (koji su ranije bili poznati), obično kao posledica oštećenja (lezija) mozga. Asimbolija za bol jeste gubitak sposobnosti da se razume smisao oseta bola, tj. gubitak sposobnosti da se bol shvati kao simbol pretnje ili opasnosti.

21I. Ibid., str. 51.

22I. Pokazaće se da je ova neobična reakcija od izuzetne važnosti kada je pitanju utvrđivanje da ljudi koji pate od asimbolije za bol zaista osećaju bol prilikom bolnog nadraživanja. Zbog toga će njoj biti posvećeno više pažnje u daljem toku ovog rada.

23I. Ibid., str. 46.

70 Voin Milevski

Asimbolički bol 71

72 Voin Milevski

Druga vrsta specifičnosti se sastoji u izrazitoj kooperativnosti ispitanika, koji vrlo rado učestvuju u testovima koji podrazumevaju bolno24 nadraživanje. Uz to ide ide i vrlo neobično primicanje bolnom nadražaju, umesto uobičajenog uzmicanja. Sledeće mesto najjasnije svedoči o ovoj vrsti ponašanja:

„Šilder i Štengl su bili zapanjeni još jednim bizarnim ponašanjem njihovog pacijenata; naime, njegovim „prilaženjem“ bolnom stimulusu: njegovom volj- nošću da ponudi udove za dalje bolno nadraživanje. Šest decenija kasnije, Bertije, Štarkštajn i Leiguarda su primetili istu zbunjujuću tendenciju kod jednog od njihovih pacijenata sa asimbolijom.“25

Međutim, ono što treba naglasiti je to da ljudi koji pate od asimbolije na bol ne pokazuju neobično ponašanje samo kada su u pitanju povređujući nadražaji (npr. ubodi igle). Oni takođe ne reaguju na druge preteće nadražaje, kao što su agresivni gestovi ili verbalne pretnje. Oni, slično tome, ne reaguju ni na neočekivano jake zvuke ili jak svetlosni blesak.

5. Teorijska vrednost proučavanja asimbolije za bol

Grahek naglašava da, iako istraživanje asimbolije za bol može biti interesantno samo za sebe, postoje dve vrlo važne pouke koje možemo da izvedemo iz tog istraživanja. Prva je da je bol jedno složeno iskustvo (iako nam može izgledati prost ili homogen doživljaj). Bol, kao što je već bilo navedeno, obuhvata senzorno-diskriminativne, emocionalno-kognitivne i bihejvioralne komponente. Ove kompo-nente se obično javljaju zajedno i tada je reč o tipičnom ili standardnom iskustvu bola. Ali, ove komponente mogu biti razdvojene i postojati odvojeno. Tada imamo slučajeve disocijativnih sindroma. Pored toga, proučavanje asimbolije za bol moglo bi da nam pruži temeljnije znanje o ovim konstitutivnim elementima bola. Grahek kaže: „ (...) temeljno i pažljivo razmatranje slučajeva asimbolije za bol može otkriti složenu prirodu bola; njegove glavne konstitutivne elemente; pravu ulogu koju oni igraju u celovitom iskustvu bola; načine na koje oni u tom iskustvu sadejstvuju, te bazične nervne strukture i mehanizme koji ih opslužuju.“26

Druga pouka je da bol, kada je lišen svojih afektivnih, kognitivnih i bihejvi- oralnih komponenti, gubi svoju motivacionu snagu. Bol tada nije više signal (ili

24I. Kada je reč o ljudima koji pate od asimbolije za bol, možemo govoriti o „bolnom“ nadraživanju, zato što ovi ljudi mogu da osete bol. To je glavna razlika između njih i onih koji pate od kongenitalne analgezije (neosetljivosti za bol). Kada je reč o ovim drugim ljudima, ne bismo mogli govoriti o bolnom, već samo o povređujućem nadraživanju.

25I. Ibid., str. 45.26I. Ibid., str. 40.

Asimbolički bol 71

72 Voin Milevski

Asimbolički bol 73

simbol) pretnje ili opasnosti i ni na koji način ne pokreće naše telo i um. Isto tako, bol tada više nema ulogu biološkog mehanizma koji štiti organizam tako što ga kažnjava27 za postupke čija je moguća posledica povreda ili pogoršanje postojeće povrede. Bol obavlja svoju funkciju kažnjavanjem; na taj način nas on štiti. On nas tim kažnjavanjem uči da se klonimo određenih postupaka ili da izbegavamo određene objekte ili situacije. Ovu drugu pouku Grahek objašnjava na sledeći način:

„Konkretnije govoreći, pokušaću da pokažem kako nam razmatranje ovih slučajeva pruža jedinstvenu priliku da jasno i u potpunosti vidimo u kojoj meri i šta sve nedostaje u iskustvu bola, kada je ono lišeno svih svojih afektivnih, kognitivnih i bihejvioralnih komponenti, dok su njegovi senzorno-diskriminativni aspekti ostali nedirnuti. A ovaj uvid će nam, pak, omogućiti da shvatimo kako bol, kada je jednom lišen prethodnih komponenti, gubi svaku reprezentativnu i motivacionu snagu: da za subjekta više ništa ne predstavlja, u smislu da mu više nije znak pretnje ili opasnosti, te da ni na koji način ne pokreće njegovo telo i um.“28

Druga pouka je naročito važna, jer nam pokazuje koju ulogu ove komponente imaju u našem ukupnom iskustvu bola. Međutim, pored ove dve pouke, postoji još jedna. Ona se sastoji u shvatanju da bol, kada je lišen svoje senzorno-diskrimina-tivne komponente, više ne može da se razlikuje od drugih neprijatnih senzacija. Ova pouka je vezana, pre svega, za drugi radikalni disocijativni sindrom kojim se Grahek bavi u knjizi; tj. za sindrom bolnosti bez bola. Iako je glavni predmet ovog rada asimbolički bol, pogledajmo malo detaljnije u čemu se sastoji priroda ovog disocijativnog sindroma. Videćemo da nam ovaj sindrom može pomoći da jasnije shvatimo prirodu senzorno-diskriminativne komponente bola. Kako uopšte može da nastane ovaj neobični sindrom? Grahek objašnjava: „Ovo krajnje neobično iskustvo konstatovano je prilikom neurološkog ispitivanja pacijenta sa selektivnom lezijom (...) upravo onih moždanih područja koja se smatraju odgovornim za obradu senzorno-diskriminativnih komponenti bola, tj. za preciznu lokalizaciju, temporalno registrovanje, odmeravanje intenziteta i kvalitativnu karakterizaciju oseta bola izazvanog štetnim nadraživanjem.“29

Ovaj disocijativni sindrom je doveo do toga da pacijent nema nikakvu informa-ciju o štetnim nadražajima kojima je njegovo telo bilo izloženo. On nije bio u stanju da precizno odredi mesto ovih štetnih nadražaja (tj. da ih lokalizuje na telu); da ih vremenski odredi; da odredi njihovu jačinu ni njihov kvalitet. Jedino što je

27I. Ovakvo objašnjenje funkcije bola (kao kažnjavanja) može da se pronađe na više mesta u Grahekovoj knjizi. Ibid., str. 15, 74.

28I. Ibid., str. 40.29I. Ibid., str. 108.

72 Voin Milevski

Asimbolički bol 73

74 Voin Milevski

mogao da kaže je da su mu ti nadražaji bili neprijatni i da hoće da ih izbegne. Na taj način vidimo da je bol, kada je lišen svoje senzorno-diskriminativne komponente, sveden na puku ili čistu neprijatnost, dok su sve ostale informacije postale nedos-tupne. Ovo, u priličnoj meri, objašnjava ulogu koju senzorno-diskriminativna komponenta bola ima u iskustvu bola. Pored toga, na osnovu navedenog mesta postaje jasno da ova komponenta bola jeste i sama kompleksna. Naime, ona se sastoji od lokalizovanja (tj. određenja mesta) povređujućeg nadražaja, zatim od temporalnog (tj. vremenskog) registrovanja povređujućeg nadražaja, kao i od odmeravanja intenziteta (tj. jačine) i kvalitativnog određenja oseta koji je izazvan tim štetnim nadraživanjem.

6. Vrste ravnodušnosti prema bolu

Profesor Grahek insistira da postoji vrlo odsečna razlika između raznih vrsta ravnodušnosti prema bolu. Postoji mogućnost da budemo ravnodušni prema samom bolu i postoji mogućnosti da budemo ravnodušni prema povređujućem nadraživan-ju; npr. prema žestokom zabadanju igle u prst. U literaturi postoje mnogi primeri da se ova razlika zanemaruje ili čak sasvim gubi. Tako dobijamo da neki autori poistovećuju ove dve vrste ravnodušnosti. Tačnije rečeno, oni određuju ravnoduš-nost prema povređujućem nadraživanju kao slučajeve asimbolije. Grahek navodi primer Kričlija (Critchley)30:

„Činjenica da subjekti mogu, prilikom povređujućeg nadraživanja, osetiti ubod igle i razlikovati oštro od tupog, za Kričlija predstavlja pouzdan i kon- kluzivan znak da oni osećaju bol (...) Kako su pacijenti bezbrižni i ne ispolja- vaju bolne reakcije, njihova ravnodušnost se tumači kao ravnodušnost prema bolu.“31

Drugim rečima, Kričli gubi iz vida da se jedan određeni nadražaj može sasvim precizno lokalizovati i da se može doživeti kao oštar, a da se ne doživi kao bolan. Grahek kaže da Kričli ne uviđa da postoje dve senzorne sposobnosti tamo gde on vidi samo jednu32. Sa jedne strane, postoji sposobnost da osetimo neki povređujući nadražaj, a sa druge strane postoji sposobnost da prilikom tog povređujućeg nadražaja osetimo bol. Ove dve sposobnosti su razdvojene. Prema tome, možemo sažeto da kažemo da do pogrešnog poistovećivanja slučajeva kongenitalne analgez-ije sa slučajevima asimbolije za bol dolazi uglavnom zbog toga što ljudi koji pate

30I. Pored Kričlija, Grahek za istu vrstu zabune optužuje Rubinsa i Fridmana (Rubins and Friedman).

31I. Ibid., str. 115-116.32I. Ibid., str. 116.

Asimbolički bol 73

74 Voin Milevski

Asimbolički bol 75

od tzv. kongenitalne analgezije nisu neosetljivi na povređujuće nadražaje; tj. oni vrlo precizno mogu da lociraju ove nadražaje i da odrede njihovu jačinu. To je sličnost između ovih ljudi i onih koji pate od asimbolije. Ali, ova sličnost ne treba da dovode do toga da se izgubi ključna razlika: „(...) samo asimboličari imaju senzaciju sa kvalitetom bola.“33 Grahek se delimično oslanja i na zapažanje Rodžera Triga34, koji je ispravno primetio da je, zbog toga što neka vrsta nadražaja normalno i tipično dovodi do toga da se oseti bol, Rubinsu i Fridmanu bilo sasvim dovoljno da utvrde da ispitanici osećaju upravo taj nadražaj, da bi iz toga izveli da oni osećaju i bol. A to je, kako smo videli, pogrešan zaključak.

Dakle, videli smo da postoji jasna razlika između ravnodušnosti prema povređujućim nadražajima (koja se javlja kod ljudi sa neosetljivošću za bol) i ravnodušnosti prema samom bolu (koja se javlja kod asimboličara). Međutim, ovo ne znači da je došao kraj svim distinkcijama. Grahek insistira da postoji jasna razlika i u okviru same ravnodušnosti prema bolu. Setimo se da on kaže vrlo jasno da je:

„ (...) asimbolija za bol je jedini nedvosmisleni slučaj gde se prilično jak bol uopšte ne doživljava kao neprijatan, niti ima i najmanjeg traga nekog odbo-jnog stava ili reakcije prema bolu. Pored toga, pružiću konkluzivno svedo-čanstvo da, za razliku od lobotomizovanih i cingulotomizovanih pacijenata, kao i onih koji su pod dejstvom morfijuma, asimboliju za bol valja smatrati jedinim slučajem potpune, temeljne ravnodušnosti prema bolu.“35

Zapravo, glavni razlog za ovo Grahekovo tvrđenje treba tražiti u činjenici da kod pacijenata nad kojima je izvedena lobotomija, cingulotomija, ili su pod dejstvom morfijuma dolazi do promene samo u odnosu prema tekućem bolu.36 Na svaki novi bol oni će reagovati i doživljavati ga kao neprijatan i odbojan. Štaviše, primećeno je da se kod pacijenata nad kojima je izvršena operacija lobotomije i cingulotomije javljaju preterane reakcije povlačenja, izazvane čak i sasvim blagim pritiskom ili ubodom.37 Ali, čak i kada je u pitanju tekući i hronični bol, pokazuje se da oni ne prestaju da ga doživljavaju kao nešto neprijatno, već kao nešto što ih više ne zabrinjava, iako je još uvek neprijatno. Ovo se najbolje može zapaziti kada ih se zamoli da se fokusiraju na svoj hronični bol. Grahek uzima sledeće zapažanje kao

33I. Ibid., str. 100. 34I. Ibid., str. 118.35I. Ibid., str. 38.36I. Grahek ističe da je ova ravnodušnost zapravo posledica jednog opštijeg nedostatka. Tačnije, ovi

pacijenti su nesposobni da duže vreme zadrže i usredsrede pažnju. Slične posledice na pažnju ostavlja i cingulotomija. Ibid., str. 138.

37I. Ovo Grahek uzima kao primer paradoksalnog učinka lobotomije i cingulotomije. Ibid., str. 138.

74 Voin Milevski

Asimbolički bol 75

76 Voin Milevski

dokaz da lobotomizovani i cingulotomizovani pacijenti mogu da osete neprijatnost bola:

„Kada se od leukotizovanog pacijenta direktno zahteva da govori o svom bolu, on očigledno „usredsređuje pažnju“ i „misli“ o trajno prisutnom nocio-ceptivnom nadražaju u svom telu; a kada tako na njega reaguje, često pokazu-je znake neprijatnosti i patnje, i gotovo uvek izveštava o „osetu bola“.“38

Upravo ovo nije slučaj sa asimboličarima. Asimboličari reaguju na potpuno jedinstven način na svaki bol. Naime, bol kao takav za njih nije znak opasnosti ni pretnje. Bol je nešto što kod njih izaziva smeh. Kao što bi rekao Prajs: „ (...) pacijenti sa asimbolijom za bol nisu kadri da pod bilo kojim okolnostima opaze pretnju nocioceptivnih nadražaja.“39 Prema tome, kao svojevrsni zaključak ovog poglavlja možemo da kažemo da postoje dva glavna razloga za Grahekovo insisti-ranje da kod lobotomizovanih, cingulotomizovanih i pacijenata pod dejstvom morfijuma nemamo slučajeve prave ravnodušnosti prema bolu. Prvi razlog se sastoji u tome što ovi pacijenti imaju promenjen odnos samo prema svom hronič-nom ili trajnom bolu, a na svaki novonaneseni bol oni reaguju na uobičajen ili čak preteran način. Drugi razlog se sastoji u tome što ovi pacijenti, kada se od njih traži da obrate pažnju na njihov hronični bol, pokazuju znake neprijatnosti i patnje.

7. Asimbolija i osećaj bola

Kao što smo mogli da vidimo, postoje neke izrazite sličnosti u ponašanju kod ljudi sa kongenitalnom analgezijom i ljudi sa asimbolijom za bol. Zapravo, mi smo već videli da su mnogi bili skloni da slučajeve kongenitalne analgezije poistovete sa slučajevima asimbolije za bol. Mislim da se s pravom može govoriti o tri glavne sličnosti između ova dva sindroma. Prva očigledna sličnost se sastoji u tome što oni (tj. pacijenti sa bilo kojim od ova dva sindroma) ne uzmiču pred povređujućim nadraživanjima. Druga sličnost, koja je zapravo direktna posledica prve, se sastoji u tome da oni doživljavaju mnogobrojne povrede i telesna oštećenja i to upravo zbog načina na koji reaguju na bol. Mogli bismo da kažemo da kod ovih ljudi jednos-tavno nema zaštite koju bol nosi sa sobom. Ta zaštita, zapravo, jeste biološka funkcija koju bol ima, a u oba ova slučaja ove funkcije nema. Treća sličnost se sastoji u tome što ljudi sa oba sindroma mogu da osete povređujuće nadraživanje. Oni će jasno i precizno moći da ih lociraju, da odrede njihovu jačinu i mesto.

38I. Barber, T. X.: „Toward a Theory of Pain: Relief of Chronic Pain by Prefrontal Leucotomy, Opiates, Placebos and Hypnosis“, Psychological Bulletin 56, 1959, str. 439.

39I. Price, D. D.: „Psychological and Neural Mechanisms of the Affective Dimension of Pain“, Science 288, 2000, str. 1771.

Asimbolički bol 75

76 Voin Milevski

Asimbolički bol 77

Međutim, pitanje koje se svakom filozofu nameće samo od sebe jeste: gde je tu razlika?

Naime, bihejvioralni obrazac ljudi sa kongenitalnom analgezijom je, barem na prvi pogled, vrlo sličan bihejvioralnom obrascu ljudi sa asimbolijom za bol. U funkcionalnom smislu, takođe, postoji vrlo velika sličnost. Zašto se onda povlači odsečna razlika između njih, pa se kaže da oni sa kongenitalnom analgezijom ne osećaju bol, ali se kaže da oni sa asimbolijom osećaju bol? Na osnovu čega Grahek insistira na doživljavanju oseta bola kod ljudi sa asimbolijom za bol? Postoji nekoliko mesta gde Grahek pruža odgovor na ova pitanja. Smatram da u Gra-hekovoj knjizi možemo da pronađemo tri dokaza koja jasno svedoče da pacijenti sa asimbolijom za bol zaista mogu da dožive bol, tj. da zaista imaju oset bola tokom povređujućeg nadraživanja:

1. Pacijenti sa asimbolijom za bol sami svedoče da osećaju bol. Sa druge strane, pacijenti kojima je utvrđena neosetljivost za bol, nikada ne svedoče o tome da osećaju bol.

2. Merenje praga bola pokazuje da između njih i normalnih, kontrolnih pacije-nata nema značajnije razlike.

3. Oni se smeju za vreme povređujućeg nadraživanja, a odmah kada ovo nadraživanje prestane, oni prestaju da se smeju.

Razmotrimo prva dva dokaza. Prag bola je minimalna jačina nadražaja koja se opaža kao bolna.40 Činjenica da istraživanja nisu pronašla postojanje neke značajni-je razlike između asimboličara i normalnih kontrolnih pacijenata može da bude svojevrsni dokaz da ovi pacijenti osećaju bol, ukoliko imamo u vidu i činjenicu da oni izveštavaju o tome da ga zaista osećaju. Naime, činjenica da je prag bola kod asimboličara u granicama normalnog praga bola, govori u prilog činjenici da oni osećaju bol. Tačnije, ona se može shvatiti kao empirijski dokaz ili empirijska potvrda ove prve činjenice. Na kraju krajeva, već sama činjenica da asimboličari tvrde da tokom povređujućeg nadraživanja osećaju bol može da se shvati kao dokaz da ga oni zaista osećaju. Naročito kada imamo u vidu da ljudi sa analgezijom poriču da ga osećaju. U skladu s tim, Grahek kaže:

„Pacijentovi eksplicitni iskazi sugerišu da on ne oseća ili ne opaža bol pri maksimalnoj jačini vrelog nadražaja, iako je kadar da nadražaj prepozna kao gorući ili kao veoma vruć. Štaviše, pacijent poriče da pod „gorućim“ ili „veoma vrućim“ misli na bol.“41

40I. Postoje tri veličine koje se obično mere kada je bol u pitanju. To su: prag bola (pain treshold), tolerancija na bol (pain tolerance) i izdržljivost na bol (pain endurance). Tolerancija na bol je tačka u kojoj stimulus više ne može da se podnosi. Izdržljivost na bol je aritmetička razlika između tolerancije i praga bola.

41I. Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain, Cambridge, Mass.: MIT Press, 2007, str. 122.

76 Voin Milevski

Asimbolički bol 77

78 Voin Milevski

Navedeno mesto je važno i iz jednog drugog razloga. Naime, ovo mesto jasno pokazuje jednu od najvažnijih funkcija koju oset bola ima. Reč je o tome da oset bola treba da odvoji bol od drugih telesnih oseta, koji mu mogu biti slični. Ovaj oset treba da objedini osete svrstane pod nazivom bola i da ih razdvoji od oseta koji su im kvalitativno slični, ali su različitog modaliteta.42 U skladu sa ovom razlikom, sasvim je moguće da nešto doživimo kao jako vruće ili da neki nadražaj opišemo kao goruć, a da on ne bude bolan. Da bi se doživeli kao bolni, ovi oseti moraju da pripadaju modalitetu bola.

Pređimo sada na treći dokaz da asimboličari osećaju bol prilikom povređujućeg nadraživanja. Već je bilo reči o tome da je jedna od tipičnih i krajnje zapanjujućih karakteristika ljudi sa asimbolijom za bol osmehivanje ili čak smejanje prilikom bolnog testiranja. Ovo osmehivanje bi prestajalo kada bi prestajalo i samo testiranje. Grahek postavlja pitanje: čemu se oni zapravo smeju? Evo na koji način on odgovara na to pitanje:

„Glavni razlog ili uzrok zbog kojeg se pacijenti sa asimbolijom za bol mogu smejati i zaista se smeju prilikom povređujućeg nadraživanja, valja tražiti u činjenici da oni bol nipošto ne doživljavaju ili ne opažaju kao pretnju ili opasnost za integritet svog tela. Zapravo, osmehujući se ili smejući mu se, oni ga odbacuju kao znak fizičkog oštećenja ili pretnje njihovoj fizičkoj dobrobiti. Za njih je bol lažna pretnja ili lažna opasnost, jer ne doživljavaju kao nešto užasno, grozno ili zastrašujuće kada im se, na primer, igla snažno zabode u ruku. Od žestokih uboda igle se prirodno očekuje da će izazvati krajnje odbojne ili zastrašujuće osete. Ali, kako bol koji pacijenti u tim prilikama osećaju ne odgovara ovim očekivanjima, nepodudarnost između onoga što očekuju i onoga što je stvarno doživljeno ili opaženo navodi ih da se smeju onome što osećaju prilikom žestokog uboda igle.“43

Isto tako, treba napomenuti da kada oni ne bi doživljavali bol, onda bi sam naziv „asimbolija“ bio pogrešno upotrebljen. Oni jednostavno ne tumače bol kao pretnju. Za njih je oset bola lažni znak ili lažni simbol opasnosti. Ali, kada ne bi osećali bol, onda ne bi bilo ničeg što bi bilo pogrešno protumačeno i čemu oni ne mogu da daju pravo značenje. Prema tome, čini se da je glavni dokaz da ljudi sa simbolijom za bol zaista imaju oset bola (tj. da zaista osećaju bol) to što se oni smeju tokom bolnog testiranja i što sami izveštavaju da imaju oset bola. Jednos-tavno rečeno, oni osećaju nešto i to nešto izaziva kod njih smeh. Za razliku od toga, ljudi sa urođenom ili stečenom analgezijom ne izveštavaju da osećaju bol. Ali, sve ovo pokazuje da dokaz da neko zaista oseća bol ipak leži u spoljašnjim manifestaci-

42I. Pored ove funkcije, oset bola ima još dve. Ima funkciju da razdvoji senzorni bol od mentalnog bola (npr. od duševne patnje) i da odvoji bol od drugih drugih neprijatnih oseta (npr. mučnine).

43I. Ibid., str. 74.

Asimbolički bol 77

78 Voin Milevski

Asimbolički bol 79

jama. Na osnovu svega što je Grahek naveo u svojoj knjizi, možemo opravdano da zaključimo da jedini dokaz ključne razlike između ljudi sa asimbolijom za bol i ljudi koji su neosetljivi na bol nalazimo u njihovim spoljašnjim ili bihejvioralnim reakcijama. Zapravo, uz vrlo važnu napomenu da sve bihejvioralne i opservacione razlike počivaju na fenomenološkim razlikama, profesor Grahek to otvoreno i priznaje:

„Tako, u ovom slučaju, fenomenološke razlike su u stvari ispoljene u opserva-cionim, bihejvioralnim razlikama. Glavna poenta je to što ove ključne bihejv-ioralne distinkcije počivaju na, i moraju biti objašnjene, fenomenološkim razlikama, ili prostom činjenicom da samo ljudi koji pate od asimbolije za bol osećaju bol, ili imaju oset bola, prilikom povređujućeg nadraživanja.“44

8. Asimbolički bol i poznati filozofski argumenti

Mi smo već videli da profesor Grahek smatra da izučavanje asimbolije za bol može da nam pruži vrlo značajne pouke, kada je u pitanju naše razumevanje iskustva bola. U nastavku ovog rada, pokušaću da pokažem da pojam asimbolije za bol može da nam pomogne i kada su u pitanju neki filozofski argumenti. Tačnije, Grahek smatra da asimbolički bol predstavlja veliku pretnju kako subjektivističkim tako i objektivističkim shvatanjima prirode bola.45

Prema subjektivističkom shvatanju, oset bola jeste suštinska komponenta našeg celokupnog doživljaja bola i ima fundamentalnu ulogu u njemu. Kada je ova komponenta odsutna, nema bola, uprkos tome što su prisutne sve druge kompo-nente. Ovo shvatanje se oslanja na jednu, u intuitivnom smislu vrlo prihvatljivu, osobinu naših mentalnih stanja. Naime, mentalna stanja se pored svoje karakteris-tične funkcionalne uloge odlikuju i time da nekako izgleda biti u tim stanjima. Ovaj aspekt mentalnih stanja je tzv. fenomenalni ili kvalitativni aspekt. Postoji čitava grupa antimaterijalistički orijentisanih filozofa koja smatra da ovaj aspekt nije svodljiv (reducible) na funkcionalno-fizikalno određenje mentalnih stanja. Ovi filozofi smatraju i da je upravo to suštinska komponenta mentalnih stanja. Slučaj asimboličkog bola je tipičan slučaj kod kojeg je oset bola (koji je zapravo ovaj fenomenalni aspekt bola) prisutan u svom potpuno čistom obliku. Međutim, kao što je već pokazano, ovaj čist oset bola nema nikakvu biološku funkciju. Bol kod asimboličara jeste samo znak lažne pretnje. Ljudi sa asimbolijom za bol se ponašaju praktično isto kao i ljudi sa kongenitalnom analgezijom, u ključnom smislu. Tačnije, oni ne izbegavaju opasne situacije i nadražaje koji ugrožavaju

44I. Ibid., str. 103.45I. Ibid., str. 75.

78 Voin Milevski

Asimbolički bol 79

80 Voin Milevski

integritet i bezbednost njihovih tela. Imajući ovo u vidu, možemo reći da, iako ovaj oset bola zaista postoji tokom povređujućih nadražaja, on kao da ne postoji. Ali, onda izgleda krajnje neuverljivo tvrditi da ova komponenta može da bude suštinska komponenta bola. U tom smislu Grahek kaže:

„(...) slučaj pacijenata sa asimbolijom za bol sasvim bi neočekivano dokazi-vao da, protivno subjektivističkim tvrdnjama, oset bola nije suštinska kompo-nenta našeg celovitog iskustva bola, da on ne igra središnju ili fundamentalnu ulogu u njemu.“46

Međutim, bilo bi pogrešno ako bi se ovaj zaključak shvatio kao da slučaj pacijenata sa asimbolijom za bol govori u prilog nekoj funkcionalističkoj teoriji o prirodi bola. Zapravo, stvari stoje sasvim suprotno. Asimbolički bol može da se vrlo uspešno upotrebi kako bi se osporila funkcionalistička analiza mentalnih termina, koja je bila naročito popularna sedamdesetih godina prošloga veka. Funkcionalnom analizom se nastojalo pokazati da se mentalna stanja ne identifiku-ju pomoću nekog skupa svojstava koja se ne mogu uklopiti u ontološku sliku materijalizma. Naprotiv, mentalna stanja treba definisati isključivo pozivanjem na njihovu kauzalnu ulogu, tj. pomoću njihovih relacionih47 svojstava. Upravo zbog toga što ova analiza pokazuje da ne postoje nikakve pojmovne prepreke da se sprovede identifikacija mentalnih stanja sa fizičkim (tj. moždanim) stanjima, ona se smatra najjačim oružjem materijalijalističkog objašnjenja mentalnih stanja. Pogledajmo kako bi se mogao definisati bol na osnovu funkcionalne analize. Pre svega, treba naglasiti da se ova analiza oslanja na nekoliko ključnih kauzalnih generalizacija. Na prvom mestu, imamo generalizacije koje povezuju mentalna stanja sa određenim spoljnjim nadražajima. Tačnije, tvrdi se da su mentalna stanja tipično prouzrokovana određenim spoljnjim nadražajima. Klasičan primer ove vrste generalizacije je da je bol prouzrokovan povredom. Zatim, postoje generalizacije koje tvrde da mentalna stanja tipično prouzrokuju neka druga mentalna stanja. Na primer, smatra se da bol izaziva želju za izbegavanjem ili uzmicanjem od povređu-jućeg nadražaja. Trećom vrstom generalizacija se određena mentalna stanja dovode u vezu sa određenim vrstama motornih reakcija. Na osnovu svega toga, funkcional-istička definicija bola izgledala bi na sledeći način:

„Prema funkcionalističkoj definiciji bola, osećati bol značiće da se subjekt nalazi u stanju – ma kakve vrste ono bilo – koje je tipično prouzrokovano povredom; koje tipično izaziva osećanje neprijatnosti i želju da ga otklonimo;

46I. Ibid., str. 76-77.47I. Za razliku od ovih, relacionih svojstava, Grahek određuje fenomenalna ili kvalitativna svojstva

kao suštinska.

Asimbolički bol 79

80 Voin Milevski

Asimbolički bol 81

i koje, najzad, po pravilu prouzrokuje određene telesne manifestacije i pona- šanje, kao što su grčenje lica itd.“48

Međutim, nakon što smo se detaljno upoznali sa karakterističnim ponašanjem pacijenata sa asimbolijom za bol, možemo da vidimo pretnju koju asimbolički bol postavlja pred funkcionalističku analizu. Od svih kauzalnih generalizacija koje konstituišu funkcionalističku analizu, prva generalizacija, barem na prvi pogled, izgleda sasvim na mestu. Osećanje bola je zaista tipično prouzrokovano povređu-jućim ili potencijalno povređujućim nadražajem. Međutim, ako se pogleda malo detaljnije, videćemo da ovo nije potpuno adekvatna generalizacija. Naime, zabeleženo je da u velikom broju slučajeva vrlo ozbiljne povrede nisu bile praćene nikakvim bolom. Isto tako je zabeleženo da u slučaju mnogobrojnih hroničnih bolova nema nikakve povrede.49 Kada je u pitanju druga vrsta kauzalnih general-izacija, stvari stoje još gore. Asimbolički bol direktno govori protiv shvatanja prema kojem je osećanje bola povezano sa neprijatnošću ili željom za izbegavan-jem. Kod pacijenata sa asimbolijom za bol, bol uopšte ne izaziva osećanje neprijat-nosti ni želju za izbegavanjem. Najkraće rečeno, ova vrsta kauzalnih generalizacija jednostavno ne stoji kada je u pitanju asimbolički bol. Isto tako, osećanje bola kod ovih pacijenata uopšte ne uzrokuje tipične telesne manifestacije, kao što su grčenje ili ječanje. Zapravo, po svemu što smo videli, asimboličari pokazuju telesne manifestacije koje su po svemu suprotne ovim manifestacijama. To su smeh tokom bolnog testiranja, koji je zapanjio mnoge filozofe50, kao i vrlo neobično primicanje bolnom nadražaju. To znači da ni ova vrsta kauzalnih generalizacija ne stoji. Naravno, moguće je tvrditi da asimbolički bol nije bol u pravom smislu, te ući u diskusiju o prirodi „pravog“ bola. Na taj način, zastupnik funkcionalističkog određenja mentalnih stanja bi mogao da dovede u pitanje tvrdnju da je asimbolički bol uopšte bol, budući da ne zadovoljava funkcionalističku analizu. Međutim, ovo pitanje, iako je krajnje zanimljivo, jeste previše opširno za ovaj rad. Sasvim je

48I. Grahek, N.: Materija, svest i saznanje: epistemološki problemi savremenog materijalizma, Beograd, Filozofsko društvo Srbije, 1990, str. 33-34.

49I. Ajdede navodi da preko četerdeset posto amerikanaca pati od takozvanih hroničnih bolova. Ova vrsta bola je, kako on objašnjava, bol kod kojeg nema nikakvog prisustva stimulusa. Aydede, M.: Pain: New Essays on Its Nature and the Methodolofy of Its Study. A Bradford Book. Cambridge, Mass: MIT 2006, str. 31.

50I. Na primer, Ramachandran ističe da je bio začuđen kada je video da jedan pacijent sa asimboli-jom za bol u Indiji ne samo da nije doživljavao averzivni kvalitet bola, već je čak počeo da se smeje na ubod igle. Ramachandran, V. S.: „Consciousness and Body Image: Lessons from Phantom Limbs, Capgras Syndrome and Pain Asymbolia“. Philosophical Transactions: Bio- logical Sciences, Vol. 353, No. 1377, The Conscious Brain: Abnormal and Normal (Nov. 29, 1998), str. 1857.

80 Voin Milevski

Asimbolički bol 81

82 Voin Milevski

dovoljno da se pokaže da asimbolički bol može da se upotrebi da bi se ozbiljno dovela u pitanje funkcionalistička analiza mentalnih termina.

Isto tako, Grahek razmatra pretnju koju asimbolički bol postavlja pred zastup-nike tzv. reprezentacionog ili perceptivnog modela bola. Kao glavne predstavnike ovog gledišta Grahek eksplicitno navodi Pičera (Pitcher), za koga biti svestan bola znači opažati deo svog tela koji je oštećen, nagnječen ili je u nekom patološkom stanju, kao i Taja (Tye), prema kome su bolovi senzorne reprezantacije telesnog oštećenja ili poremećaja.51 O čemu se zapravo radi u ovakvom modelu bola? Navešću jedno mesto koje na vrlo jasan način iznosi glavna obeležja ovog modela:

„Prema ovom modelu, osećaj bola je samo svest o objektivnom telesnom stanju: opažaj ili senzorna predstava telesnog oštećenja. Pored toga, senzorni sistem bola treba pojmiti kao bilo koji drugi perceptivni sistem, na primer, vizuelni ili taktilni. A jedina razlika je u tome što nam bol predstavlja neke unutrašnje, telesne promene, dok su ovi potonji upravljeni na objekte u spoljašnjem svetu.“52

Zapravo, profesor Grahek smatra da nam asimbolički bol pokazuje da osećaj bola nije i ne može biti, sam po sebi, opažanje ili reprezentacija telesnog oštećenja. Bol koji asimboličari osećaju, za njih ne predstavlja (tj. ne reprezentuje) oštećenje. Jedna od glavnih, pogrešnih, pretpostavki ovakvog shvatanja prirode bola jeste u tome što su oni reprezentativnu snagu bola videli u senzorno-diskriminatornim komponentama bola. A to je, kao što smo videli, pogrešno. Asimboličari imaju potpuno očuvanu sposobnost da precizno lociraju mesto povređujućeg nadraživanja. Oni nemaju nikakvih defekata u pogledu temporalnog određenja ovog nadrađivanja. Oni, isto tako, nemaju nikakvih defekata u pogledu intenziteta i kvalitativnog karaktera oseta bola. Sve ovo spada u senzorno-diskriminativne komponente bola. Ipak, bol koji oni tokom povređujućeg nadraživanja osećaju, nema za njih nikakvu reprezentacionu ulogu. Bol za ove ljude nije simbol pretnje ili oštećenja. Sve nam to sugeriše da pravu reprezentacionu snagu bola treba tražiti u njegovim emocionalno-kognitivnim komponentama. U tom smislu, Grahek kaže:

„Proučavanje asimboličkog bola (bola bez reprezentacione i motivacione snage) je pokazalo glavnu grešku perceptivnog ili reprezentacionalnog gledišta o bolu: reprezentacionalni model bola ne uspeva da objasni pravi način na koji bol uopšte može za subjekta predstavljati opasnost ili pretnju njegovom telu; ovaj model je ovu bazičnu, primitivnu reprezentativnu funkciju bola pogrešno smestio u njegovu senzorno-diskriminativnu kompo-nentu, umesto da ju je tražio u njegovim emocionalno-kognitivnim kompo-

51I. Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2007, str. 78-79.52I. Ibid., str. 78.

Asimbolički bol 81

82 Voin Milevski

Asimbolički bol 83

nentama. Za ovu pogrešku usko je vezana pogrešna pretpostavka zastupnika perceptivnog ili reprezentativnog modela bola da se senzorni sistem bola razlikuje od vizuelnog ili taktilnog sistema samo u pogledu objekata na koji su ti sistemi usmereni. Tvrditi tako nešto značilo bi zanemariti činjenicu da je prvi senzorni sistem, za razliku od potonjih, inherentno prožet karakterističn-im afektivnim nabojem koji motiviše ponašanje (...)“53

9. Zaključak

Na kraju, rezimirajmo rezultate ove analize. Detaljno upoznavanje sa asimboli-jom za bol nam je otkrilo mnogo toga u vezi sa pravom prirodom bola. Tačnije, ovi rezultati nam pokazuju da su mnoge poznate filozofske teorije o prirodi bola bile neadekvatne. Kada je reč o subjektivističkoj analizi, videli smo da fenomenalni ili kvalitativni aspekt bola nije suštinska komponenta našeg celovitog iskustva bola. Naime, asimbolija za bol jasno pokazuje da izolovan oset bola, kakav se kod ljudi sa asimbolijom za bol javlja, jeste samo jedan inertan osećaj koji ništa ne pred-stavlja za subjekta i nema nikakvu motivacionu snagu. Prema profesoru Graheku, upravo to ga čini neadekvatnim da bude suštinska komponenta bola. Isto tako, pokazalo se da funkcionalna analiza bola ne uspeva da očuva nijednu od general-izacija na osnovu kojih se bol pokušava uklopiti u ontološku sliku materijalizma. Kada je reč o reprezentacionom modelu bola, videli smo da osećaj bola nije i ne može biti reprezentacija telesnog oštećenja. Naime, asimboličari su u stanju da diskriminišu i lokalizuju štetne nadražaje i da tom prilikom zaista osete bol. Ali, taj bol koji oni osećaju ne predstavlja za njih nikakav znak ili simbol telesnog oštećen-ja. Najjednostavnije rečeno, istraživanja asimbolije za bol govore protiv svih ovih, slobodno možemo reći, jednostranih rešenja, koja pokušavaju da suštinu bola izvedu iz samo jedne njegove komponente. To nam direktno sugeriše da su naju-verljivija objašnjenja prirode bola, ona gledišta koja uzimaju u obzir činjenicu da je bol složen ili kompleksan fenomen u ljudskom iskustvu. Samo ova gledišta mogu, na uverljiv način, da objasne krajnje neobične fenomene kao što su bol bez bolnosti i bolnost bez bola.

Voin MilevskiInstitut za filozofijuFilozofski fakultet Univerziteta u Beogradu

53I. Ibid., str. 82-83.

82 Voin Milevski

Asimbolički bol 83

84 Voin Milevski

Literatura:

Aydede, M.: Pain: New Essays on Its Nature and the Methodology of Its Study. A Bradford Book. Cambridge, Mass: MIT 2006

Churchland, P.: „Reduction, Qualia and the Direct Introspection of Brain States“, The Journal of Philosophy, Vol 82. No. 1. 1985, str. 8-28.

Grahek, N.: Feeling Pain and Being in Pain. Cambridge, Mass.: MIT Press, 2007.Grahek, N.: Materija, svest i saznanje: epistemološki problemi savremenog materijalizma,

Beograd, Filozofsko društvo Srbije, 1990. Hardcastle, V. G.: „When a Pain is Not“, The Journal of Philosophy, Vol. 94, No. 8 (Aug.,

1997), str. 381-409.R. M. Hare and P. L. Gardiner: „Symposium: Pain and Evil“, Proceedings of the Aris-

totelian Society, Supplementary Volumes, Vol. 38 (1964).Ramachandran, V. S.: „Consciousness and Body Image: Lessons from Phantom Limbs

Capgras Syndrome and Pain Asymbolia“. Philosophical Transactions: Biological Sciences, Vol. 353, No. 1377, The Conscious Brain: Abnormal and Normal (Nov. 29, 1998), str. 1851-1859

Barber, T. X.: „Toward a Theory of Pain: Relief of Chronic Pain by Prefrontal Leucotomy, Opiates, Placebos and Hypnosis“, Psychological Bulletin 56, 1959, str. 439.

Price, D. D.: „Psychological and Neural Mechanisms of the Affective Dimension of Pain“, Science 288, 2000, str. 1771.

Voin Mileski

Pain Asymbolia(Summary)

The main object of this paper is a rare syndrom in human pain experience, known as the pain asymbolia. The first thing that will be considered in this paper is the nature of pain asymbolia. I will try to examine and prove professor Grahek's claim that pain asymbolia differs from other dissociation syndromes in human pain experience. Also, the special attention will be given to Grahek's claim that typical cases of indifference to pain are not the cases of radical or total indifference to pain. Finally, it will be shown how pain asymbolia can be used against some famous arguments in the philosophy of mind. Namely, it can be used to undermine both the subjectivist and the objectivist conceptions of pain. More specifically, it can be used to disprove the functionalist interpretation of pain and the perceptual or representational model of pain. Also, pain asymbolia can be used against the

Asimbolički bol 83

84 Voin Milevski

subjectivist view, according to which the sensation of pain is to be considered as the essential component of pain.

KEY WORDS: pain asymbolia, dissociation syndromes of human pain experience, the functionalist interpretation of pain, the perceptual or representational model of pain, subjectivist interpretation of pain.