ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’ACCOUCHEMENT ...et d'honnêteté dans l'accomplissement du travail bien fait. Tu nous avais appris le sens de l'honneur, de la dignité et de la justice

Aspects épidémio-cliniques de l’accouchement prématuré

Thèse en médecine 2010 Basséré N’Dé MAGASSA 1

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT

SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE REPUBLIQUE DU MALI

SCIENTIFIQUE Un Peuple – Un But – Une Foi

ANNÉE ACADÉMIQUE: 2009 -2010

THESE N ° ………

TTHHEESSEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE

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ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE DANS LE

SERVICE DE GYNECO-OBSTETRIQUE DU C-H-U DU POINT-G



DEDICACES

Je dédie ce modeste travail :

Au Tout Puissant Allah Soubanah wa taallah, le Clément, le miséricordieux.

Ô ALLAH louange à Toi et toute ma reconnaissance pour la vie, la santé et tous les bienfaits que Tu nous as accordés en permanence.

Puisse ALLAH faire de moi un serviteur qui respecte ses recommandations et celles des hommes.

YA ALLAH ce travail me permettra auprès des hommes d’avoir l’accord de soigner mes prochains mais je ne peux rien traiter sans ton accord malgré toutes les éducations que les autres ont pu me donner.

YA ALLAH guide mes pas, encadre tous mes actes et fait de moi un médecin soucieux et conscient de son métier.

J’implore ton pardon et ta miséricorde mon Créateur.

Au prophète Muhammad PSL

Notre prophète bien aimé ! Tu nous as apporté une lumière et

une fierté d’être la meilleure des communautés de Dieu. Tu as

accompli ta mission, il reste la notre et j’espère qu’ALLAH nous

facilitera et qu’il nous gardera sur le droit chemin.

Ce modeste travail est une manière de nous rapprocher de toi

et d’ALLAH car la science est toujours une source de

spiritualité.

A ma mère Sira DOUCOURE

Rien ne peut contre la volonté de Dieu.

Ces mots n'exprimeront pas assez tout ce que j'éprouve pour

toi aujourd’hui. Tu as tant souffert dans la vie, comme le petit

oiseau reçoit sa nourriture du bec de sa mère, nous avons tous

reçu de toi. Mère, tu as risqué ta vie et couru mille périls pour

nous permettre un avenir meilleur. Ta combativité, ton amour



permanent et ton souci pour une éducation de qualité font de

toi une mère exemplaire. Ton exemple est décrit dans les livres

mais rare dans la vie courante. J’ai eu la chance de t’avoir

comme mère. Je t’aime maman et je t’aimerai toujours.

Ce modeste travail est le tien qu’ALLAH nous prête longue vie

afin de goutter le fruit de ton labeur.

A mon Père Feu Aly MAGASSA

Tu as été pour nous, un exemple de courage, de persévérance

et d'honnêteté dans l'accomplissement du travail bien fait. Tu

nous avais appris le sens de l'honneur, de la dignité et de la

justice.

Tu avais toujours été soucieux de l'avenir de toute la famille.

Ce travail est un modeste témoignage de tous les sacrifices que

tu nous avais consenti. Puisse ce travail m'offrir l'occasion de

me rendre digne de tes conseils, de ton estime et de ta

confiance, que ton âme repose en paix.

A mon tonton Bassékou Doucouré :

Ce jour est le vôtre, ce travail est le fruit de ton soutien matériel et financier. Puisse Allah le tout puissant vous préserver une longue vie à nos côtés.

A mes Frères et Sœurs : Balla, Bayouba, Fatoumata, Aïssata,

Moussa, Yaya, Fah, Bakary, Mamadou, Ousmane:

Pour le réconfort moral et le soutien matériel que vous n’avez

cessé de m’apporter pendant tant d’années d’étude. Recevez

par ce travail le signe de mes sentiments affectueux et

fraternels. La fraternité n’a pas de prix, j’espère et je souhaite

qu’elle restera toujours sacrée entre nous.



J’ai toujours pu compter sur vous quel que soit le moment. La

vie est un dur combat que nous devons surmonter avec

courage et persévérance.

L’amour et la paix dans lesquels nous avons été éduqués

doivent être notre force indestructible.

Restons toujours unis et soyons à la hauteur de nos parents.

Ce travail est l’occasion pour moi de vous dire à quel point

vous m’êtes chers. Que Dieu renforce nos liens.

A mes Cousins et Cousines

Je ne saurais vous traduire mes sentiments les plus fraternels.

En témoignage de l'affection qui nous a toujours unis, je

voudrais que vous trouviez dans ce travail, le fruit des efforts

que vous avez consenti à mon égard. Ce travail est le vôtre.

Courage et bonne chance. Que le Tout Puissant vous prête

longue vie, préserve et renforce notre affection fraternelle.

A mes Oncles et Tantes

Je n’ai pas cité de noms par peur d’en oublier. Merci pour votre

attention soutenue et votre affection depuis mon jeune âge.

Toujours reconnaissant, je prie pour le repos de l’âme de ceux

qui ne sont plus parmi nous.

A ma futur fiancée Maïmouna TRAORE.

Les mots me manquent pour m’exprimer ici toute l’affection

que j’ai pour toi.

Ton amour, ta gentillesse, ton esprit communicatif.

Soit assuré de mon amour et de ma fidélité, puisse DIEU le

tout puissant nous guider et nous protéger.



A mes amis et compagnons de tous les jours: Zafara,

Moussa S , Cheik T, Kassim, Ballo, Medji, Salla T, Tangara S,

Issouf T, Boubacar Z, Yossi, Ousmane K, Mody, Famara,

Drissa B, Karim D, Cheick S, Lassina S ; les mots me

manquent pour évaluer à la juste mesure tout ce que vous

m’avez apporté. Je reste confiant à votre amitié et j’espère que

Dieu accompagnera nos pas pour le meilleur et le pire.

REMERCIEMENTS

A l’Afrique toute entière Que la recherche de la paix et du développement soit la priorité

de tes fils. Que ce modeste travail contribue à l’amélioration de

l’état de santé de ta population.

A la FMPOS :

Plus qu’une faculté d’études médicales, tu as été pour nous

une école de formation pour la vie. Nous ferons partout ta

fierté.

Remerciements infinis.

Au corps professoral de la FMPOS

Merci pour la qualité de vos cours et votre souci de former des

jeunes africains compétitifs sur le plan médical.

A tous nos aînés du service: C’est un grand plaisir et un grand honneur pour nous d’avoir appris à vos côtés. Merci pour la formation de qualité que nous avons bénéficiée. Les bonnes manières de l’apprentissage de la Gynéco/Obstétrique sont à acquérir à vos côtés ; merci encore de nous en avoir initiées.

A tous les D.E.S du service de Gynéco/Obstétrique :

Merci pour vos bons conseils et votre bonne collaboration.

A tous les internes du Service



Pour tout votre soutien et votre collaboration à l’élaboration de ce travail.

Recevez, chers collègues, mes meilleures salutations.

A tous les membres de la grande famille : DUBA

Recevez mes sincères remerciements. Que Dieu donne longue vie à ce groupe pour former des bons leaders au service de l’école Malienne.



A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

Professeur Saharè FONGORO,

� Maître de conférences de Néphrologie à la FMPOS.

� Chevalier de l’ordre du mérite de la santé.

Cher maître, votre sens élevé du devoir nous ont toujours

marqué.

La qualité et la clarté de votre enseignement, votre rigueur

scientifique font de vous un clinicien de référence et un maître de

l’art médical.

Veuillez accepter cher maître l’expression de notre respect et de

toute notre reconnaissance.



À notre Maître, et juge du Jury Docteur Broulaye TRAORE

� Praticien hospitalier ; � Chef de service de la pédiatrie du CHU Gabriel TOURE ;

� Président de l’Association Malienne de Lutte contre la

Déficience Mentale (AMALDEME) ;

� Chargé de cours à l’Institut Nationale de Formation en Science de Santé (INFSS) de Bamako.

Cher Maître : Nous sommes très honorés que vous ayez accepté d’apporter votre contribution à la réalisation de ce travail. Votre dynamisme, votre habileté dans le travail et votre gentillesse, nous ont grandement marqué. Permettez nous, cher Maître, de vous exprimer nos sincères remerciements et toute notre gratitude.



À notre Maître et Co-directeur de thèse Docteur Samba TOURE

� Gynécologue obstétricien ;

� Chef de service adjoint du service de gynécologie et

d’obstétrique du CHU du Point “G”. Cher Maître :

Ce travail le vôtre. Le souci constant du travail bien fait, le

respect de la vie humaine, le sens social élevé, la faculté d’écoute,

sont des vertus que vous nous incarnez et qui font de vous un

grand médecin.

Votre courtoisie, votre disponibilité et votre exigence font de vous

un exemple à suivre.

Veuillez trouver ici cher Maître, l’assurance de notre

reconnaissance et notre profond respect.



À notre Maître, et Directeur de thèse Docteur Bouraïma MAIGA

� Gynécologue obstétricien ;

� Chef de service de gynéco-obstétrique du CHU du Point “G” ;

� Maître assistant à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie (FMPOS) ;

� Responsable de la filière sage femme de l’Institut Nationale

de Formation en Science de la Santé (INFSS) ;

� Détenteur d’un diplôme de reconnaissance, décerné par le Ministère de la femme de l’enfant et de la famille;

� Détenteur d’un Ciwara d’excellence décerné en 1997 ;

� Chevalier de l’ordre national du Mali ;

� Détenteur d’un prix Taraboirè.

Cher Maître, Sensible à la confiance que vous nous avez accordée en nous et

sous votre direction, ce travail nous espérons en avoir été dignes.

Nous avons reçu de vous, depuis nos premiers pas dans votre

service une formation théorique et pratique.

Homme de principe, la qualité de votre enseignement, votre haute

culture scientifique, font de vous un grand maître aimé et admiré

de tous.

Vous avez cultivé en vous l’esprit de justice, de vérité, d’humilité

et du travail bien fait.

Nous sommes fiers et très heureux d’être compté parmi vos

disciples.



Puisse le seigneur vous accorder santé et longévité (Amen).



SOMMAIRE

I-INTRODUCTION…………………………………………………(1)

I. II-OBJECTIFS………………………………………………………(3)

II. III- GENERALITES…………………………………………………(4)

IV - Méthodologie………………………………………(37)

V- Résultats…………………………………………………(44)

VI- Commentaires et Discussion………………………….(68)

VII-CONCLUSION……………………………………………………(76)

VIII -RECOMMANDATIONS……………………………………….(77)

III. REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES…………………………..( 79 )

IV. ANNEXES……………………………………………………………

…….

V. -FICHE D’ENQUETE

VI. -FICHE SIGNALITIQUE



Abréviations

AP : Accouchement prématuré

ASACO : Association de Santé Communautaire

BDCF : Bruits du cœur fœtal

Ca : Calcium

CRAP : Coefficient de risque d’accouchement prématuré

CPN : Consultation prénatale

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CSRéf : Centre de Santé de Référence

DAO : Diamine Oxydase

DES : Distilbêne

ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines

FCS : Fausse Couche Spontanée

FMPOS : Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-

Stomatologie

HTA : Hypertension artérielle

IMAP : Indice de menace d’accouchement prématuré

K : Potassium

NNés : Nouveaux-Nés

MAP : Menace d’Accouchement Prématuré

PP : Placenta Praevia

RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin

SA : Semaine d’Aménorrhée

Resp : Responsable

RPM : Rupture Prématuré des Membranes





INTRODUCTION

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour

conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies

génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a

atteint le terme théorique de six mois (28 semaines d’aménorrhée)

[29].

Si l’accouchement se produit avant la 37ème semaine

d’aménorrhée révolue on l’appelle accouchement prématuré,

soit le 259ième jour d’aménorrhée. La limite inférieure est

imprécise : les progrès de la néonatologie l’abaisse à 26 voire à

24 semaines d’aménorrhée.

La prévention de l’accouchement prématuré est au premier

rang des préoccupations de l’obstétrique tant est aléatoire

l’avenir des prématurés. Cette prématurité constitue un facteur

de risque important de morbidité et de mortalité néonatale, avec

65% de la mortalité périnatale globale ; elle est 30 fois plus

importante que celle des enfants à terme. Chez les

survivants, la proportion des séquelles psychomotrices et des

retards intellectuels est élevée [43].

La fréquence de l’accouchement prématuré est élevée, variable

suivant le lieu et l’époque. Elle dépend surtout de la

prévention et du traitement de la menace d’accouchement

prématuré. C’est ainsi que GARBA T [19] en 1994, DIAWARA M

[12] en 1999, SANOGO C [46] en 2005 et TRAORE F [50] en

2006 trouvent respectivement une fréquence 5%, 22,2% et

1,9% 3,26%.



Un certain nombre de facteurs de risques extrêmement

variés tels que les conditions socio-économiques défavorables, la

rupture prématurée des membranes, les antécédents

d’accouchement prématuré, les grossesses multiples contribuent

à la survenue de l’accouchement prématuré.

L’accouchement prématuré demeure encore une préoccupation

constante dans la pratique obstétricale, cela nous a motivé

d’initier le présent travail qui vise les objectifs suivants :



OBJECTIFS

1. Objectif général

Etudier les aspects épidémio-cliniques de l’accouchement

prématuré dans le service de gynéco-obstétrique du CHU du

Point-G

2. Objectifs spécifiques

� Déterminer la fréquence de l’accouchement prématuré ;

� Identifier les facteurs étiologiques ;

� Déterminer le pronostic fœtal

� Décrire le protocole de prise en charge de la MAP dans le service

� Proposer des mesures prophylactiques en vue d’améliorer le

pronostic fœtal.



GENERALITES

1. Définition de l’accouchement prématuré :

L’accouchement prématuré est toute naissance survenant entre

la 28ème et 37ème semaine d’aménorrhée révolue soit inférieur à

259 jours d’aménorrhée depuis le premier jour des règles.

2. Physiologie de l’accouchement :

2.1. Définition :

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour

conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors des voies

génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a

atteint le terme théorique de 7 mois (28 SA). Ces phénomènes

sont régis par l’adaptation des dimensions des diamètres fœtaux,

celle de la tête fœtale en particulier, à celle du bassin maternel et

des parties molles, permettant au fœtus de traverser la filière

génitale et par les contractions utérines du travail qui poussent le

fœtus vers le dehors.

2.2. Evolution de l’accouchement :

Le déroulement de l’accouchement comprend trois périodes :

La première correspond à l’effacement et la dilatation du col,

La deuxième à la sortie du fœtus,

La troisième à la sortie des annexes (placenta, membranes) ou

délivrance.

Ces trois périodes portent le nom de travail.



2.2.1. Période d’effacement et de dilatation ; première

phase du travail :

Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du

travail et leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation

du col est complète.

Etude physiologique de la contraction utérine.

Les méthodes d’enregistrement de la contraction utérine étudient

les phénomènes mécaniques ou les phénomènes électriques.

• Phénomènes mécaniques : l’enregistrement par voie externe

met en évidence la contraction par l’intermédiaire de la paroi

abdominale sur laquelle est placé un capteur.

L’enregistrement de la pression amniotique par voie interne

mesure l’activité globale de l’utérus, donne les valeurs

exactes de la pression amniotique, du tonus utérin et de

l’intensité des contractions mais ne renseigne pas sur la

topographie de l’activité utérine.

• Phénomènes électriques : l’électrohystérographie se propose

d’étudier l’activité du muscle utérin chez la femme en travail

qu’il ne faut pas confondre avec les potentiels d’action de la

cellule musculaire isolée. L’électrohystérographie n’est pas

utilisée en pratique.

� Caractères cliniques de la contraction

La contraction de la fibre utérine résulte d’un raccourcissement

des chaînes de protéines contractiles (actomyosine) grâce à

l’énergie libérée par l’adénosine triphosphate, en présence d’ions

(Na, K, Ca).



� Régulation de l’activité utérine :

L’activité contractile dépend de la contraction de chaque fibre et

de la synchronisation entre fibres.

Caractères cliniques de la contraction utérine.

� Le début du travail :

Il est en général franc, parfois insidieux, marqué dans les jours

précédents de pesanteurs pelviennes, de pollakiurie et surtout de

la fréquence et de l’intensité des contractions utérines de la

grossesse, qui peuvent devenir sensibles et même douloureuses,

surtout chez la multipare. L’écoulement par la vulve de glaires

épaisses et brunâtres, parfois sanguinolentes, traduisant la perte

du bouchon muqueux lorsqu’il existe un signe prémonitoire du

travail.

� Les contractions utérines du travail :

Une fois commencées, le travail est caractérisé par l’apparition de

contractions utérines ayant acquis des caractères particuliers.

Elles sont involontaires, intermittentes, rythmées et irrégulières

séparées par un intervalle de durée variable d’abord long au

début de travail (15 à 20 min) puis de plus en plus court (2-3

min) à la fin de la période de dilatation. Elles sont progressives

dans leur durée qui est de 15 à 20 secondes au début, atteint 30

à 45 secondes à la fin de la dilatation, dans leur intensité qui

croît du début à la fin de la dilatation, elles sont totales, se

propageant comme une onde du fond de l’utérus à sa partie

basse ; elles sont douloureuses, la douleur augmente avec la

progression du travail, avec la durée et l’intensité de la



contraction. Pendant les contractions les bruits du cœur fœtal

deviennent plus difficilement perceptibles à l’auscultation.

� Maturation du col :

Quelques jours avant le début du travail au cours d’une phase

préparatoire se produit la maturation du col qui lui permettra de

se dilater, liée au changement de la structure du tissu conjonctif

cervical. Cette maturation entraîne une modification des

propriétés mécaniques du col qui se laisse distendre sous l’effet

des contractions.

Parallèlement à la maturation du col les propriétés contractiles

du myomètre s’accroissent profondément sous l’influence d’une

modification de production d’œstrogène et progestérone par le

placenta.

� Effets de la contraction :

La contraction utérine du travail a pour effet essentiel d’ouvrir le

col, puis de pousser le fœtus vers le bas hors des voies vaginales.

� Effet sur l’utérus :

L’ouverture de l’utérus.

� La formation et l’ampliation du segment inférieur :

L’effacement et la dilatation du col, l’ampliation du fornix sont les

étapes successives d’un phénomène dont la contraction utérine

est la cause principale. Mais la poche des eaux et la présentation

ont cependant un rôle mécanique.

L’effacement et la dilatation se réalisent même en l’absence d’une

présentation appuyant sur le col comme dans la présentation de

l’épaule.



Sur le plan clinique :

Le toucher vaginal permet de reconnaître les modifications du col

utérin et le pôle inférieur de l’œuf.

� Effacement :

Le degré d’effacement se mesure en centimètre du col restant à la

fin de l’effacement, le col est incorporé au segment inférieur

réduit à son orifice externe de sorte que le doigt ne perçoit plus de

saillie cervicale mais seulement le dôme régulier du segment

inférieur, percé au centre d’un orifice de 1 cm de diamètre, à bord

mince et régulier.

� Dilatation :

La dilatation du cercle cervical augmente progressivement de 1 à

10 cm ; dimension de la dilatation complète.

La marche de la dilatation n’est pas régulière, plus lente au début

jusqu’à la fin. La dilatation comprend deux phases :

•••• la première ou phase de latence ou phase de dilatation lente

est la dilatation de 1 à 4 cm,

•••• la deuxième ou phase de dilatation rapide est la phase

active, va de 4 à 10 cm.

Chez la primipare l’effacement et la dilatation sont successifs et

sont simultanés chez la multipare.

Effets sur le pôle inférieur de l’œuf

Les progrès de la dilatation laissent découvrir une partie de plus

en plus grande du pôle membraneux à son point déclive. Sous la

pression du liquide amniotique, surtout pendant la contraction,

les membranes se tendent et forment dans l’orifice cervical une



saillie plus ou moins marquée, la poche des eaux lisse au

toucher.

Effets sur le mobile fœtal :

La contraction a pour effet de pousser le fœtus vers le bas et lui

faire franchir les étages de la filière pelvienne. L’ensemble de cette

progression porte le nom de phénomène mécanique de

l’accouchement. La présentation procède à chaque étage à une

accommodation successive qui s’opère par orientation et par

amoindrissement.

La traversée de la filière pelvienne comprend trois temps.

� L’engagement

C’est le franchissement du détroit supérieur. Une présentation est

dite engagée quand son plus grand diamètre franchit l’aire du

détroit supérieur.

Pour le diagnostic clinique, au toucher vaginal lorsque la

présentation est engagée, deux doigts introduits sous la

symphyse et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés

par la présentation (signe de Demelin).

Pour Faraboeuf la tête est engagée lorsqu’on ne peut introduire

qu’un ou deux doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la

partie déclive de la présentation.

Les anglo-saxons utilisent comme repère le signe qui joint les

épines sciatiques (niveau 0).

� La descente et la rotation :

La présentation doit faire une rotation intra-pelvienne telle qu’il

amène son plus grand axe à coïncider avec le plus grand axe du



détroit inférieur, le sous pubo-coccygien. La descente est

appréciée par le niveau de la présentation.

� Le dégagement :

C’est le franchissement du détroit inférieur. Il faut que la

dilatation soit complète, la présentation descendue et orientée et

que les membranes soient rompues.

2.2.2. Période d’expulsion : deuxième période du travail

Elle correspond à la sortie du fœtus et s’étend depuis la dilatation

complète jusqu’à la naissance. Elle comprend deux phases :

• la première est celle de l’achèvement de la descente et de la

rotation de la présentation.

• la seconde est celle de l’expulsion proprement dite au cours

de laquelle la poussée abdominale contrôlée et dirigée vient

s’ajouter aux contractions utérines.

La contraction s’accompagne du besoin de pousser, qui ne devra

être effectif que lorsque la présentation sera sur le périnée et bien

orientée.

Sous l’influence simultanée de la contraction et de l’effort

abdominal, le bassin bascule, le périnée postérieur se tend,

l’orifice anal devient béant. La dilatation vulvaire se poursuit

jusqu’à atteindre les dimensions de la grande conférence de la

présentation, celle-ci ayant franchi l’orifice, le retrait du périnée

en arrière dégage complètement la présentation.



2.2.3. Délivrance : 3ème période du travail :

La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après

celle du fœtus. Physiologiquement elle évolue en trois phases

réglées par la dynamique utérine :

• décollement du placenta,

• expulsion du placenta,

• hémostase.

Cliniquement elle comprend trois phases :

• Phase de rémission clinique : c’est la sensation de bien-être

qui remplace la période de contraction, l’utérus rétracté

devient dur et régulier au palper.

• Phase de migration du placenta : réapparition des

contractions utérines en général indolores, le décollement

placentaire se traduit :

- par le déroulement du cordon hors de la vulve ;

- par le fait que si la main appliquée à plat au dessus du

pubis refoule de bas en haut le corps de l’utérus, le

cordon ne remonte pas dans le vagin, il remonterait si le

placenta était encore adhérent.

• Phase d’expulsion : l’expulsion du placenta et de ses

membranes peut être spontanée sous l’effort d’une poussée

abdominale.

3. Accouchement prématuré :

3.1. Définition :

La survenue d’un accouchement entre la 28ème et la 37ème SA

révolue réalise ce qu’il est convenu d’appeler un accouchement

prématuré.



Dans les pays développés l’accouchement prématuré est tout

accouchement survenant entre la 22ème et la 37ème SA.

La menace d’accouchement prématuré est l’existence de

contractions utérines et de modification du col utérin entre la

28ème SA et 37ème SA.

La prématurité est classée en : très grande prématurité : inférieur

à 28SA grande prématurité : l’âge gestationnel est entre 28 à 32

SA prématurité : l’âge gestationnel est entre 32 et 37 SA la

prévention de l’accouchement prématuré est au premier rang des

préoccupations de l’obstétrique, tant est aléatoire l’avenir des

prématurés. Leur mortalité représente 65% de la mortalité

périnatale globale.

3.2. Etiologies :

Les causes de l’accouchement prématuré sont multiples. Parmi

les causes retrouvées, les infections occupent le premier rang,

mais la plupart des accouchements prématurés surviennent sans

causes évidentes.

On distingue des facteurs favorisants et les causes directes de

l’accouchement prématuré.

3.2.1. Facteurs favorisants :

Antécédents d’accouchement prématuré, de rupture prématurée

des membranes, de fausses couches tardives (pour certaines

interruptions volontaires de grossesses ou curetage).

Primiparité âgé maternel inférieur à 21 ans et supérieur à 36 ans

grossesses multiples : triplets, gémellaires, niveau socio-

économique défavorisé, activités physiques débordantes, taille

inférieure à 1,50 mètres, malformation utérine, cardiopathie,

anémie.



Tableau I : Facteurs de risque de prématurité (selon P SAGOT, P.

LOPES)

* Risque > 30%

- grossesse multiple : triplet 90%

gémellaire 40%

- antécédent > 2 FCS 2ème trimestre, 2 prématurés :

30%

* Risque 10-15%

- antécédent = 1 FCS 2ème trimestre, 1 prématuré : 13%

- béance+ATCD obstétrical 15%

- DES+col <1 cm

- milieux défavorisés : 13%

score professionnel > 3 10%

professions à risque 8%

- maturation cervicale dès le 6ème mois 15%

- pathologies obstétricales

métrorragie 2ème – 3ème trimestre 15%

infection aiguë

dysgravidie

malformation fœtale

* Risque 5-10%

- nullipare 6%

- âge <20 >36 ans taille < 1,50 m

- consultation spécialisée <2, à 6 mois 7%

- bactériurie



3.2.2. Causes gynéco-obstétricales :

Causes ovulaires

On entend par causes ovulaires tout ce qui dépend du fœtus et de

ses annexes : placenta, membranes, liquide amniotique.

� Causes fœtales :

Les causes fœtales pouvant être à l’origine d’un accouchement

prématuré sont :

Les grossesses multiples (jumeaux, triplets…) certaines

malformations fœtales notamment par le biais d’hydramnios

(atrésie de l’œsophage, atrésie duodénale).

� Causes liées aux membranes et au liquide amniotique

� Rupture prématurée des membranes :

La rupture prématurée (avant l’entrée en travail) de la poche des

eaux lorsqu’elle survient avant 37 SA est un facteur de risque

majeur d’accouchement prématuré, notamment d’origine

infectieuse.

La disparition de la barrière membranaire favorise l’infection

ascendante à partir des germes vaginaux et la survenue d’une

Chorioamniotite.

Le diagnostic est évoqué devant un écoulement de liquide clair. Il

peut être confirmé par un simple examen au spéculum relevant

un écoulement de liquide provenant de l’orifice cervical. Dans

certains cas le diagnostic peut être étayé par un test pH

calorimétrique (le pH vaginal normal est acide, il devient alcalin

en cas de rupture des membranes) ou par un test à la diamine

oxydase (DAO).



� Chorioamniotite : est une infection ovulaire ; elle survient le

plus souvent après une rupture prématurée des membranes.

Elle se traduit par l’existence d’au moins deux des signes

suivants :

� Fièvre supérieure à 37,8°C,

� Tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute,

� Hyperleucocytose supérieure à 18000,

� Présence de contractions utérines.

� Hydramnios : c’est l’existence d’une quantité excessive de

liquide amniotique. La sur dimension utérine qu’il provoque

entraîne des contractions utérines et un accouchement

prématuré. Le diagnostic peut être évoqué devant une hauteur

utérine excessive et doit être confirmé par une échographie.

Les causes d’hydramnios peuvent être maternelle (diabète

gestationnel ou permanent) fœtales (malformation, myasthénie,

myopathie) parfois idiopathiques.

� Causes placentaires :

L’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur,

compliqué ou non d’hémorragie ou d’ouverture de l’œuf, provoque

souvent l’accouchement avant terme. L’hématome rétro-

placentaire est responsable également d’accouchement

prématuré.

� Causes utérines :

� Béances cervico-isthmiques : c’est l’incompétence du col

qui s’ouvre précocement au cours de la grossesse. Le

diagnostic repose essentiellement sur les antécédents :



(fausse couche spontanée, tardive ou accouchement très

prématuré en l’absence d’étiologie patente).

L’existence d’une béance avérée impose des mesures préventives

de repos et peut justifier la réalisation d’un cerclage (faufilage

d’un fil non résorbable autour du col permettant de diminuer le

risque d’ouverture prématurée).

� Malformation utérine : hypoplasie, utérus bicorne, utérus

cloisonné.

Exposition in-utero au distilbène (DES) : ce traitement a été

prescrit à des femmes enceintes jusqu’en 1975 environ. Les filles

de ces femmes traitées au DES peuvent présenter à des degrés

divers des malformations utérines (hypoplasie utérus en T),

cervicales (adénome vaginal, adénocarcinome vaginal).

3.2.3. Causes génitales

� Infections :

Parmi les infections celles qui intéressent l’arbre urinaire

(pyélonéphrites aiguës ; subaiguës chroniques), méritent une

mention spéciale.

Un ECBU, une numération des corps microbiens par ml pour la

recherche de la bactérie en cause sont nécessaires.

Infections vaginales ou cervico-vaginales ascendantes, les

infections cervico-vaginales sont responsables d’une réaction

inflammatoire qui peut induire des contractions et des

modifications du col utérin. Les germes les plus fréquemment en

cause sont : streptocoque bêta-hémolytique, E. coli, les bacilles

gram négatif, la vaginose bactérienne, la vaginose bactérienne



n’est pas une vaginite c’est un déséquilibre de la flore vaginale

normale avec disparition de la flore de Doderlein (lactobacilles,

producteurs d’acide lactiques), elle est la conséquence d’une

alcanisation du pH vaginal (supérieur à 5,5) et favorise la

prolifération de germes plus souvent anaérobies : Gardnerella

vaginalis, pepto-streptococcus, mobilucuns, bactéroïdes flagilis,

urea plasma, uréalitycum.

Chorioamniotite (voir causes utérines).

Les autres infections sont :

• Cystite

• Toutes infections sévères

Infection parasitaire : le paludisme.

Recherche d’affection inapparente comme la toxoplasmose ou la

maladie des inclusions cytomégaliques ou une infection à

Rickettsie ou à Néorickesttsie.

Les syndromes vasculo-rénaux sont souvent causes

d’accouchement prématuré.

Le diabète : quand il s’accompagne d’hydramnios est une cause

qui favorise la prématurité.

Les cardiopathies

3.2.4. Causes socio-économiques :

La prématurité est plus fréquente dans les milieux défavorisés.

Interviennent les mauvaises conditions de logement, l’absence de

confort et en particulier d’ascenseur pour les femmes habitant à

des étages élevés. Interviennent aussi l’obligation de travaux

pénibles professionnels ou ménagers surtout quand ils doivent



être associés et quand la famille est nombreuse, les longs trajets

du domicile au lieu de travail dans l’inconfort et les secousses des

transports ; on a prouvé aussi le rôle défavorable du célibataire et

de l’abandon, les longs voyages en voiture, l’abus de tabac.

3.2.5. Anomalies morphologiques et physiologiques

générales :

Accouchent souvent de façon prématurée les femmes de petite

taille (inférieur à 1,5 mètres) ; les femmes maigres moins de 45

kgs ; ou celles dont le poids n’augmente pas au cours de la

grossesse.

6.2.6. Antécédents obstétricaux :

Les accouchements prématurés antérieurs, les grossesses à

intervalle inter-génésique inférieur à 1 an favorisent la

prématurité.

Une place de plus en plus importante est accordée aux

interruptions volontaires de la grossesse ayant pour

conséquences les accouchements prématurés. Mais de

nombreuses causes nous échappent encore, particulièrement

d’éventuelles causes fœtales. Aujourd’hui encore 40% des

accouchements prématurés restent inexpliqués.

6.2.7. Prématurité induite :

Il s’agit du cas particulier où l’accouchement prématuré n’est pas

spontané mais provoqué par décision médicale devant une

situation à risque de mort fœtale ou de séquelles pour l’enfant :

souffrance fœtale, retard de croissance intra-utérin sévère,



l’accouchement peut être provoqué par un déclenchement ou par

une césarienne (PP hémorragique).

Un coefficient de risque d’accouchement prématuré (CRAP) a été

établi par Papiernik, qui évalue pour chaque femme le danger

d’avoir une interruption prématurée de sa grossesse. Plusieurs

facteurs sont retenus, côtés suivant leur importance et classés en

série.

L’addition des points donne un coefficient qui schématise le

risque.

Si le CRAP est inférieur à 5, il n’y a pas de danger de prématurité

Si le CRAP est compris entre 5 et 10 le risque est potentiel

Si le CRAP est supérieur à 10 le risque est certain.



Tableau II Coefficient de risque d’accouchement prématuré de

Papiernik

1 Deux enfants ou

plus sans aide

familiale. Conditions

socio-économiques

médiocres

Un curetage

Court intervalle

après grossesse,

précédente (1 an

entre accouchement

et fécondation)

Travail à

l’intérieur

Fatigue

inhabituelle,

prise de poids

excessive

2 Grossesse illégitime,

non hospitalisée en

maison maternelle.

Moins de 20 ans

Plus de 40 ans

Deux curetages Plus de trois

étages sans

ascenseur, plus

de 10 cigarettes

par jour

Moins de 5 kgs

de prise de

poids,

albuminurie,

tension

artérielle :

maxima

supérieure à 13,

minima

supérieur à 8

3 Mauvaises

conditions socio-

économiques. moins

de 1,5m,

moins de 45 kg

Trois curetages ou

plus

utérus cylindrique

Long trajet

quotidiens.

efforts

inhabituels.

travail fatigant,

grand voyage

Chute de poids

le mois

précédent,

tête trop basse

située pour un

fœtus loin terme

segment

inférieur déjà

formé à une date

éloignée du

terme,

siège à plus de

sept mois



4 Moins de 18 ans Pyélonéphrite,

métrorragie du

2ème trimestre,

col court, utérus

contractile

5 Malformation

utérine, avortement

tardif,

accouchement

prématuré

Grossesse

gémellaire,

placenta praevia

hydramnios.



3.3. Menace d’accouchement prématuré :

3.4. Signes fonctionnels :

Les contractions utérines sont souvent typiques, ressenties par

la patiente comme une douleur intermittente survenant à

intervalles réguliers, de fréquence variable mais d’autant plus

sévère que la fréquence est élevée (toutes les 5 à 10 minutes).

Coïncidant avec un durcissement de l’utérus, elles sont à

distinguer des contractions physiologiques de Braxton-Hicks, non

douloureuses, irrégulières qui surviennent à la fréquence d’une

contraction toutes les heures à 20 semaines d’aménorrhée, à 3 à

4 par heures à 37 semaines d’aménorrhée. Les contractions

peuvent avoir une forme atypique : douleurs lombaires basses

intermittentes non caractérisées, simple durcissement de la paroi

abdominale sans sensation de douleur, de pesanteur pelvienne.

La rupture prématurée des membranes est parfois le premier

symptôme, elle peut être isolée ou s’accompagnée de contractions

utérines, tantôt elle est franche. L’écoulement de liquide est

abondant, il s’agit de rupture basse de mauvais pronostic.

L’écoulement peut être peu important, irrégulier se répétant ce

qui laisse supposer une rupture haute des membranes qualifiée à

tort de fissuration.

Examen physique :

Le palper abdominal peut percevoir des contractions utérines. Le

toucher vaginal est l’examen clé, permettant de percevoir les

modifications du col utérin. Les différents points suivants sont

notés : longueur, position, consistance, dilatation et hauteur de la

présentation du fœtus.



Au cours d’une grossesse normale, le col reste long, postérieur,

tonique, fermé et la présentation céphalique. Le col se raccourcit,

se ramollit s’ouvre et devient plus centré. Parallèlement, la

présentation descend et le segment inférieur de l’utérus devient

souple. Il est souhaitable d’enregistrer l’activité utérine et le

rythme cardiaque fœtal pour avoir d’une part une preuve du bon

état fœtal qui autorise la mise en route du traitement. A partir

des symptômes et des données de l’examen la gravité de la

menace peut être appréciée et chiffré pour en suivre l’évolution et

faire une étude comparative. Un indice de menace

d’accouchement prématuré (IMAP) a été proposé (Baumgartner).

Il est obtenu en additionnant les points donnés à chaque signe.

Lorsque le total est inférieur à 3 la menace est légère.

Au dessus de 6, elle est sévère et les chances de succès du

traitement sont restreintes.



Tableau III : Indice de menace d’accouchement prématuré

selon Baumgarten

Points 0 1 2 3 4

Contractions

utérines

0 Irrégulière Régulière

Membranes Intactes Rupture

haute

Rupture

basse

Métrorragie 0 Métrorragie

peu

important

Hémorragie

Dilatation

du col

0 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm ou

plus

L’évolution est variable, le rythme contractile peut se préciser,

augmenter et provoquer la dilatation du col, ou au contraire

s’espacer et disparaître. Mais une nouvelle menace peut survenir

à plus ou moins longue échéance.

3.3.3. Examens complémentaires

Examens à visée diagnostique

La tocographie permet d’apprécier la fréquence des contractions

utérines à l’aide d’un capteur mécanique placé sur l’abdomen de

la patiente.

L’échographie du col utérin : elle peut permettre de pallier la

subjectivité de l’examen clinique en mesurant directement la

longueur du canal cervical. Un col de longueur normale (à titre



indicatif supérieur à 30 mm) est associé à un risque très faible


L’échographie endovaginale du col utérin doit se faire sur une

population à risque, ciblée : antécédent de conisation, DES

syndrome, béance (cerclée ou non), contraction utérine au cours

d’une grossesse normale. Elle ne doit pas se faire comme test de

dépistage dans la population générale car elle possède, dans ce

cas une très mauvaise sensibilité (16 à 39%) et une très mauvaise

valeur prédictive positive (15%) (35, 94).

Elle doit se faire par voie endovaginale, vessie vide. Le col s’étudie

en coupe transversale, sans trop appuyer sur la sonde pour ne

pas entraîner un allongement artificiel du col. Les berges

antérieure et postérieure du col doivent être d’épaisseur et

d’échogénicité identique. On mesure la longueur du col de l’orifice

externe à l’orifice interne fermé (longueur de col utile). On évalue

l’ouverture éventuelle de l’orifice interne et on précise la position

de la poche des eaux par rapport au canal cervical. A cette

mesure passive, on rajoutera une mesure active après pression

sur le fond utérin pour reproduire une contraction utérine et

évaluer une éventuelle modification cervicale (42).

La longueur normale du col selon Iams est de 45mm pour le 90ème

percentile, de 35mm pour le 50ème et de 25mm pour le 10ème.

Les critères retenus pour définir un risque d’accouchement

prématuré sont un raccourcissement du col utérin au dessous de

30mm, un orifice interne ouvert d’au moins 5mm, voire une

protrusion de la poche des eaux dans le vagin. Le paramètre

retenu principalement est la longueur cervicale avec un seuil à

30mm si on veut une meilleure sensibilité avec une moins bonne



spécificité. Si on recherche une meilleure spécificité, on abaissera

ce seuil à 25mm (moins bonne sensibilité).

Différents stades de gravité ont été définis par ordre croissant :

un col raccourci mais fermé à l’orifice interne (en « T »), une

ouverture de l’orifice interne en « Y », puis en « V », puis en U . On

note une notion dynamique dans cette stadification : une patiente

peut présenter hors contraction utérine un col en « T », mais le col

peut se modifier après une contraction avec un col en « V » par

exemple.

Figure 1 : Image échographique de col fermé



Figure 2 : Images échographiques de col en "Y"

Figure 3 : Image échographique de col en "U"



Cet examen est plus facilement reproductible que le toucher

vaginal avec une variation inter-observateur de 5 à 10% .

L’échographie endovaginale pour l’évaluation du col utérin lors

des MAP à une sensibilité comprise entre 73% et 100%, une

spécificité entre 44% et 78%, une valeur prédictive positive (VPP)

autour de 55% et une valeur prédictive négative (VPN) autour de

90%. Cet examen a une meilleure sensibilité que le toucher

vaginal, mais elle ne doit pas remplacer l’examen clinique.

Examens à visée étiologique

� Bilan infectieux : prélèvement vaginal, ECBU

systématiques.

3.3.4. Traitement :

� Traitement curatif :

� Repos : en cas de menace d’accouchement prématuré

sévère, terme précoce, col très modifié le repos est débuté en

hospitalisation.

En cas de menace modérée, le repos peut être institué à domicile,

parfois avec des mesures de surveillance par une sage-femme, en

cas d’échec une hospitalisation est indispensable.

� Traitement de la cause :

Les tocolytiques : traitement visant à arrêter ou à diminuer les

contractions utérines, n’ont qu’une action sympathomimétique.

Les tocolytiques de référence jusqu’aujourd’hui sont les bêtas

sympathomimétiques (Salbutamol). Cependant, ces molécules

présentent des effets secondaires parfois sévères et peuvent être



responsables d’accidents cardiovasculaires graves. Leur

utilisation doit être précédée d’un bilan pré thérapeutique.

D’autres molécules, d’utilisation plus simples, ayant moins d’effet

secondaires et semblant aussi efficaces sont en cours de

développement : les inhibiteurs calciques et les antis ocytocines.

La tocolyse est souvent inefficace pour 50% des femmes

hospitalisées avec un col <1 cm et dilaté à plus de 3 cm.

� Les bêta mimétiques :

Contre indications

� absolues : cardiopathie maternelle (valvulopathie, trouble du

rythme, cardiomyopathie, hypocalcémie, Chorioamniotite,

hématome rétroplacentire, hyperthyroïdie).

� relatives : diabète (gestationnel ou non) mal équilibré,

métrorragie sévères d’origine indéterminée, hypertension

artérielle, pré éclampsie sévère.

Effets secondaires : tachycardie, tremblement, anxiété, dyspnée,

polypnée.

Complications : accidents hypokaliémie, hyperglycémie, troubles

du rythme cardiaque, œdème aigu du poumon, décès maternel.

� Bilan pré thérapeutique : interrogatoire (+++)

Auscultation cardiaque (+++) électrocardiogramme, ionogramme

sanguin, glycémie pour certain.

Mode d’administration, posologie : le traitement est débuté par

voie intraveineuse, Salbutamol (Salbumol), 5 ampoules dans 500

ml de sérum physiologique. Débuter par une perfusion contrôlée

à 25 ml/H pendant 1 H. Le débit n’est augmenté qu’en cas de



persistance des contractions et doit être limité au minimum

efficace. Ne jamais dépasser une fréquence cardiaque maternelle

de 120 battement/min, même en cas d’inefficacité de la tocolyse.

Après 48H de traitement si les contractions utérines sont

jugulées, le relais est généralement assuré par la forme orale

(Salbutamol 4 à 6 comprimés/j).

� Les inhibiteurs calciques :

Les initiateurs des canaux calciques ont une action

myoleraxantes sur les fibres musculaires lisses. Vasculaires et

utérines, leur utilisation comme tocolytiques fait appel à la

Nifedipine par voie orale, (Adalate 20 LP1 comprimé, 3 fois/jour

ou Chronadalate 1 comprimé 2 fois/jour) ou à la Nicardipine par

voie orale (Loxen 50 LP1 comprimé 2 à 3 fois/jour).

Les effets secondaires : Flush, céphalées, veinite. L’efficacité

semble au moins comparable à celle des bêtas mimétiques.

� Autres tocolytiques :

La progestérone naturelle a longtemps été utilisée formellement.

Son emploi peut favoriser la survenue d’une cholestase gravidique

et elle n’est pratiquement plus employée. La posologie : 400mg

toutes les 4 heures.

Les antispasmodiques de type phloroglucinol (spasfon) sont

largement prescrits mais leur efficacité n’est nullement établie.

Les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines (anti-

inflammatoires non stéroïdiens) sont des tocolytiques efficaces

mais peuvent provoquer des effets fœtaux potentiellement

sévères : fermeture prématurée du canal artériel, hypertension

artérielle pulmonaire insuffisance rénale, oligoanuries. Ils ne sont



utilisés que de manière ponctuelle (généralement pas plus de 48

H), en cas d’échec ou de contre-indication d’un traitement.

3.3.5. Mesures visant à améliorer le pronostic néonatal

en cas de menace d’accouchement prématuré :

� Corticoïdes : maturation pulmonaire fœtale

En cas d’accouchement prématuré les principales complications

néonatales sont respiratoires (maladie des membranes hyalines)

et neurologiques (hémorragies intraventriculaires).

L’administration de corticoïdes passant la barrière placentaire

(bêtaméthasone, dexaméthasone) en cas de menace

d’accouchement prématuré permet de réduire l’incidence de ces 2

complications ainsi que la mortalité néonatale, principalement en

cas d’accouchement prématuré avant 34 SA.

Les contre-indications des corticoïdes sont rares : chorioamniotite

clinique, ulcère gastroduodénal évolutif. La rupture prématurée

des membranes n’est pas une contre-indication absolue.

Le traitement s’administre par voie intramusculaire par cure de

48 H, éventuellement répété une semaine plus tard.

3.3.6. Prévention :

Le dépistage précoce des contractions utérines, la persistance des

contractions utérines de plus de 35 secondes imposent

l’hospitalisation chez les femmes avec des facteurs de risque


Certaines patientes sont à haut risque d’accouchement

prématuré dès le début de la grossesse : antécédent

d’accouchement prématuré antécédent de rupture prématurée

des membranes antécédent de fausses couches tardives



malformation utérine exposition in-utero au Distilbene connu

(voir facteurs de risque), signes de modifications cervico-

isthmiques :

• une longueur cervicale < 1cm,

• une ouverture de l’orifice interne > 1cm,

• une présentation située à hauteur ou en dessous des épines

sciatiques,

• un segment inférieur amplié et par la présence de

contraction utérine douloureuse et durant plus de 35

secondes.

Certaines mesures préventives peuvent être prises selon les cas :

modification des conditions de travail si possible arrêt de travail

précoce cerclage du col utérin en cas de béance.

3.4. Accouchement prématuré :

L’accouchement prématuré étant la conséquence : soit d’une

activité utérine anormale par son intensité ou sa fréquence soit

d’une insuffisance de fermeture de l’appareil cervical organique

ou fonctionnelle soit l’association des deux.

La thérapeutique pourra agir sur l’un ou l’autre de ces facteurs.

3.4.1. L’accouchement prématuré spontané

Il peut faire suite à une menace plus ou moins longue qui n’a pu

être maîtrisée par le traitement ou se faire d’emblée sans qu’on ait

eu le temps de l’instaurer.

- Le travail a certaines particularités ; la rupture prématurée des

membranes est fréquente ; elle est souvent le mode de début du

travail. Le fœtus se présente souvent par le siège n’ayant pas

encore accompli sa mutation. L’accommodation de la



présentation, trop petite est médiocre. L’effet des contractions

utérines, même normales peut être dangereux pour le fœtus

prématuré d’où la nécessité de le surveiller.

Au cours de l’expulsion, le dégagement se fait souvent en position

irrégulière, en occipito-sacrée et même en oblique. La

présentation peut faire face à un obstacle dangereux pour le

fœtus fragile qui est exposé aux lésions cérébro-méningées et à

l’hypoxie. Souvent sous la poussée d’une tête trop petite et mal

orientée, il cède brusquement à des déchirures périnéales.

- La conduite à tenir doit prendre en compte ces particularités. Le

souci de l’obstétricien est de permettre une naissance le moins

traumatique possible. La surveillance du rythme cardiaque fœtal

doit être particulièrement attentive. Des antibiotiques seront

administrés quand les membranes sont rompues pour prévenir

l’infection amniotique à laquelle le prématuré est particulièrement

sensible. L’accouchement par voie basse est accepté si les

conditions sont favorables. Pour éviter la lutte contre l’obstacle

périnéal on est souvent amené, surtout chez la primipare à faire

une épisiotomie et même une application de forceps, qui exécutée

avec douceur est moins dangereuse pour l’enfant qu’une

expulsion trop laborieuse.

3.4.2. L’accouchement prématuré provoqué :

La décision de faire naître prématurément un enfant est justifié

lorsque le fœtus est menacé dans son existence ou dans son

avenir ou qu’il existe une pathologie maternelle grave nécessitant

l’interruption de la grossesse.

Une concertation préalable entre l’obstétricien, le pédiatre et

l’anesthésiste est indispensable de même que l’information



éclairée des parents et leur accompagnement psychologique. Le

taux des enfants extrait par décision médicale, prématurément

voire très prématurément est en augmentation du fait des progrès

de la réanimation néonatale et de l’amélioration des conditions de

survie des prématurés face au risque de mortalité in-utero de

pathologies gravidiques.

Les indications sont avant toutes fœtales : souffrance fœtale

chronique en cours d’aggravation avec ou sans retard de

croissance. Les éléments de décision reposent sur le rythme fœtal

cardiaque, la vitalité, le comportement du fœtus. Elles peuvent

être aussi maternelles : syndrome vasculo-rénal, l’insertion

vicieuse du placenta sur le segment inférieur, état infectieux,

cardiopathie. L’indication est souvent mixte, materno-fœtale.

L’accueil du nouveau-né prématuré doit être prévu et préparé.

Une équipe de réanimation sera présente pour assurer les soins

des prématurés, ainsi qu’un pédiatre néonatal pour les cas à haut

risque. Les soins sont essentiels pour assurer le pronostic du

prématuré tant immédiat que lointain.

Aspect clinique du prématuré :

Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage

menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est

fine et érythrosique, parfois rouge-vive. Elle est douce et de

consistance gélatineuse. Il existe parfois un œdème au niveau des

extrémités. Le lanugo plus ou moins important recouvre ses

épaules et son dos. L’absence de relief et la mollesse du pavillon

de l’oreille de même que l’absence de striation plantaire, la petite

taille des mamelons et l’aspect des organes génito-externes sont



des critères importants de prématurité. Ils sont à comparer aux

critères de maturation neurologique (tonus passif, les

mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes

oculaires).

3.5. Complications de la prématurité :

Elles sont pour l’essentiel liées à l’immaturité de certains organes

de l’enfant né prématurément quelque soit la cause de la

naissance prématurée. Les complications respiratoires et

vasculaires, neurologiques sont les plus importantes à connaître

d’un point de vue de santé publique.

3.5.1. Les complications respiratoires :

Essentiellement la maladie de la membrane hyaline.

3.5.2. Les complications vasculaires, neurologiques :

En situation de risque (grande prématurité) elles doivent être

dépistées systématiquement par l’échographie transfontanellaire.

Elles sont essentiellement de deux types :

� la pathologie veineuse :

L’hémorragie sous épendymaire et intra-ventriculaire en est la

traduction clinique la plus typique. Son taux d’incidence

augmente avec l’importance de la prématurité ; globalement il

avoisine les 25% au dessous de 32 semaines. Seule les formes les

plus étendues, c’est-à-dire avec dilatation ventriculaire ou « lésion

parenchymateuse » associée comportent un risque évolutif mais

elles sont rares.



� La pathologie artérielle :

La leuco malacie péri ventriculaire en est la traduction la plus

typique. Il s’agit d’une lésion de nature ischémique de la

substance blanche péri ventriculaire proche, mais susceptible de

s’étendre plus ou moins à distance du toit du ventricule, son taux

d’incidence qui croit avec l’incidence de la prématurité, est aux

environ de 10% au dessous de 32 semaines d’aménorrhée, donc

plus faible que celui de l’hémorragie sous épendymaire et intra

ventriculaire.

3.5.3. L’ictère du prématuré

3.5.4. Les autres complications

� L’hypothermie (température <35°C) avec les risques

d’hypoglycémie, d’hypertension artérielle pulmonaire, de

pathologie du surfactant secondaire et d’hémorragie péri et

intra-ventriculaire.

� l’anémie, pâleur plus évidente au niveau des muqueuses

qu’au niveau des téguments.



VII. Méthodologie

Cadre d’étude :

Notre étude s’est déroulée dans le service de Gynéco/Obstétrique

du C.H.U du Point G.

L’Hôpital du Point G a été construit en 1906. Il est situé sur une

colline à laquelle il emprunte son nom.

Il a été fonctionnel en 1912 sous l’administration de médecins

militaires relevant de la section mixte des médecins et infirmiers

coloniaux basés à Dakar (Sénégal).

Erigé en hôpital national en 1959, l’hôpital du Point G a eu le

statut d’établissement public à caractère administratif (EPA) en

1992 doté de personnalité morale et de l’autonomie financière

suivant la loi 92.025/A.N.R.M du 05/10/92. En 2002 il est

devenu un établissement public hospitalier (EPH) suivant la loi

02-048 du 22 juillet 2002.

Géographiquement l’hôpital est bâti sur une colline située au

nord de la ville de Bamako à 8 km du centre ville, face à la colline

de Koulouba, et il reçoit beaucoup de parturientes référées.

Il couvre une superficie de 25 hectares.

L’hôpital a un bloc opératoire comprenant cinq salles d’opérations

dont une pour le service de Gynécologie Obstétrique.

Le bloc opératoire comprend également une unité de stérilisation

centrale.

Le service de Gynécologie Obstétrique a été créé en 1912. Il

était dirigé d’abord par les chirurgiens expatriés français, puis

par des chirurgiens maliens.



La succession des différents chefs de service :

• 1970 : Professeur Rougerie (chirurgien français) ;

• 1970-1972 : Professeur Foucher (chirurgien français) ;

• 1972-1975 : Professeur Bocar Sall (traumatologue malien) ;

• 1975-1978 : Professeur Mamadou Lamine Traoré (chirurgien

généraliste malien) ;

• 1978-1983 : Docteur Colomard (chirurgien français) ;

• 1984-1985 : Marc Jarraud (chirurgien français) ;

• 1985-1986 : Docteur Jean Philippe (chirurgien français) ;

• 1987 : Docteur Etienne Steiner (chirurgien français) ;

• 1987-2001 : Professeur Amadou Ingré Dolo (gynécologue

obstétricien malien) ;

• 2001-2003 : Docteur Niani Mounkoro (gynécologue

obstétricien malien) ;

• 2003 à nos jours : Docteur Bouraïma Maïga (gynécologue

obstétricien malien) ; qui a été en 1980 chef de service

adjoint. Ce service en 2003 a été reouvert par ce dernier, car

n’existait plus sur l’organigramme de l’hôpital.

Il faut noter que ces données ne sont pas exhaustives car notre

enquête n’a pu remonter jusqu’à la date de la création du service.

Le personnel du service de gynécologie obstétrique se compose de

36 agents dont :

• 4 gynécologues obstétriciens

• 2 médecins généralistes

• 14 sages femmes

• 2 techniciens supérieurs de santé dont un au bloc

• 3 techniciens de santé

• 2 aides soignantes



• 7 garçons de salle dont 3 au bloc opératoire

Le personnel assure :

• Quatre jours de consultation externe par semaine

• Quatre jours d’interventions chirurgicales

programmées par semaine

• Une garde quotidienne assurée par une équipe

comprenant :

Un médecin généraliste, deux étudiants hospitaliers, une sage-

femme, une aide soignante, un technicien supérieur en

anesthésie.

• deux jours de consultations prénatales

• une visite générale des malades tous les jours

• deux jours de planning familial

• Cinq jours pour le dépistage du cancer du col.

La journée commence par le staff dirigé par le chef de service ou

l’un de ses assistants. Il a pour but de discuter des dossiers des

malades reçus pendant la garde. Il faut noter que le service de

gynéco-obstétrique du point G est actuellement en pleine

restructuration pour faire face à sa mission.

En effet, en plus de la prise en charge des urgences gynéco-

obstétrique et des affections gynécologiques courantes souvent

évacuées des structures du District et de l’intérieur du pays, les

activités de 3e référence programmées sont en voie de réalisation

avec l’appui de la direction générale conformément à

l’organigramme élaboré sous la direction du Dr Bouraïma MAÏGA

chef de service.



Cet organigramme prévoit la mise en place

• d’une unité de procréation médicalement assistée (PMA) en collaboration avec l’INSRP.

• d’une unité de cœliochirurgie.

• d’une unité d’oncologie gynécologique. Il se présente comme suit :

(Voire page suivante)



ORGANIGRAMME DE FONCTION

DU SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

DU CHU DU POINT-G

Médecin Chef

Méd

ecin

Ch

ef

Ad

join

t

Res

p S

ecti

on

Ch

iru

rgie

Res

p S

ecti

on

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stét

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Gy

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et

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Un

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nit

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Gro

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p

un

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Co

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p

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ou

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suit

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e

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uch

e p

ath

olo

giq

ue

Res

p

un

ité

Fer

tili

té



Type d’étude :

Il s’agissait d’une étude descriptive, transversale et analytique

avec collecte rétrospective et prospective des données enregistrées

dans le service de Gynécologie Obstétrique du C H U du Point G.

Période d’étude :

L’étude s’est étendue sur une période de 20 mois allant de janvier

2008 à Août 2009.

Population d’étude :

Les patientes qui étaient admises de janvier 2008 à Août 2009

pour accouchement.

4. Echantillonnage:

� Critères d’inclusion :

Parturientes ayant accouché à un terme compris entre 28 et

36 SA non révolue.

� Parturientes ayant un dossier complet dans le service

� Critères de non inclusion:

� Parturientes ayant accouché d’un nouveau né vivant avant

la 28ème SA et après la 36ème SA révolue et/ou ayant

accouché hors du service.

5. Collecte des données :

Le recueil des données a été effectué à l’aide de questionnaires

individuels (fiche d’enquête) portées en annexe, du registre de

référence des nouveaux nés en néonatologie et registre des

accouchements, des partogrammes.



6. Traitement et analyse des données :

Le traitement de texte et les tableaux ont été réalisés sur le

logiciel Office Word 2007 sur Windows XP professionnel service

Pack 2.

L’analyse des données a été effectuée sur le logiciel SPSS 12.0 et

EPI Info 6fr.

Le test statistique utilisé a été le test de Chi2. Une valeur de

p<0,05 a été considérée comme statistiquement significative.



VIII. FREQUENCE

Sur 2276 accouchements réalisés dans le service de Janvier

2008 à Août 2009, nous avons enregistrés 212 cas

d’accouchements prématurés, soit une fréquence de 9,31%.

I. Caractéristiques sociodémographiques

Tableau I : Répartition des parturientes selon les tranches

d’âge.

La tranche d’âge la plus représentée était celle comprise entre 20-

30 ans soit 45%.

L’âge moyen était de 27,5 ±5,6 avec des extrêmes de 15 et 40 ans.

Les adolescentes 15-19 ans représentaient 38%.



Tableau II : Répartition des parturientes selon le statut

matrimonial

Statut matrimonial Effectif %

Mariée 160 75,5

Célibataire 52 24,5

Total 212 100

Les patientes étaient célibataires dans 24,4% des cas.

Tableau III : Répartition des parturientes selon l’ethnie.

Ethnies

Effectif

%

Bambara 86 40,6

Peulh 44 20,7

Malinké 38 17,9

Sonrhaï 18 8,5

Minianka 7 3,3

Autres* 19 9

Total 212 100

*: Sarakolé(6),Bozo(4),Dogon(4),Bobo(3),Soninké(2).



Tableau IV : Répartition des parturientes selon la profession.

Profession Effectif %

Ménagère 141 66,5

Elève-Etudiante 26 12,3

Vendeuse 20 9,4

Fonctionnaire 10 4,7

Coiffeuse 8 3,8

Teinturière 7 3,3

Total 212 100

Les ménagères dominaient avec 66,5%.

II. Clinique :

1. Admission :

Tableau V : Répartition des parturientes selon le mode

d’admission.

Mode d’admission Effectif %

Evacuée 174 82,1

Non évacuée 38 17,9

Total 212 100

Les parturientes étaient évacuées dans 82,1% des cas.



Tableau VI : Répartition des parturientes selon la structure

d’évacuation.

Structure d’évacuation Effectif %

CS Ref 145 68,4

CSCOM 18 8,5

CHU Gabriel TOURE 11 5,2

Aucune 38 17, 9

Total 212 100

Les évacuations provenaient des C.S.Ref en majorité, soit 68,4%.

Tableau VII : Répartition des parturientes selon le motif

d’admission

Motif d’admission Effectif %

Eclampsie 53 25

Contraction utérine

douloureuse 41 19,3

Rupture prématurée des

membranes 27 12,7

Métrorragie 24 11,3

HTA 22 10,3

Pré-éclampsie 16 7,6

HRP 9 4,3

Placenta prævia 8 3,8

Paludisme grave 7 3,4

Syndromes infectieux 5 2,3

Total 212 100

L’éclampsie était la plus représentée avec 25%.



2. Antécédents :

Tableau VIII : Répartition des parturientes selon la gestité

Gestité Effectif %

Primigeste (1) 77 36,3

Paucigeste (2-3) 43 20,3

Multigeste (4-6) 73 34,4

Grande Multigeste (>6) 19 9

Total 212 100

Les primigestes étaient les plus représentées soit 36 ,3%.

Tableau IX : Répartition des parturientes selon la parité

Parité Effectif %

Multipare 91 43

Primipare 77 36,2

Paucipare 38 18

Grande multipare 6 2,8

Total 102 100

Les multipares étaient majoritaires soit 43%.



Tableau X : Répartition des parturientes selon les

antécédents obstétricaux.

Antécédent

obstétricaux

Effectif %

Sans antécédent 106 50

Avortement 50 23,6

Accouchement

prématuré

38

17,9

Déchirure du col 18 8,5

Total 212 100

L’avortement était représenté dans 23,6% des cas.

Tableau XI : Répartition des parturientes selon les

pathologies survenues au cours de la grossesse actuelle

Pathologies survenues pendant

la grossesse

Effectif absolu %

Paludisme 78 36,8

Infection urinaire 23 10,8

HTA 20 9,4

Anémie 8 3,8

Métrorragie du 1er trimestre 6 2,8

Absence d’antécédent

pathologique

77

36,4

Total 212 100

Le paludisme était retrouvé au cours de la grossesse dans 36,8%

des cas.



3. Suivi prénatal :

� Surveillance de la grossesse actuelle :

Tableau XII : Répartition des parturientes selon le nombre de

CPN

Nombre de CPN Effectif %

0 107 50,5

1-3 89 42

≥4 16 7,5

Total 212 100

Les CPN n’étaient pas effectuées dans 50,5% des cas.

Tableau XIII : Répartition des parturientes selon l’âge de la

grossesse.

Age de la grossesse (SA) Effectif absolu Pourcentage

≤32 72 34

33-34 98 46,2

>34 et <37 42 19,8

Total 212 100

L’âge moyen de la grossesse était 32 SA avec des extrêmes 28 et

36 SA.

L’âge compris entre 33-34 SA était le plus représenté avec

46,2%.



Tableau XIV : Répartition des parturientes selon la hauteur

utérine.

Hauteur utérine (cm) Effectif %

18-22 14 6,6

23-27 69 32,5

27-29 104 49,1

>29 12 5,6

Total 212 100

La hauteur utérine compris entre 18-22 cm était représentée

avec 6,6%.

Tableau XV : Répartition des parturientes selon la fréquence

des BDCF

BDCF Effectif %

<120 23 10,8

120-160 178 84

>160 11 5,2

Total 212 100

Il y avait une souffrance fœtale aigue chez 16% de nos fœtus.



Tableau XVI : Répartition des parturientes selon la régularité

ou non des contractions utérines.

Contractions utérines Effectif %

Régulières 179 84,4

Irrégulière 15 7,1

Absentes 18 8,5

Total 212 100

Tableau XVII : Répartition des parturientes selon l’état des

membranes à l’entrée

Etat des membranes Effectif absolu %

Intacte 146 68,9

Rompue 66 31,1

Total 212 100

Dans 31,1% des cas, les membranes étaient rompues

Tableau XVIII : Répartition des parturientes selon la

température à l’entrée

Température à l’entrée Effectif %

≤37,5°C 55 25,9

> 37,5°C 106 50

Non déterminée 51 24,1

Total 212 100

Les patientes étaient fébriles dans 50% des cas.



Tableau XIX : Répartition des parturientes en fonction des

chiffres tensionnels à l’entrée.

Tension artérielle (mmHg) Effectif %

< 140/90 130 61,3

≥ 140/90 82 38,7

Total 102 100

Il y avait une hypertension artérielle dans 38,7% des cas.

Tableau XX : Répartition des parturientes selon la taille des

patientes

Taille (m) Effectif %

< 1,50 9 4,2

≥ 1,50 203 95,8

Total 212 100

Tableau XXI : Répartition des parturientes selon l’aspect du

liquide amniotique.

Aspect du liquide amniotique Effectif %

Clair 48 72,7

Teinté 11 16,7

Méconial 7 10,6

Total 66 100



Tableau XXII : Répartition des parturientes selon la longueur

du col à l’entrée

Longueur du col Effectif %

Effacé 185 87,3

Court 27 12,7

Total 212 100

Le col était effacé dans 87,3% des cas.

Tableau XXIII : Répartition des parturientes selon la

dilatation du col à l’entrée

Dilatation du col (cm)

Effectif

%

≤3 125 59

≥4 87 41

Total 212 100

Le col était ouvert à 4cm ou plus dans 41% des cas.

Tableau XXIV : Répartition des patientes selon le score

d’indice de menace d’accouchement prématuré

Dans 21,2 % des cas l’indice de MAP était sévère.

Indice de MAP Effectif %

≤3 55 30

3-6 28 13,2

>6 45 21,2

Non déterminé 84 35,6

Total 212 100



Tableau XXV : Répartition des parturientes en fonction de la présentation du fœtus

Présentation du fœtus Effectif %

Céphalique 174 82

Siège 35 16,5

Front 1 0,5

Epaule 2 1

Total 212 100

La présentation était céphalique chez 82,1% des parturientes.

Tableau XXVI : Répartition des parturientes en fonction du

nombre de fœtus

Nombre de fœtus Effectif absolu %

Monofoetal 200 89,3

Gémellaire 24 10,7

Total 224 100



Tableau XXVII: répartition selon les facteurs de risques

connus

Facteurs de risques Effectif

%

Eclampsie 62 29,3

Infection urinaire +RPM 38 17,9

HTA 33 13,6

Placenta praevia 17 8

HRP 14 6,6

Anémie 13 6,1

Grossesses gémellaires 12 5,7

Paludisme 8 3,8

ATCD de déchirure du col 3 1,4

Chorioamniotite 2 0,9

Drépanocytose 2 0,9

Non déterminée 8 3,8

TOTAL 212 100

L’éclampsie était le facteur de risque le plus représenté, soit

29,3%.



4. Pronostic fœtal :

Tableau XXVIII : Répartition des nouveaux-nés en fonction du

score d’Apgar à la 5éme mn

Score d’Apgar Effectif %

≤3 15 6,7

4-6 61 27,2

≥7 148 66,1

Total 224 100

L’Apgar était morbide dans 33,9% des cas.

Tableau XXIX : Répartition des nouveaux-nés en fonction du

sexe

Sexe Effectif %

Féminin 127 56,7

Masculin 97 43,3

Total 224 100

Les NNés étaient de sexe féminin en majorités soit 56,7% des cas.



Tableau XXX : Répartition des nouveaux-nés en fonction du

poids de naissance

Poids de naissance

(g)

Effectif %

< 1500 101 45,1

1500-2000 77 34,4

2001-<2500 46 20,5

Total 224 100

Les NNés qui avaient un poids inférieur à 1500 g représentaient

45,1%.

Tableau XXXI : Répartition des nouveaux-nés en fonction de

la taille

Taille (cm) Effectif %

≤45 166 74,1

>45 58 25,9

Total 224 100

Tableau XXXII : Répartition des nouveaux-nés en fonction de

l’évacuation

Evacuation Effectif %

Evacué 121 54

Non évacué 103 46

Total 224 100

54% des cas étaient évacués au CHU Gabriel Touré.



Tableau XXXIII : Répartition des nouveau-nés en fonction du

motif d’évacuation

Motif d’évacuation Effectif %

Petit poids de naissance 73 60,3

Petit poids de naissance plus

détresse respiratoire

48

39,7

Total 121 100

Le petit poids de naissance était le principal motif d’évacuation,

soit 60,3%.

Tableau XXXIV : Répartition des nouveau-nés selon le devenir

dans les 72 heures

Devenir des nouveau-nés Effectif absolu Pourcentage

Décédé 67 29,9

Vivant 121 54

Non précisé 36 16,1

Total 224 100

Le taux de décès était de 29,9% des nouveau-nés après la

naissance.



Tableau XXXV : Répartition selon le BDCF et les facteurs de

risque

BDCF à l’admission

Facteurs de

risque

120-160 <120 >160

TOTAL

Eclampsie 52 (24,5%) 3 (1,5%) 7 (3,3%) 62 (29,3%)

Infections

urinaire+RPM

32 (15,1%)

6 (2,8%)

O (0%)

38 (17,9%)

HTA 27 (12,7%) 5 (2,4%) 1 (0,5%) 33 (15,6%)

Placenta prævia 16 (7,5%) 1 (0,5%) O (0%) 17 (8%)

Grossesses

gémellaires

9 (4,2%)

3 (1,5%)

0 (0%)

12 (5,7%)

Paludisme 7 (3,3%) 0 (0%) 1 (0,5%) 8(3,8%)

HRP 7(3,3%) 2 (0,9%) 5 (2,4%) 14 (6,6%)

ATCD de déchirure

du col

3 (1,4%)

0 (0%)

0 (0%)

3 (1,4%)

Anémie 13 (6,1%) 0 (0%) 0 (0%) 13 (6,1%)

Chorioamniotite 2 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (0,9%)

Drépanocytose 2 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (0,9%)

Non déterminée 8 (3,8%) 0 (0%) 0(0%) 8(3,8%)

TOTAL 178 (84%) 23 (10,8%) 11 (5,2%) 212 (100%)

Chi²=3,943 P=O, 0000

La souffrance fœtale aigüe était représentée avec 34 cas et

l’éclampsie était le facteur de risque le plus représenté avec 10

cas soit 4,8%.



Tableau XXXVI : Répartition selon le score d’Apgar et l’âge

gestationnel

Score d’Apgar

Age

gestationnel ≤3 4-6 ≥7

Total

≤32 SA 17

(7,6%)

33

(14,7%)

29

(13%)

79

(35,3%)

33-34 SA 2

(0,9%)

18

(8%)

78

(34,8%)

98

(43,7%)

>34 SA 10

(4,5%)

10

(4,5%)

27

(12%)

47

(21%)

Total 29

(13%)

61

(27,2%)

146

(59,8%)

224

(100%)

Chi²=2,9742 P=0,00000



Tableau XXXVII : répartition selon le score d’Apgar et le poids

de naissance

Score d’Apgar

Poids (g) ≤3 4-6 ≥7

Total

<1500 11

(4,9%)

39

(17,5%)

49

(21,9%)

99

(44,3%)

1500-2000 5

(2,2%)

16

(7,1%)

54

(24,1%)

75

(33,4%)

>2000 1

(0,4%)

8

(3,6%)

41

(18,3%)

50

(22,3%)

Total 17

(7,5%)

63

(28,2%)

144

(64,3%)

224

(100%)

Chi²=5,1547 P=0,000053



Tableau XXXVIII : Répartition selon l’âge gestationnel et le

poids de naissance

Poids (g)

Age gestationnel

(SA) <1500 1500-2000 2000-<2500 Total

≤32 21

(9,4%)

30

(13,4%)

21

(9,4%)

72

(32,2%)

33-34 7

(3,1%)

29

(12,9%)

69

(30,8%)

105

(46,8%)

>34 8

(3,6%)

11

(4,9%)

28

(12,5%)

47

(21%)

Total 36

(16,1%)

70

(31,2%)

118

(52,7%)

224

(100%)

Chi²=5,272 P=0,000016



Tableau XXXIX : Répartition selon l’âge gestationnel et la

hauteur utérine (HU)

HU (cm)

Age

gestationnel

(SA)

18-22 23-30 >30 Total

≤32 9

(4 ,2%)

30

(15,2%)

37

(17,4%)

76

(36,8%)

33-34 0

(0%)

21

(9,9%)

68

(32,1%)

89

(42%)

>34 5

(2,4%)

18

(8,5%)

24

(11,3%)

47

(22,2%)

Total 14

(6,6%)

69

(33,6%)

129

(60,8%)

212

(100%)

Chi² = 2,867 P=O, 000023



Tableau XXXX : Répartition des nouveaux-nés évacués en

fonction du score d’Apgar à la 5éme minute

Score d’Apgar Evacué Non évacué Total

≤3 15

(6,7%)

5

(2 ,2%)

20

(8,9%)

4- 6 52

(23,2%)

14

(8,3%)

66

(31,5%)

≥7 54

(24,1%)

84

(37,5%)

138

(61,6%)

Total 121

(54%)

103

(46%)

224

(100%)

Chi²=2,962 P=0,0001

Sur 86 NNés ayant un score d’Apgar morbide, 67 cas étaient

évacués soit 29,9%.



Tableau XXXXI : Répartition des nouveaux-nés évacués en

fonction du poids de naissance

Evacuation

Poids (g) Non évacué Evacué Total

<1500 16

(7,1%)

79

(35,3%)

95

(42,4%)

1500-2000 39

(17,4%)

28

(12,5%)

67

(29,9%)

2000-<2500 48

(21,4%)

14

(6,3%)

62

(27,7%)

Total 103

(45,9%)

121

(54,1%)

224

(100%)

Chi²=6,843 P=O, 000042

Sur 121 NNés évacués 79 cas avaient un poids de naissance

inférieur à 1500g, soit 35,3%.



Tableau XXXXII : Répartition en fonction du poids de

naissance et du devenir du NNé

Chi2=7,856 P=0,000011

Les NNés décédés avec un poids inférieur à 1000 g étaient les

plus représentés, soit 14,3%.

POIDS DU NOUVEAU NE

DEVENIR

DU

NOUVEAU

NE

<1000

1000-1500

1500-2000

2000-<2500

TOTAL

VIVANT 2

(0,9%)

26

(11,6%)

50

(22,3%)

43

(19,2%)

121

(54%)

DECEDE 32

(14,3%)

20

(8,9%)

15

(6,7%)

0

(0%)

67

(29,9%)

AUCUNE

NOUVELLE

6

(2,7%)

22

(9,8%)

5

(2,2%)

3

(1,3%)

36

(16%)

TOTAL

40

(17,9%)

68

(30,3%)

70

(31,3%)

46

(20,5%)

224

(100%)



IX. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

1. Fréquence :

La fréquence était de 9,31% dans notre étude. Garba T [19] à

l’hôpital Gabriel Touré et Traoré F [50] en commune V ont

rapporté respectivement 5% et 3,26% de cas de prématurité. La

différence est statistiquement significative, P<0,001.Cela pourrait

s’expliquer par le fait que le C.H.U du Point-G reçoit les cas

évacués les plus compliqués que d’accouchement normaux.

2. Caractéristiques socio-démographiques

2.1. Age :

Age

19-30

Effectif Pourcentage P

Sanogo T

CSref CV [46]

2003

238

50,4

=0,2344

Traoré F

CSref CII

[50] 2006

103

54

=0,1111

Notre étude

212

45

La tranche d’âge la plus représentée dans notre série est 19-30

ans soit 45% correspond bien à celle de la femme en pleine

activité génitale.



SANOGO T [46] et de Traoré F [50] ont rapporté une

prédominance de cette tranche d’âge. La différence n’est pas

statistiquement significative.

2.2. Parité :

Les primipares avec 36,3% étaient majoritaires.

Le taux était comparable à celui de Sanogo T [46] (P=0,1337),

mais inférieur à celui de Traore F [50].La différence est

statistiquement significative (P<0,001). Cela pourrait être en

rapport avec le fait que c’est dans ce groupe cible que la plupart

des accouchements étaient à risque.

2.3. Profession :

Les patientes étaient en majorité des ménagères soit 66,5%. Le

reste de la population était composé d’élèves et d’étudiantes

(12,3%), de vendeuses (9,4%), de fonctionnaires (4,7%), de

coiffeuses (3,8%) et de teinturières (3,3%). Diawara [12] et Traoré

F [50] ont rapporté respectivement 76% et 58,8% de ménagères.

Cela pourrait s’expliquer par la prédominance des ménagères

dans la population générale.

2.4. Statut matrimonial :

Les parturientes étaient des célibataires dans 22,6% des cas. Ce

taux était comparable à celui de Sidibé [42] avec 27,8%, qui avait

identifié le célibat comme facteur de risque de l’accouchement

prématuré.

3. Surveillance de la grossesse :



3.1. Consultation prénatale :

CPN Effectif Pourcentage P

Garba T CHU

P-G [19 ] 1994

115

27,3

<0,001

Traoré F

CSref CII [50]

2006

103

27,5

<0,001

Sanogo T

CSref CV [46]

2003

238

32,5

<0,001

Notre étude 212 50,5

La CPN a été effectuée dans 50,5%.Ce taux était supérieur à ceux

des autres auteurs Garba T (27,3), Traoré F et Sanogo T (32,5%).

La différence était statistiquement significative (P<0,001).Cela

pourrait s’expliquer par le fait que plus de la moitié de nos

parturientes (66,1%) appartenait à une classe sociale à bas

revenu et bas niveau d’instruction.

3.2. Pathologie

L’analyse de nos résultats a montré que 29,3% de nos

parturientes présentaient une crise d’éclampsie dont 4,7% ont été

césarisées. Cependant, l’infection urinaire+RPM (17,9%), l’HTA

(15,6%) l’HRP (6,6%), le Placenta prævia (8%) le paludisme

(3,8%), l’anémie (6,1%) joueraient un rôle non négligeable dans la

survenue de l’accouchement prématuré. Cela pourrait s’expliquer

par le fait que l’HTA sur grossesse n’était pas prise en charge par

les structures périphériques (CSCOM ou CSRef).



3.3. Age de la grossesse

33-34 SA

Auteurs

Effectif

Pourcentage

P

Garba T CHU

P-G [19] 1994

115

40,9

P=0,001

Sanogo T

CSref CV [ 46]

2003

238

63,9

P=0,3518


La majorité des parturientes était reçue dans un contexte

d’accouchement prématuré avec des contractions utérines

régulières dans 84,4%. Le col était effacé dans 87,3%. La

dilatation cervicale était supérieure à 3 cm dans 59%. La poche

était rompue dans 31,1%.

L’accouchement prématuré concernait surtout des grossesses

dont l’âge était compris entre 33-34 SA dans 46,2%.

Ce taux est comparable à celui de Sanogo T [46], sans différence

statistiquement significative. Il existait une différence

statistiquement significative entre notre taux et celui de Garba T

[19] (P=0,001).Cela pourrait s’expliquer par le retard à

l’admission et le manque de suivi en amont des parturientes.



4. Traitement

Dans notre étude 71 femmes étaient hospitalisées pour MAP

(Menace d’Accouchement Prématuré) soit 34,5%,

Au cours de leur hospitalisation, le traitement était basé sur le

repos et les bétamimétiques ou les anti-spasmodiques.

Le traitement consistait à l’administration par voie intraveineuse

de 6 ampoules de bricanyl LP dans du SG 5%, à faire passer

pendant 12 heures, le relais était pris par le spasfon par voie

orale à raison de 2 cp ×3 /jour, et le nicardipine retard 20 mg

était administré par voie orale en raison de 1 cp × 2 / j.

En cas de contre-indication aux bétamimétiques, étaient utilisés

seuls les anti-spasmodiques (Spasfon).

En cas de rupture prématurée des membranes ont faisait recours

à la corticothérapie, célestène ® 12 mg en IM toutes les 12 heures

pendant 24 heures ;et à l’antibiothérapie (Amoxicilline) à raison

de 1,5 à 3 g/24 heures.

Les mesures d’asepsie étaient prises (garniture stérile, éviction

des TV).

Dans notre étude l’IMAP (Indice de Menace d’Accouchement

Prématuré) selon Baumgartner était obtenu en additionnant les

points donnés à chaque signe. Lorsque le total était inférieur ou

égale à 3 la menace était légère.

Au dessus de 6, elle était sévère signifiant les chances de succès

du traitement restreintes, soit une proportion de 21,2% dans

notre étude. Cela pourrait s’expliquer par le retard à l’admission

de nos patientes.



5. Pronostic fœtal

Les 212 accouchements prématurés (200 monofoetaux et 12

gémellaires) avaient donné naissance à 224 prématurés.

� Score d’Apgar en fonction de l’âge gestationnel :

A la 5ème minute 78 de nos prématurés soit 34,8% avaient un

score d’Apgar >7 avec un âge gestationnel 33-34 SA. Ce taux est

supérieur à celui de Traoré F [50] avec 12,7%.Il existe une

différence statistiquement significative (P<0,001).Cela pourrait

s’expliquer par la taille réduite de son échantillon. Plus l’âge

gestationnel est élevé plus nous avons un bon score d’Apgar (≥7).

A la 5ème minute 29 NNés soit 13% et un âge gestationnel compris

entre ≤32 SA avaient un score d’Apgar ≥7. Ce taux est supérieur à

celui de Traoré F [50] soit 8,5%. Il existe une différence

statistiquement significative (P<0,001).Cela pourrait s’expliquer

par la taille réduite de son échantillon. Plus l’âge gestationnel

diminue plus nous avons un mauvais score d’Apgar (<7)



� Score d’Apgar en fonction du poids

Poids<1500

Apgar>7

Auteurs

Effectif

Pourcentage

P

Cissé

Sénégal(Dakar)

[9] 1998

242

24,8

P=0,4275

Sanogo T

CSref CV [46]

2003

280

20,78

P=0,3237

Traore F CSref

CII [50] 2006

122

10,1

P<0,001


Nos résultats ne diffèrent pas statistiquement de ceux de Cissé [9]

et de Sanogo T [46].

Plus nous avons un faible poids de naissance moins le pronostic

fœtal est bon.

� Nouveaux nés évacués en fonction du poids

Le taux d’évacuation de nos prématurés était de 54% dont 35,3%

avaient un poids de naissance inférieur à 1500 g. Ce taux était de

47,4% dans la série de Sanogo T [46] . Il n’existait pas de

différence statistiquement significative. Notre taux était inférieur

à celui de Traoré F [50] (81,2%), la différence était

statistiquement significative (P<0,001).Cela pourrait s’expliquer

par le fait que nos prématurés recevaient les premiers soins au



service de Réanimation avant l’évacuation. Plus le score d’APGAR

était bon (≥7) moins les nouveaux nés étaient évacués.

� Le taux de mortalité :

Sur les 103 prématurés non évacués 29 étaient décédés dans les

premières minutes suivant l’accouchement ; 74 étaient sortis en

bonne santé.

Le taux de mortalité lors de notre étude était de 29,9% soit 67

décès.

Ce taux était inférieur à ceux de Traoré F avec 39,3% et de

Sanogo T [46] avec 31,1%.

L’insuffisance de plateau technique de réanimation néonatale et

le faible poids de naissance influençaient le taux de mortalité.



X. CONCLUSION

L’accouchement prématuré est une urgence obstétricale qu’il

convient de gérer convenablement.

L’objectif général de ce travail était d’étudier les aspects

épidémiologiques et cliniques de l’accouchement prématuré.

La fréquence de l’accouchement prématuré a été de 9,31%.Cette

étude nous a permis d’avoir un aperçu général sur les facteurs

étiologiques connus et d’analyser les résultats.

Le taux de mortalité périnatale a été de 29,9%.

Ce travail nous à permis de faire ressortir l’éclampsie (29,3%),

infections +RPM (17,9%) et l’HTA comme les principaux grands

facteurs étiologiques.

La prise en charge optimale de la MAP contribuerait à la

réduction du taux d’accouchement prématuré.

Sa diminution ne pourrait résulter que de l’amélioration des soins

prénatals et des conditions socio-économiques à travers la lutte

contre la pauvreté.



XI. RECOMMANDATIONS

Au Ministère de la Santé

� Recycler les sages-femmes, les infirmières obstétriciennes des

maternités périphériques pour la prise en charge de la MAP,

dans le but de réduire le taux d’accouchement prématuré ;

� Promouvoir une action rigoureuse de sensibilisation des

populations par le personnel qualifié, les médias, les élites

locales pour une meilleure adhésion aux consultations

prénatales.

� Créer des services de néonatologie dans tous les CSRéf pour

une prise en charge adéquate des prématurés.

� Créer et rendre fonctionnel le service de néonatologie du

CHU du Point-G

Aux prestataires

� Dépister dès la 1ère consultation les facteurs de risque

d’accouchement prématuré à l’aide de scores préétablis

comme le CRAP ;

� Prévenir la MAP par le cerclage du col en cas de béance,

d’antibiotiques adaptés en cas d’infection vaginale et

urinaire authentifiées ;

� Utiliser les inhibiteurs calciques pour la tocolyse et la

corticothérapie pour la maturation pulmonaire dans le but

d’améliorer le pronostic du prématuré.



Aux Gestantes

� Participer aux CPN de qualité dans le but de prévenir les

complications au cours de la grossesse et de

l’accouchement.

� Se reposer en cas de grossesse.

Au Directeur de l’Hôpital

� Aider le service de Gynéco-Obstétrique du CHU Point-G

pour la mise en place de la néonatologie.



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FICHE D’ENQUETE

ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’ACCOUCHEMENT

PREMATURE DANS LE SERVICE DE GYNECO-OBSTETRIQUE

DU CHU DU POINT-G

I- IDENTIFICATION

1- Nom : /______________________/ Prénom :

/_____________________/

2- Age : /___/___/

3- Profession : /________________________________________/

4- Statut matrimonial : /___/ (1=mariée, 2=célibataire, 3=veuve,

4=divorcée)

5- Ethnie : /________________/

6- Résidence : /____________________________________/

II- ADMISSION

7- Mode d’admission : /____/ (1=référée, 2=venue d’elle-même)

7a- Pour les cas référé:

� Structure:/_______/ (1=CHU, 2=CSREF, 3=CSCOM,4=AUTRES)

� Agent:/_________/ (1=Médecin, 2=Interne, 3=Sage F, 4=Infirmière

Obst, 5=Matrone,6=Autres)

� Moyen de transport:/___________/ (1=Ambulance, 2=Taxi,

3=Sotrama, 4=voiture personnelle ,5=autres)

� Support : /_________/ (1=oui, 2=non)



8- Motif d’admission : /____/

1=contraction utérine douloureux sur grossesse 2=rupture

prématurée des membranes

3=infection urinaire 4=hémorragie

5=hydramnios 6=autres :

/_________________________/

III- ANTECEDENTS

- Obstétricaux

9- Antécédent d’accouchement prématuré : /____/ (1=Oui, 2=Non)

10- Nombre de grossesses : /___/___/

11- Nombre d’enfant vivants : /___/___/

12- ATCD avortement spontané : /____/ (1=Oui, 2=Non)

13- ATCD d’IVG : /____/ (1=Oui, 2=Non)

14-ATCD de déchirure du col: /____ / (1=Oui, 2=Non)

15-Intervalle inter-génésique:/_____/ (1=< 1an, 2=1à2ans,

3=>à2ans)

- Médicaux

16- Paludisme : /____/ (1=Oui, 2=Non)

17- HTA : /____/ (1=Oui, 2=Non)

18- Diabète : /____/ (1=Oui, 2=Non)

19- Autres : /__________________________________________________/

- Chirurgicaux

20- Césarienne : /____/ (1=Oui, 2=Non)

21- Laparotomie : /____/ (1=Oui, 2=Non)

22- Autres : /______________________________________________/



IV- EXAMEN A L’ADMISSION

23-Taille:/_______/ m Poids:/________/kg

TA:/______/

cmhg

TºC:/_______/ Pouls:/________/pul/mn

24- Dilatation du col : /____/ (cm)

25- Longueur du col : /______/ (1=effacé , 2=non effacé)

26- Contraction utérines : /____/ (1=présente, 2=absente)

26a- Si présente : /____/ (1=régulière, 2=irrégulière)

27- Saignement : /____/ (1=minime, 2=modérée,

3=important)

28- Age de la grossesse : /___/___/ (SA)

29- Hauteur utérine : /___/___/

30- Présentation : /____/ (1=céphalique, 2=siège, 3=transverse,

4=autre)

30a- Autre : /________________________________/

31- BDCF : /____/ (1=présent, 2=absent)

32- Fréquence des BDCF : /_________/

33- Liquide amniotique : /____/ (1=clair, 2=teinté, 3=méconial)

34- Evaluation de l’indice de MAP : /___/ (1=supérieur à 6, 2=

inférieur ou égal à 6)

V- Consultations prénatales

35-CPN:/________/ (1=oui ; 2=non) Si oui nombre:/______/

36-Qualité de l’agent qui a suivi la CPN:/_________/ (1=médecin,

2=sage femme, 3=infirmière Obstétricienne ,4=matrone, 5=non

précisé)



37-Lieu de la CPN:/_______/ (1=CHU, 2=CsRef, 3=CSCOM,

4=autres, 5=non précisé)

38-Tension artérielle:/________/ (1=prise, 2=non prise)

39-Pathologies survenues pendant la grossesse:/______/

(1=menace d’avortement, 2=MAP, 3=infection urinaire,

4=paludisme,5=HRP, 6=éclampsie)

40-Médicaments pris pendant la

grossesse:/_________________________/

41-Qualité de la CPN:/________/ (1=bonne, 2=moyenne,

3=mauvaise)

VI- EXAMEN COMPLEMENTAIRES

42-BPN:/________/ (1=oui ; 2=non)

43-Groupage rhésus:/_________/ (1=oui ; 2=non) Test

d’emmel:/___/ (1=négatif; 2=positif, 3=non fait)

44-Sérologie B83:/______/ (1=négatif ; 2=positif, 3=non faite)

45-BW :/______/ (1=négatif ; 2=positif, 3=non faite)

46-Toxoplasmose:/______/ (1=négatif ; 2=positif, 3=non faite)

47- Echographie des 12 premières semaines /____/ (1=fait,

2=non fait)

48-Echographie tardive:/_____/ (1=oui ; 2=non)

49- ECBU : /____/ (1=fait, 2=non fait)

Autres examens :/_______________________________/

VII- CONDUITE A TENIR

50- Patiente hospitalisée pour MAP au service : /___/

(1=tocolyse, 2=antibiothérapie)



- Déclenchement du travail en cours d’hospitalisation : /___/

(1=Oui, 2=Non)

- Transfusée : /___/ (1=Oui, 2=Non)

- Durée d’hospitalisation : /____/ (jours)

- Facteurs étiologiques : /___/

(1=infections urinaires, 2=paludisme, 3=activité physique

débordante, 4=RPM, 5=PP, 6=HRP,

7=Grossesse multiple, 8=fibromyome, 9=malformation foeto-

congénitale, 10=hydramnios)

VIII- ACCOUCHEMENT

51- Voie d’accouchement : /____/ (1=normale avec épisio,

2=normal sans épisio)

52- Durée d’expulsion : /______/ (min)

53- Hémorragie de la délivrance : /____/ (1=Oui, 2=Non)

54-Césarienne:/____/

IX- EXAMEN DU FŒTUS

55-Nombre:/____________/ Sexe:/_________/ (1=m ;2=f)

Poids : /___/ PC:/____/ 49a- Taille

Apgar à la 1ère minute : /___/ Apgar à la 5ème minute

56-A-t-il été réanimé:/_________/ (1=oui, 2=non)

57- Enfant référé à l’HGT : /____/ (1=Oui, 2=Non)

58- Motif de référence :

- Petit poids de naissance : /____/ (1=Oui, 2=Non)

- Détresse respiratoire : /____/ (1=Oui, 2=Non)

- Autres : /____________________________________________/



59- Devenir de l’enfant : /____/ (1=vivant, 2=décédé)



FICHE SIGNALITIQUE

Nom : MAGASSA

Prénom :Basséré N’Dé

Titre de la Thèse : Aspects épidémio-cliniques de l’accouchement

prématuré dans le service de Gynécologie obstétrique du C.H.U

du Point-G

Année Universitaire : 2009-2010

Ville de Soutenance : Bamako

Pays d’origine : MALI

Lieu de Dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine, de

Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie (FMPOS)

Secteurs d’intérêt : Gynécologie Obstétrique, Réanimation,

Pédiatrie

Résumé

Deux cents douze accouchements prématurés recensés au service

de Gynécologie obstétrique du CHU du Point-G du 1er janvier

2008 au 31 Aout 2009 ont fait l’objet d’une étude rétrospective et

prospective des aspects épidémio-cliniques.

La fréquence de l’accouchement prématuré était de 9,31%.



Le profil moyen était celui d’une primipare âgée de 27,5 ans reçu

dans un contexte d’accouchement prématuré. Dans 34% des cas

il s’agissait d’une grande prématurité avec un âge gestationnel

inférieur ou égal à 32 SA.

L’accouchement par les voies naturelles prédominait avec 65,6%.

Les facteurs de risque suivants étaient identifiés :

-la faible couverture prénatale : absence de CPN dans 50,5%

des cas.

-les grossesses multiples : gémellité soit 5,4% des cas

-La mortalité néonatale était 29,9%.

Il existait un lien entre la qualité de la prise en charge en amont

et les facteurs pronostics péjoratifs.

Les mesures préventives devraient l’emporter sur les traitements

curatifs, telles que l’amélioration de la qualité de vie, le

renforcement du planning familial et de la surveillance stricte de

la grossesse dès la conception.

Mots-clés : Accouchement prématuré, Consultation prénatale,

mortalité périnatale.



n présence des Maîtres de cette faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je

jure, au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

e donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne

participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.

dmis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce que s’y passe ma langue taira les secrets qui me seront

confiés et mon état ne servira pas à compromettre les mœurs, ni à favoriser le crime.

e ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti, ou de classe sociale viennent

s’interposer entre mon devoir et mon patient.

e garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

ême sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de

l’humanité.

espectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur

père.

ue les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

ue je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque !

Je le jure !!!

E

J

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J

M

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Q

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Documents

ASPECTS EPIDEMIO-CLINIQUES DE L’ACCOUCHEMENT ...et d'honnêteté dans l'accomplissement du travail bien fait. Tu nous avais appris le sens de l'honneur, de la dignité et de la justice