Assemblée des professionnelsMardi 08 juin 2010

Resclin-Champagne-Ardenneresclin@chu-reims.fr

HCSPRecommandations relatives aux

conduites à tenir devant des Gastro-entérites aigües

en EHPA

Commission spécialisée maladies transmissibles29 janvier 2010

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Recommandations HCSP 29-01-2009

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Epidémiologie GEA

• Absence de surveillance spécifique• Sources nationales d’informations

Signalement des IN

Déclaration obligatoire des TiacDonnées CNR des virus entériques

Analyse et publication durant période épidémiquevirale hivernale par InVS • Études régionales• Données internationales

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Particularités des Personnes âgées

• Fragilité• Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque

important• Facteurs de sensibilité

– généraux – Locaux

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Particularités des

• Facteurs de sensibilité – Risques liés à l’institution

• nombre de résidents, • hébergement en chambre double, • dépendance pr activités quotidiennes, toilette,

habillage, • change ou accompagnement aux toilettes, • manque de personnels • résidents déments déambulant• activités en groupe (repas, animation,

rééducation… • respect insuffisant des règles d’hygiène par les

personnels lié au tps et à la formation insuffisante des agents

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Particularités des

• Facteurs de sensibilité

– Risques liés à l’institution• Utilisation importante d’ATB Sélection et

Résistance ATB• Hospitalisation fréquente• Manque de coordination médicale• Utilisation de dispositifs invasifs (Sonde vésicale)• Multiplicité des intervenants extérieurs• Lieu ouvert : visites

• Population âgée, morbidité élevée, taux d’attaque important

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• Transmission oro-fécale• Contamination par

– Contact direct ou indirect– Ingestion d’un aliment souillé par un germe ou

sa toxine (personne à personne)

• Virus = agent le plus fréquent des épisodes de cas groupés de pt à pt

• Incubation• Qqs heures à plusieurs semaines• Symptômes différents selon l’agent en

cause

Mode de transmission

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Principaux agents infectieux

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Principaux agents infectieux

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Politique de Prévention et GDRI

Mesures à appliquer• Règles d’hygiène

– Hygiène corporelle et des mains – Hygiène alimentaire– Entretien de l’environnement, du linge, et circuit déchets

• Précautions standard (SFHH, avril 2009)– Hygiène des mains

• Autres mesures

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Politique de Prévention et GDRI

• Organisation au sein de l’Ehpad – Nomination d’un référent épidémie par Directeur– Constitution d’une cellule de crise « en veille »– Les procédures sont accessibles et regroupées– Un répertoire de coordonnées de personnes ressources

(instances, labo..)– Fiches de surveillance des infections– Stock produits et matériels nécessaires pour cas groupés

• Surveillance des GEASurveillance en routine des cas dans l’institution au début période hivernale

= Identification précoce, rapide de cas groupésréactivité

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Diagnostic clinique de GEA

• Clinique • Manifestation de diarrhée* d’apparition brutale

càd émission quotidienne multiple de selles :- liquide, profuses, aqueuses : diarrhée sécrétoire- fécales avec sang et glaires : diarrhée invasive ou

inflammatoire• Autres signes

- Fièvres, - douleurs abdominales, faux besoins- nausées, vomissements, ballonnements, météorisme

abdominal- Anorexie- Asthénie- Céphalées, arthralgie, myalgies

*OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

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La Clinique

Devant toute diarrhée d’apparition brutale• Examen et interrogatoire physique soigneux Fréquence et

consistance des selles- Volume, présence de pus et/ou de sang- Signes associés

*OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de plus de 2 selles très molles à liquides, par jour, depuis moins de 14 jours

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Examens complémentaires et GEA

Souvent inutilesbut :apprécier gravité de l’infection et germe

responsableSanguins réalisés:

- NFS, - CRP, - ionogramme,

- urée et créatinine…..

Signes de gravité , atteinte ou déficience d’un organe, appréciation de l’état nutritionnel

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Examens microbiologiques et GEA

• Coproculture : Fièvre> 38,5°, rectorragies, déshydratation sévère, évolution > 5jours

• Examen direct• Recherche de toxine A et B de

Clostridium difficile : ATB<1 mois et ou hospitalisation, cas groupés

Copro et selles = prlvt frais ou <12heures à 4°C

- Recherche systématique : Salmonella, Shigella et Campylobacter

- Recherche virale possible

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Diagnostic de GEA

Parasitologie :- Non indiquée sauf cas particulier

Examens radiologiques- ASP si métérorisme abdominal++ et/ou douloureux

Exploration endoscopique - recto sigmoïdoscopie et/ou coloscopie courte si syndrome dysentérique

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Hospitalisation???

• S’impose si :- Présence de signes de gravité clinique- Complication- Soins requis et surveillance pluri quotidienne ne peuvent être assurée dans l’Ehpad- Evolution défavorable

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Traitement

SymptomatiqueObjectif :Maintenir un bon état d’hydratation et nutritionnel Prévention et correction des pertes hydro-électrolytiques

- Par voie orale, sous cutanée, intraveineuse Prise en charge des vomissements Prise en charge diététique Autres traitements

- Anti-diarrhéiques :déconseillés de principe si germe invasif suspecté- Antispasmodiques

Soulagement des symptômes, mais tolérance PA?

Antibiotiques et anti infectieux

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TTT Antibiotiques et anti infectieux

AntibiotiquesSelon situations cliniques• Indications rares

- Infection bactérienne suspectée, - syndrome dysentérique, - signes de gravité, - fièvre élevée - ou évolution >3jrs

• Efficacité si ATB précoce dans ces situations• Durée 3 à 5jrs• Choix ATB fluoroquinolone, lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine per

os (Cf. tableau (diapo 7 et 8 et page 23 du guide)• 3 situations particulières

- Diarrhée à Clostridium difficile (HCSP 20juin 2008) 10 à 14 jrs ttt- Tiac: adaptée au résultat du pathogène- Diarrhée aiguë du voyageur (BEH, avis du HCSP 24 avril 2009.Beh 2009 ;23-24 :237-54)

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TTT anti infectieux et GEA

Antiseptiques intestinaux- Intérêt non démontré

Parasitaires Giardia intestinalis le plus fréquemment retrouvé 5-nitri-imidazolés

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1 cas de GEA = CONDUITE A TENIR

RAPPELER LES Précautions standardSignaler au « référent épidémie » tout

symptôme évoquant une GEAAppliquer des précautions complémentaires

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Précautions complémentaires

Type contact :• Informer le résident symptomatique• Faire garder la chbre autant que possible (repas et

arrêt des activités)• Informer les professionnels et toutes personnes/

signalétique claire et validée au sein de l’établissement

• Assurer une hygiène des mains après tout contact environnement

• Porter des gants non stériles à UU si contact direct prévu

• « Avec le résident malade »• Avec des matériels ou environnement potentiellement contaminé

par selles ou vomissements• Lors soins de nursing

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Type contact (2)

• Porter un tablier plastique à usage unique (enveloppant)

• Si contact avec résident symptomatique ou son environnement• Lors des soins de nursing

• Déchets filière DASRI de préférence ou sous double emballageavant de quitter la chambre : éliminer protections individuelles (tablier, gants, masque et protection oculaire si utilisées)

• Programmer soins si possible en fin de « tournée de soins »

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Précautions complémentaires

Précautions environnementales :• Bionettoyage au minimum quotidien des sols et

surfaces• Nettoyer immédiatement toutes les surfaces souillées

par des selles ou vomissementspapier à UU puis dD des surfaces

• Utiliser un dD sur surfaces proches du résident malade sans oublier :- Poignées de porte, - rails de lits, - barrières, - toilettes, - lavabos, - Robinets

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Précautions environnementales (2)

• Utiliser de préférence petit matériel à UU ou le dédierlevée des PCC- Le nettoyer une fois /jour procédure en vigueur

• Limiter le matériel et produits stockés dans la chambre

• Traiter le linge du résident :– /circuit du linge contaminé (existence) – ou transporter ds dble emballage pour éviter manipulation

avt mise en machine

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Précautions complémentaires

Précautions de type gouttelettes :• Porter masque de soin type chirurgical à UU• protection oculaire si risque projection et dispersion

de vomissements

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Idem un cas +

Mesures de contrôleRecherche étiologiqueSignalement et investigation selon circonstances

objectif :Éviter ou limiter l’impact des épidémies

Définition :Survenue de plusieurs cas ayant un lien épidémiologique entre eux :

– Cas de résidant dans la même unité de soins– Partageant mêmes repas ou menus– Participant à des activités communes……..

Conduite à tenir :

Episode de cas groupés GEA en Ehpad

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Mesures de contrôle :Réunion de cellule de crise Précautions complémentaires + mesures

de gestion

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Gestion environnementale (annexe 5)

Nettoyage et désinfection des surfaces et des locaux- ttt des DM- ttt du linge- ttt vaisselle- tri des déchets

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Gestion des professionnels• A revoir avec le personnel

- PS, - PC type C,- PC type G

• Informer les professionnels/ signalisation claire sur la porte ou autre moyen validé par Direction

• Exclure le personnel non indispensable des espaces affectés• Éviter la mobilité des personnels, dédier du personnel aux

différentes zones• Avertir médecin du travail• Demander aux personnels atteints de se signaler au « référent

épidémie »• Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou

tâches alimentation, breuvage, médicaments

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Gestion des résidents• Chambre gardée par les résidents 48 heures après arrêt des

symptômes,• Sensibilisation à l’Hygiène des mains• Arrêt des activités sociales• Éviter la mobilité des résidents asymptomatiques, dans les

unités, zones atteintes ou autres établissement sauf si médicalement justifié

• Prévenir service receveur• Inscrire transmission ciblée dossier résident• Eviter de confier aux personnels atteints des manipulations ou

tâches (alimentation, breuvage, médicaments..)• Suspendre l’admission de nvx résidents si persistance

épidémie GEA sauf si contexte situation épidémiologique (information auprès de l’ARS, InVS)

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Gestion des visiteurs• Informer (cf.annexe 6)

• /affichage aux endroits stratégiques de l’épidémie de GEA

• Des précautions à prendre• Si situation exige, restreindre visites, visiteurs• Éviter l’exposition des jeunes enfants Recherche étiologique

• Prélèvements de selles à réaliser et acheminer rapidement au laboratoire

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Epidémie confirmée de cas groupés GEA

Recherche bactérienne• Échantillonnage de selles patients (3 à 5)

Recherche virale• CNR virus entérique Dijon recommande• Prélvt 5 échantillons par épisode conservé à

+4°Cou -20°C• Prélever dès début des symptômes15 jours

après début des symptômes• Une fiche individuelle CNR complétée par patient

Recherche de parasitesCirconstances particulières

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Prise en charge épidémie ou cas groupés

Sept étapes– Signaler dès l’apparition du premier cas– Constituer cellule d’appui– Effectuer bilan rapide – Instaurer des mesures d’hygiène générales– Réaliser une information ciblée– Mettre en œuvre une stratégie thérapeutique– Mettre en place des mesures environnementales

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1 – Signalement de cas groupés

Ehpad dépendant d’un établissement de santéArticles R6111et R6112 code SPau préalable :information praticien EOHH qui recueille• 1ères infos avec aide du méd coordonnateur :

– nbre de malades, – d’hospitalisations,

• ou transferts et de décès, – date de début des symptômes des malades, – cas parmi les résidents et/ou le personnel; …

• Propose ou mets en place les mesures de contrôle de l’épidémie et recherches étiologiques

• Décide investigations complémentaires• Fait procéder au signalement (fiche annexe 7 et circuit fiche 8 ) A signaler toute survenue de au moins 5 cas de GEAI dans unepériode de 4 jours chez personnes résidentes, membres de l’étblt,ayant des liens épidémiologiques entre elles

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1 – Signalement de cas groupés

Ehpad ne dépendant pas d’un établissement de santé

Signalement fait par médecin coordonnateur transmise (annexe 9)- par fax à la CVSG de l’ARS- par téléphone

A signaler toute survenue de au moins 5 cas deGEAI dans une période de 4 jours chezpersonnes résidentes, membres de l’étblt,ayant des liens épidémiologiques entre elles

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Fin d’épisode de cas groupés GEA

Considérer épisode comme clos :Lorsque 2 périodes d’incubation maximale de

l’agent infectieux en cause, présumé ou confirmé, se sont écoulées depuis la fin des symptômes chez le dernier cas, sans la survenue d’un nouveau cas.

Exemple :96 heures pour un épisode de cas groupés de GEA ànorovirus dont la période maximale est le + souvent de48 heures

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ALGORITHME GEA en Ehpad

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Traitement Clostridium

difficile

Annexe 2

CHSP, 2006,

Relative à la maitrise

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Points clefs enquête épidémiologique

• Recenser et documenter le, les cas :– Résidents – Personnels

• Age, sexe, date et heure de début de la maladie • tableau clinique : symptôme et signes• Diagnostic probable• Localisation géographique (chambre, étage….)• Fonction du ou des personnels, jour, nuit • Partage de soignants

• Surveiller l’apparition de nvx cas• Etablir la courbe épidémique• Échantillons de selles prélevés (5 au moins)• Utilisation du formulaire facilitateur pour

analyser situation

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Annexe 4 Recensement cas GEA

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Ehpad et SIGNALEMENT Affilié à un établissement de santé

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Ehpad et SIGNALEMENT NON affilié à un établissement de santé