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Véronique Bussy-MalgrangeJean-Claude Réveil
Resclin-Champagne-Ardenne2008
Le risque infectieux en Ehpad et MAS
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Ecologie microbienne du corps humain
le corps humain = 60 000 milliards de cellules et 100 000 milliards de
bactéries et ??? milliards de virus
Le problème
Les bactéries vivent avec nous au sein de flores commensales constituant des écosystèmes
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Mais où sontles microbes ?
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T. Digestif :1014
Xf<sCellules du corps : 1013
Peau :1012
Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400Eau/ml: < 10
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Espèces résidentes Espèces transitoires
Floreaérodigestive
supérieure
Streptocoques
Anaérobies
Corynébactéries, etc…
Staphylocoque aureus
Pseudomonas aeruginosa
Levures
Flore cutanéeStreptocoques
Staphylocoque epidermidis
Staphylocoque aureus
Levures
Flore intestinale95 % bactéries anaérobies
5 % aéro-anaérobies :
- entérobactéries
- entérocoques
Staphylocoque aureus
P.aeruginosa
Levures
Flore vaginale90 % bacille de Döderlein
(lactobacillus)
10 % flore intestinale
Staphylocoque aureus
P. aeruginosa
Levures10 %
Principales espèces microbiennes résidentes et transitoires
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VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIELMATERIEL
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VOIE AERIENNE
Les voies de contamination
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VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIEL
MATERIEL
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VOIE AERIENNE
Les voies de contamination
Protection non stérile
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VOIES DE CONTAMINATION
"Contaminateur" "Contaminé"
Flore aéro-DigestiveSupérieure
FloreCutanée
FloreDigestive
infection exogèneinfection endogène
MAINSMATERIEL
MATERIEL
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VOIE AERIENNE
Les voies de contamination
Protection stérile
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Bacilles au microscope électronique
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Bacilles gram - genre entérobactérie
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Empreinte de main sur boite de Pétri
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L’infection
• Conflit entre un microorganisme et un hôte (animal, végétal, autre microorganisme)
………..aux dépends de hôte!!!• Symptômes:
– Boutons, ulcérations, douleur, pus….– Fièvre, fatigue
Déshydratation, dénutrition
– ….
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Principales infections en Ehpad et microorganismes en cause• Infection urinaire:
– E. coli (colibacille), P. aeruginosa
• Infection de plaie, infection cutanée:– S. aureus, P. aeruginosa
• Infection respiratoire:– virus de la grippe
• Diarrhée:– norovirus, rotavirus, C. difficile
• Conjonctivite:– virus
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La colonisation par les BMR (bactéries multirésistantes aux antibiotiques)
• Simple portage
• Aucun symptôme d’infection
• Mais risques:– pour la collectivité (diffusion du microorganisme)
– pour le patient si microorganisme en en situation de pathogénicité
-S. aureus résistant à la méticilline (SARM)-Entérobactéries secrétant une béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE)
Microorganismes les plus fréquents:
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Les spécificités du risque en Ehpad
Le risque « patient »Le risque « structure »
Le risque « prévention »
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Dynamique de survenue d ’un
« événement indésirable »
Patient
Soignant
Equipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Accident
Contexte institutionnel
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Les déterminants de la Fragilité
Systèmede santé
St. socio-économique
Capacités adaptation
Age >85 ans
Dépression
Troubles cognitifs
Milieu de vie
Réseau social
FRAGILITE
Diapositive:
Pr JL Novella, CHU, Reims
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La structure
2. Charge, conditions de travail des agentsTaux interventions et manipulations/patient Nb soignants ETP/1000 JH et /lit (SAE 2005):
– Long séjour : 1,5 ‰ JH 0,56 /lit– Court Séj (méd) : 3,6 ‰ JH 1,29 /lit– Ehpad : <0,30 /lit
3. Une architecture parfois mal adaptée
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La structure: lieu de vie « chez soi »
4. L’organisation des soins:• Les soignants de la structure
– le médecin coordinateur ou responsable– Les IDE, AS, AMP, animateurs, …– Les filières de soin
• Les soignants « de famille »– Le médecin généraliste– Les IDE, AS libérales– Le laboratoire « du patient »– L’habitude d’un établissement de soin
Coordonner le parcours des soins !!!
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Domaines concernés par la prévention
• Les individus– patient– soignant
• Les matériels• L’environnement du patient• L’environnement (air, eau)
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En cas d’épidémie (ou de risque…)
• L’identifier le plus tôt possible :nb résidents, germes, sites infectés
précautions adaptées :ContactGouttelettesAir
Traitement adapté• Signaler : événement rare, grave, évitable
Ddass Resclin CClin Est Cire Est InVS
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L’information du résident
• Intégrer le résident (ses proches autorisés) dans le choix de sa prise en chargel’informerInformation comprise
Dans le respect de la confidentialité !!
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Et en plus
• Surveiller les infections dans l’établissement
• Auditer et évaluer ses pratiques• Etudier ses échecs (culture positive de
l’échec)• Travailler en réseau
– Au sein de son propre établissement – Avec d’autres établissements
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La prévention : ses difficultés
• La formation des intervenants:– Prévention des infections– Bon usage des antibiotiques
• Investigation, Surveillance:– Organisation balbutiante– Spécifité non prise en compte
• Dépistage
Mais coût et déficit en soignants !!!
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La prévention : ses difficultés
• Vie en collectivité :Risque transmission croisée +++
• Règles de prévention strictes du sanitaire inadaptées Risque « social »
Mener une réflexion sur la cohérence des stratégies de prise en charge
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Le risque de dissémination est très bas.
Le cas des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR)
Portage sain : colonisation (présence) d’un site anatomique, sans signe clinique d’infectionsans signe clinique d’infection
Présence au niveau d’un site anatomique lésé ou infecté, correctement isolé de l’environnement
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Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de
l’environnement • Le résident peut quitter sa chambre
– Vêtements non souillés
• Le résident peut se rendre dans les lieux de vie en collectivité– Ses mains sont désinfectées (lavage, SHA)
• Avant de manger• Avant de quitter sa chambre• Après tout contact contaminant
– Provisoirement, il ne côtoiera pas un résident sous antibiotiques
Attention aux entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) Diffusion +++
Désinfection environnement du résident +++
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• La signalisation sur la porte – Un plus– Mais à proscrire si mal vécue– Évaluer :
– la nécessité de sa mise en place– les alternatives à l’information des professionnels
extérieurs à l’établissement (ambulanciers, visites,…)
• Sont indispensables:– La signalisation dans le dossier, sur le planning
mural infirmier – La transmission d’information
Simple portage ou infection (± BMR) correctement isolée de l’environnement
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Isolement = Contraintes Psychologiques
quantitative et qualitative des contacts sociaux : personnel soignant famille autres pensionnaires
• Dépersonnalisation de l’acte de soins
• Une situation iatrogène en puissance– incompréhension, plaintes, tristesse, colère– dépression glissement perte d’autonomie
Qualité de vie ?
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Repenser le concept d’isolement
Stratégie pour la maîtrisede la diffusion des BMR en LS/Ehpad
Equilibre précaire
Isoler le germe et non le patient
« Précautions contact »
Optimiser les précautions « standard »
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Le risque communautaire
• Les infections virales– Les diarrhées à rotavirus, à norovirus,…– Les conjonctivites à adénovirus– La grippe– …….
• Les infections respiratoires aigues:– Le pneumocoque– Les virus
Potentialisation par la collectivité
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Le cas du patient déambulant
Le massage des mains du résident par tout soignant* est réalisé
« sans compter », lors de chaque rencontre….
Avec une dose de SHA!!!
Le flacon de SHA est en permanence
dans la poche des soignants!!!
* Soignants = médecin, IDE, AS, AMP,psy, stagiaires,…
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Echanges ES Ehpad Famille
• Ne pas retarder ou refuser le retour du patient– Transparence de l’information entre l’ES et l’Ehpad– Assurance-Qualité :
• Audits adaptés
• Faciliter l’accueil dans les familles (visites, fêtes, …)– Informer correctement les familles
Formation +++ des soignants en Ehpad
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Perte de chancemédicale ou affective
=NON
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La prévention des infections liées aux soins chez les soignants
• Les règles de bon usage à suivre• Le rôle du médecin « santé au travail »• Les précautions « standard » +++• Le respect des protocoles• Les vaccinations :
– Obligatoires (anti hépatite B)– Recommandées (grippe +++)
• …..
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Tout cela avecdes personnels
en nombre « contraint »!!
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Les ouvrages
• Infections chez le sujet âgé– P. Veyssier, Editions Lamarre
• Maîtriser les infections nosocomiales en gériatrie– B. Cassou, M. Rothan-Tondeur, Editions
Ellipses
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Les recommandations, avis, circulaires (Cf Nosobase)
Générales:• Bonnes pratiques de soins en Ehpad
– DGS, 2004• Hygiène et prévention des infections
dans les Ehpad– CClin Ouest, 2002
• Bonnes pratiques de soins en Ehpad– Ministère de la santé, Société Française de
Gériatrie et de Gérontologie, 2007Spécifiques:
– C difficile, circ 2006– Pneumocoque, avis CSHP 2005
