Atelier 4

Amélioration des pratiques

Etre convaincant?

Atelier Interactif entre les Référent(e)s en Antibiothérapie de la région LR

A Eden PH SMIT Perpignan P. André Infectiologue Oc Santé Mtp

Qui sommes nous ?Animation : A Eden PH SMIT Perpignan P. André Infectiologue libéral Montpellier

Participants inscrits à l’Atelier :

14 médecins : 4 ARE, 7 polyvalents, 1 chir, 2 institutionnels

8 pharmaciens

Tour des participants:

Ce que je fais ? Où ? Ce qui me plait/ référent (e) ? Ce qui ne me plait pas?

Un exemple « frais » de difficulté à faire passer

« un » message

Autoévaluation de l’efficacité de mon intervention

VOS RETOURS (39/65 inscrits) 18 cliniciens, 16 Pharmaciens

• Faut il aller plus loin ?

– Stratégie de communication et d’approche ajustée ? Messages explicites et fondés ?

– Impact sur la pratique positif :• consommation atb ?• qualité atb ?• devenir du patient ?• prévention récidive ?• pression écologique de l’établissement ? • Participation et autonomisation du prescripteur ?

• Modalités d’intervention– Sur demande– Sans demande

• Problèmes « relationnels » secondaires possibles

• Modalités de gestion et de prévention de ces problèmes

A) Intervention à la demande

1. Avis, Conseil ? a) Infectieux - diagnostic

- diagnostic différentiel ( infecté ou pas, colonisé ou infecté

- situations complexes ou à risque

b) Bactério -sensibilité, résistance : spectre ? Posologie? Association ? Durée ?

c) Pharmacologie : Pharmacocinétique et dynamique, iatrogénicité

Direct ( sur place) Indirect ( Téléphone, dossier)

Situation clinique type 1

• Avis téléphonique de l’IDE (!) pour AEG et ECBU positif a Coli BMR sur Sonde Urinaire :

• L’antibiotique indiqué sur l’antibiogramme est non disponible en ville, En Etablissement de Santé?

• CAT?

Situation clinique type 2

• Appel de MT/ médecin des urgences pour prendre un patient dans votre structure pour état infectieux incertain avec décision de mise sous bi antibiothérapie: rocéphine oflocet

• Pourquoi? Pcq 2 c’est mieux que 1!!

• Problèmes potentiels / intervention à la demande

– Demande indirecte, manque de communication

– Demande de gestion à la place de…

– Demande tardive avec situation qui aurait pu être mieux gérer en amont

– Demande hors de mon champs de compétence

– Traçabilité, suivi, évaluation, reconnaissance de l’intervention

• Modalités de gestion / Problèmes potentiels / intervention à la demande

– Demande indirecte, manque de communication

– Demande de gestion à la place de…

– Demande tardive avec situation qui aurait pu être mieux gérer en amont

– Demande hors de mon champs de compétence

– Traçabilité, suivi, évaluation, reconnaissance de l’intervention

B) Intervention sans demande du prescripteur

• Dans quel contexte ?

– Alerte microbiologique ?– Alerte Pharmacie ?– Alerte service hors prescripteur ?– Passage systématique? – Audit ?

Situation clinique type 3

• Avis téléphonique de la pharmacie pour évaluation prescription de TARGOCID/ZYVOXID/ CUBICIN pour escarre sacrée

Situation clinique 2

• Apres passage auprès du dossier médical:• documentation après prélèvement superficiel

positif à staphylocoque blanc BMR réalisé sur une escarre sacrée

Intervention sans demande du prescripteur

• Quelles observations ?

– Clinique non ou mal évaluée par le prescripteur

– Bactériologie non réalisée

– Antibiothérapie non justifiée– Antibiothérapie non adaptée ( spectre , posologie association) probabiliste

ou après réévaluation

– Retard au trt atb, ou durée de trt trop longue

– Facteurs favorisant l’infection évitable, non prévenus

Intervention sans demande du prescripteur

• Quels retours vers les prescripteur?

– Forme : direct ( physique, téléphone) indirect ( traçabilité/dossier, équipe )

soft-hard …

– Contenu : - limité au nouveau trt préconisé- élargi au répérage et à la mise à plat du

dysfonctionnement et de sa prévention secondaire

Impact de l’intervention sur les acteurs concernés

• sur le prescripteur

– Relationnel

– Pratique future

• sur le référent

– Relationnel

– Pratique future

diapos de L . Bouadma

• Un comportement donné est lié à la combinaison de 3 facteurs (PRECEDE MODEL):

• 1.les facteurs individuels (facteurs internes) : connaissances, croyances et perceptions (« predisposing factors »)

• 2.les facteurs favorisants (« enabling factors »)

• 3.les facteurs liés au renforcement et au retour de l’information (« reinforcing factors »)

« Bundle » appliqué aux antibiotiques

• Approche multi facette comprenant • 1. la formation / ATB (peu reluisant mais

indispensable)• 2. la mise à disposition de votre propre

expertise (MG, réa, gériatre..)• 3. approche ludique (quizz à l’occasion des

journée de sensibilisation)• 4. choix en concertation avec le médecin du rôle

de l’antibioréférent

Choix avec les prescripteurs• Des messages contenus dans le bundle• - sur le mode diagnostique: rôle de la PCT, test

grippe, BU, streptotest, formule de hoen…• - sur le mode thérapeutique: éviction des

antibiotiques « sensible » dans armoire de dispensation des services cliniques (fluoroquinolones aux SAU!!), durée par défaut des ATB sur 3 jours sur la prescription informatique, visite du référent hebdomadaire….(il faudrait 15 diapo sur les messages!!!)

L’informatique à notre aide

• Création de message d’alerte sur ATB à dispensation protégée

• Restriction d’utilisation des ATB (mauvais outil)/réservé à l’infectiologue

• Courrier en temps réel sur l’entretien telephonique pour message délivré clair sur le mode de prescription voire prendre la main sur les prescriptions (qu’après accord écrit en COMAI avec le service)

Le pharmacien à notre aide

• Se concerter pour créer une alerte en accord avec les prescripteurs

• (exp au delà de 7 jours d’utilisation des aminosides?, plus de3 molécules…)

• Restriction d’utilisation des ATB (mauvais outil)/réservé à l’infectiologue

Le bactériologiste à notre aide

• Créer une alerte • Celle qui vous va: « le CLIN à votre aide » peut

aussi vous aider!!• Le rendu des HAA étant celle la mieux

acceptée mais la plus lourde (moyen de rentrer dans les services récalcitrants!!)

L’infectiologue à votre aide

• 1 ETP pour le CHP de Perpignan avec 600 lits de MCO,

• une astreinte téléphonique disponible pour les médecins du 66: 24h/24

• Une consultation d’urgence lundi- vendredi• RCP IOA: 2/mois

Les prescripteurs: pour leur aides

• Qu’avec leur complet accord (c’est à dire leurs adhésion totale) si difficile avec les séniors: former les internes!!

• Leur proposer une politique type bundle avec choix de leur politique

Politique de bon usage des ATB

• Politique de bon usage des antibiotiques doit se décliner par service:

• Les demandeurs: service « pro »• Les indifférents: service crescendo• Les récalcitrants: service à la carte avec

tentative d’immersion détournée (exp HAA)!!

Messages

• ATB: 1/3 prescription ATB inutile• Donc agir sur la prescription • Début: oui/non• Réevaluation J3• Durée 7j pour toutes les infections « molles »• MONOTt: « toujours »