Atelier SPH Lille septembre 2008 ORGANISATION DES SOINS EN PSYCHIATRIE

Atelier SPH Lille septembre 2008Atelier SPH Lille septembre 2008

ORGANISATION DES ORGANISATION DES SOINS EN PSYCHIATRIESOINS EN PSYCHIATRIE


La psychiatrie dans la loi hôpital, patients, La psychiatrie dans la loi hôpital, patients, santé et territoiressanté et territoires

Décrets des autorisations Décrets sur conditions d’implantation et techniques de

fonctionnement prévus 2008 Note de synthèse: dispositifs de prise en charge à l’échelle des

territoires, discontinuité et fragmentation par spécialisations (tranches d’âge, types de prise en charge, etc.), mise en commun public / privé / médico-social

Interruption des travaux début 2008 Avant-projet de loi (version 8-09)

Titre I Modernisation des établissements de santé Titre II Accès de tous à des soins de qualité Titre III Prévention et santé publique Titre III Organisation territoriale du système de santé ( ARS)

Mission Couty Installée le 7-07, rapport en novembre Chargée de décliner le contenu du rapport Larcher sur

l’organisation territoriale et les coopérations entre établissements de santé

Auditions professionnels, familles usagers sur thèmes organisation territoriale, ressources humaines / démographie, santé publique


Avant-projet de loi HPSTAvant-projet de loi HPST

Titre I: Modernisation des établissements de santé

Missions de service public Possibles pour tous les ES (CPOM) Obligatoires pour établissements publics et PSPH: détenus,

hospitalisations sans consentement, rétention étrangers droit d’asile, centres socio-médico-judiciaires de sûreté

Gouvernance Directoire (remplace le CE, 5 mbs max (7 CHU) nommés par le

directeur, chefs de pôles), Conseil de surveillance (remplace le CA)

Directeur: « patron » de l’hôpital, propose la nomination PH au CNG et peut mettre fin aux fonctions d’un praticien (restructuration); président de CME: assiste le directeur (vice-président), sanctions

Organisation interne Chefs de pôles: autorité sur les personnels de pôle, nommés par

le directeur 3 ans Contrats de pôle signés avec le directeur, intéressement

financier aux résultats de pôles, sanctions PH (transmissions données d’analyse d’activité)


Avant-projet de loi HPSTAvant-projet de loi HPST

Titre I: Modernisation des établissements de santé Médecins

Contrat de clinicien hospitalier (détachement pour les PH titulaires), rémunération modulable selon objectifs d’activité, suivi par CNG (évaluation)

« Modernisation » du statut par voie réglementaire Favoriser les coopérations entre établissements

Communautés hospitalières de territoire Fédératives ou intégrées, CPOM imposé à tous les ES,

possibilités de transferts d’autorisations d’activités avec emplois afférents, mutualisation des ressources humaines

GCS facilité, peut être qualifié d’ES

Titre IV: Organisation territoriale du système de santé ARS

Politique régionale de santé (schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins, d’organisation médico-sociale) + programme de gestion du risque assurantiel en santé (contrats avec assurance maladie)


ARSARS Rapports Ritter, Bur

Compétences Pilotage de l’organisation de l’offre de soins

ambulatoire et hospitalière Politique régionale de santé publique Pilotage des établissements médico-sociaux en lien

avec les conseils généraux Outils d’efficience

Gestion des ressources humaines: nominations, affectations, sanctions des directeurs

Contractualisation médico-économique avec les établissements (autorisations selon COM, objectifs d’efficience)

Recomposer l’offre hospitalière au profit du médico-social Enveloppe fongible asymétrique sanitaire ―›

médico-social

6Secrétariat général des

ministères chargésdes affaires sociales

ARSARS

Conseil de surveillanceConseil de

surveillance

Président : Préfet de région Composition :

Membres de plein exercice : représentants de l’Etat, représentants des partenaires sociaux, membres des conseils d’administration des organismes d’assurance maladie, représentants des collectivités locales, des personnes qualifiées et des usagers.

Siégeant avec voix consultative : représentants du personnel de l’agence, directeur général.

Missions : Vote du budget de l’agence; le rejet du budget requiert une

majorité qualifiée Avis sur le projet régional de santé Avis sur les résultats de l’action menée sur l’agence Consulté sur le projet de contrat pluriannuel d’objectifs et de

moyens

Conseil de surveillance

Directeur général

Directeuradjoint

Conseil stratégique de la santé

Conseil stratégique de la santé

Conseil des ministresConseil des ministres

Nomination : nommé par décret en Conseil des ministres, sur proposition des ministres chargés de la santé, des personnes âgées et des personnes handicapées et après avis du Conseil stratégique de la santé

Mandat : 4 ans ; il peut être mis fin à ses fonctions après avis du Conseil stratégique de la santé.

Missions : Prend les décisions nécessaires à l’exercice des compétences de

l’ARS Arrête le projet régional de santé Mène la concertation préalable avec les acteurs concernés par la

mise en œuvre du projet régional de santé Constitue si nécessaire des conférences de territoire Arrête avec le directeur des organismes d’assurance maladie le

programme pluriannuel régional de gestion du risque Organise les services des agences dans le respect des principes

du référentiel national Dirige les services de l’ARS Prépare et exécute le budget Prépare et signe des différents contrats liant l’agence tant avec le

Conseil stratégique de la santé qu’avec les acteurs locaux dont ceux de l’assurance maladie.

Préside la commission de coordination avec les collectivités locales compétentes en matière de handicap et de perte d’autonomie

Régime de responsabilité et de reddition des comptes Rend compte au Conseil de surveillance de la mise en œuvre de

la politique régionale de santé et de la gestion de l’agence Rend compte au Conseil stratégique de la santé de l’atteinte des

objectifs contractualisés (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) dans le cadre d’un dialogue de gestion.

Comité d’agence

Comité d’agence

Vote le budget

Avis sur le projet régional de santé et les résultats de l’ARS

Fixe les orientations stratégiques nationales

Anime le dialogue de gestion

Évalue

- Illustration : synthèse de la gouvernance de l’ARS -

Nomme le directeur

général

CHSCTCHSCT

22

11

11

Directeur général de l’ARS22



• Définition et mise en œuvre d’un plan annuel d’audit et contrôle : respect des normes, contrôle de la sécurité et de la qualité des services, évaluation par rapport aux objectifs contractualisés, budget

• Contrôle des activités déléguées

Inspection / contrôle

• Définition et suivi du schéma de prévention (*)

• Agrément/autorisation (dépistage, éducation thérapeutique)

• Contractualisation avec les professionnels, établissements et réseaux (ex : contrat d’amélioration des pratiques)

• Analyse financière et organisationnelle

• Allocation des ressources• Traitement des dossiers

individuels (hospitalisation d’office, étrangers malades)

• Définition du programme interdépartemental d’accompagnement des personnes handicapées et de la perte d’autonomie

• Schéma relatif à l’accompagnement médico-social (*)

• Suivi de la mise en œuvre du volet médico-social du programme régional de gestion du risque

• Autorisation : équipements • Contractualisation avec les

établissements• Analyse financière et

organisationnelle• Allocation des ressources

(établissements)

• Définition d’un schéma de sécurité sanitaire (*)

• Organisation et traitement du recueil des signalements d’événements sanitaires

• Évaluation des risques sanitaires, gestion des alertes

• Préparation des plans de réponse aux crises

• Appui à la gestion de crises (mise à disposition de moyens pour le préfet)

• Application du règlement sanitaire

• Protection des populations (dans le champ de compétence de l’ARS)

• Contrôle pharmacies et médicaments

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RH• Gestion des

ressources humaines (gestion des métiers, gestion administrative du personnel, formation continue,…)

Finances, comptabilité

• Gestion budgétaire

• Achats

• Comptabilité

• Contrôle interne

Logistique

• Gestion des ressources internes

• Immobilier

Juridique

Système d’information

• Appui à la coordination des établissements de santé et des réseaux

• Relation avec les professionnels de santé

SupportStratégie générale

Gestion des partenariats et communication

Prévention et promotion de la santé

Offre de soins (hôpital, ville) Médico-socialVeille et sécurité sanitaires

(*) La définition de schémas sectoriels et transversaux est laissée à l’appréciation des directeurs. Ils s’inscrivent dans le cadre du Projet Régional de Santé.

• Définition et suivi du projet régional de santé• Définition et suivi du programme régional de gestion du risque, avec les

organismes territoriaux de l’assurance maladie• Élaboration de schémas transversaux et mise en cohérence des schémas

sectoriels (*)• Animation des politiques intersectorielles (par pathologie, population,

déterminants de santé)• Expérimentation de nouveaux modes de rémunération (professionnels de santé)

et financement (établissements) ; suivi des expérimentations

• Préparation des réunions du conseil de surveillance• Animation des deux commissions de coordination

(services de l’État, collectivités locales)• Secrétariat de la Conférence régionale de santé et

de ses commissions (?)• Préparation des négociations avec les partenaires

sociaux, élus et autres représentants

Analyse médico-économique du système régional de santé

• Veille, observation et évaluation des besoins et de l’offre sanitaire et médico-sociale

• Évaluation de l’efficacité et de l’efficience du système sanitaire et médico-social• Mise en place et coordination du programme régional de gestion du risque• Analyse comparée de la performance des établissements• Animation du reporting ; suivi de l’atteinte des objectifs (indicateurs)

• Appui à la coordination des établissements médico-sociaux


• Relation avec les partenaires (conseils généraux, …)

• Accompagnement des établissements (qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion)

• Appui à la coordination des actions de prévention (partenaires, opérateurs,…)


• Accompagnement des opérateurs (qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion)

Activités menées en cible par les Délégations Territoriales

Activités menées conjointement par le « siège » et les Délégations Territoriales

Cette cartographie ne préjuge pas du modèle d’organisation interne des ARS.

• Évaluation du projet régional de santé• Autres évaluations : activités, réseaux

de soins.

EvaluationContrôle de gestion de l’ARS

• Négociation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

• Suivi du contrat, dialogue de gestion avec le Conseil stratégique de la santé

• Définition et suivi du schéma relatif à l’organisation et aux pratiques des soins ambulatoires et hospitaliers (*)

• Organisation de la coordination et de la permanence des soins

• Suivi de la mise en œuvre du programme régional de gestion du risque

• Contractualisation avec les établissements et les praticiens

• Autorisations (équipements et activités)

• Analyse financière et organisationnelle (promotion de la qualité et de l’efficience)

• Allocation des ressources (réseaux, établissements)

Régulation de l’offre de soins

- Illustration : première cartographie des activités d’une ARS -

• Accompagnement des établissements : qualité, efficience, formation, diffusion des bonnes pratiques, professionnalisation de la gestion, évolution du système d’information des établissements

• Répartition des professionnels de santé

• Suivi des engagements régionaux vis-à-vis des professionnels de santé

• Gestion des internes• Évaluation et orientation

des formations des professionnels de santé

• Gestion du transport sanitaire

Gestion de l’hôpital public



L’ARS pilote et coordonne l’ensemble des politiques de santé

Implications organisationnellesImplications organisationnelles

Création / mise en place de commissions de coordination, a minima sur

Le médico-social La prévention

Définition de politiques de contractualisation / autorisation avec les acteurs locaux

Lancement d’appels d’offres ciblés

Objectifs et principes structurants

Objectifs et principes structurants

Identifier des points d’articulation entre les politiques relevant d’autorités compétentes différentes (*)

Promouvoir la cohérence de ces politiques dans une stratégie unique et adaptée aux besoins et contextes locaux

22

PMI 4Promotion de la

prévention*

1Santé

Environnementale*

2 Sécurité /

Gestion des crises*

3 Médico-social*

ARSARS

Sécurité civile

Assurance Maladie et Assurance Retraite

Conseils Généraux et MDPH

DRCS

Etablissements

Associations

Services communaux

Assurance Maladie

Conseils Généraux

Agences nationales

Praticiens

DREAL

Laboratoires

Services communaux

* Listes d’acteurs non exhaustive

Président : Directeur général de l’Agence Régionale de Santé Composition : Présidents des conseils généraux ou leurs représentants Missions :

Examen des modalités d’élaboration du projet régional de santé afin d’associer les services des conseils généraux et ceux de l’agence dans l’analyse des besoins et la définition d’actions adaptées

Examen, pour les aspects relevant de l’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie, de la complémentarité entre le volet programmation du projet régional de santé et les dispositions prévues dans l’article L 312-5 du code de l’action sociale et des familles

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Président : Représentant de l’Etat dans la région Composition : services de l’Etat compétents, représentants des

collectivités territoriales souhaitant inscrire leur action dans le cadre de la politique de santé régionale définie par l’ARS

Missions : Examen des modalités d’élaboration du projet régional de santé, Examen des priorités de santé définies par l’agence et des

orientations du plan stratégique régional ou interrégional de santé Examen des programmes d’action de promotion de la santé et de

prévention et de leur mise en œuvre commune, leur évaluation

Com

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réven

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** Voir par exemple les gains attendus de l’ARS en termes de coordination des acteurs de la prévention et de coopération des acteurs de l’offre de soins (L1.2 Vision stratégique, « enjeux par secteur - prévention »)



L’ARS anime les débats de la démocratie sanitaire et médico-sociale par l’intermédiaire de la Conférence Régionale de Santé

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Conférence régionale de santéConférence régionale de santé

Commission plénièreCommission plénière

Secrétariat Secrétariat

Composition : nombre et composition fixés par décret Missions :

Avis au DGARS dans l’élaboration du PRS Observation et appréciation des conditions d’application

et de respect des malades et des usagers du système de santé par un rapport à la CRS et un avis à l’ARS

Organisation au moins 2 fois par an d’un débat public

Président : élu par la CRS parmi le collège des personnalités qualifiées

Composition : 8 collèges : Collectivités, Services de l’Etat, Assurance maladie (obligatoire, complémentaire), Usagers, Partenaires sociaux, Institutions et associations, Personnalités qualifiées

Missions : Propositions au directeur général de l’ARS (DGARS) sur

l’élaboration, la mise en œuvre, l’évaluation et la révision du Projet Régional de Santé (PRS)

Evaluation des conditions d’application et de respect des droits des personnes malades et des usagers du système de santé (évaluation donnant lieu à un rapport annuel à l’ARS et la CNS)

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Avis et propositions dans le cadre de l’élaboration du PRS

Avis sur les principes de contractualisation mis en œuvre par l’ARS avec les professionnels et les établissements de santéC

om

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lisées

Commissions Spécialisées – exemples (*)

Prévention et sécurité sanitaire

Prévention et sécurité sanitaire ……

Médico-socialMédico-social Soins de ville et hospitaliers

Soins de ville et hospitaliers


RAPPORT LARCHER: 16 propositionsRAPPORT LARCHER: 16 propositionsDéclinaisons psychiatrie SPHDéclinaisons psychiatrie SPH

1. Favoriser l’adéquation des prises en charge en développant une offre d’aval adaptée

Secteur psychiatrique: hôpital ―>CMP, CATTP HDJ...2. Assurer la continuité du parcours de soins entre hôpital,

médecine de ville, moyen séjour, institutions sociales et médico-sociales

Principe du secteur: continuité des soins et partenariats de santé mentale.3. Développer les formes d’exercice pluridisciplinaire en ville : un

support aux formes d’exercice innovantesPolitique de sectorisation: alternatives à l’hospitalisation, prises en charges à

temps partiel et diversifiées4. Améliorer l’organisation des soins non programmés

CMP de secteur: structures de proximité, soins « gratuits », capables de s’organiser pour des accueils « non programmés » (plages horaires réservées, délégations de compétences pour des entretiens infirmiers ou psycho, accueil téléphonique, etc.), en partenariat avec les services d’urgence et structures H24 au niveau du territoire

5. Favoriser le développement de complémentarités entre hôpitaux publics sous la forme de CHT

Organisation spécifique à la psychiatrie et à la santé mentale indispensable: développement historique des établissements psychiatriques ≠CHU, pbs services psy en CHG...

6. Aménager les conditions de prise en charge de l’offre de soins par les cliniques privées

Nécessité d’un vrai service public en psychiatrie (≠sécuritaires seulement), complémentarité avec privé


Rapport Larcher: 16 propositionsRapport Larcher: 16 propositionsDéclinaisons psychiatrie SPHDéclinaisons psychiatrie SPH

7. 7. Faire évoluer les règles de gouvernance interne de l’hôpital public pour améliorer son pilotage

Le regroupement de la psychiatrie à un niveau territorial: adaptation du statut des secteurs comme pôles de gestion ou regroupés au sein d’un même pôle

8. Dynamiser la gestion des directeurs d’hôpitaux9. Moderniser le statut de l’hôpital publicRéglementation favorable pour prises en charge diversifiées de la

politique de sectorisation (appartements thérapeutiques, maisons communautaires, etc.)

10. Développer l’efficienceDépendante de la cohérence globale de l’organisation des soins /

santé publique11. Offrir aux médecins des cadres d’exercice souples et

valorisantsContrats = instabilité, discontinuité; indépendance professionnelle

++ en psychiatrie12. Développer les perspectives des professionnels non

médicauxFormation, délégations de compétence


Rapport Larcher: 16 propositionsRapport Larcher: 16 propositionsDéclinaisons psychiatrie SPHDéclinaisons psychiatrie SPH

13. Renforcer le pilotage de l’enseignement et de la recherche

14. Labelliser les équipes d’enseignement et de recherche, y compris des équipes exerçant hors des CHU

CHS15. Adapter la formation médicale et paramédicaleContenu de la formation, attractivité; compléter formation IDE16. Conforter le dynamisme de la recherche


Mission Couty: organisation territorialeMission Couty: organisation territoriale

Impératifs SPH Pas d’organisation selon le modèle médical MCO:

inadapté, inefficace, instrumentalise la psy par la norme

Secteur psy: efficace, répond aux missions si moyens de fonctionnement

Plateau technique psy: personnels (normes de qualité)

ARS / santé mentale: complémentarité ≠concurrence psychiatrie / médico-sociale

Réforme de la loi de 90 / organisation des soins Statut des psychiatres: spécificités +++

(indépendance)


Mission Couty: organisation territorialeMission Couty: organisation territoriale Propositions SPH: spécificité de la

psychiatrie = sectorisation maintenue et adaptée Budget propre à la psychiatrie Pilotage régional: sous-commission ARS psychiatrie et

santé mentale (coordonner psychiatrie/ social et médico-social)

Territoire spécifique psychiatrie et santé mentale: échelle du département Reconnaissance des particularités socio-

démographiques locales (++ en santé mentale) Échelle taille « humaine » pour continuité des

soins En coordination avec le pilotage médico-social

(conseils généraux) Maintien du secteur + développement structures

intersectorielles et supra sectorielles (régions) pour prises en charges spécialisées

Si regroupements des établissements: fédératif psychiatrie + santé mentale (CHT+ contrats ou GCS)

Documents

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