AUCUN ENFANT OUBLIÉ...Par ailleurs, la crise politique qui touche le Nord du Mali depuis 2012 a remis en cause une partie de ces acquis. L’occupation de certains territoires par

Inégalités en santé et nutrition au Mali : Investir maintenant

pour sauver une génération !

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Inégalités en santé et nutrition au Mali:Investir maintenant pour sauver une génération !

AUCUN ENFANT OUBLIÉ

RemerciementsNous remercions tout particulièrement les personnes suivantes pour leurs importantes contributions et leur soutien à différents moments de la préparation de ce rapport : Monsieur Amadou Diallo (Conseiller Technique en charge de la Protection Sociale au Ministère de la Solidarité, de l’Action Humanitaire et de la Reconstruction du Nord), Monsieur Ayouba Goualé (Conseiller Technique au Ministère de la Promotion de la Femme, de l’Enfant et de la Famille), Monsieur Moussa Guindo (ancient Chef de Cabinet du Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique), Docteur Dicko Astou Pléa (Division Nutrition/Direction Nationale de la Santé), Monsieur Massaman Sinaba (SUN/Société Civile).

Nous sommes reconnaissants envers nos collègues du Bureau Pays de Save the Children pour leurs commentaires et leurs contributions, qui ont aidé à améliorer et à enrichir ce rapport : Sidiki Diarra (Conseiller FSL), Modibo Bamadio (Conseiller Senior MEAL), Djaffra Traoré (Chargé de Plaidoyer), Raphael Sindaye (Directeur Pays pour le Mali, Abdourahmane Coulibaly (Coordinateur de la Communication et des Relations publiques) Boncana Maiga (Assistant de Campagne Assistant), Patrick Shabani (Conseiller Nutrition), Fenke Elskamp (Directrice du PDQ). Notre gratitude s’adresse enfin à Monsieur Eric Hazard (Directeur Régional de Plaidoyer et Campagne de Save the Children pour l’Afrique de l’Ouest et du Centre) et Mme Luisa Hanna (Conseillère Senior de Recherche en Politique de Save the Children UK) pour leur encadrement tout au long de la production de ce document.

Publié parSave the Children MaliHamdallaye ACI 2000, BamakoTéléphone : +223 20 29 61 35mali.savethechildren.net

Première parution 2016© The Save the Children Fund 2016Le Save the Children Fund est une œuvre caritative enregistrée en Angleterre et au Pays de Galles (213890) ainsi qu’en Écosse (SC039570). Société immatriculée sous le numéro 178159.

Cette publication est soumise à des droits d’auteur, mais peut être reproduite gratuitement et librement par toute méthode souhaitée à des fins d’enseignement, mais en aucun cas à des fins de revente. Toute copie effectuée dans d’autres circonstances nécessitera l’autorisation écrite préalable de l’éditeur et pourra donner lieu au versement de droits d’auteur.

Photo de couverture: Diarra et sa fille Aissatou Keïta (1 an) au district sanitaire de Kita

Photo: Abdourahmane Coulibaly/Save the ChildrenMise en page par: Astrid Chitou




Introduction Longtemps considérée comme une référence sur le continent, la démocratie malienne a réalisé d’importants progrès en termes de développement ces dernières décennies. En l’espace d’une génération, la mortalité infanto-juvénile est même passée de 254 enfants sur 1 000 n’atteignant pas leur 5ème anniversaire en 1990, à 115 enfants sur 1 000 en 2015 (estimations les plus récentes).1 Ces progrès significatifs masquent toutefois des disparités, notamment régionales, importantes. En particulier, les régions de Mopti, Sikasso et Ségou font état d’un accès précaire aux services sociaux de base.

Par ailleurs, la crise politique qui touche le Nord du Mali depuis 2012 a remis en cause une partie de ces acquis. L’occupation de certains territoires par des groupes armés a notamment renforcé les inégalités. Les régions du Nord (Gao, Kidal et Tombouctou) sont particulièrement affectées : l’insécurité y a fragilisé la couverture sanitaire et a accentué l’insécurité alimentaire.

L’atteinte des nouveaux Objectifs de Développement Durable (ODD), autour desquels le Gouvernement du Mali s’est engagé, ne sera possible que si les progrès sont partagés entre tous. Save the Children a choisi de s’intéresser aux groupes qui n’ont pas pu bénéficier des progrès réalisés récemment en termes de santé et de nutrition. Qui sont-ils ? Quels sont les ressorts de leur marginalisation ? Comment les intégrer dans les efforts de développement entrepris par le gouvernement du Mali ? Ce sont les trois questions sur lesquelles cette note se propose d’apporter un éclairage, afin d’aider le gouvernement et ses partenaires à réduire ces inégalités au Mali pour avancer durablement et équitablement vers l’atteinte des ODD.2

1. Qui sont les groupes marginalisés en santé et en nutrition au Mali ?

Une analyse préliminaire des disparités en santé et en nutrition nous a permis d’identifier de nombreux facteurs d’inégalités chez les enfants de moins de 5 ans et leurs mères. Le groupe socio-économique auquel il/elle appartient, l’endroit où il/elle réside (rural ou urbain), son ethnicité ou son genre sont autant de variables qui ont une influence sur les indicateurs de santé et de nutrition au Mali. Mais avant tout, c’est l’origine géographique d’un enfant qui détermine le plus son état de santé et de nutrition.

1.1 Certaines régions davantage affectées par une forte mortalité des moins de 5 ans et une malnutrition élevée

Une mortalité infanto-juvénile accrue dans les régions de Sikasso, Ségou et Mopti

Comme nous l’avons souligné, ces dernières années, les autorités maliennes et leurs partenaires techniques et financiers ont fourni d’importants efforts, qui ont permis de réduire la mortalité infantile de moitié au Mali. Les Plans Décennaux de Développement Sanitaire et Social (PDDSS) successifs ont d’ailleurs fait de la réduction de la mortalité infanto-juvénile une priorité. 3 Dans cette lignée, la mise en œuvre de la gratuité du traitement du paludisme pour les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, ainsi que la poursuite de la prise en charge gratuite des malades du SIDA, de la césarienne et de l’enregistrement des naissances, sont autant de mesures qui ont contribué à réduire la mortalité infanto-juvénile au niveau national.



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Malgré cela, on constate que dans certaines régions, les enfants font encore face à une mortalité infanto-juvénile bien supérieure aux moyennes nationales. En 2012, un enfant de la région de Sikasso avait 2 fois plus de risque de mourir avant 5 ans qu’un enfant de Bamako!4 Les régions de Ségou et Mopti (respectivement 116 et 111 décès pour 1 000 naissances) suivent Sikasso de près. Par ailleurs, bien que les données ne soient pas disponibles pour les trois régions du Nord dans cette enquête, tout porte à croire que la mortalité infantile y était particulièrement élevée.5

Les régions du Nord touchées par la malnutrition

Avant la crise de 2012, et notamment à cause de la sécheresse survenue en 2010, la malnutrition était déjà élevée au Mali et se concentrait dans certaines régions (150 000 enfants victimes de malnutrition sévère en 2011, principalement à Gao, Kayes et Sikasso6).

Outre le caractère difficilement prévisible de la situation alimentaire et pastorale, l’insécurité et le déplacement des populations ont renforcé cette tendance de façon significative. Ce sont maintenant les zones du Nord Mali qui sont davantage touchées : dans la région de Tombouctou, les résultats de l’enquête suivant la méthodologie SMART montrent que 17,5% des enfants de moins de 5 ans étaient atteints de malnutrition aigue en 20157 (le seuil d’alerte de l’OMS étant fixé à 10% !).

Selon les estimations du Programme Alimentaire Mondial, plus de 709 000 enfants souffriront de malnutrition en 2016, principalement dans les zones du Nord du Mali.8 Cette perspective est alarmante: La malnutrition est liée à une mortalité infantile élevée, mais elle a également des répercussions dévastatrices sur le long terme, tant au niveau de la santé physique

que du développement intellectuel (voir encadré ci-dessous).

1.2 Un accès et une utilisation des services inégaux

Ces inégalités en santé et en malnutrition sont complétées par des différences dans l’accès et l’utilisation des services de santé au Mali. Par exemple, en 2012, les naissances à Mopti avaient 3,2 fois moins de chance d’être assistées par un professionnel de santé qu’à Bamako.9 Bien que les statistiques soient difficiles à obtenir, il est fort probable que le conflit ait encore exacerbé ces inégalités entre régions, en touchant les régions du Nord.

Malheureusement, force est de constater que les déficits se renforcent mutuellement : Les enfants qui souffrent d’un mauvais état de santé et de malnutrition dans les régions du Sud et dans les zones affectées par le conflit sont également victimes d’un déficit de couverture et d’accès aux services de santé.

La malnutrition entraine un retard de croissance qui peut provoquer des troubles physiques et cognitifs permanents. Les effets vont au-delà du domaine de la santé : le retard de croissance affecte les taux de scolarisation et la réussite scolaire, la productivité et finalement le développement économique. Ainsi, lorsque certains groupes d’une génération sont lourdement affectés par la malnutrition, c’est une société inégalitaire, dont le potentiel de développement économique est limité, qui voit le jour.




2. Les disparités régionales en santé et en nutrition au Mali: Comment en est-on arrivé là ?

Malgré des efforts importants du Gouvernement et des partenaires, l’accès aux services sociaux de base demeure insuffisant et inégal. Notre analyse a identifié trois facteurs principaux ayant contribué à exacerber les disparités régionales : une offre d’une part limitée suite au conflit affectant les régions du Nord et d’autre part structurellement insuffisante dans les régions du Sud. Globalement un financement insuffisant affecte davantage certaines régions.

2.1 Les services de santé des régions du Nord gravement affectés par le conflit

Depuis 2012 et le début de la crise traversée par le Mali, de nombreux services sociaux de base sont inexistants ou inaccessibles. Selon l’UNOCHA, en 2013, 18,6% des structures de santé avaient été détruites partiellement ou totalement, et la quasi-totalité n’était plus fonctionnelle,10 alors que 93% des formations sanitaires concernées sont situées dans les régions du Nord.11 De plus les ruptures d’intrants et le manque de matériel fragilisent le fonctionnement des structures ouvertes.12

Cette faible et inégale couverture sanitaire a des répercussions pour les enfants des régions du Nord. A Kidal par exemple, seulement 45% des cas de malnutrition étaient dépistés et pris en charge (OMS 2013). Pourtant, lorsqu’elle est réalisée à temps, la détection des cas de malnutrition aiguë sévère peut éviter de graves complications et in fine réduire les taux de létalité.13

La situation est d’autant plus grave que l’on compte près de 160 000 déplacés internes et réfugiés.14

Non seulement ces populations sont plus difficiles à atteindre, mais leur affluence dans les régions du Sud est un défi pour le bon fonctionnement des formations sanitaires dans ces zones.

2.2 Une offre de soins structurellement limitée

Avant la crise, l’offre de soins était déjà structurellement inégale et affectait en particulier certaines régions. Cela se traduisait à la fois par un nombre insuffisant de formations sanitaires et un manque en ressources humaines.

Malgré des progrès récents, un accès géographique réduit dans les régions du Nord

Ces dernières décennies, le gouvernement malien a mis l’accent sur l’augmentation du nombre de formations sanitaires dans tout le pays. Grâce à ces efforts, entre 1998 et 2012, le pourcentage d’habitants vivant à moins de 5 km d’un Centre de Santé

Regarder plus loin : le défi d’une gestion du développement à long terme dans les régions du Nord MaliDès 2013 le gouvernement Malien s’est attelé à renforcer les services sociaux dans ces régions, avec l’aide des PTF : C’est d’ailleurs l’un des objectifs du Plan pour la relance durable du Mali 2013 – 2014 (PRED). Tout l’enjeu, pour le gouvernement malien, réside maintenant dans la pérennisation des efforts entamés grâce au financement des partenaires, afin de passer d’une logique de soutien humanitaire de court terme à celle d’un développement de long terme.




Communautaire (CSCOM) a quasiment doublé au niveau national.15 Cette tendance a notamment contribué à améliorer la couverture des activités préventives et curatives primaires.

Pourtant, de façon globale, 42% de la population malienne n’avait toujours pas accès à une structure de santé dans un rayon de 5 km en 2013.16 On note également des différences régionales fortes dans les taux de réalisation des CSCOM tels que prévus dans les plans de développement socio-sanitaires des cercles (PDSC) allant du simple au double, avec par exemple 44% seulement à Kidal en 2012 (contre un taux de 96% à Sikasso). 17 Ainsi, la même année, 26% seulement des habitants de Kidal habitaient à moins de 5km d’un CSCOM, contre 93% pour Bamako.

Un besoin en ressources humaines important, en priorité à Mopti, Sikasso et Ségou

De même, le besoin en ressources humaines en santé est alarmant, surtout dans certaines régions. Au niveau national en 2014, il y avait seulement 1 médecin et 3,7 infirmiers et sages-femmes pour 10 000 habitants, ce qui est bien en dessous du seuil minimum de 23 professionnels de santé recommandé par l’OMS.18

Mais la carte sanitaire du Mali fait également état d’une mauvaise distribution des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire. Le manque se fait particulièrement ressentir à Mopti, Sikasso et Ségou (respectivement 1 sage-femme pour 37 000, 16 300 et 16 200 habitants en 2012).19 En effet, le système de motivation actuel ne permet pas une rétention efficace des ressources humaines dans les zones délaissées : le dispositif prévoit bien une prime, mais son montant demeure peu élevé par rapport à l’engagement demandé (5 000 FCFA seulement).20 Le gouvernement avait également déjà tenté de

pallier ce manque en adoptant en 2009 la Politique de Développement des Ressources Humaines pour la santé (PDRHS) et son plan stratégique national. Mais l’investissement financier nécessaire n’a pas été garanti. In fine, cette politique n’a pas pu être mise en œuvre. Depuis, le rythme de recrutement des personnels de santé a même diminué.21

Par ailleurs, une prime d’acheminement et d’installation pour le personnel des structures de santé du Nord est prévue par le Cadre Stratégique pour la Relance Economique et le Développement Durable du Mali (CREDD 2016-2018) afin de faciliter leur réinstallation.22 C’est un bon début, mais la mise en place d’un mécanisme systématique au niveau national est maintenant impérative.

Pour répondre au besoin en ressources humaines, les partenaires techniques et financiers ont formé et assuré le paiement de la motivation (salaire) de plus de 2200 Agents de Santé Communautaire (ASC), déployés à Kayes, Koulikoro, Ségou, Sikasso et Mopti, de 2011 à 2013. Les maladies prises en charge par ces ASC représentent plus de 90% des causes de décès des enfants de moins de 5 ans. Les communes commencent à prendre en charge cette motivation. En 2015, 9 communes du District sanitaire de Kadiolo y contribuaient déjà, à hauteur de 50% de la motivation de leurs 72 ASC, grâce au plaidoyer effectué par Save the Children et ses partenaires. Mais le soutien de l’Etat devient indispensable.




2.3 Un besoin de financement, aux niveaux central comme local, qui résulte en des inégalités entre régions

Malgré les efforts fournis par l’État pour soutenir le secteur de la santé, le budget alloué à la santé reste trop faible (voir le document sur les inégalités socio-économiques). Les répercussions se font sentir au niveau national comme local, puisque le déploiement des services déconcentrés de l’Etat (notamment en santé) est également sous-financé.23

De même le financement du sous secteur de la nutrition reste très en deçà des besoins. Cela est notamment dû au fait que les budgets centraux comme locaux ne prévoient pas de ligne spécifique pour la nutrition (elle est pour l’instant associée au paludisme et à l’hygiène). Or nous l’avons vu, la malnutrition est un problème de santé publique qui concerne de nombreux enfants et dont l’impact peut être dévastateur.

Par ailleurs, les transferts de l’État aux collectivités locales ne sont pas toujours suffisants : seulement 10,5% du budget général a été transféré aux régions en 2014.24 Le mécanisme d’allocation des ressources aux collectivités semble inadéquat, ce qui résulte en des iniquités entre régions.25

On constate également d’une part une faible mobilisation des ressources de la part des collectivités locales, qui renforce la dépendance des collectivités locales aux transferts de l’Etat.26

D’autre part, et notamment en raison d’une faible gouvernance locale, les pourcentages des budgets alloués à la santé varient fortement d’une commune à l’autre. Une étude du Groupe de Suivi Budgétaire Mali a notamment montré que certaines communes dans les régions de Koulikouro ou Ségou

allouaient moins de 2% de leur budget à la santé en 2013.27 Finalement, en affectant davantage les régions défavorisées, la faiblesse du financement public a des conséquences directes sur l’exclusion de certains groupes dans l’accès à la santé.

Recommandations

Afin de garantir l’atteinte des ODD au Mali, Save the Children préconise la prise en compte des facteurs d’exclusion dans les efforts de développement du gouvernement et des partenaires. En particulier, Save the Children recommande :

Aux autorités nationales: L’augmentation du budget santé et nutrition au niveau national, qui profitera notamment au budget alloué aux ressources humaines. La cible de 15% fixée au sommet d’Abuja devrait être un premier objectif.

• Dédier une ligne budgétaire à la nutritiondans le budget pour la santé, comme prévu dans la Politique Nationale de nutrition 2014-2018, et ce au niveau national, régional et communal.

• Le transfert effectif de 30% des recettes budgétaires nationales aux collectivités, et pour ce faire la mise en place un système d’allocation-péréquation répondant aux besoins des collectivités.

Aux collectivités territoriales :

• Le renforcement de la santé communautaire au travers des soins essentiels dans la communauté (SEC), en priorité dans les régions les plus défavorisées.

• Le financement de la prise en charge de la motivation des agents de santé communautaire (ASC), grâce au soutien de l’État.

• L’amélioration de la gouvernance locale en soutenant la création des cadres de concertation et de redevabilité au profit des communautés.




Notes de fin1 Estimations UN IGME 2015 2 Ce « profil pays » s’intéresse avant tout aux inégalités géographiques en santé et nutrition. Il est complémentaire à un deuxième document qui se concentre sur les inégalités socio-économiques. 3 Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, Ministère de la Solidarité, de l’Action Humanitaire et de la Reconstruction du Nord, Ministère de la Femme, de l’Enfant et de la Famille, Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social 2014-2023, 4 Institut National de la Statistique (INSTAT) 2013, Enquête Démographique et de Santé (EDSM-V), Mali 2012-20135 Voir notamment les statistiques de l’UNICEF pour la mortalité infantile en 2012, http://www.unicef.org/french/infobycountry/mali_statistics.html6 INSTAT, Enquête Nationale Nutritionnelle Anthropométrique et de Mortalité, Rétrospective Mali, Juin-juillet 20117 PAM 2015, Enquête Nationale sur la Sécurité Alimentaire et Nutritionnelle (ENSAN) au Mali, Rapport de synthèse (méthodologie SMART - Mesure de la Mortalité, du Statut Nutritionnel et de la Sécurité Alimentaire en Situations de Crise)8 Ibid.9 Institut National de la Statistique (INSTAT) 2013, Enquête Démographique et de Santé (EDSM-V), Mali 2012-201310 Humanitarian Response, Aperçu des Besoins Humanitaires 2015 au Mali, UNOCHA11 OMS Mali, L’impact de la crise humanitaire sur les structures de santé au Mali, Résumé et points essentiels, Décembre 201312 Médecins sans Frontières, 2013, Dépistage de masse de la malnutrition, note de projet.13 UNICEF, 2007, Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aiguë Severe14 Estimations HCR, décembre 201515 Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, Ministère de la Solidarité, de l’Action Humanitaire et de la Reconstruction du Nord, Ministère de la Femme, de l’Enfant et de la Famille, 2014, Programme de développement socio-sanitaire 2014-2018 (PRODESS III)16 Ibid.17 Ibid. 18 OMS, World Health Statistics 2015, http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/19 Ministère de la Santé et de l’Hygiène Publique, Système National d’Information Sanitaire, Annuaire 2012, Juin 201420 Ministère de la Santé, Développement des Ressources Humaines pour la santé Plan Stratégique National 2009-201521 IntraHealth International, Human Resources for Health Commitments: Mali addresses workforce shortages and distribution, 201522 Cellule Technique du Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, Cadre Stratégique pour la Relance Economique et le Développement Durable du Mali, Décembre 201523 Fonds Monétaire International 2015, Mali: Rapport d’Assistance Technique – Réussir la Decentralisation Financière, Rapport no 15/28724 Ibid. 25 Notons que le gouvernement s’est engagé plusieurs fois à mettre en œuvre le transfert de 30 à 33% de ses recettes budgétaires aux collectivités territoriales, selon un mécanisme de péréquation, en 2017.26 Fonds Monétaire International 2015, op.cit.27 Groupe de suivi bugétaire Mali, Rapport d’analyse des budgets communaux dans les secteurs de l’éducation et de la santé, 2

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AUCUN ENFANT OUBLIÉ...Par ailleurs, la crise politique qui touche le Nord du Mali depuis 2012 a remis en cause une partie de ces acquis. L’occupation de certains territoires par