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Bertrand Tamalet
Centre national du Football
Clairefontaine en Yvelines
Prise en charge des
Syndromes fémoro-patellaires
Douloureux sans instabilité avérée AMDTS AMDTS
Le syndrome fémoro-patellaire (sdfp) est multifactoriel
douleur
morphologique
Psycho- comportemental
hyperlaxité
Traumatisme direct microtraumatismes
Ménisque ligaments
Équilibre dynamique
Raideurs
musculaires
Insuffisances
musculaires
AMDTS AMDTS
Pronostic naturel
Blønd L, Hansen L. Patellofemoral pain syndrome in athletes: a 5.7-year
retrospective follow-up study of 250 athletes. Acta Orthop Belg. 1998
27 % la douleur a disparu M= 8 mois 2H/1F !!
73 % ont tjs mal 52 35 = 13
74% impact / sport
• 23 % pause / 23 % baisse de niveau/ 8% changement de sport / 20 % arret sport
38 % ont maintenu leur activité indentique
AMDTS AMDTS
syndrome douloureux multifactoriel
Facteurs dynamique >> morphostatique
Ri + add fémur – Valgus genou – pronation pied
« maltracking »
AMDTS AMDTS
syndrome douloureux multifactoriel
Facteurs favorisants autres
hypermobilité rotulienne •Witvrouw Am J Sports Med 2000;
• Hyperlaxité ? Dysplasie trochlée ?
raideur des IJ - du Fascia lata •Patil - Acta Orthop Belg 2010
Hypotrophie du vaste médial •Pattyn - Am J Sports Med 2011
défaut d’activation du vaste médial •Pal - Am J Sports Med2011
AMDTS AMDTS
syndrome douloureux multifactoriel
Facteurs favorisants autres
Rotule haute
trochlée convexe ?
SD FP secondaire • pathologie méniscale, ligamentaire etc…
AMDTS AMDTS
le Traitement est multimodal
À l’image des mécanismes douloureux, la prise en charge doit être
multifactorielle, basée sur l’analyse des facteurs en présence
Anatomiques
Fonctionnels
psychologiques
Sportifs
Principalement sur des principes de traitements physiques
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
basée sur l’analyse des facteurs en présence
Anatomiques
Fonctionnels
Eviter le ttt d’une cause « unique » par une technique trop ciblée
exemple renforcer le Vaste Médial
AMDTS AMDTS
Harvie D, O’Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized control-led trials on
exercise parameters in the treatment of patellofemoralpain: what works?
J Multidiscip Healthc 2011
Une dizaine d’études a montré l’efficacité de programmes d’exercices sur le SDFP
niveau de preuve fort
8 études/10 : étirements - des squats - du vélo, exercices statiques du
quadriceps, exercices dynamiques du quadriceps en chaîne
ouverte, en chaine fermée (presse, exercices de montée et
descente de step) ! sans insister plus sur le vaste médial par
rapport à un renforcement global.
4 études/10 incluent aussi renforcement des abducteurs de hanche
exercices d’équilibre, de proprioception,
Durée le plus souvent 6 semaines,
exercices sont répétés plusieurs fois par jour.
le Traitement rééducatif est multimodal
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Ferber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K. Strengthening of the Hip
and Core Versus Knee Muscles for the Treatment of Patellofemoral Pain: A Multicenter
Randomized Controlled Trial. J Athl Train. 2015
199 patients 79% soulagés à 6 semaines Vs 21 % non soulagés
Evolution des scores de douleurs
Protocole renfo hanche
Protocole renfo Quad
AMDTS AMDTS
Efficacité dans les SDFP du sportif
Lee J, Lee H, Lee W. Effect of Weight-bearing Therapeutic Exercise on the Q-
angle and Muscle Activity Onset Times of Elite Athletes with Patellofemoral Pain
Syndrome: A Randomized Controlled Trial. J Phys Ther Sci. 2014
34 joueurs de hockey sur gazon de haut niveau – randomisés
Programme de renfo CKC et gainage VS contrôle 8 semaines
Poids de corps et théraband
Efficacité supérieur des exercices > contrôle
Diminution de l’angle Q dynamique dans le groupe exercices
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Barton CJ, Lack S, Hemmings S, et al. The “Best Practice Guide to Conservative Management
of Patellofemoral Pain”: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports
Med 2015.
1ere évidence: L’ Education !
Compréhension du patient des facteurs potentiels
Conseils d’adaptation des activités
Gérer les attentes du patients envers la rééducation
Encourager et mettre en valeur l’importance de la participation
active à la rééducation
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Barton CJ, Lack S, Hemmings S, et al. The “Best Practice Guide to Conservative Management
of Patellofemoral Pain”: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports
Med 2015.
2éme évidence: Principes d’une rééducation active
Préférer les exercices en chaine fermée car + fonctionnels
Utilisation possible de la chaine ouverte initialement pour cibler
certains déficits musculaires spécifiques
Fournir les moyens d’un apprentissage correct au cours de
séances de MK dans l’optique d’acquérir une autonomie
3 à 4 exercices clés pour améliorer la compliance
Utiliser du feedback (miroir ou vidéo)
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Préférer les exercices en chaine fermée car + fonctionnels
Utilisation possible de la chaine ouverte initialement pour cibler
certains déficits musculaires spécifiques
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Barton CJ, Lack S, Hemmings S, et al. The “Best Practice Guide to Conservative Management
of Patellofemoral Pain”: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports
Med 2015.
2éme évidence: les Principes + spécifiques
Renforcement quadriceps et fessiers
Renforcement + ciblés sur les deficits constatés (distaux ou proxim )
Etirements des IJ et triceps en fonction des données du bilan
Incorporer la reprogrammation gestuelle notamment la hanche
AMDTS AMDTS
le Traitement rééducatif est multimodal
Barton CJ, Lack S, Hemmings S, et al. The “Best Practice Guide to Conservative Management
of Patellofemoral Pain”: incorporating level 1 evidence with expert clinical reasoning. Br J Sports
Med 2015.
Mobilisation rotulienne en cas d’hypomobilité
Mobilisation de la cheville et de l’hallux en cas de restriction
• Effet ténodèse du Long flechisseur de l’hallux
Traitement concomitant de la douleur
• Massage - acupuncture
Taping – genouillere
semelles
AMDTS AMDTS
Traitement rééducatif multimodal
Sur une base commune invidualiser et prioriser en fonction du bilan
Si valgus dynamique + rotation interne fémorale
Avec ou sans instabilité patellaire !!
Priorité sur
renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche,
gainage - étirements du fascia lata.
Renforcement des IJ • Intégration à la reprogrammation NM dans leur composante excentrique
contrôlant la RE tibiale
AMDTS AMDTS
Traitement rééducatif multimodal
renforcement des abducteurs de hanche, analytique
renforcement des rotateurs externes de hanche, analytique
AMDTS AMDTS
Traitement rééducatif multimodal
Renforcement des IJ
renforcement des abducteurs : gainage AMDTS AMDTS
Etirements du FL
Reprogrammation neuromusculaire
AMDTS AMDTS
Traitement rééducatif multimodal
Sur une base commune invidualiser et prioriser en fonction du bilan
conflit d’engagement de pointe de rotule /rotule haute
hyperpression/ conflit en début de flexion
pointe de rotule / haut de trochlée
pas d'instabilité frontale
morphotype fréquent:
rotule haute
récurvatum
rétraction de la chaine antérieure
F. Baudry dans maitrise orthopédique
AMDTS AMDTS
• douleur en début de flexion monopodale
Entre -15 et 15° degré de flexion
• signe de l'engagement contrarié
• Palpation : pointe +/- bord médial de la pointe
Le syndrome d'engagement
AMDTS AMDTS
Traitement rééducatif multimodal
Sur une base commune invidualiser et prioriser en fonction du bilan
conflit d’engagement de pointe de rotule /rotule haute
Priorité sur
étirements de la chaîne musculaire antérieure • Psoas – droit fémoral
+ contrôle de l’antéversion pelvienne
Eviter le renfo du quadriceps en statique extension
Reprogrammation neuro musculaire • Role des IJ et contrôle du récurvatum
Mobilisation de la rotule en abaissement
Strapping d’abaissement
F. B
aud
ry d
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opéd
iqu
e AMDTS
AMDTS
Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, et al. Patellar taping and bracing for the treatment of
chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008
l’application d’un taping de recentrage médial de la rotule efficace sur la
douleur et la fonction.
L’action du taping serait la conséquence d’une amélioration de l’activation du
VM.
Derasari A(1), Brindle TJ, Alter KE, Sheehan FT. McConnell taping shifts the patella
inferiorly in patients with patellofemoral pain: a dynamic magnetic resonance imaging study.
Phys Ther. 2010
étude IRM dynamique: la rotule peut, au cours du mouvement ,être abaissée,
médialisée ou latéralisée selon le type de taping. Ceci,en augmentant la surface des
contacts FP
pourrait en théorie, avoir un effet sur les douleurs
en répartissant mieux les forces de pression.
Strapping- Tapping
AMDTS AMDTS
Genouillères
Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, et al. Patellar taping and bracing for the
treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis
Rheum 2008
étude en imagerie confirme l’effet de médialisation de la rotule surtout chez ceux
qui ont une latéralisation. Draper J. Orthop. Res. 2009
Les résultats des études de l’effet sur la douleur sont contradictoires.
3 études retenues, une seule a montré l’efficacité des genouillères rotuliennes
Niveau d’évidence faible
Pour la pratique …
AMDTS AMDTS
Support logique
• Association prouvée =
SDFP / pronation médiopied + valgus arrière pied
Effet de semelles sur la douleur FP : Littérature contradictoire
• certaines études montrent que les SO sont aussi efficaces que la rééducation
mais sans effet synergique supplémentaire de la combinaison des deux.
• D’autres (Barton 2007) montrent que les SO améliore les symptômes et la
qualité de vie des SDFP dans la population de pieds plats
Les Semelles
AMDTS AMDTS
Heintjes Cochrane Database Syst Rev. 2004
• peu d’’évidence sur l’intérêt de l’utilisation des AINS
• Soulagement une semaine
pas de preuve objective sur l’utilisation des traitements locaux (AINS ou
anesthésiques locaux en tissu-gel).
Les effets des injections de corticoïdes: pas d’études spécifiques FP
La viscosupplémentation est réservée aux chondropathies avérées
Efficacité dans les formes FP isolées ?
1 seule étude faible niveau d’évidence. Intra-articular hylan G-F 20 (Synvisc) in the
management of patellofemoral osteoarthritis of the knee (POAK). Clarke S, Lock V, Duddy J,
Sharif M, Newman JH, Kirwan JR. Knee. 2005 Jan; 12(1):57-62.
Pharmacologie
AMDTS AMDTS
Cas particuliers
Chondromalacie post- effort = rotule « forcée »
avec ou sans trouble d’engagement
tout âge - contexte d'effort de durée inhabituelle • stage – tournoi – rando – ski….
douleur – épanchement
en cours de séjour ou après
amélioration au moins partielle à l'arrêt
AMDTS AMDTS
Chondromalacie post - effort
Traitement symptomatique + kiné Eviter de tomber dans l’engrenage
Inhibition musculaire
arthrogénique
Douleur
AMDTS AMDTS
Les suites de trauma direct
- Avec ou sans chondropathie avérée
rotulienne et/ou condylo-trochléenne
- épanchement immédiat
Gestion souvent difficile
- antalgique +/- AINS -
- Rééducation précoce éviter l’engrenage
Si AT
AMDTS AMDTS
Les suites de trauma direct
- rééducation oui mais quoi ??
Mobilisation rotulienne • Eviter les adhérences / aileron, hoffa…
Contractions statiques + electro
Travail dynamique dans les secteurs indolores • Chaine ouverte
• Chaise à quadriceps
• Intérêt de l’isocinétique
• Chaine fermée • Press
• ¼ de squat
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La chondropathie évoluée et le haut niveau
Joueuse D1 26 ans
1er épisode douloureux, il y a 2 ans – IRM
2 mois d’arrêt
Altim – visco – renfo
2 saisons sans problème puis…
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Le SdFP secondaire
Suite de Ligamentoplastie du LCA
Extrème fréquence – qq soit le greffon
• Parfois Transitoire < 15 j
• le plus souvent durable
• Secondaire à . inhibition musculaire initiale
. Erreur dans la conduite de rééducation
. flessum
Ne pas confondre avec la tendinopathie rotulienne / KJ
AMDTS AMDTS
Le SdFP secondaire
Suite de Ligamentoplastie du LCA
Couper le cercle vicieux douleur/ inhibition
• AINS per os – Mésothérapie -Corticoides ou Visco ?
• Remettre à plat la rééducation
• Priorité à la mobilité articulaire en extension
• Reprendre du Tsi + electro Quadri si hypotonie du VM
• Continuer la chaine ouverte que si secteurs angulaires
compatibles: 90-60 +/- 40-10
• Secteurs de travail adaptés aux données cliniques et isocinétiques
• Renfo des IJ excentrique / DIDT et DT
AMDTS AMDTS
Intérêt de l’isocinétique
• Analyse du secteur angulaire d’inhibition arthrogénique
adapter les secteurs de travail
Secteurs de travail choisis
Coté sain
Coté douleur
AMDTS AMDTS
Le SdFP secondaire
Suite de LCA non opéré
Suite de pathologie méniscale
Opéré ou non
Mécanisme: flessum ? Modification des translations tibiales ?
antéropost ou rotatoire
Inhibition arthrogénique – épanchement
• traitement de la douleur et de l’épanchement
• Mobilisations articulaires spécifiques
• Renforcement musculaire guidé
AMDTS AMDTS
Le SdFP secondaire
Suite de LCP
Mécanisme hyperpression FP par recul tibial
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Psycho
Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki IV, Brüggemann
G-P, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014.
Plusieurs auteurs ont montré les troubles psychologiques associées au SDFP
chronique: . Une forte incidence de l'anxiété et la dépression, une détresse
mentale, peur-evitements, kinésiophobie par rapport à l'activité physique. Ces
éléments étant des facteurs prédicitifs majeurs de la douleur et du handicap.
Chez les plus jeunes et notamment les sportifs de compétitions, la douleur
patellaire peut être source de bénéfices secondaires, pour tenter de s'extraire
de la pression liée aux exigences sportives. La douleur du genou étant une
excuse pour expliquer la baisse de résultat sportif
• D’accord mais une fois qu’on a dit ça…
….que faire ?
AMDTS AMDTS
Les rotules douloureuses + rares
L’ostéochondrite de rotule
Patella bipartita
Pas de particularité
• S’adapter au bilan
• Traitement médical + rééducation
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Les rotules douloureuses + rares
Chondropathie ponctuelle
Pas de particularité
• S’adapter au bilan
• Traitement médical + rééducation
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Les rotules douloureuses + rares
Lésions isolée de trochlée
Pas de particularité
• S’adapter au bilan
• Traitement médical + rééducation
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Les rotules douloureuses + rares
Miscellanées
Trochlée creuse ? Chondropathie FP médiale
Patella Baja iatrogene
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Quand on ne trouve rien
Ne pas se fixer sur la rotule
Bilan et traitement ostéopathique
• rachis bassin membres
Bilan posturo ?
Stretching global
Core training
Travail Neuromusculaire
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Messages à emporter
Le SDFP est multifactoriel
Y compris pour une même personne
La stabilisation active dans les trois plans
Antéro-postérieur
frontal et rotatoire
• Relation genou / hanche / bassin / tronc
basée sur des mouvements dynamiques, chaine fermée
Les compléments: Semelles – taping – ttt de la douleur - viscoS
AMDTS AMDTS
Merci de votre attention
AMDTS AMDTS