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Avis n° 2017-01

Séance du 20 avril 2017

Plénière

CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL JURA SUD

(Département du Jura)

Article L. 6143-3-1 du code de la santé publique

LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES BOURGOGNE-FRANCHE-COMTE,

VU le code de la santé publique, notamment ses articles L. 6143-3-1, R. 6143-41 et D. 6143-39 ;

VU le code des juridictions financières, notamment son article L. 232-5 ;

VU les lois et règlements relatifs aux budgets et à la comptabilité des établissements publics de santé ;

VU l’arrêté du président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté relatif aux formations de délibéré et aux attributions des deux sections de la chambre ;

VU la lettre du 20 décembre 2016, enregistrée au greffe de la chambre régionale des comptes le 27 décembre 2016, par laquelle le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a saisi la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté au titre de l’article L. 6143-3-1 pour formuler un avis sur la situation financière et sur les propositions de mesures de redressement du centre hospitalier intercommunal Jura Sud ; ensemble les pièces à l’appui ;

VU la lettre du 6 janvier 2017 par laquelle le président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté a informé le directeur du centre hospitalier intercommunal Jura Sud de la saisine susvisée, de la possibilité qu’il a de présenter ses observations et de la date jusqu’à laquelle il peut faire valoir ses observations ;

VU la lettre du 10 janvier 2017 par laquelle le président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté a informé le président du conseil de surveillance du centre hospitalier intercommunal Jura Sud de la saisine susvisée ;

VU la lettre du 6 janvier 2017 par laquelle les deux magistrats instructeurs demandent au directeur général de l’ARS de compléter sa saisine par l’ensemble des pièces exigées par l’article D. 6143-41 du code de la santé publique ;

VU les informations communiquées au cours de l’instruction ; ensemble les pièces à l’appui notamment les diagnostics élaborés par les cabinets conseils retenus par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté ;

VU les conclusions du procureur financier près la chambre en date du 13 avril 2017 ;

Après avoir entendu MM. Antoine Desfretier et Bernard Perraud, premiers conseillers, en leur rapport et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

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ÉMET L’AVIS SUIVANT :

1. SUR LA RECEVABILITE DE LA SAISINE

Le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté a saisi la chambre régionale des comptes, par courrier du 20 décembre 2017 enregistré au greffe le 27 décembre, en application de l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, qui dispose que :

« Par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, le directeur général de l'ARS place l'établissement public de santé sous administration provisoire soit de conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2, soit d'inspecteurs du corps de l'inspection générale des affaires sociales ou de l'inspection générale des finances, soit de personnels de direction des établissements mentionnés aux 1° et 7° de l’article 2 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, soit de toutes autres personnalités qualifiées, désignés par le ministre chargé de la santé, lorsque, après qu'il a mis en œuvre la procédure prévue à l'article L. 6143-3, l'établissement ne présente pas de plan de redressement dans le délai requis, refuse de signer l'avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens ou n'exécute pas le plan de redressement, ou lorsque le plan de redressement ne permet pas de redresser la situation de l'établissement.

Le directeur général de l'agence peut au préalable saisir la chambre régionale des comptes en vue de recueillir son avis sur la situation financière de l'établissement et, le cas échéant, ses propositions de mesures de redressement. La chambre régionale des comptes se prononce dans un délai de deux mois après la saisine. » ;

Conformément aux dispositions de l’article L. 232-5 du code des juridictions financières, les chambres régionales des comptes exercent le contrôle des actes budgétaires des établissements publics de santé.

Le courrier de saisine du 20 décembre 2016 n’était pas accompagné de l’ensemble des pièces prévues à l’article R. 6143-41 du code de la santé publique. Les dernières pièces reçues ont été enregistrées au greffe de la chambre le 31 janvier 2017.

La saisine susvisée émane du directeur général de l’ARS, qui dispose de la qualité requise pour agir.

Dans sa lettre de saisine, le directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté précise, qu’au regard de la situation financière très dégradée des établissements composant l’ex communauté hospitalière de territoire (CHT) Jura Sud, un contrat de performance a été mis en œuvre avec pour objectif d’une part, d’assurer de façon pérenne la viabilité financière des établissements publics de santé concernés, et d’autre part, de leur permettre de réaliser les opérations d’investissement nécessaires à leur développement. Il indique que ce contrat de performance sera présenté devant le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO) et que deux consultants ont été retenus pour travailler un plan de retour à l’équilibre et un projet médical partagé.

Il souligne en outre que, malgré l’appui déployé par l’agence régionale de santé, la situation financière du centre hospitalier intercommunal (CHI) Jura Sud s’est de nouveau fortement détériorée au cours de l’exercice budgétaire puisque le résultat prévisionnel est passé de – 6,1 M€ à – 13,1 M€, en raison notamment d’une forte baisse des recettes d’activité. Dans ces conditions, il demande à la chambre de formuler un avis sur la situation financière de cet établissement, conformément aux dispositions du deuxième alinéa de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique.

Dans sa réponse aux demandes de pièces complémentaires, le directeur général de l’ARS précise que la saisine porte sur le CHI Jura Sud et plus indirectement sur le CH de Saint-Claude du fait de la forte interdépendance entre ces deux établissements. Il résulte de cette précision que la saisine doit être regardée comme concernant le CHI Jura Sud et que, compte tenu de la formulation des courriers qui lui ont été adressés par l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, elle n’a pas pour objet de se prononcer sur les centres hospitaliers de Saint-Claude et de Morez. La chambre a, en conséquence, concentré son analyse sur le CHI Jura Sud ; toutefois, vu l’interaction entre les différents établissements, il a été tenu compte, chaque fois que cela savérerait nécessaire, du contexte résultant de l’ex-communauté hospitalière de territoire et de ses incidences sur la situation du CHI Jura Sud.

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Par ailleurs, dans sa réponse du 31 janvier 2017, le directeur général de l’ARS indique également que les documents présentés dans la saisie initiale, notamment l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) de 2016 et la décision modificative relative à ce même exercice, portaient sur la nécessité de mettre en œuvre un contrat de performance et un plan d’action ad hoc permettant aux centres hospitaliers de la CHT de retrouver une marge financière suffisante pour faire face à leurs engagements mais aussi à leurs projets de restructuration. Il précise que, si le terme « plan de redressement » n’est en effet pas expressément mentionné, les actions demandées aux hôpitaux sont du même ordre. Il indique également que la demande de mise en œuvre d’un plan de redressement au sens de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique a été formalisée dans le courrier du 30 décembre 2016, relatif à l’EPRD 2017, adressé au directeur du CHI Jura Sud.

Enfin, dans une lettre du 27 février 2017, le directeur général de l’ARS a demandé au directeur du CHI Jura Sud de lui faire parvenir sous un délai d’un mois un plan de redressement au sens de l’article L. 6143-3 du code de la santé publique. La chambre n’a pas eu communication de ce document avant qu’elle ait formulé le présent avis.

Compte tenu de l’ensemble des éléments qui précédent, la saisine du directeur général de l’agence régionale de santé est recevable, au titre de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, pour ce qui concerne le seul CHI Jura Sud, et le délai de deux mois dont la juridiction dispose pour formuler ses propositions court à compter du 31 janvier 2017.

2. SUR LE DIAGNOSTIC MEDICO-ECONOMIQUE DU CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL JURA SUD

2.1. LA PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER JURA SUD ET SA CONSTITITUTION

2.1.1. Le positionnement du CHI sur son territoire de santé

Le CHI Jura Sud appartient au territoire de santé sud Jura, rural et montagneux, qui regroupe environ 165 000 habitants1

répartis dans 380 communes, dont les principales sont Lons-le-Saunier (17 063 habitants), Saint-Claude (10 346 habitants) et Champagnole (7 901 habitants). Il présente des taux de natalité et de fécondité inférieurs aux moyennes régionales et nationales selon le diagnostic territorial réalisé à l’appui du futur projet médical partagé à l’échelle du groupement hospitalier de territoire. Ce territoire est caractérisé par une population vieillissante2 et une densité médicale inférieure à la moyenne nationale tant en médecine générale que spécialisée3

Caractérisé par une attractivité limitée et une activité en baisse, le centre hospitalier de Lons-le-Saunier peine à jouer son rôle d’hôpital référent et de site pivot au sein de la communauté hospitalière de territoire (CHT) à laquelle appartient le CHI. Il dispose toutefois d’un plateau technique évolué, des activités de médecine et de chirurgie et d’une maternité de niveau IIb4.

Le CHI Jura Sud subit une forte concurrence sur et au-delà de sa zone d’attractivité, comme le montrent les importants taux de fuite sur le secteur médecine, chirurgie, obstétrique (MCO)5 (vers des établissements publics et privés voisins (CHRU de Besançon, établissements hospitaliers de Dole, Pontarlier, Bourg-en-Bresse, Chalon-sur-Saône et Lyon). En outre au sein de la CHT, la géographie incite les praticiens et patients de l’hôpital de Saint-Claude à se tourner vers Oyonnax situé dans la région voisine, que vers Lons-le-Saunier.

1 Populations 2013 selon l’INSEE

2 Indice de vieillissement de la population en 2014 de 88,1 contre 74,5 en France métropolitaine (source STATISS 2015).

3 146 médecins généralistes et 99 spécialistes pour 100 000 habitants dans le Jura contre 152 généralistes et 153 spécialistes pour 100 000 habitants au 1er janvier 2015 (source INSEE).

4 Maternité qui possède une unité de néonatalogie permettant d’assurer 24 heures sur 24 la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risque.

5 Estimés à plus de 7 000 séjours et 12,5 M€ par le cabinet.

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L’établissement concurrent privé du CHI, la clinique du Jura à Lons-le-Saunier souffre également d’une baisse de son activité ainsi que d’une dégradation de sa situation financière depuis plusieurs années6, liée au manque d’attractivité médicale du territoire et à la concurrence des établissements extérieurs. Dans ce contexte, le CHI tente de développer des collaborations entre le site de Lons et d’autres établissements pour répondre à la pénurie de personnel médical. Celles qui ont pu être mises en place (par exemple en médicotechnique, endocrinologie) restent insuffisantes pour répondre aux besoins en médecine et chirurgie.

2.1.2. Des périmètres d’action et de coopération qui méritent d’être clarifiés

2.1.2.1. Une communauté hospitalière de territoire créée en 2012

Les centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Saint-Claude, Morez, Champagnole et le Centre hospitalier intercommunal Arinthod, Orgelet, Saint Julien se sont constitués, dès 2012, en communauté hospitalière de territoire7 qui s’est traduite par la signature d’une convention constitutive le 26 juillet 2012. Une direction commune, concrétisée par la signature d’une convention signée des présidents des conseils de surveillance, s’est mise en place en septembre 2012 ; son déploiement fonctionnel a toutefois été progressif.

La situation financière particulièrement inquiétante des différents établissements de la CHT, se traduisant notamment par un endettement consolidé de 42,6 M€, en augmentation constante, des pertes cumulées de 22 M€, un déficit consolidé et retraité des aides non reconductibles de 8,8 M€ en décembre 2011, a motivé la mise en place d’un contrat de performance avec l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP) en janvier 2013 qui devait permettre d’améliorer le pilotage et la gouvernance des projets et de renouer avec les équilibres financiers. Ce contrat devait être mené sur une période de 18 mois jusqu’en juin 2014.

La constitution d’une CHT ne remet pas en cause l’autonomie des établissements ; chaque centre hospitalier conserve ses instances qui doivent délibérer sur les projets et l’évolution des organisations dans les mêmes conditions que pour un établissement unique. Parallèlement, il doit être mis en place une commission de communauté composée notamment des présidents des conseils de surveillance, des présidents des commissions médicales d'établissement et des directeurs des établissements partenaires8. Le code de la santé publique a ouvert la possibilité de créer, dans le cadre de la représentation et de la consultation du personnel, une ou plusieurs des instances suivantes : une commission médicale commune, un comité technique commun et une commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques commune.

Pour éviter la multiplication des instances, la convention de la CHT du Jura Sud a prévu d’intégrer dans les principaux organes représentatifs du centre hospitalier de Lons-le-Saunier un membre représentant la commission de communauté. La convention a également prévu la mise en place d’un directoire de la communauté chargé de conseiller la commission de la communauté. Parallèlement, il convenait aussi d’assurer la tenue de l’ensemble des instances telle que le prévoit le code de la santé publique. Toute décision importante concernant la vie de l’établissement nécessiterait de solliciter l’avis ou la délibération de 27 instances.

Afin d’alléger ce processus décisionnel, la CHT a souhaité se doter d’un mode opératoire susceptible à la fois de respecter la réglementation et de permettre un fonctionnement tenable dans la durée compte tenu du nombre d’établissements à gérer en établissant une alternance entre deux cycles d’instances : un cycle « communautaire » avec des réunions d’instances représentatives de la CHT (CME, CTE, CSIRMT) et un cycle « local » avec le maintien des instances au niveau de chaque site tel que le prévoit la réglementation.

6 Source : Hospidiag.

7 Voir article L. 6132-1 du code de la santé publique qui dispose : « I.- Chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l'offre de soins territoriale, est partie à une convention de groupement hospitalier de territoire. Le groupement hospitalier de territoire n'est pas doté de la personnalité morale. / II.- Le groupement hospitalier de territoire a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d'assurer une égalité d'accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d'activités entre établissements. Dans chaque groupement, les établissements parties élaborent un projet médical partagé garantissant une offre de proximité ainsi que l'accès à une offre de référence et de recours ».

8 Article L. 6132-2 et R. 6132-31 du code de la santé publique.

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2.1.2.2. La fusion de trois établissements en 2016 pour créer le centre hospitalier intercommunal Jura Sud

sur un périmètre plus réduit que celui de la CHT

Un processus de fusion qui écarte les centres hospitaliers de Saint-Claude et de Morez

Au début de l’année 2016, après trois années seulement de direction commune au sein de la CHT, est intervenue la fusion des établissements de Lons-le Saunier, Champagnole et le CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien afin de constituer le centre hospitalier intercommunal Jura Sud.

Le contexte financier était particulièrement difficile : avant la réalisation de leur fusion, au 1er janvier 2016, les structures hospitalières, membres constitutifs du nouveau CHI du Jura Sud, présentaient des situations financières très différentes. Ainsi le CH de Lons-le-Saunier était en situation déficitaire, comme le CH de Champagnole qui de plus se situait dans le réseau d’alerte de la DDFIP et de l’ARS alors que le CHI Arinthod, Orgelet, Saint Julien était à l’équilibre. La fusion des sites de Lons-le-Saunier, de Champagnole et d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien pouvait alors présenter des avantages notamment à travers la mutualisation des ressources, le renforcement du niveau d’expertise et de compétences, la simplification des processus budgétaires et l’harmonisation des systèmes d’information.

La création du nouveau CHI Jura Sud est l’aboutissement d’une série de démarches contractuelles et d’études émanant d’intervenants extérieurs. Ainsi une lettre de cadrage du 22 avril 2015 de l’ARS de Franche-Comté, inspirée des travaux du cabinet spécialisé retenu pour orienter un comité de pilotage mis en place en décembre 2014 prévoit de structurer à Lons-le-Saunier une offre de santé de court séjour efficiente, de réorienter l’offre de santé disponible à Champagnole vers une prise en charge spécialisée en gériatrie, de spécialiser les sites d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien dans la prise en charge médico-sociale, d’appuyer la fusion des trois établissements, d’étudier les opportunités offertes par un accord de partenariat entre le centre hospitalier de Saint-Claude et le centre hospitalier du haut Bugey à Oyonnax et de sécuriser l’offre de proximité au centre hospitalier de Morez. Cette lettre de cadrage comporte également des dispositions financières qui consistent en un soutien ponctuel de 500 000 € au CH de Saint-Claude pour pallier les difficultés de trésorerie de cet établissement, un soutien d’un million d’euros au CH de Champagnole et un soutien de trois millions d’euros au CH de Lons-le-Saunier afin de sécuriser sa situation financière et d’accompagner en 2015 les processus de fusion et les premiers investissements nécessaires à la mise en œuvre du plan d’action.

Une note du 7 mai 2015 reprend l’essentiel de ces orientations et les développe.

Le directeur a poursuivi sa démarche d’alerte des autorités de tutelle par une note du 24 juin 2015 faisant état d’une situation très préoccupante de l’investissement des hôpitaux de la CHT.

Une charte d’engagement des hôpitaux de Jura Sud, signée le 18 septembre 2015 par l’ARS, par la direction des établissements de la CHT Jura Sud, par les élus locaux concernés (président du conseil départemental, sénateur, députés et députée, maires de Lons-le-Saunier, de Champagnole, de Morez, de Saint-Claude), par la présidente du conseil de surveillance du CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien et par le président du conseil de surveillance du CH de Lons-le-Saunier, reprend tous les objectifs arrêtés par la lettre de cadrage de l’ARS du 22 avril 2015.

D’autres travaux préparatoires à cette nouvelle organisation ont été menés en 2015. Le pôle d’anesthésie-chirurgie et le service de stérilisation, la réanimation, ainsi que les différents services supports se sont investis dans une étude approfondie des flux logistiques afin de préciser le programme technique du projet de réunification des blocs et du développement des services de suppléance vitale. Les mêmes unités ont travaillé avec Champagnole en vue de faire face aux restructurations envisagées en gériatrie.

Le nouvel établissement a été créé par arrêté de l’ARS de Franche-Comté n° 215.289 du 30 septembre 2015. La procédure de fusion de ces établissements a respecté les termes des articles L. 6131-2 (3°) et L. 6141-7-1 du code de la santé publique.

La composition des structures sanitaires et hospitalières au sein du nouveau CHI Jura Sud regroupe donc le site de l’hôpital de Lons-le-Saunier avec 464 lits et places, le site de l’hôpital de Franche-Comté à Champagnole avec 165 lits et places et les trois EHPAD d’Arinthod, Orgelet et Saint-Julien. S’y rattachent également un institut régional de formation sanitaire et sociale Bourgogne-Franche-Comté accueillant 220 étudiants à Lons-le-Saunier, géré par la Croix Rouge Française, et un institut de formation d’aides-soignants sur le site de Champagnole, qui accueille 35 élèves.

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La répartition des lits selon les activités met en évidence une prépondérance des soins aux personnes âgées : près de 40 % des lits et places sont affectés aux EHPAD, 30 % à la médecine, 9 % à la chirurgie et à l’unité d'anesthésie et de chirurgie ambulatoire (UACA), 8 % aux soins de longue durée, 6 % à la gynécologie-obstétrique et 5 % aux SSR.

Organisé autour de sept pôles, le nouveau CHI Jura Sud possède un plateau technique complet. Il dispose notamment de deux blocs opératoires, d’un service de réanimation et de surveillance continue cardiologique et neuro-vasculaire et bénéficie d'un IRM et d'un service de scintigraphie (G.I.E.) installés sur son site. Son offre de soins est large avec des services de spécialités médicales (gastro-entérologie, pneumologie, cardiologie, neurologie, cancérologie, diabétologie et gériatrie) et chirurgicales (chirurgie viscérale, orthopédie et traumatologie, ophtalmologie, ORL, stomatologie), spécialités exercées en hospitalisation complète et en ambulatoire. Il accueille le service d’urgences de référence du territoire, siège du SAMU 39 (à l’exception de la régulation assurée par le SAMU 25) et deux SMUR. Le CHI dispose d’un plateau de consultations externes centralisées, d’une unité transversale d’éducation thérapeutique et des soins de support (soins palliatifs, unité de traitement de la douleur...) et d’une unité d’addictologie. Il a également mis en place des consultations mémoire ; un hôpital de jour et une équipe mobile de gériatrie complètent le centre de moyen et long séjour. Il dispose d’un service de réanimation, de deux IRM, d’un scanner et d’un centre de scintigraphie

Le CHI Jura Sud, lors de sa création, s’est donné plusieurs objectifs précis. Ainsi, il a été prévu, avec la reconstruction d'un plateau technique rénové, de positionner le site de Lons-le-Saunier comme établissement de recours en lien avec l'offre de santé de ville. Il a été également envisagé de spécialiser le site de Champagnole en gériatrie, en intégrant l'ensemble des éléments de la filière tout en y conservant un site de soins de proximité avec la présence d'un SMUR routier 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pour les urgences et un centre médical de consultations non programmées ouvert tous les jours en journée.

Par ailleurs, le nouveau CHI devait développer, sur ses trois sites comprenant un Ehpad (Arinthod, Orgelet et Saint-Julien-sur-Suran), un pôle médico-social intégrant de nouvelles activités à destination de la population (unité Alzheimer, hébergement temporaire…).

L’ARS a soutenu les objectifs du CHI du Jura Sud avec la mise en place d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) pour la période 2016-2021 signé le 4 janvier 2016. Six orientations stratégiques ont été retenues, dont quatre apparaissent comme prioritaires : piloter la communauté hospitalière de territoire du Jura Sud, développer les autres coopérations territoriales, améliorer la qualité et la sécurité des soins, poursuivre le développement des alternatives à l’hospitalisation complète et notamment la chirurgie ambulatoire.

Si l’article sept de l’arrêté de fusion dispose : « Les droits et obligations des Centres Hospitaliers de Champagnole, de Lons-le-Saunier et du Centre Hospitalier Intercommunal Arinthod, Orgelet, Saint-Julien seront transférés au Centre Hospitalier Jura Sud à compter du 1er janvier 2016 », ce document ne mentionne cependant ni l’appartenance à la CHT des établissements concernés ni les conséquences de cette fusion sur la communauté hospitalière de territoire.

Le CHI Jura Sud n’a donc pas intégré le centre hospitalier de Saint-Claude ni celui de Morez, tous deux appartenant pourtant à la CHT du Jura Sud mise en place depuis juillet 2012 et tous deux étant placés, dès avant la création du nouveau centre hospitalier intercommunal, sous la direction commune du directeur du centre hospitalier de Lons-le-Saunier. Le choix d’écarter deux des établissements constitutifs révèle une absence de cohérence dans la stratégie de pilotage des établissements regroupés dans une même structure, ce qui n’a pas été sans conséquences sur la situation actuelle du CHI Jura Sud.

Il est à noter que l’option d’un rapprochement de centre hospitalier de Saint-Claude avec le centre hospitalier du haut Bugey situé à Oyonnax avait fait l’objet d’une étude commanditée par les deux ARS de Rhône-Alpes et de Franche-Comté dont les conclusions ont été rendues en juillet 2015 mais qui n’a pas été suivie d’effet.

Une nouvelle organisation qui prend en compte de manière encore incomplète la fusion et qui doit être poursuivie

Malgré les atouts dont dispose le CHI Jura Sud, notamment avec une offre de soins relativement étendue, la fusion a généré de nombreuses difficultés d’organisation et de gestion que révèle notamment l’organigramme mis en place sur chaque site du nouveau CHI Jura Sud. Le regroupement des secteurs n’est d’ailleurs pas encore complètement réalisé en fin d’année 2016. Il subsiste ainsi une direction des ressources humaines sur chacun des sites ou encore un circuit de facturation non centralisé ; par ailleurs, la configuration des pôles telle qu’elle existe doit évoluer. La direction a évoqué aussi la possibilité d’alléger l’organigramme en supprimant par exemple les postes de directeurs sur le CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien.

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Le nouveau CHI est géographiquement implanté sur huit sites différents : le centre hospitalier de Lons-le-Saunier, le centre hospitalier de Champagnole, la maison de retraite de Lons-le-Saunier , chemin de Chaudon, l’hôpital Pierre Futin à Orgelet, la maison de retraite Lezay-Marnésia à Saint-Julien-sur-Suran, la maison de retraite Reydelet à Arinthod, l’EHPAD du centre hospitalier de Champagnole et l’unité de soins de longue durée (USLD) du centre hospitalier de Champagnole.

Le site de Lons-le-Saunier n’a pas fait l’objet, depuis plus de dix ans, d’une rénovation de fond qui lui aurait permis de pallier à son organisation pavillonnaire qui peut constituer un frein à des réorganisations de services et s’avérer un facteur de surcoûts de fonctionnement.

Lons-le-Saunier est l’établissement de référence du territoire ; il concentre le plateau technique le plus complet, l’essentiel des unités spécialisées, notamment pour ce qui concerne la réanimation, la maternité et le service d’urgences et du SMUR. En outre, le pôle gériatrique dispose de lits de médecine, de soins de suite, d’USLD et d’EHPAD, ainsi que de consultations mémoire et d’un hôpital de jour. En outre, il accueille les médecins de ville qui assurent la permanence des soins ambulatoires, et prévoit d’élargir la présence des libéraux en leur offrant la possibilité de réaliser une partie des consultations non programmées à l’hôpital. Néanmoins, la faible densité de spécialistes limite la mise en place de consultations avancées généralisées entre les établissements, et contrarie le rôle de recours que doit jouer le site hospitalier de Lons-le-Saunier.

Le site de Champagnole comporte un service d’urgences-SMUR, doté d’une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD), des unités de médecine intégrant des médecins spécialistes tels que cardiologue, pneumologue et des lits de soins de suite. Il dispose par ailleurs d’un secteur gériatrique comportant USLD et EHPAD. Le CH de Champagnole a vu ses activités restructurées puisque le secteur de la chirurgie a été transféré en janvier 2009.

Le centre hospitalier Arinthod, Orgelet, Saint-Julien est pour l’essentiel un établissement de 215 lits d’EHPAD qui dispose d’un secteur de soins de suite et de réadaptation de 20 lits. Il reste fragile financièrement.

Outre ce nombre élevé de sites générant des coûts de transports incompressibles, des contraintes techniques lourdes grèvent la réalisation de la fusion dans de bonnes conditions.

Ainsi en est-il de l’existence de logiciels différents sur chacun des sites, d’une gestion des stocks non uniformisée, de trois systèmes d’information sur chaque établissement qui sont seulement en cours de convergence. De même, il n’y a pas de standard téléphonique commun. La mutualisation du mandatement n’est pas encore achevée. L’inventaire physique du patrimoine du nouveau CHI n’est pas encore réalisé. L’actif comptable serait fiable à 98 %, selon les dires du comptable, mais le site de Champagnole n’a pas encore mis à jour son actif patrimonial.

En revanche, la fusion a présenté l’avantage de réduire le nombre de budgets grâce à leur regroupement.

En termes de gouvernance, les articles 3 et 4 de l’arrêté du 30 septembre 2015 portant transformation du centre hospitalier de Lons-le-Saunier en centre hospitalier intercommunal précisent les modalités de fonctionnement du nouveau CHI et déterminent les autorités chargées d’en assurer la direction. L’article 3 dispose que « Le conseil de surveillance du Centre Hospitalier Jura Sud sera constitué et la liste des membres arrêtée par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé au plus tard le 31 mars 2016, au vu des résultats des élections professionnelles et des désignations devant intervenir selon la procédure décrite par le code de la santé publique ».

L’article 4 indique que le directeur du centre hospitalier de Lons-le-Saunier assurera la direction du centre hospitalier Jura Sud. Le président de la commission médicale d'établissement du centre hospitalier de Lons-le-Saunier assurera la présidence de la commission médicale d'établissement du centre hospitalier Jura Sud jusqu'à la désignation d'un président par la commission médicale d'établissement du centre hospitalier Jura Sud.

Le conseil de surveillance du nouvel établissement a été tardivement mis en place. La composition nominative du nouveau conseil de surveillance a été fixée par arrêté n° 2016-1100 du 24 novembre 2016 du directeur général de l'ARS Bourgogne-Franche-Comté, il s’est réuni, pour la première fois le 15 décembre 2016.

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La nouvelle commission médicale d’établissement a été installée le 28 juin 2016. La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques9 s’est réunie la première fois le 15 juin 2016, le comité technique d’établissement le 1er décembre 2016 et le comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail le 1er décembre 2016 également.

Cette mise en place tardive des instances propres au centre hospitalier intercommunal n’a pas contribué à faciliter les réorganisations indispensables liées à la fusion.

Jusqu’au 1er janvier 2016, le CH de Lons-le-Saunier était organisé autour de sept pôles dont la fusion des sites a impliqué la recomposition. Le directoire et la commission médicale d'établissement ont validé un découpage en neuf pôles pour certains intersites de la nouvelle entité. Les principales nouveautés se sont traduites par la création d'un pôle médico-social (prise en charge des problématiques liées aux personnes âgées uniquement sur le versant médico-social) et par l'autonomisation de la prise en charge sanitaire des personnes âgées (médecine polyvalente gériatrique, soins de suite et réadaptation, consultation de médecine gériatrique, soins de longue durée, etc.). Les autres changements ont concerné le recentrage du pôle des urgences avec l'intégration de la ligne de SMUR et des consultations non programmées (CNP) de Champagnole et la reconfiguration du pôle médecine - oncologie - pathologies chroniques (MOPC) avec l'intégration de la médecine de Champagnole et de certaines spécialités (USIC-USINV) regroupées jusque-là au sein du pôle des urgences.

Au 31 décembre 2016, le processus de fusion demeure encore largement inabouti10.

Ainsi, en ce qui concerne l’organisation d’une offre de santé de court séjour efficiente qui constitue un des objectifs fixés par le CHI dans son plan de fusion, la restructuration du bloc opératoire n’a pas encore été engagée. Le programme technique détaillé pour la restructuration des blocs opératoires et du service de réanimation a été finalisé en janvier 2015 ; l’ARS en a approuvé les grandes lignes et a confirmé les montants des aides qu’elle compte apporter. Le projet n’a pas encore été mis en œuvre du fait de la coopération envisagée avec la clinique du Jura, implantée à Lons-le-Saunier, visant un rapatriement de l’activité chirurgicale de la clinique sur le plateau du CHI.

En revanche, le projet de proposer des consultations sur tous les sites associés à la CHT dans les spécialités médicales et chirurgicales, a été déjà engagé ; ainsi le site de Champagnole dispose de consultations en otorhino laryngologie (ORL), en chirurgie orthopédique, en urologie, en gynécologie- obstétrique, en ophtalmologie, en diabétologie, en rhumatologie, en psychiatrie, en pneumologie et en cardiologie.

Alors que le projet de fusion prévoyait aussi de promouvoir une prise en charge des personnes âgées sur Champagnole en orientant les lits de médecine polyvalente vers une prise en charge exclusive des personnes âgées, cette mesure n’a pas été encore appliquée du fait de la remise en cause par l’ARS du projet initial qui sera de nouveau examiné dans le cadre du dossier présenté devant le COPERMO.

La fusion devait également permettre d’étoffer le secteur de SSR pour atteindre 60 lits par redéploiement des capacités existant sur le bassin d’Orgelet, Arinthod, Saint-Julien. Cette mesure n’a pas été mise en œuvre ; la remise en cause du projet initial par l’ARS a conduit le site d’Orgelet à conserver ses 20 lits de SSR. L’établissement a conscience que cela ne sera pas sans poser problème dans le cadre de la réforme de la tarification des SSR au 1er janvier 2018 qui nécessite, pour équilibrer l’activité, des unités au minimum de 30 lits d’un seul tenant et non sur deux étages comme actuellement.

Le renforcement du secteur EHPAD par une extension des capacités de 69 lits en provenance de la maison de retraite « En Chaudon », qui devaient s’ajouter aux 60 places sur site, n’a pas non plus été mis en place. Le CHI indique que des discussions sont en cours avec le conseil départemental et l’ARS. Le CHI Jura Sud a proposé, dans ce cadre, de rénover 54 à 60 lits (selon les possibilités) de « En Chaudon » en chambres à un lit et de transférer des résidents à Champagnole où deux étages sont actuellement disponibles.

En revanche, la prise en charge des urgences avec une activité SMUR et un accueil en soins non programmés à Champagnole a été mise œuvre au 1er janvier 2016 ; une deuxième tranche est en cours, avec le redimensionnement de l’accueil et du bureau des entrées.

9 Voir décret n° 2010-449 du 30 avril 2010 relatif à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques dans les établissements publics de santé

10 Ce constat s’appuie sur les réponses fournies par le CHI Jura Sud à un questionnaire spécifique adressé par la chambre à l’établissement.

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Un autre volet du plan de fusion consistait à spécialiser les sites d’Orgelet, Arinthod et Saint-Julien. Le redéploiement de 10 lits du site « En Chaudon » vers le site d’Orgelet n’a pas été mis en place au 1er janvier 2017 ni la création d’un service d’accueil de personnes atteintes de troubles cognitifs en hébergement sécurisé, deux mesures pourtant prévues.

Par ailleurs, le plan de fusion prévoyait l’élaboration d’un projet de soins en cohérence avec le projet médical du CHI. L’établissement a indiqué que les axes du projet ont été définis et qu’un état des lieux est en cours, avec l’appui d’un cabinet conseil spécialisé.

En ce qui concerne les fonctions support, la facturation « au fil de l’eau » de l’activité des secteurs MCO, qui visait à accroître l’intervention de la direction des affaires financières, a été engagée avec la mise en place du projet individuel de facturation des établissements de santé (FIDES) à compter de février 2017, lequel concerne non seulement le CHI Jura Sud mais également les CH de Morez et de Saint-Claude11.

La mise en œuvre d’un véritable contrôle de gestion nécessaire au suivi de la contractualisation interne avec un renforcement des pôles, prévu au plan de fusion, a reçu un début de mise en œuvre avec la reconstitution des pôles inter sites, la mise en place de revues de gestion concernant la gestion des ressources humaines et les fonctions supports ainsi que l’acquisition d’un logiciel décisionnel. Toutefois, compte tenu de la situation financière inquiétante de l’établissement et des enjeux qui en découlent, il existe encore, en ce domaine, une réelle marge de progression.

Le plan de fusion avait aussi envisagé de mettre en œuvre une comptabilité analytique maîtrisée pour mieux connaître le coût des services et permettre une gouvernance éclairée. Le CHI s’est désormais doté de comptes de résultats analytiques pour 2017 et s’est engagé dans une comptabilité analytique hospitalière en comparatif avec d’autres établissements de même taille.

Dans le même ordre d’idées, l’élaboration de tableaux de bord pour le suivi des consommations des services, complétés de fiches d’intention d’achat, n’est qu’en phase préparatoire et devrait être opérationnelle dans le cadre du chantier ANAP.

Le déploiement d’un nouveau site web figurait au plan de fusion. Cette mesure n’a pas encore été pleinement engagée, l’établissement ayant indiqué qu’au premier semestre 2017, le site est en cours de refonte afin, qu’à partir d’un portail central, il soit possible d’accéder à des sites propres à chaque établissement de la CHT.

L’adoption d’une stratégie téléphonique commune pour l’accueil et les messages pour l’ensemble des sites, mesure figurant aussi au plan de fusion, n’a pas été mise en œuvre. L’établissement a indiqué que le remplacement de l’autocom, inscrit au plan pluriannuel d’investissement, sera l’occasion de concrétiser cet objectif.

Le plan de fusion prévoyait également de spécialiser davantage les professionnels des ressources humaines et d’étoffer le catalogue des formations. Ces mesures ont reçu un début de mise en œuvre en 2017 avec l’arrivée d’un nouveau directeur du secteur concerné.

En revanche, l’établissement n’est toujours pas doté d’un nouveau règlement intérieur, mesure figurant pourtant au plan de fusion.

2.1.2.3. Un groupement hospitalier de territoire au périmètre plus étendu que celui de la CHT

En juin 2016, conformément aux dispositions de l’article 107 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, est constitué, à l’initiative de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, le groupement hospitalier de territoire (GHT) du Jura regroupant le centre hospitalier de Lons-le-Saunier, le centre hospitalier intercommunal d’Orgelet, Arinthod, Saint-Julien, le centre hospitalier de Champagnole, le centre hospitalier de Morez, le centre hospitalier de Saint-Claude, le centre hospitalier d’Arbois, le centre hospitalier de Poligny et le centre hospitalier de Salins-les-Bains. La convention cadre du GHT a été signée le 30 juin 2016 et l’article 5-B prévoit que le centre hospitalier intercommunal du Jura Sud est l’établissement support du GHT.

11 Voir Arrêté du 15 décembre 2016 fixant la liste des établissements de santé qui démarrent en facturation individuelle des prestations de soins hospitaliers aux caisses d'assurance maladie obligatoire, ainsi que le périmètre de facturation concerné par la facturation individuelle pour chacun de ces établissements de santé.

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Le périmètre du GHT dépasse largement celui de l’ex communauté hospitalière de territoire à laquelle le GHT se substitue au 1er janvier 2017, en intégrant trois établissements supplémentaires, ceux d’Arbois, de Poligny et de Salins-les-Bains. Par arrêté de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté du 22 juin 2016, ces trois établissements ont fusionné pour créer le centre hospitalier intercommunal du Pays du Revermont ; la fusion est devenue effective au 1er janvier 2017.

Globalement, au regard de toutes ces mesures, il y a lieu de constater que les différents dispositifs mis en place par le biais de la création d’une communauté hospitalière de territoire, d’un centre hospitalier intercommunal ou du groupement hospitalier de territoire, qui n’en est encore qu’au tout début de sa mise en œuvre, n’ont pas réellement apporté l’efficacité administrative et la cohésion nécessaires à la définition d’une offre de soins cohérente sur le territoire de santé Jura Sud.

2.2. UN ETABLISSEMENT QUI SOUFFRE D’UN NIVEAU D’ACTIVITE INSUFFISANT ET D’UN MANQUE DE

PERFORMANCE

Les trois établissements qui composent le CHI Jura sud disposent d’une capacité d’accueil de 722 lits et places répartis à 80 % sur le site de Lons, à 17 % sur le site de Champagnole et à 3 % sur le site d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien.

S’y ajoutent 336 lits et places d’EHPAD sur les sites de Champagnole et d’Arinthod, Orgelet, saint-Julien.

Les centres hospitaliers constitutifs du CHI sont confrontés à un recul plus ou moins marqué de leur activité depuis plusieurs années (voir annexe n° 1) à l’origine de la dégradation de la situation financière de chaque établissement et de celle du CHI Jura sud.

L’activité du CHI Jura Sud et de ses établissements constitutifs a été analysée à partir des diagnostics sollicités par l’ARS auprès de cabinets spécialisés ainsi qu’en utilisant les données de l’établissement notamment pour l’année 2016.

2.2.1. L’activité des services de médecine – chirurgie – obstétrique (MCO)

Le CH de Lons réalise 94 % de l’activité MCO du CHI Jura sud. Le CH de Champagnole dispose encore d’une unité de médecine qui représente toutefois une part relativement faible de l’activité du CHI.

Entre 2014 et 2016, l’activité des services de MCO s’est fortement dégradée (annexe n° 1).

La baisse croissante d’activité du secteur MCO (-4,2 % en hospitalisation complète) traduit notamment l’accroissement des fuites de la patientèle locale vers les établissements hospitaliers des départements voisins qui s’explique pour partie par une carence en personnel médical sur certaines spécialités.

Le CHI développe le virage ambulatoire par rapport à l’hospitalisation complète entre 2014 et 2016 : la direction de l’établissement souhaite le conforter en transformant des lits de court séjour en places d’hospitalisation ambulatoire.

Outre la réduction de son activité qui en constitue le premier facteur, les retards persistants dans le codage des actes participent à la baisse des recettes du CHI Jura sud, affectant la qualité de la valorisation de l’activité.

Au demeurant, les indicateurs d’efficience témoignent de dynamiques et d’enjeux différents selon les secteurs.

2.2.1.1. L’activité des services de médecine

Conséquence de la fuite de la patientèle vers les établissements hospitaliers du Doubs (CHRU de Besançon et CH de Pontarlier), de Saône-et-Loire et de l’Ain, la part de marché des établissements constitutifs du CHI se réduit de 51,8 % en 201312 à 50,4 % en 2015 sur sa zone d’attractivité. Les spécialités les plus touchées sont la gastro-entérologie, la cardiologie, la neurologie et la pneumologie, affectées par les difficultés de recrutement de personnel médical.

12 Source : Hospidiag

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Cette pénurie explique la baisse de 13 % des effectifs du personnel médical des services de médecine, passant de 60,09 ETPR en 2014 à 52,21 en 2016.

La capacité d’accueil des patients dans les services de médecine est restée stable entre 2014 et 2016 avec 245 lits d’hospitalisation complète et 20 places d’hospitalisation partielle.

Les services de médecine sont les plus touchés par la baisse d’activité qui se traduit par un nombre d’entrées en baisse de 3,3 % et une perte de recettes de plus d’1,6 M€ entre 2013 et 2015. L’évolution comparée du nombre de séjours en léger recul souligne la rentabilité en baisse des journées sur le secteur médecine, et ce pour deux raisons principales :

- Les services de médecine accueillent la majorité des cas les plus lourds, et par conséquent un volume de longs séjours plus élevé que dans les autres secteurs : s’ils génèrent un niveau élevé de recettes, ces séjours les plus longs n’en sont pas pour autant rentables car ils sont très consommateurs en moyens et en journées13.

- En outre, le CHI doit améliorer la prise en charge des patients hospitalisés au sein des services de médecine comme le montre la dégradation forte de la durée moyenne de séjour sur la période14. Selon le diagnostic du cabinet, les services de médecine accueillent des séjours longs et complexes qui devraient être pris en charge en SSR ou USLD (20 lits en 2015), mettant en exergue une inadaptation du parcours patient.

S’agissant de l’activité ambulatoire qui stagne entre 2014 et 2016, le CHI pourrait utilement la développer car elle constitue un mode d’hospitalisation efficient : moins coûteux, en raison des gains sur les dépenses de personnel notamment, il rapporte autant de recettes à l’acte que l’hospitalisation complète.

Selon le diagnostic d’un cabinet, le nombre de séjours et le montant des recettes T2A par ETP médical ne fait pas ressortir d’écarts significatifs entre les services, ces derniers se situant globalement dans la moyenne de l’établissement voire au-delà. Des marges d’amélioration semblent toutefois envisageables, en particulier en neurologie, cardiologie et pneumologie, sous réserve du recrutement de praticiens.

Afin d’améliorer son offre de soins, le CHI a tenté de développer une coopération hospitalière en médecine. Cette dernière repose majoritairement sur des accords bilatéraux avec d’autres centres hospitaliers de la région, en particulier le CHRU de Besançon. Le développement de consultations externes est à l’étude mais le manque d’attractivité de l’établissement et de la zone géographique concernée constitue un frein à la concrétisation de ces coopérations.

2.2.1.2. L’activité des services de chirurgie

Entre 2013 et 2015, le CHI a stabilisé la part de marché globale de l’établissement sur sa zone d’attractivité en hospitalisation complète à 33,2 % mais réduit sa part de marché en chirurgie ambulatoire de 26,5 % à 21,5 %15, à cause des fuites de la patientèle au profit du CHRU de Besançon et de la polyclinique du parc à Dole. Les spécialités les plus impactées sont l’orthopédie et la traumatologie suivies de l’ophtalmologie, de la stomatologie et de l’oto-rhino-laryngologie.

Cette évolution a plusieurs causes selon le diagnostic du cabinet spécialisé : la faible attractivité du territoire pour les praticiens, la productivité des chirurgiens et la taille critique de l’établissement pour la réalisation d’opérations dans certaines spécialités.

Le CHI souffre de difficultés de recrutement sur des postes de chirurgiens faute de candidats ; cette pénurie explique la réduction de 27 % du personnel médical tous statuts confondus, qui passe de 10,06 ETPR en 2014 à 7,35 en 2016.

13 Selon le diagnostic du cabinet spécialisé, les séjours de plus de dix jours représentent en 2015 11 % de l‘activité MCO du CH de Lons et 50 % du nombre de journées. 14 L’indice de performance – durée moyenne de séjour (IP-DMS) passe en effet de 1,070 en 2014 à 1,150 en 2016. Selon le site Hospidiag et par rapport aux établissements de même typologie, l’IP-DMS 2015 de l’établissement se situait au-delà de la valeur moyenne du 8e décile, le plus élevé, (1,074). 15 Source Hospidiag.

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En outre, selon le diagnostic du cabinet spécialisé, certaines spécialités (stomatologie, ORL et urologie) présentent des ratios d’activité par ETP de chirurgiens, exprimés en séjours ou en recettes de T2A, inférieurs à la moyenne des services de l’établissement, voire très faibles16, ainsi qu’un niveau de consultation par médecin très en-dessous de la moyenne des services du CHI. Le CHI doit remédier à cette faible productivité médicale, voire à un manque d’assiduité des praticiens, en les impliquant dans la réalisation des objectifs de développement de l’activité et de l’attractivité de l’établissement.

Enfin, le CHI Jura sud ne dispose pas de la taille critique pour permettre à des chirurgiens spécialisés dans un domaine de réaliser un volume minimal d’opérations. Ce type de fuite paraît dès lors plus difficile à réduire.

Le CHI a réduit l’activité de chirurgie entre 2014 et 2015 mais l’a redressée à compter de 2016 grâce à une montée en charge de la chirurgie ambulatoire comme l’indique le tableau n° 4, annexe n° 1.

Depuis 2014, la capacité d’accueil en chirurgie est stable et s’établit à 84 lits d’hospitalisation complète et 15 places de chirurgie ambulatoire. La restructuration antérieure a supprimé 26 lits de chirurgie entre 2013 et 2014.

Le CHI a augmenté le nombre total de séjours grâce à une montée en charge de l’activité ambulatoire en 2016, mais il n’accroît pas pour autant le volume de ses recettes de T2A malgré les efforts réalisés sur la durée moyenne de séjour (DMS) et son taux d’occupation. La qualité du codage pourrait être en cause.

Selon le CHI, la création d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) avec la clinique du Jura de Lons-le-Saunier pourrait lui permettre de remédier au manque de personnel médical et de développer son activité en renforçant son attractivité.

2.2.1.3. L’activité des services de gynécologie-obstétrique

Le CHI dispose d’une maternité de niveau IIb17 implantée sur le site de Lons-le-Saunier et composée de 24 lits dont 5 lits sont consacrés à l’unité kangourou18.

La part de marché du CHI, bien que relativement élevée, s’érode de 71,5 % à 69,4 % entre 2014 et 2015, à la suite de fuites de patientèle au profit des CH de Chalon-sur-Saône et Pontarlier. L’activité baisse moins dans ce secteur qu’en médecine et chirurgie, mais reste potentiellement menacée à moyen et long termes par le vieillissement de la population de son bassin.

Le CHI stabilise l’activité de la maternité (1058 à 1068 accouchements par an entre 2014 et 2016), il accroît légèrement le nombre de séjours en obstétrique et réduit un peu le nombre de séjours en gynécologie19.

L’augmentation du nombre de séjours associée à la baisse du nombre de journées réduit la durée moyenne de séjour qui reste néanmoins très élevée par rapport à la moyenne20. En revanche, le CHI ne maintient ni son taux d’occupation ni son niveau de recettes, en raison de l’augmentation trop limitée du nombre de séjours.

Par ailleurs, le CHI réduit le nombre d’accouchements par obstétricien et sage-femme de 29 à 27 par an entre 2013 et 2015, malgré une légère augmentation de l’activité et la diminution du personnel médical21. L’établissement doit en outre anticiper la baisse de son activité obstétrique, consécutive au vieillissement de la population de sa zone d’attractivité, en développant son activité gynécologique afin d’assurer a minima le maintien de ses recettes sur ce secteur.

16 La productivité médicale dans ces services ainsi qu’en chirurgie digestive s’avère extrêmement faible : recettes T2A par chirurgien inférieures à 500 000 € voire 0 € et 10 000 € pour un chirurgien digestif et un stomatologue, selon le diagnostic du cabinet pour 2015.

17 Maternité qui possède une unité de néonatalogie permettant d’assurer 24 heures sur 24 la surveillance et les soins spécialisés des nouveau-nés à risque ou ceux dont l’état s’est déstabilisé après la naissance. Les structures de niveau IIb disposent à la fois de lits de néonatalogie et de soins intensifs (au moins 6) où peuvent être pratiqués des soins de niveau 4. Les textes prévoient un infirmier pour 3 nouveau-nés et la présence permanente d’un pédiatre attestant d’une expérience en néonatalogie.

18 L’unité Kangourou est un service de néonatologie qui se caractérise par l’hospitalisation dans la même chambre de la maman et de son enfant.

19 Données SAE.

20 L’IP-DMS 2015, calculée sur une DMS 2015 correspondant par ailleurs à une DMS inférieure à celle de 2016, était supérieure à celle des établissements de même catégorie que le CHI (Indicateur n° P3 d’Hospidiag).

21 Le nombre de gynécologues-obstétriciens passe de 7,30 ETP rémunérés en 2014 à 4,38 en 2016.

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Le CHI pourrait profiter du recrutement en cours sur deux postes de gynécologues-obstétriciens pour développer son activité en gynécologie et récupérer une nouvelle patientèle.

2.2.2. L’activité des SSR et USLD

Les capacités d’accueil des SSR et USLD sont restées stables de 2014 à 2016 et s’établissent à 100 lits de SSR et 81 lits d’USLD.

En USLD, le nombre de séjours a augmenté, passant de 48 séjours en 2014 à 61 séjours en 2016 alors que le nombre de journées est stable, ce qui montre une réduction de la durée des séjours.

S’agissant des SSR, le nombre de séjours recule depuis plusieurs années alors que le nombre de journées augmente, ce qui met en évidence un allongement de la durée des séjours. Par ailleurs, le diagnostic réalisé par le cabinet met en exergue l’occupation de 20 lits de médecine sur 2015 par des séjours longs et complexes, faute de places en SSR ou en USLD et ainsi l’insuffisance du nombre de lits de SSR pour répondre aux besoins des patients du CHI.

2.3. DES EFFECTIFS STABILISES MAIS UN ABSENTEISME NON MEDICAL ET UN INTERIM MEDICAL CROISSANTS

En 2016, le budget H représente 80 % des ETPR du CHI tous budgets confondus, 97 % pour le personnel médical, 77 % pour le personnel non médical (voir annexe n° 2).

Les CH de Champagnole et Lons se distinguaient en 2015 par des ratios de dépenses de personnel non médical, médical et médicotechnique rapportées aux recettes supérieurs aux établissements de la région ou de leurs catégories respectives (indicateurs P4, P5 et P6 d’Hospidiag).

La chambre a reconstitué à partir des annexes des EPRD 2015 à 201722 les effectifs ETPR 2014 à 2016 - en distinguant personnels médical et non médical - en ETP moyens rémunérés pour le budget H.

Entre 2014 et 2016, période postérieure aux dernières restructurations intervenues dans le cadre du contrat de performance, le CHI a stabilisé ses effectifs, compte tenu du poids du personnel non médical (90 % des effectifs), tout en augmentant les effectifs du personnel médical.

Évolution entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel médical et non médical du budget H

ETP moyens rémunérés au 31/12/N 2014 2015 2016 Évolution 2014 - 2016

Personnel médical 130,12 133,09 141,84 9 %

Personnel non médical 1 173,83 1 182,74 1 167,00 -0,6 %

Total 1 303,95 1 315,83 1 308,84 0,4 %

Source : EPRD 2015 à 2017.

2.3.1. Le personnel médical

Le CHI dépense plus en personnel médical que les établissements de la région et de la même catégorie.

Une augmentation des effectifs titulaires malgré la baisse d’activité

Alors que l’activité reculait sur la période, le CHI a augmenté notablement ses effectifs de personnel médical de 9 %.

22 À partir des colonnes effectifs N-1 « effectifs réalisés » des EPRD 2017 et 2016 du CHI et de EPRD 2015 des CH de Lons, de Champagnole et du CHI d’Arinthod, Orgelet et Saint-Julien. Pour l’année 2014 addition des effectifs des 3 structures avant fusion afin d’avoir une évolution à périmètre constant

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Il a recruté des praticiens hospitaliers, principalement en 2016 dans un objectif de développement de l'activité, aussi bien par mutation (2 ETPR au total en 2016 en gastroentérologie, en rhumatologie - médecine et en gériatrie) que par titularisation (2,2 ETPR au total en 2016 en chirurgie viscérale, en oncologie médicale, aux urgences et en gériatrie). Cette évolution explique la croissance de 16 % entre 2015 et 2016 de la masse salariale des praticiens hospitaliers.

Une augmentation de l’intérim liée aux difficultés de recrutement

Le CHI souffre de difficultés de recrutement pour assurer la continuité de service et de soins notamment dans certaines spécialités comme la pneumologie, l'oncologie, l'anesthésie, la réanimation, l'imagerie médicale et la pédiatrie. À titre d’exemple, au 23 janvier 2017, 55 postes médicaux étaient vacants dont les deux-tiers sont pourvus par des personnels non titulaires.

Le CHI doit en outre anticiper à moyen terme le remplacement d’un quart de son personnel médical tous budgets confondus : au 31 décembre 2016, sans les internes et faisants fonction d’interne (FFI), plus de 24 % des agents sont âgés de 60 ans et plus, 57 % de 50 ans et plus.

Pour répondre aux besoins non couverts par le personnel médical permanent, le CHI a privilégié le recours croissant aux internes (25 % en plus entre 2014 et 2016) et à des personnels intérimaires (10 % de plus entre 2014 et 2016). Ainsi en 2015, le CH de Lons dépensait déjà plus en frais de personnel intérimaire médical rapportés à la masse salariale des personnels médicaux que les établissements de la région et de sa catégorie (cf. indicateur RH 10 Hospidiag annexe n°2).

Des praticiens contractuels rémunérés dans des conditions tarifaires extra règlementaires

Le CHI recrute des médecins contractuels pour exercer des fonctions de praticiens hospitaliers contractuels à temps plein dans différents services du CHI, en application du 4ème alinéa de l’article R. 6152-402 du Code de la santé publique.

La rémunération de médecins contractuels en temps discontinu ou non continu (par journée ou demi-journée) en janvier (10 PH) et février 2017 (12 dont 7 déjà payés en janvier) n’est pas conforme aux dispositions de l’article R. 6152-416 du code de la santé publique : fixée forfaitairement à 650 € nets23, elle excède de près de cinq fois le maximum autorisé par l’article R. 6152-416 du code de la santé publique soit 161,74 euros bruts24 (environ 135 euros nets pour le praticien).

À la suite de la suspension du paiement des indemnités, l’ordonnateur a réquisitionné le comptable pour les payes des contrats signés pour les mois de janvier et février 2017.

Selon le CHI, aucun praticien remplaçant n’a accepté de venir effectuer une journée de remplacement sur la base du montant règlementaire, ce qui l’oblige à y contrevenir. À défaut de recruter dans le cadre règlementaire, seul le recours au cadre légal de l’intérim via une société permettrait au CHI d’embaucher des praticiens contractuels mais sur la base de coûts d'intérim journaliers de l'ordre de 1 600 euros voire 1 700 euros, soit à un coût dix fois supérieur au maximum réglementaire et deux fois plus élevé que le coût actuel acquitté par le CHI25. Le CH a estimé à 400 000 € le surcoût total sur 2017 du recours au cadre légal de l’intérim pour régulariser les rémunérations non règlementaires des contractuels.

2.3.2. Le personnel non médical

Les dépenses relatives au personnel non médical sont plus élevées que dans les établissements de la région et de la même catégorie.

La stabilité des effectifs grâce au remplacement des départs en retraite par des contractuels

Le CH a stabilisé ses effectifs de personnel non médical consolidés entre 2014 et 2016 : il a réduit ses effectifs titulaires et en CDI dans le cadre du non remplacement des départs à la retraite, ou le cas échéant lorsque le fonctionnement du

23 Selon le CHI, ces tarifs sont appliqués par l'ensemble des établissements de la région, voire de France. 24 Les émoluments applicables aux praticiens parvenus au 4e échelon de la carrière, majorés de 10 %, soit sur la base d’une rémunération mensue lle au 1er février 2017 de 4 852,22 euros et d’un paiement au trentième. 25 650 euros nets, soit 1 100 euros bruts chargés environ selon le CHI

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service l’exige en les remplaçant par des CDD, comme pour les personnels de soins. Cette politique lui permet de maitriser sa masse salariale entre 2015 et 2016 ( -3 %).

Le CHI est contraint par les directives nationales de réduction triennale de la masse salariale et la demande de l’ARS de ne plus procéder à des titularisations. Ainsi, la part des CDD progresse de 14 à 16 % des effectifs, quand celle des titulaires recule de 84 à 82 %.

Le CHI dispose en outre d’une marge de manœuvre à moyen terme en matière de dépenses de personnel, du fait d’un possible effet « noria »26 : 340 agents entre 2017 et 2021 sur 5 ans, soit un quart de l’effectif 2016 tous budgets confondus, doivent atteindre l’âge légal de départ à la retraite.

Sur le périmètre du seul établissement de Lons, le CHI maîtrise entre 2014 et 2016 ses effectifs de personnel non médical (+ 2 %) à l’exception notable des pôles gouvernance et pilotage (+ 15 % liés au portage de certaines fonctions transversales pour les deux établissements de la CHT hors CH, Saint-Claude et Morez) et ingénierie structure (+ 7 %)27.

Un absentéisme élevé et croissant

Le CHI souffre d’un absentéisme en croissance, supérieur à la moyenne des établissements comparables.

Selon les données des bilans sociaux, le taux d’absentéisme augmente de 5 % entre 2014 et 2016, mais de 12 % sur le principal site de Lons-le-Saunier. Cette hausse trouve son origine selon le CHI dans les restructurations intervenues avant 201428.

Les établissements de Champagnole et Lons souffraient en effet déjà en 2014 (cf. indicateurs RH 8 d’Hospidiag annexe n° 2) d’un taux d’absentéisme de leur personnel non médical plus élevé que les établissements de la région ou de leurs catégories respectives.

En 2016 cet absentéisme représente selon le CHI l’équivalent de 236,91 agents et le coût annuel des contrats à durée déterminée pour le remplacement des agents dans le cadre d'absences de moyenne et longue durée est estimé à 2,18 M€. Le CHI se fixe l’objectif de réduire d’un quart, dès 2017, ces mensualités de remplacement dans le cadre des futurs contrats de pôle, grâce à un travail de proximité des cadres de santé et la mise en place d’une cellule pour repérer les situations critiques.

2.3.3. La hausse de l’épargne temps

Conséquence de l’absentéisme, les personnels ne prennent pas tous leurs jours de congés, ce qui génère un provisionnement croissant au titre des comptes épargne temps.

Le paiement des jours aux personnes le demandant, possible depuis 2013, n’a pas permis de réduire le nombre de jours placés sur les comptes épargne temps (CET) entre 2014 et 2016 : il augmente de 17 % pour le personnel non médical et de 37 % pour le personnel médical. S’agissant du personnel médical et non médical soignant, toute absence n'étant pas systématiquement remplacée, les praticiens et les agents ne prennent pas tous leurs jours de congés dans des services en tension comme la pédiatrie ou la cardiologie et les placent sur leurs CET. En outre, s’agissant du personnel non soignant, l’importance des tâches administratives consécutives aux restructurations liées à la CHT et à la fusion au 1er janvier 2016 ont conduit des agents à alimenter leurs CET en jours de congés.

Le CHI fixe pour objectif aux pôles dans le cadre des contrats signés en 2017 la prise d’au moins cinq jours de congés supplémentaires par agent disposant d’un CET et par an afin de limiter le montant de celui-ci.

26 Caractérisant la baisse de la masse salariale résultant de la différence de rémunération entre les agents partis en retraite et les agents qui les remplacent le cas échéant. 27 Selon le CHI, il s’agit des postes transversaux créés pour la CHT mais non remboursés à savoir 3 postes de filières techniques (sécurité incendie, travaux et mise en sécurité, service technique autre), 1 poste logistique, 1 poste hôtellerie, 1 poste informatique) 28 Le CHI mentionne par exemple le regroupement de services importants comme les soins palliatifs, l’oncologie et pneumologie au sein du service de Médecine 5, qui a eu pour conséquences un certain nomadisme des patients qui, le plus souvent n’étaient pas affectés dans le bon service.

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3. UNE SITUATION FINANCIERE PREOCCUPANTE

3.1. UNE DEGRADATION PROGRESSIVE, SUR LA PERIODE 2013 A 2015, DE LA SITUATION FINANCIERE DES TROIS

ETABLISSEMENTS CONSTITUTIFS DU CHI JURA SUD QUI EXPLIQUE, POUR PARTIE, LES DEFICITS ACTUELS

Le chiffre d’affaire total aggloméré des trois établissements qui ont composé le futur centre hospitalier intercommunal est, en 2015, de 115,40 M€ ; il est composé à 77 % du chiffre d’affaire du CH de Lons-le Saunier (88,46 M€), à 15 % du chiffre d’affaire du CH de Champagnole (16,84 M€) et à 8 % du chiffre d’affaire du CH d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien.

Concernant le centre hospitalier de Lons-le-Saunier

Le déficit du CH de Lons-le Saunier passe de 131 000 € en 2013 à 1,91 M€ en 201529 alors même que l’ARS double ses aides sur cette même période ; sans les aides allouées au titre des établissements en difficulté, le centre hospitalier aurait été en déficit structurel à partir de 2014 et le déficit de l’établissement aurait atteint 4,39 M€ en 2015.

Le taux de marge brute d’exploitation suit cette évolution et passe de 4,34 % des produits courants en 2013 à 1,93 % en 2015. Sans les aides accordées par l’ARS, le taux de marge brute serait devenu négatif dès 2014.

Ces évolutions sont essentiellement dues à une baisse très sensible de l’activité hospitalière qui devient structurellement déficitaire. En effet, l’unité de soins de longue durée (USLD) revient à l’équilibre en 2014 pour afficher de nouveau un léger déficit en 2015 et le déficit de l’EHPAD en 2015 se limite à 39 000 €.

Le budget H de l’établissement subit un effet de ciseaux à l’origine du déficit constaté à partir de 2014 : le CH de Lons-le-Saunier augmente ses dépenses de 3 % entre 2013 et 2015, et tout particulièrement ses dépenses de personnel qui augmentent de 5 % et ses dépenses du Titre 4 qui progressent de 8 %, alors que, sur la période, ses recettes ne progressent que de 1 % ; les aides de l’ARS ont donc essentiellement servi à compenser la baisse des recettes liées à la chute de l’activité.

L’EHPAD n’équilibre plus ses comptes à partir de 2015 ; les dépenses de personnel augmentent de 14 % entre 2013 et 2015 alors que, dans le même temps, les recettes de soins ne progressent que de 10 %.

L’USLD équilibre ses comptes en réduisant d’un quart ses dépenses et ses recettes, cette baisse s’expliquant en partie par la suppression des remboursements inter-budgets.

Parallèlement, la capacité d’autofinancement (CAF) consolidée se dégrade progressivement, passant de 3,38 M€ en 2013 à 1,16 M€ en 2015 ce qui correspond à une baisse de 66 %. Les aides ne permettent pas au CH de Lons-le-Saunier de maintenir une capacité d’investissement suffisante.

La réduction de l’autofinancement réduit le fonds de roulement de l’établissement qui rembourse ses dettes mais n’emprunte plus et n’investit que pour le renouvellement de ses installations alors qu’il présente un taux de vétusté important : en 2015, le taux de vétusté des immobilisations corporelles est de 67 % et celui des installations techniques et du matériel de 86 %.

Le montant de la dette sociale et fiscale du centre hospitalier de Lons-le-Saunier au 31 décembre 2015 s’élève à 3,38 M€.

Concernant le centre hospitalier de Champagnole

Entre 2013 et 2015, le CH de Champagnole rétablit son résultat et sa marge brute d’exploitation qui redeviennent positifs en 201530. Ce rétablissement est toutefois essentiellement dû au doublement des aides accordées par l’ARS ; sans elles, l’établissement afficherait un déficit de 3,78 M€ en 2015 qui aurait représenté 21 % de ses produits consolidés.

Comme pour le CH de Lons-le-Saunier, c’est l’activité hospitalière qui est structurellement déficitaire en 2013 et 2014. Parallèlement, entre 2013 et 2015, les excédents de l’institut de formation des aides-soignantes (IFAS) sont réduits de

29 Voir annexe n° 3 30 Voir annexe n° 4

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moitié. Les résultats de l’unité de soins de longue durée et ceux de l’EHPAD deviennent déficitaires en 2015. Seul le budget de la dotation non affectée (DNA) dégage un excédent qui reste toutefois résiduel en valeur absolue.

Les charges de personnel pèsent très lourdement dans le fonctionnement de l’établissement : elles représentent à elles seules les trois quarts des dépenses tous budgets confondus et 78 % des charges du budget hospitalier.

Si, en apparence, le CH de Champagnole réduit le déficit de son résultat comptable entre 2013 et 2015, l’établissement est en défaut de paiement sur toute la période, même en comptant les aides que lui a octroyées l’ARS, en raison essentiellement d’un niveau particulièrement élevé d’impayés ; le montant total des impayés, s’il baisse de 36 % entre 2013 et 2015, atteint toutefois 2,48 M€ en fin d’année 2015 ; ces impayés sont essentiellement composés par des charges sociales dues à l’URSAAF et la CNRACL.

Concernant le CHI d’Arinthod, Orgelet et Saint-Julien

Le CHI d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien rétablit son équilibre dès l’exercice 2014 ; en 2015, l’établissement affiche un résultat excédentaire de 25 000 €31. Sur toute la période, les résultats des budgets annexes de l’EHPAD et de l’activité non affectée demeurent positifs, contribuant ainsi à l’équilibre financier de l’établissement.

En revanche, l’activité hospitalière de l’établissement, juste à l’équilibre en 2013, devient déficitaire à compter de 2014. Cette situation s’explique par une augmentation des charges de personnel de 9 % sur la période alors que le total des recettes ne progresse que de 2 % et que les recettes de l’assurance maladie sont en baisse de 2 %.

3.2. UNE SITUATION FINANCIERE DU CHI JURA SUD PREOCCUPANTE A LA FIN DE L’EXERCICE 2016

3.2.1. Une situation bilancielle caractérisée par un important déficit cumulé et une progression des dettes sociales

La chambre, pour conduire son analyse de la situation économique du CHI Jura Sud, a procédé, pour les exercices 2014 et 2015, à une agglomération des comptes des budgets H32 des trois établissements constitutifs du centre hospitalier intercommunal créé au 1er janvier 2016.

Entre 2014 et 2016, entre les trois établissements séparés et le nouveau centre hospitalier intercommunal, le montant total de l’actif augmente de 17,4 M€ (+ 9 %) passant de 197,07 M€ en 2014 à 216,26 M€ en 201633.

Les biens stables progressent de 2,4 M€, passant de 154,06 M€ en 2014 à 156,51 M€ en 2016, notamment les immobilisations corporelles qui, au 31 décembre 2014, représentent près de 153 M€.

Les financements stables évoluent de 7,5 M€ et atteignent 179,17 M€ en 2016. Au 31 décembre 2016, ils sont principalement composés de la dette en capital (27,83 M€) et des amortissements (106,26 M€), ces derniers évoluant de 9 % entre 2014 et 2016. La part des subventions d’investissement (c/131) figurant au bilan augmente et atteint 2,03 M€. La reprise au compte de résultat (c/777) s’élève à 141 K€ soit 7 % des subventions reçues.

Le fonds de roulement « d’investissement » est positif durant ces trois exercices. Il s’élève en 2016 à plus de 22,66 M€ (14 % des biens stables) et enregistre une progression de plus de 5 M€ entre 2014 et 2016, principalement due à la forte augmentation des amortissements.

Le fonds de roulement « d’exploitation » qui correspond aux ressources disponibles issues principalement des réserves (hors investissement) et des provisions (diminuées de la créance article 58), est négatif sur la période et atteint - 19,72 M€ en 2016. Il est notamment composé d’un report à nouveau déficitaire qui atteint 21,80 M€ en 2016, contre 18,80 M€ en 2014, et pèse lourdement sur cette partie du bilan. Les provisions (pour risques, charges et réglementées) baissent

31 Voir annexe n° 5 32 Le choix de centrer les analyses sur les budgets H relève de plusieurs considérations. Tout d’abord, en 2016, le budget H du centre hospitalier intercommunal Jura Sud représente à lui seul 84 % des charges totales du CHI, le budget B relatif à l’unité de soins de longue durée 3 % seulement, le budget E de l’EHPAD 12 % et les deux autres budgets annexes, celui de l’école d’infirmière et celui des dotations non affectées, une part négligeable ; la répartition est quasi identique en ce qui concerne les produits. D’autre part, c’est sur le budget H que s’enregistre l’essentiel des mouvements liés à l’activité médicale de l’établissement ; c’est sur ce budget également que se comptabilise les charges les plus susceptibles d’être contenues dans une perspective de redressement de l’établissement. 33 Voir annexe n° 6

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fortement, passant de 8,53 M€ en 2014 à 7,21 M€ en 2016. Le déficit cumulé atteint 31,12 M€ au 31 décembre 2016. Les résultats comptables sont négatifs pour les trois exercices.

Le fonds de roulement net global, positif sur cette période, chute de 72 % en trois exercices passant de 10,57 M€ à 2,95 M€.

Les biens du cycle d’exploitation (créances et stocks) ont atteint en 2016 plus de 24 M€ ; ils étaient de 20,22 M€ en 2014. Ils sont constitués pour 62 % (14,99 M€) des créances de la « Caisse pivot » de l’Assurance maladie. La valeur des stocks progresse et atteint 1,54 M€ en 2016 contre 1,26 M€ en 2014.

Les financements du cycle d’exploitation (dettes fournisseurs, fiscales et sociales) augmentent fortement, les dettes fournisseurs passant de 1,45 M€ en 2015 à 4,59 M€ auxquelles s’ajoutent les dettes fiscales et sociales à hauteur de 14,70 M€ en 2016. Les dettes fiscales et sociales ont progressé de 87 % sur trois exercices passant de 6,3 M€ à 14,7 M€, ce qui est particulièrement préoccupant.

La trésorerie au bilan (fonds de roulement moins besoin en fonds de roulement) est positive sur la période, oscillant entre 2,13 M€ et 4,02 M€. La trésorerie constitue la masse financière résultant des équilibres financiers à court et long terme, mais, pour le CHI Jura Sud, il faut tenir compte des dettes (19,29 M€) qui ne sont pas réglées dans les délais et des recettes à classer très élevées en 2016 (4,09 M€)34.

3.2.2. Des soldes intermédiaires de gestion qui laissent apparaitre une chute de la valeur ajoutée en 2016 et une dégradation du résultat d’exploitation

La valeur ajoutée agglomérée des centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, de Champagnole et d’Arinthod-Orgelet-Saint-Julien (AOS) augmente de 2014 à 2015, passant de 67,77 M€ à 70,04 M€35 . La valeur ajoutée du nouveau CHI Jura Sud est en 2016 inférieure à celle agglomérée des trois établissements constitutifs du nouveau centre intercommunal ; elle atteint 62,42 M€ et ne couvre plus les charges de personnel qui s’élèvent à 69,2 M€.

Les produits d’exploitation diminuent de 5,44 M€ entre 2014 et 2016, soit une baisse de 5,65 %, malgré les aides allouées par l’ARS ; parallèlement, les consommations intermédiaires diminuent également mais dans une proportion moindre : la baisse n’est que de 124 000 €, soit 0,22 % entre 2014 et 2016.

La baisse des produits versés par l’assurance maladie (Titre 1) hormis la baisse des produits de la tarification des séjours (-3,2 M€) s’explique par la baisse des aides allouées par l’ARS sans contrepartie, qui ne sont que de 1,9 M€ en 2016 contre 7 M€ en 2015.

L’excédent brut d’exploitation (EBE) atteint 1,20 M€ en 2015 pour devenir négatif en 2016 à hauteur de 6,63 M€. La marge brute est positive sur les exercices 2014 et 2015 ; elle atteint 2,18 M€ en 2015 pour devenir négative de 5,78 M€ en 2016.

Conjointement, le taux de marge brute, faible mais positif jusqu’en 2015, devient négatif en 2016 à hauteur de - 6,15 % alors qu’il était de + 2,24 % en 2015. Dans le cadre du dépôt d’un dossier au COPERMO, l’établissement doit pourtant atteindre un taux de marge brute de 8 % à l’échéance de trois ou cinq ans.

Évolution du taux de marge brute – Budget H

Budget général (en K€) 2014 2015 2016

Marge brute 1 620 2 182 -5 578

Produits bruts d'exploitation + 74 + 75 95 335 97 360 90 721

Taux de marge brute 1,70 % 2,24 % -6,15 % Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud.

34 Cette dernière remarque doit être prise avec prudence du fait que l’analyse a été conduite à partir des comptes provisoires de l’exercice 2016. 35 Voir annexe n° 7

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Conséquence directe des évolutions mentionnées précédemment, le résultat d’exploitation, négatif sur la période (- 1,60 M€ en 2014 et - 2,35 M€ en 2015) se dégrade fortement en 2016, dépassant dix millions d’euros.

Le résultat courant devient lui aussi fortement négatif passant de - 2,63 M€ en 2014 à - 3,28 M€ en 2015 pour atteindre - 10,86 M€ en 2016. Sans les aides allouées par l’ARS versées au titre de la situation dégradée des établissements (aides sans contrepartie), le résultat courant aurait été de - 8,43 M€ en 2014, de - 10,29 M€ en 2015 et de - 12,76 M€ en 2016.

Compte tenu de tous ces éléments, le résultat net comptable de l’exercice 2016 est négatif à hauteur de 9,63 M€. Sans les aides allouées, il aurait été négatif à hauteur de 11,50 M€.

3.2.3. Des produits d’exploitation en baisse entre 2015 et 2016

Pour l’exercice 2016, les produits du centre hospitalier intercommunal ont diminué de 7 % par rapport à ceux, agglomérés pour 2015, des établissements qui l’ont constitué36. Cela représente une différence de 6,74 M€. Les produits du Titre 1, qui représentent plus de 80 % des produits de l’établissement, passent ainsi de 82,65 M€ en 2015 à 76,23 M€ en 2016 soit une baisse de 6,42 M€. Pour mémoire, en 2015, les produits du Titre 1 agglomérés étaient composés à 85 % de ceux du CH de Lons-le-Saunier et à 14 % de ceux du CH de Champagnole.

Les produits de la tarification des séjours (c/73111), qui représente plus de 61 % des produits du Titre 1 et 49 % du total des produits, baissent à eux seuls de 3,19 M€. En 2015, le CH de Lons-le-Saunier pèse à lui seul pour plus de 94 % dans la constitution des produits agglomérés des trois établissements, les 6 % restants provenant de l’activité du CH de Champagnole.

La dotation annuelle de financement (c/73117) versée aux trois établissements était de 8,84 M€ en 2015 et se composait pour 58 % de celle du CH de Champagnole, pour 28 % de celle du CH de Lons-le-Saunier et pour 14 % de celle du CH d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien. Son impact est loin d’être négligeable puisque la part de ce type de recettes représentait, en 2015, 8,57 % des produits agglomérés des trois établissements et 10,69 % du Titre 1. Entre 2015 et 2016, la dotation annuelle de financement des trois établissements et du nouveau CHI a diminué de 2,78 M€, soit une baisse de 31 %.

Les produits provenant du fonds d’intervention régional (FIR) chutent eux aussi de plus de 2,15 M€ entre 2015 et 2016 (- 33 %), avec un impact non moins important puisque leur part dans les produits totaux est de 6,3% en 2016.

L’ARS a attribué pour 67,23 M€ d’aides entre 2014 et 2016 aux trois centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Champagnole et Orgelet, Arinthod, Saint-Julien puis au CHI Jura Sud. 14,71 M€, soit 22 % du montant total des aides allouées, consistaient en des aides sans contrepartie, se répartissant en 7,45 M€ d’aides du fonds d’intervention régional (FIR), 4,46 M€ d’aides à la contractualisation et 2,79 M€ de dotations annuelles de fonctionnement. Le niveau des aides sans contrepartie a augmenté entre 2014 et 2015, passant de 5,81 M€ à sept millions d’euros ; en revanche, le niveau des aides attribuées au nouveau centre hospitalier intercommunal a brutalement chuté en 2016, passant à 1,90 M€, ce qui a de toute évidence contribué à accentuer le déficit de l’établissement pour cet exercice.

Aides de l’ARS accordées sans contrepartie entre 2014 et 2016

En milliers € 2014 2015 2016 2014-2016

Aides allouées sans contre partie

CHL CHC CHAOS CHL CHC CHAOS CHI JS

FIR 3 239 400 3 500 0 314 7 453

AC 126 2 000 750 1 586 4 462

DAF 42 0 2 750 0 2 792

3 406 2 400 0 3 500 3 500 0 1 901 14 707

Total CHI JS 5 806 7 000 1 901 14 707

Total des aides allouées par ARS

CHL CHC CHAOS CHL CHC CHAOS CHI JS

14 997 6 085 1 296 14 839 7 690 1 298

Total CHI JS 22 378 23 827 21 024 67 229

% aides sans contrepartie dans total aides

26 % 29 % 9 % 22 %

Sources : ARS Bourgogne-Franche-Comté – CHL = centre hospitalier de Lons-le-Saunier – CHC = centre hospitalier de Champagnole – CHAOS = centre hospitalier d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien.

36 Voir annexe n° 8

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Les postes stables, voire en hausse, sont ceux liés à la facturation des médicaments en sus, des dispositifs médicaux en sus et des forfaits annuels pour près de 1,5 M€.

Les autres produits de l’activité hospitalière (Titre 2) baissent eux aussi entre 2015 et 2016 de 2 %. Cette diminution porte essentiellement sur les produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’assurance maladie qui représentent à eux seuls plus de 44 % des recettes du Titre 2. En revanche, les produits des prestations de soins délivrés aux patients étrangers non assurés sociaux en France progressent de manière sensible et viennent légèrement amortir les baisses constatées sur le Titre 2.

Les diminutions relevées sur les autres produits (Titre 3) pèsent moins lourdement dans la baisse globale des produits ; elles portent essentiellement sur la vente de produits fabriqués, de prestations de services et de marchandises qui accuse une chute de près de 300 000 € entre 2015 et 2016.

Au titre des autres produits de gestion, les recettes provenant de la redevance d’activité libérale reversée par les médecins sont de 44 833 € en 2016 du fait de la faiblesse globale du secteur libéral au sein de l’établissement.

3.2.4. Des dépenses d’exploitation qui continuent à progresser entre 2015 et 2016

Le montant total aggloméré des charges pour les centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, de Champagnole et d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien est, en 2015, de 104,82 M€. Les charges de l’exercice 2016 du CHI Jura Sud, constitué par la fusion des trois établissements, s’élèvent à 105,91 M€ ; les charges totales ont donc augmenté de 1,09 M€, soit de 1 % entre 2015 et 201637. Les charges hors dépenses du Titre 4 ont, quant à elles, progressé de 2 %. En 2015, les charges totales agglomérées étaient composées à 85 % de celles du CH de Lons-le-Saunier, à 13 % de celles du CH de Champagnole et pour 2 % seulement de celles du CH d’Arinthod, Orgelet, Saint-Julien.

Les charges du Titre 1 (charges de personnel) ont diminué de 407 000 € entre 2015 et 2016. La part des charges du Titre 1 sur les charges totales est de 68,5 % en 2015, de 67,4 % en 2016. Les dépenses de personnel non médical ont baissé de 899 000 € (- 3 %) entre 2015 et 2016 alors que les dépenses de personnel médical ont augmenté de 707 000 € (+ 7 %).

Si les rémunérations du personnel non médical titulaire et stagiaire diminuent de 670 000 € entre 2015 et 2016, la baisse concernant le personnel sous contrat à durée déterminée est beaucoup plus limitée, de 54 000 € seulement.

Les rémunérations des praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel progressent de 835 000 € (+ 16 %) entre 2015 et 2016. Les dépenses liées à la permanence des soins n’augmentent que de 3 %, passant de 1,64 M€ à 1,69 M€ ce qui pourrait traduire une bonne maitrise de ce secteur.

Les dépenses de personnel extérieur à l’établissement baissent de 18 % entre 2015 et 2016 ; elles représentent néanmoins près de 6 % du total des charges du personnel médical de 2016.

Les charges à caractère médical (Titre 2), a contrario de ce qui est observé pour les charges du Titre 1, progressent de 7 % entre 2015 et 2016, ce qui représente une augmentation en valeur absolue de 1,09 M€. L’augmentation porte essentiellement sur les dépenses de produits pharmaceutiques (+ 12 %) qui, en 2016, représentent à elles seules 52 % des dépenses du Titre 2. Toutes ces progressions sont à rapprocher de l’évolution de l’activité : la progression du nombre des entrées en MCO, entre 2015 et 2016, se limite à 2 %.

Les charges à caractère hôtelier et général (Titre 3) augmentent également entre 2015 et 2016, de 1,06 M€, soit une progression de 10 %. Ce sont essentiellement les achats stockés et non stockés (c/602 et 606) qui expliquent cette évolution ; leur montant passe de 3,06 M€ en 2015 à 3,89 M€ en 2016 ce qui représente une augmentation de 27 %. Cette évolution ne s’explique pas non plus par une progression de l’activité. En revanche, les dépenses liées à l’achat de services extérieurs, qui représentent en 2016 47 % du Titre 3, demeurent remarquablement stables.

37 Voir annexe n° 9

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3.2.5. Une capacité d’autofinancement très largement insuffisante et très préoccupante au regard des investissements qui doivent être réalisés durant les années à venir

L’encours de la dette est de 27,83 M€ au 31 décembre 2016 ; si l’établissement s’est légèrement désendetté (- 7 %) entre 2014 et 2016, le ratio d’indépendance financière est toutefois supérieur à 50 % pour l’exercice 2016.

Les intérêts payés chaque année par l’établissement diminuent également. Ils représentent, en 2016, 0,8 % du montant total des charges du CHI Jura Sud.

Évolution de l’encours de la dette entre 2014 et 2016 – Budget H

2014 2015 2016

Encours de la dette au 31/12 de l’exercice en milliers € 29 881 27 275 27 830

Ratio d’indépendance financière38 44,76 % 43,31 % 52,31 %

Intérêts payés dans l’exercice en milliers € 1 008 914 912

Source : rapport financier du CHI Jura Sud

Alors que la CAF brute agglomérée des trois établissements constitutifs du centre hospitalier intercommunal était positive, et qu’elle augmente entre 2014 et 2015, celle du CHI Jura Sud pour l’exercice 2016 se montre négative de presque cinq millions d’euros.

Évolution de la capacité d’autofinancement entre 2014 et 2016 – Budget H

Montants exprimés en milliers € 2014 2015 2016

Résultat comptable de l'exercice - 1 332 - 1 669 - 9 315

Capacité brute d'autofinancement ou insuffisance d'autofinancement 1 378 2 858 - 4 981

Remboursement des dettes financières (hors CLTR et cautionnement) 2 614 2 600 2 448

CAF nette - 1 236 258 - 7 429

Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

La CAF agglomérée nette du remboursement des dettes financières était négative de 1,24 M€ pour les trois établissements en 2014 ; elle redevient positive en 2015 permettant à l’autofinancement de couvrir les annuités d’emprunts. En 2016, pour le CHI Jura Sud, la CAF nette redevient fortement négative ce qui traduit la fragilité de la situation financière de l’établissement.

Si l’on fait abstraction des aides allouées sans contrepartie par le ministère de la santé, la situation est encore plus préoccupante, ni la CAF brute ni la CAF nette n’étant positives entre 2014 et 2016.

Évolution de la capacité d’autofinancement hors aides entre 2014 et 2016 – Budget H

Montants exprimés en milliers € 2014 2015 2016

Résultat comptable de l'exercice - 7 138 - 8 669 - 11 216

Capacité brute d'autofinancement ou insuffisance d'autofinancement - 4 428 - 4 142 - 6 874

Remboursement des dettes financières (hors CLTR et cautionnement) 2 614 2 600 2 448

CAF nette - 7 042 - 6 742 - 9 322

Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

Pourtant, l’établissement devra faire face, durant les prochaines années, à des investissements devenus indispensables pour assurer a minima son bon fonctionnement, voire tenter de retrouver une attractivité qui lui fait gravement défaut ; or le taux de vétusté des immobilisations corporelles demeure élevé.

38 Rapport entre encours de la dette et capitaux permanents

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Taux de vétusté des immobilisations corporelles

2014 2015 2016

Vétusté des immobilisations corporelles 67 % 67 % 69,7 %

Constructions 55,9 % 55,8 % 58,6 %

Installations techniques, matériel, outillage 85,7 % 86,9 % 88,6 %

Autres 89,2 % 90,4 % 92,8 %

Source : rapport financier du CHI Jura Sud

L’établissement s’est, par conséquent, doté d’un programme pluriannuel d’investissements particulièrement ambitieux en vue du dépôt de son dossier devant le COPERMO.

Plan d’investissement prévisionnel du CHI Jura Sud pour la période 2017 à 2021

Montants exprimés en milliers € 2017 2018 2019 2020 2021 Total

Opérations nouvelles 1 788 15 971 7 488 700 25 947

Exploitation et maintenance 2 047 1 260 695 576 45 4 623

Sécurité et accessibilité 1 189 1 194 1 119 1 069 115 4 686

Total 5 024 18 425 9 302 2 345 160 35 256

Source : CHI Jura Sud

Le montant total des investissements projetés s’élève à 35,26 M€ pour la période 2017 à 2021 se répartissant en des opérations nouvelles pour 26,95 M€, des investissements liés à l’exploitation et la maintenance pour 4,62 M€ et des opérations de sécurité et d’accessibilité pour 4,69 M€. 67 % de ces investissements (23,45 M€) sont programmés sur les deux premières années du plan. Toutefois, compte tenu de la situation financière actuelle de l’établissement, cette programmation paraît peu réaliste.

3.3. DES INQUIETUDES POUR LES ANNEES A VENIR QUI RISQUENT DE RENDRE DIFFICILE LE RETOUR VERS UN

TAUX DE MARGE BRUTE CONFORME AUX ATTENTES

Manifestement, la fusion intervenue au 1er janvier 2016 des centres hospitaliers de Lons-le-Saunier, Champagnole, Arinthod, Orgelet et Saint-Julien, afin de constituer le centre hospitalier intercommunal Jura Sud, n’a pas permis à l’établissement de redresser de manière significative sa situation financière ; la fragilité financière du CH de Champagnole n’a pas contribué à l’amélioration de la situation globale du CHI. La poursuite de la diminution des recettes, notamment celles liées directement à l’activité de l’établissement, ainsi que des aides moins importantes que celles allouées les exercices précédents, et une augmentation des charges, même légère en 2016, ont eu pour conséquence de creuser le déficit de l’établissement qui atteint, tous budgets confondus, 9,63 M€ en clôture d’exercice 2016.

En outre, l’établissement est confronté à deux difficultés majeures : une dette sociale et fiscale de 9,52 M€ et des difficultés potentielles de trésorerie à venir en 2017.

La dette fiscale et sociale est bien connue de l’établissement et figure au bilan de l’exercice 2016 ; le CHI a émis les mandats correspondants mais a demandé au comptable public d’en différer le paiement. Cette dette est essentiellement constituée de cotisations auprès de l’URSAAF et de la CNRACL ; elle est composée d’impayés provenant pour 31 % du centre hospitalier de Champagnole, 36 % du centre hospitalier de Lons-le-Saunier et 33 % du CHI Jura Sud constitué au 1er janvier 2016. Cette situation ne saurait perdurer et les mesures de redressement à mettre en œuvre pour les prochaines années devront générer une trésorerie suffisante pour permettre, de manière prioritaire, l’apurement de la dette fiscale et sociale du CHI Jura SUD.

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L’état prévisionnel du compte au Trésor (c/515) produit par l’établissement laisse apparaître une trésorerie négative à compter de la fin du mois d’août 2017. Le délai global de paiement de l’établissement étant de 39 jours en mars 2017, le CHI dispose toutefois de la possibilité de le porter à 50 jours qui est le délai de paiement maximum prévu par les textes en vigueur39. En outre, l’établissement s’est également doté d’une ligne de trésorerie de deux millions d’euros qu’il n’a jamais mobilisée mais qui doit faire l’objet d’un nouvel examen par l’établissement bancaire dans les prochains mois. Cette situation s’avère particulièrement préoccupante et devra faire l’objet d’une attention toute particulière.

Le CHI Jura Sud, dans un document adressé à l’ARS Bourgogne-Franche-Comté datant de janvier 2017 propose un plan d’actions à court et moyen termes ; au titre des mesures proposées figure un objectif d’augmentation du volume des séjours à hauteur de 70 séjours supplémentaires par mois dès le début de l’année 2017. Cette mesure, même si elle n’est pas suffisante en elle-même pour prévenir les difficultés de trésorerie annoncées, serait de nature à contribuer à l’amélioration de la situation constatée en début d’année.

Compte tenu du risque avéré de voir l’établissement en cessation de paiement, il apparait souhaitable d’envisager le versement, dans des délais relativement rapides, d’une aide spécifique de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère des affaires sociales et de la santé au titre du soutien exceptionnel aux établissements en difficulté40.

3.4. UNE SITUATION FINANCIERE QUI RELEVE DES CRITERES D’APPRECIATION D’UN DESEQUILIBRE FINANCIER

PREVUS PAR L’ARTICLE D. 6143-39 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE

L’article D. 6143-39 du code de la santé publique (CSP) dispose :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé demande au directeur d'un établissement public de santé de présenter un plan de redressement en application de l'article L. 6143-3 lorsque, soit il estime que la situation financière l'exige, soit l'un ou plusieurs des critères de déséquilibre financier suivants sont remplis :

1° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros, le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur au seuil déterminé au présent article. Ce résultat comptable est calculé par différence entre les produits et les charges du compte de résultat principal et est corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs comptabilisés au cours de l'exercice en cours, après vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de produits.

Le seuil prévu au présent 1° est fixé à :

a) 2 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les établissements publics de santé mentionnés à l'article D. 6141-15 et ceux dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels de la fonction publique hospitalière en application du 4° de l'article 1er du décret n° 2005-922 du 2 août 2005 ;

b) 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les autres établissements publics de santé ;

2° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros, le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, calculé dans les conditions prévues au 1°, et soit la capacité d'autofinancement de l'établissement déterminée dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 6145-10 représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues, de l'établissement, soit l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ;

3° La capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement mentionné à l'article R. 6145-13. Le remboursement en capital contractuel ne prend pas en compte les remboursements anticipés en capital ».

39 Voir circulaire relative à l'application dans le secteur public local et hospitalier du décret n° 2013-269 du 29 mars 2013 relatif à la lutte contre les retards de paiement dans les contrats de la commande publique. 40 Voir Circulaire DGOS/R1/2016/172 du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé – Annexe 11.

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En fin d’exercice 2016, le CHI Jura Sud présente un déficit net comptable de 9,63 M€ pour un total des produits du compte principal de 96,44 M€, qui représente donc 9,99 % du total des produits soit plus que le seuil de 3 % mentionné à l’article susvisé du code de la santé publique. La capacité d’autofinancement constatée pour 2016 est négative et représente, de ce fait, moins de 2 % du total des produits de l’exercice ; elle est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital des emprunts contractés par l’établissement.

Le CHI Jura Sud, au vu des comptes de l’exercice 2016, remplit donc les trois critères définis à l’article susmentionné du code de la santé publique. Le directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté est en conséquence fondé à demander à l’établissement de lui présenter un plan de redressement conformément aux dispositions de l'article L. 6143-3 du code de la santé publique.

4. SUR LES PISTES DE REDRESSEMENT PROPOSEES PAR L’ETABLISSEMENT

4.1. LE DEPOT D’UN DOSSIER COPERMO SUR SUGGESTION DE L’ARS

Dans un courrier daté du 4 août 2016 adressé à la direction générale de l’offre de soins (DGOS) du ministère des affaires sociales et de la santé, le directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté rappelle les efforts de soutien du CHI Jura Sud. Il précise que ce soutien s’est notamment traduit par l’élaboration d’un contrat de performance afin de tenter de sauvegarder la viabilité financière des différents sites et de permettre la réalisation des investissements nécessaires. Il précise également, qu’au regard des très forts enjeux portés par ce contrat, soit un effort d’économie de 22 M€ nécessaire pour atteindre un taux de marge brute hors aide de 8 % et une restructuration importante des différents sites du CHI Jura Sud, il sollicite l’inscription de cet hôpital dans la liste des établissements suivis par le comité interministériel de la performance et la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (COPERMO).

Afin d’accompagner cette démarche de présentation d’un dossier au COPERMO, l’ARS a également confié à un cabinet spécialisé une mission d’élaboration d’un projet de retour à l’équilibre et à la performance de la CHT Jura Sud. Cette mission ne se limite pas au seul centre hospitalier intercommunal mais englobe également les deux hôpitaux de Saint-Claude et de Morez.

À l’occasion d’un comité de pilotage qui s’est tenu le 17 février 2017, le cabinet spécialisé a estimé que la CHT dans son ensemble, qui concerne donc un périmètre plus important que celui du seul CHI Jura Sud, devait engager, dans les trois années à venir, des économies ou trouver des recettes supplémentaires pour un montant total de 37,6 M€ afin de pouvoir retrouver une situation financière susceptible de lui permettre de renouveler ses équipements et d’investir à nouveau. Ce montant est calculé par la somme du déficit de la CHT en fin d’année 2016, estimé à 14,9 M€ sur la base de résultats prévisionnels, et de l’écart entre la marge brute de 8 %, demandée par le COPERMO pour que le dossier présenté par le CHI soit recevable, et la marge brute prévisionnelle de l’exercice 2016.

4.2. L’ANALYSE DES MESURES PROPOSEES

Le cabinet spécialisé a présenté, lors du comité de pilotage du 13 février 2017, 83 pistes de redressement financier à l’échelle de la communauté hospitalière de territoire dont il prévoit la mise en œuvre sur trois ans dès 2017 ou à partir de 2018.

Les pistes consistent à la fois en des économies, notamment par des mutualisations entre les établissements du CHI et de la CHT et en la hausse de recettes de certaines activités médicales.

Il a identifié et chiffré ces pistes de gain avec le CHI à la fois sur la base de données déclaratives relatives aux années 2013, 2014 et 2015 à l’échelle de chacun des trois établissements publics de santé avant leur fusion et à périmètre d’activités constant mais également en tenant compte de la situation actuelle du CHI Jura Sud.

Les pistes proposées par le cabinet conseil concernent souvent la totalité du périmètre de la communauté hospitalière. La chambre s’est attachée, chaque fois que nécessaire, à mesurer l’impact de ces mesures sur le seul périmètre du CHI, conformément aux termes de la saisine de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté.

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Lors du comité de pilotage de la démarche COPERMO le 13 février 2017, le directeur du CHI a présenté, en complément des pistes avancées par le cabinet conseil, un plan d’action de court terme sur l’année 2017 pour chacun des établissements de la communauté hospitalière. Il a pour objectif, sans attendre la finalisation de la démarche COPERMO, d’améliorer la trésorerie de l’établissement en réalisant une économie globale de 2,5 M€.

Adressé à l’ARS dès le 23 janvier 2017 sous la forme d’une note du directeur du CHI au directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, ce plan est composé de 20 actions sous forme de fiches présentant l’objectif, le contenu et le chiffrage des économies ou des recettes attendues. Ce plan décline une quinzaine de pistes de redressement et les mesures de redressement du cabinet conseil en reprennent les deux tiers ; il présente toutefois de nouvelles actions par rapport aux pistes présentées par le cabinet et la chambre a intégré ces nouvelles actions de court terme dans l’examen des pistes proposées par le cabinet.

L’intégration des mesures de ce plan d'actions à court terme s’est traduite dans une décision modificative n° 1. Si ce document prévoit une situation financière moins préoccupante que celle ressortant du dernier état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), il affiche toutefois un résultat déficitaire de 9,74 M€ pour l’exercice 2017 et une insuffisance d’autofinancement de 5,38 M€.

En l’état des constatations de la chambre, le plan de redressement à court terme peut viser à préserver une trésorerie minimale mais demeure insuffisant pour rétablir la situation financière de l’établissement.

4.2.1. Des mesures relatives à la gestion interne du CHI (activités supports, gestion financière, GRH)

Concernant les mesures à prendre relatives aux fonctions support41

Au titre des mesures proposées concernant la gestion interne, le cabinet désigné par l’ARS pour accompagner le CHI Jura Sud dans le dossier qu’il souhaite déposer devant le COPERMO propose une amélioration de la fonction achat avec un gain attendu par lui de 2,76 M€ sur trois ans sachant que, sur cette somme, 1,70 M€ sont présentés comme déjà réalisés. Ce chiffre, qui concerne toute la CHT Jura Sud, donc qui englobe aussi les CH de Saint-Claude et de Morez, correspond très exactement à la déclinaison de réduction des achats fixée dans le cadre de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Compte tenu des économies déjà mise en œuvre, c’est donc une économie résiduelle de 1,06 M€ qu’il est prévu de mettre en œuvre au cours de l’exercice 2018.

Cette piste peut présenter un réel intérêt et une amélioration de la fonction achat serait de toute évidence une source de gains importants pour l’établissement. Le CHI a déjà engagé des réformes de l’organisation de cette fonction par la mise en place d’un responsable des achats et d’une équipe en charge du contrôle et de la supervision des achats dans les services. À ce service des achats s’ajoutent également, sur le site de Lons-le-Saunier, la pharmacie, le service en charge des approvisionnements biomédicaux et le service technique, tous en capacité de passer des commandes. Le CHI a mis en place des commissions de choix pour l’analyse des principaux marchés passés par l’établissement et dispose de guides des procédures. Le CHI a donc d’ores et déjà pris des dispositions pour tenter de contenir ses dépenses d’achat.

Toutefois, l’objectif de réduction des dépenses d’achat ne peut être retenu au niveau proposé. En effet, il est nécessaire de proratiser le montant annoncé pour le réduire au seul périmètre du CHI Jura Sud42 , ce qui ne représenterait plus qu’un gain potentiel de 816 000 €. À titre de comparaison, le volume total des achats évalué à partir des dépenses de classe 6, atteint 31,78 M€ pour l’exercice 2016.

L’économie potentielle engendrée par une rationalisation des fonctions de bio-nettoyage du fait de leur externalisation totale ou partielle est calculée sur la base d’une évaluation du temps de travail des personnels affectés en interne à ce type de tâches. Cette mesure paraît une piste d’économie plausible dont le montant pourrait s’élever à 0,84 M€ ; il y a toutefois lieu d’attirer l’attention sur le caractère délicat de sa mise en œuvre et sur les risques de mouvements sociaux dus à des suppressions de postes.

41 L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 10 au présent avis. 42 Cette proratisation peut s’établir sur la base du chiffre d’affaire 2015 des différents établissements soit : 77 % pour le CHI Jura Sud, 15 % pour le CH de Saint-Claude et 8 % pour le CH de Morez. La chambre a appliqué ces différents pourcentages chaque fois qu’il s’est avéré nécessaire d’apprécier les conséquences financières d’une mesure pour le seul CHI Jura Sud alors que l’estimation effectuée par le cabinet conseil concerne l’ensemble du périmètre de la CHT.

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La réorganisation des fonctions de blanchisserie entre les différents sites, notamment l’harmonisation des pratiques et une externalisation partielle au groupement de coopération sanitaire de Dole, permettrait de rationaliser le personnel affecté et serait la source d’une économie estimée à 300 000 €.

L’adaptation des effectifs des cuisines au nombre moyen de repas produits, l’optimisation du choix des matières premières sur des produits plus rapides à préparer, l’adaptation des grammages et des plateaux aux typologies de patients ainsi que l’optimisation des coûts des repas constituent des objectifs plausibles qui devraient pouvoir générer, à terme, des économies substantielles. Le comité local d’alimentation et de nutrition (CLAN) devra être impliqué dans la démarche. La mise en œuvre de ces pistes nécessitera toutefois d’engager des négociations avec certains partenaires extérieurs à l’établissement notamment en ce qui concerne les repas produits par la cuisine centrale de la commune de Lons-le-Saunier. À terme, se posera la question de conserver les unités de production de repas d’Orgelet, Arinthod et Saint-Julien. Les gains attendus par la mise en place de ces différentes mesures pourraient atteindre à 0,85 M€.

Le bureau des entrées des sites de Lons-le-Saunier et Champagnole souffre visiblement d’un manque de productivité au regard des chiffres habituellement admis. Par ailleurs, les secrétariats médicaux sont dispersés. La mise en place de la dictée numérique, la mutualisation des ressources et la réorganisation des secrétariats médicaux et du bureau des entrées permettraient des gains qui ont été estimés à 0,58 M€. La mise en œuvre de la dictée numérique fait partie des mesures que le CHI se propose de mettre en place dès 2017, permettant une économie estimée à un poste pour la première année. Les réorganisations projetées nécessiteront du temps, étalant au-delà des trois prochaines années les bénéfices souhaités.

La mise en place d'un plateau unique de consultations externes à Lons-le-Saunier et d'une organisation optimisée en ce domaine constitue une piste de gains sérieuse et de mise en œuvre relativement facile. L’économie potentielle, évaluée à 320 000 €, est calculée par comparaison avec les coûts moyens d’un panel d’établissements similaires avec un objectif de rattrapage de la différence constatée à hauteur de 70 %.

La limitation du recours aux laboratoires extérieurs sur le site de Champagnole par une prise en charge des examens par le groupement de coopération sanitaire, auquel le site de Lons-le-Saunier a recours de manière quasi systématique depuis de nombreuses années, fait partie des mesures à court et moyen terme mises en places en 2017 par la direction de l’établissement et constitue donc une solution plausible. Le gain projeté est évalué à 280 000 €.

En revanche, l’externalisation de l'imagerie du site de Champagnole vers l’offre de ville et la suppression de la sous-traitance de la biologie apparaissent comme des voies délicates qui ne pourront être envisagées qu’à long terme lorsque l’ensemble des réorganisations de fond auront été mises en place. Toutefois, compte tenu des sureffectifs du service de radiologie de Lons-le-Saunier au regard des normes habituellement admises, une diminution des effectifs sans porter atteinte à la qualité des prestations produites serait une source d’économies potentielles plausible.

Pour des raisons historiques, le site de Lons-le-Saunier dispose de deux blocs opératoires qui ne fonctionnent pas en pleine capacité. Le regroupement des activités de chirurgie sur un seul bloc constitue une piste solide dont la nécessité est désormais admise par le CHI Jura Sud. Cette optimisation permettra une réduction sensible des charges de l’établissement, notamment par une diminution des personnels affectés au fonctionnement des blocs, et se montre donc une piste intéressante dont les effets pourraient se faire sentir à court terme. L’établissement a d’ailleurs commencé à travailler sur cette hypothèse et la réorganisation des blocs opératoires fait partie des mesures qu’il compte développer dès 2017 ; le gain attendu pour cette première année est estimé à 120 000 € et pourrait atteindre 650 000 € sur trois ans. L’estimation des gains qui peuvent résulter de cette optimisation ne tient pas compte du projet annoncé par l’établissement de création d’un groupement de coopération sanitaire avec la clinique du Jura implantée à Lons-le Saunier afin que cette dernière rapatrie l’ensemble de ses activités chirurgicales sur le CHI et utilise de ce fait le plateau technique de l’hôpital public, mesure dont les effets n’ont pas encore été totalement évalués.

L’organisation des services techniques et logistiques n’a pas été modifiée depuis la création du CHI au 1er janvier 2016. Une réorganisation des services logistiques, notamment par le rapprochement des stocks, une mutualisation de l’encadrement des services techniques, une remise à plat des contrats cadres de maintenance avec un objectif de 10 % de gains et une optimisation des effectifs, notamment sur le site de Lons-le-Saunier, représentent autant de pistes d’évolution qui permettraient une réduction des charges correspondantes évaluée à 170 000 €.

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Il est dès lors raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes évoquées précédemment relatives à l’amélioration des fonctions support permet une économie potentielle de 5,13 M€ dans un délai de trois ans43.

Concernant les mesures financières et à caractère économique44

Le taux de facturation des chambres particulières s’avère relativement bas ; il est, pour 2015, de 26 % à Lons et de 5 % à Champagnole. L’objectif de porter ce taux à 50 % pour les 108 chambres particulières de Lons-le-Saunier et les 23 chambres particulières de Champagnole constitue un objectif plausible et pourrait représenter un surplus de recettes estimé à 150 000 €.

Les restes à recouvrer ont représenté 1,55 M€ en 2016 en ce qui concerne les hospitalisés et consultants pour l’ensemble du CHI Jura Sud. La mise en place d’un reporting trimestriel puis mensuel, en lien avec le comptable public, sur la base d’une dizaine d’indicateurs de performance de facturation (consultations externes, hospitalisation, urgences) et la diversification des modalités d’encaissement avec, en particulier, la régie prolongée aux urgences et la facturation immédiate des patients hors département, permettraient de réduire les montants non recouvrés. L’objectif avancé consiste à garantir une facturation totale des prestations dans les meilleurs délais et à fiabiliser la chaine de facturation. Ces mesures ne présentent pas de difficultés particulières de mise en œuvre et permettraient une augmentation des ressources directes de l’établissement estimée à 100 000 €.

Le CHI Jura Sud a décidé de céder l'ensemble du patrimoine non nécessaire au bon fonctionnement de l'activité. La vente de trois logements à Lons-le-Saunier serait de nature à générer une recette de 0,6 M€. En contrepartie, cette opération entrainera des charges de fonctionnement, par la location de logements de fonctions pour les cadres de l’établissement qui y ont droit statutairement, qui seront néanmoins négligeables au regard du gain attendu. La vente de 230 hectares de forêt à Orgelet pour 1,15 M€ constitue une piste plausible et réalisable dans un délai de trois ans ; cette cession aura pour conséquence de diminuer, au budget annexe A de l’établissement, les recettes en provenance de ventes de coupes de bois ; à titre indicatif, l’ensemble des recettes du budget annexe au compte 70 se sont élevées à 29 958 € en 2016. La vente d’un terrain à Lons-le-Saunier pour 70 000 € est également possible. En revanche, la vente des bâtiments de l’école d’infirmières à la Croix-Rouge française par résiliation du bail emphytéotique en cours passé avec cette institution doit être abandonnée, la Croix-Rouge ne souhaitant pas s’engager dans cette voie.

Les effectifs réels des EHPAD du CHI Jura Sud sont, en 2016, de 292 ETPR alors que les effectifs autorisés et prévus à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) sont de 234 ETPR soit un dépassement de 58 ETPR. Ce dépassement n’est pas constaté dans les unités de soins de longue durée (USLD) et, compte tenu d’un coût moyen annuel de l’ETPR de 41 000 €45 sur l’ensemble des EHPAD, il représente une charge supplémentaire de 2,37 M€ en 2016 pesant sur le budget annexe E. Les charges induites par ce dépassement des effectifs autorisés ne sont pas couvertes par des recettes correspondantes en provenance du département ; afin de limiter le déséquilibre du budget annexe des EHPAD46, le CHI a pris le parti de faire supporter une partie des charges, autres que celles du Titre 1, par le budget principal. Cette situation irrégulière ne peut perdurer.

Les dernières conventions tripartites ou avenants à ces conventions entre les trois centres hospitaliers qui ont constitué le CHI Jura Sud, d’une part, et le département du Jura et l’État d’autre part, ont été signées en 2008.

Toutes ces conventions sont devenues obsolètes. L’établissement est dès lors invité à engager rapidement une procédure permettant, conformément aux dispositions du IV ter-A de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, de conclure avec l’ARS et avec le département un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui prenne en compte la situation réelle des EHPAD concernés ; ces nouvelles conventions ne pourront être effectives qu’à compter de l’année 2018. Le CHI Jura Sud devra par ailleurs, de son côté, engager un effort d’adaptation du niveau des effectifs de ses EHPAD à leur activité réelle.

43 Voir annexe n° 10. 44 L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 11 au présent avis. 45 Ce chiffre est obtenu à partir du rapport financier 2016 en prenant l’ensemble des charges du Titre 1 (12,11 M€) desquelles sont retranchées les frais de personnel extérieur (0,16 M€) soit donc 11,94 M€, le tout divisé par le nombre d’ETPR pour l’année 2016 (292) 46 Pour 2016, le budget H présente un déficit prévisionnel de 183 000 € (sources rapport financier).

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Au regard des éléments précédents, il est raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes relatives aux fonctions financières et économiques peut apporter des gains à hauteur de 3,47 M€ dans un délai de trois ans47.

Concernant les mesures en matière de services de soins48

Les ratios constatés du nombre d’infirmières et d’aides-soignantes pour 25 lits sont sensiblement supérieurs à ceux habituellement admis pour des établissements similaires. Il parait dès lors nécessaire de procéder à des réorganisations permettant de se rapprocher des normes en ce domaine. Cet objectif semble plausible mais peut comporter un risque social. Sa mise en œuvre devra donc être prudente et rigoureuse ; l’économie réalisée est évaluée à 530 000 € sur trois ans.

L’établissement a réalisé une étude destinée à internaliser les transports du SMUR par suppression du recours aux ambulances privées. Cette mesure a reçu un commencement de réalisation au 1er janvier 2017 par recrutement de personnel spécialisé. Cette réorganisation pourrait générer une économie de 420 000 € sur trois ans.

Au total, il est raisonnable de considérer que la mise en œuvre des différentes pistes concernant les services de soins peut générer des économies de fonctionnement à hauteur de 0,95 M€ dans les trois ans à venir49.

Concernant les mesures en matière de gestion des ressources humaines50

Elles consistent d’abord en l’harmonisation des règles du temps de travail entre les agents des trois établissements fusionnés et la réduction consécutive de la provision règlementairement constituée au titre de l’indemnisation à venir des jours déposés sur les comptes épargne temps. L’harmonisation du temps de travail de 38 à 37 heures sur le site de Champagnole et la diminution de 6 jours de RTT qui l’accompagne, permettent de réduire la provision de 216 000 €. De même, l’harmonisation du nombre de jours attribués aux agents médaillés du site de Lons avec les autres sites permet également de réduire le nombre de jours octroyés, de facto épargnés, et par conséquent le provisionnement annuel au titre des CET à hauteur de 20 000 €. Le CHI peut économiser 250 000 € sur le montant de ce provisionnement annuel grâce à l’incitation, dans le cadre d’une gestion décentralisée par pôle, à prendre cinq jours de congés supplémentaires par an pour chacun des agents disposant aujourd’hui d’un CET51.

Le CHI projette ensuite de diminuer l’absentéisme de 10 % à 3 ans sur les trois sites et de réduire en conséquence le coût du remplacement : le plan d’actions à court terme fixe dès 2017 un objectif de réduction de 500 000 € de la dépense grâce à une gestion au niveau de chaque pôle d’une enveloppe annuelle dédiée aux remplacements limitée.

Le CHI peut également accroître l’efficience dans la mobilisation de ses moyens en ne remplaçant pas deux directeurs des établissements de Champagnole et d’Arinthod-Orgelet-Saint-Julien partant en retraite au cours de l’année (188 500 €). Leurs fonctions seront assurées par le siège et des cadres de proximité. S’y ajoutent le non remplacement de trois départs à la retraite dès 2017 (70 000 € sur sept mois en 2017, soit 310 000 € sur trois ans), le financement de départs volontaires par l’ARS (75 000 € sur six mois en 2017, soit 375 000 € sur trois ans) et la mutualisation d’un poste de secrétariat aux consultations externes (12 500 € sur quatre mois en 2017, soit 87 500 € sur trois ans).

Le CHI peut également dans les trois années à venir procéder à l’affectation à mi-temps d’une dizaine d’agents sur la cinquantaine recensée en situation de sureffectif, sur des postes en remplacement pour répondre à des besoins identifiés, soit une économie de 200 000 € et réduire le recours à l’intérim médical grâce à la mutualisation des gardes et astreintes au niveau des trois sites en revenant au niveau de dépense de 2013 (soit une économie de 400 000 €).

Le CHI doit conformément à son plan d’action à court terme rémunérer l’astreinte assurée par les radiologues selon le barème en vigueur en lieu et place du barème de la garde médicale, soit une économie annuelle de 40 000 €.

47 Voir annexe n° 11 48 L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 12 au présent avis. 49 Voir annexe n° 12 50 L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 13 au présent avis. 51 Évaluation réalisée par le CHI sur la base des jours pris et non pris en 2016 pour les agents disposant d’un CET.

29/48

Enfin, le CHI peut facturer aux établissements de Saint-Claude et de Morez les effectifs portés par le pôle ingénierie structure mis à disposition de ces deux établissements mais non remboursés à ce jour (165 000 € par an soit 495 000 € sur trois ans).

Au total, le montant net des gains relatifs à la gestion des ressources humaines s’élève sur la base des estimations confirmées par le CHI à 3,08 M€52 pour trois ans.

4.2.2. Des mesures relatives à l’activité53

Des mesures dont la réalisation peut être retenue

S’agissant des mesures conçues au niveau de chacun des établissements du CHI, elles consistent sur les trois années à venir en la mutualisation des personnels du service des consultations non programmées de Champagnole, dont l’activité est plus faible le soir, avec le SMUR pour 115 000 €, ainsi qu’en la mise en place de la télé radiologie à l’occasion du non remplacement du départ à la retraite du radiologue pour 80 000 €. Le CHI peut également sur la base du diagnostic du cabinet54 améliorer en trois ans la productivité médicale des praticiens chirurgicaux pour un montant prévisionnel de recettes supplémentaires de 735 000 €, à raison d’un gain moyen de 100 000 € de chiffre d’affaires entre 2017 et 2019 par praticien. Enfin, dans le cadre de l’objectif de spécialisation des sites, le CHI doit fermer l’établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes « En Chaudon », ce qui représente un gain net de 700 000 €.

S’agissant des mesures proposées au niveau de la communauté hospitalière de territoire (CHT), le CHI peut compter sur la réduction de la durée moyenne de séjour des patients dont les cas sont les plus lourds et complexes pour 123 000 €, en travaillant sur les longs séjours55. Il peut escompter un gain de recettes supplémentaires de 100 000 € par an grâce à l’amélioration du codage sur la base de l’action engagée par le CHI dans son plan à court terme56. Enfin, le codage ciblé des séjours de soins palliatifs à partir de l’identification des lits consacrés à cette activité peut générer une recette supplémentaire estimée à 185 000 € sur la base des séjours réalisés au niveau du CHI57.

Au total, le montant des gains certains relatifs au développement de l’activité s’élève sur la base des estimations confirmées par le CHI à 2,24 M€58.

Des mesures dont la réalisation est trop incertaine

Le cabinet propose à l’échelle de la communauté hospitalière de territoire trois orientations stratégiques majeures dont la mise en œuvre jugée difficile dépend de facteurs extérieurs au CHI : la validation de l’offre de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) à l’échelle du territoire de santé Jura Sud, la coopération avec des établissements extérieurs au CHI, l’hôpital de Saint-Claude et la clinique du Jura avec qui le CHI envisage la création d’un groupement de coopération sanitaire, enfin la réaction de la patientèle aux évolutions précitées. En outre, les pistes proposées au niveau de la CHT n’ont pas fait l’objet d’une estimation chiffrée à l’échelle du seul CHI, objet de la saisine. C’est la raison pour laquelle les gains ne peuvent être retenus dans la mesure où la réalisation de ces pistes est trop incertaine à trois ans.

52 Voir annexe 13 53 L’analyse et le chiffrage de toutes ces mesures sont synthétisés dans un tableau présenté à l’annexe n° 14 au présent avis. 54 Au vu des écarts entre les services, il apparaît que des gains de productivité peuvent être réalisés tant sur les consultations que sur les hospitalisations. Des marges de manœuvre existent mais nécessitent une implication forte du corps médical au niveau des pôles concernés et l’appui de la direction de l’établissement. 55 La spécialisation des sites devrait permettre d’atteindre cet objectif en optimisant les capacités d’accueil notamment en soins de suite et de réadaptation (SSR) et unités de soins de longue durée (USLD) et en fluidifiant l’ensemble du parcours patient. 56 L’établissement a identifié des défauts dans la qualité du codage liés aux retards dans les comptes rendus d’hospitalisation. Ces délais excessifs engendrent une déperdition d’informations qui impacte la qualité du codage des actes. 57 Les séjours de soins palliatifs sont réalisés dans des lits non identifiés pour cette activité alors qu’il existe un codage et un tarif spécifique pour ce type de lits. 58 Voir annexe n° 14

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La première orientation relative à l’amélioration de l’activité ainsi proposée par le cabinet consiste en des mesures de mutualisation au niveau de la CHT et au bénéfice du CHI, Lons étant le site pivot, ainsi qu’en un développement de consultations avancées pour 1,6 M€ de recettes supplémentaires au total. L’établissement prévoit de développer les consultations avancées sur le périmètre de la CHT, c’est-à-dire réalisées par des médecins de Lons-le-Saunier dans des établissements hospitaliers extérieurs au CHI. Sa mise en œuvre59 nécessite l’accord des établissements et des praticiens concernés.

Le cabinet propose une deuxième orientation relative à l’amélioration du parcours patient en réduisant les capacités d’accueil des sites par le développement de la chirurgie ambulatoire ainsi qu’en réorganisant autour du CHI et de son site pivot, Lons, toute l’offre de MCO du territoire de santé, c’est-à-dire y compris celle de Saint-Claude et Morez, pour 5,6 M€ de recettes supplémentaires.

S’agissant de la réduction capacitaire par l’activité l’ambulatoire, des marges de manœuvre sont avérées en chirurgie mais semblent plus limitées en médecine, en particulier pour le tiers des patients issus des urgences.

La rationalisation de l’offre de soins à l’échelle de la CHT autour du CHI comme établissement pivot de tout le territoire de santé n’est pas encore validée ; son effet sur la hausse d’activité et de recettes attendue dépend en outre du comportement de la patientèle extérieure à l’hôpital de Lons, de Champagnole et au-delà du périmètre du CHI.

Il est proposé par le cabinet, au titre de la troisième orientation, de récupérer des fuites sur des activités chirurgicales a priori sous exploitées et, dans le cadre du projet de coopération avec la clinique du Jura autour d’un seul bloc opératoire, 7,78 M€ de recettes supplémentaires. Toutefois, s’il existe des marges sur des activités chirurgicales sous exploitées en urologie, stomatologie, ORL et digestif, la récupération des fuites sur des chirurgies spécialisées semble difficile car le CHI ne dispose pas de la taille critique pour disposer des praticiens dédiés, d'autant plus que les CHU développent ces spécialités. Le CHI Jura Sud envisage un partenariat avec la clinique du Jura afin de créer un groupement du coopération sanitaire (GCS) sur la chirurgie permettant de mutualiser les coûts d’utilisation du bloc opératoire commun. Ce projet de coopération n'est toutefois pas encore défini : non seulement l’évaluation de la progression de l’activité attendue n’est pas mesurable, mais cette coopération exige un partage équilibré des activités entre la clinique et le CHI afin d’éviter toute perte de patientèle du second au profit de la première.

4.3. CONCLUSION SUR LES MESURES DE REDRESSEMENT DE LA SITUATION FINANCIERE DU CHI JURA SUD

Les mesures de redressement que le CHI Jura Sud serait amené à mettre en œuvre consistent prioritairement à achever la fusion de ses trois établissements constitutifs. Cela se traduirait notamment par la spécialisation des trois sites dont le maintien a été acté, en faisant du centre hospitalier de Lons-le-Saunier l’hôpital pivot du territoire de santé du sud du Jura, en y structurant une offre de santé de court séjour efficiente, en réorientant l'offre de santé disponible à Champagnole vers une prise charge spécialisée en gériatrie et en spécialisant les sites d'Arinthod, Orgelet, Saint-Julien dans des prises en charge médico-sociales.

Il s’agira également de réaliser les économies sur les fonctions support, la gestion des personnels, financière et patrimoniale en procédant aux rationalisations et aux mutualisations nécessaires à l’échelle des trois établissements.

Au total, le montant des économies de gestion et des gains potentiels qu’il est raisonnable d’attendre des différentes mesures proposées s’élève, pour le CHI Jura Sud, à 14,66 M€ sur les trois ans à venir ; ce qui équivaut à une baisse de charge ou une augmentation de recette annuelle de 4,89 M€.

45 % de ces mesures concernent les fonctions support, plus facilement maîtrisables par l’établissement, 24 % relèvent de gains réalisés sur les fonctions financières et économiques et 13 % sur la gestion des ressources humaines. En revanche, les pistes liées au développement de l’activité qui dépendent fortement de facteurs extérieurs à l’établissement, ne contribuent qu’à hauteur de 11 % des gains attendus.

59 Le CH de Lons-le-Saunier travaille depuis novembre 2016 sur un projet de ce type sur le territoire du triangle d’or associé au GHT, rassemblant les établissements d’Arbois, Poligny et Salins-les-Bains.

31/48

Ces mesures de redressement, dès lors qu’elles seront mises en œuvre, contribueront à l’amélioration de la marge brute constatée au budget général de l’établissement. La baisse des charges et les gains supplémentaires attendus, sur la base des chiffres de l’exercice 2016, auraient pour effet de faire passer la marge brute au niveau négatif de - 1 M€, soit un taux de - 0,91 % des dépenses courantes.

Évaluation de l’impact des mesures de redressement sur la marge brute

En milliers d'euros

Produits courants en 2016 112 423

Aides à retraiter au titre de l'exercice 2016 1 901

Produits courants hors aides en 2016 110 522

Marge brute réelle en 2016 -3 987

Taux de marge brute en 2016 -3,55 %

Marge brute hors aide en 2016 -5 888

Taux de marge brute hors aide en 2016 -5,24 %

Économies et gains attendues à l'échéance 3 ans 4 886

Marge brute avec économies et gains supplémentaires hors aides

-1 002

Taux de marge brute avec économies et recettes supplémentaires hors aides

-0,91 %

Source : rapport financier 2016 retravaillé par la CRC – Budget général

Les économies de gestion et les mutualisations que l’établissement envisage de mettre en œuvre, dont seules celles présentant un caractère certain à trois ans ont été retenues par la chambre, ne seront donc pas suffisantes pour assurer un redressement pérenne de la situation financière, qui ne peut passer que par une augmentation de l’activité et de l’attractivité de l’établissement et/ou une réduction drastique de son périmètre d’activité.

Parallèlement, l’établissement devra s’être engagé dans l’apurement de sa dette sociale tout en tentant de résorber un déficit cumulé particulièrement important.

Enfin, la réussite de la mise en œuvre des mesures de redressement proposées suppose l’adaptation de l’organisation managériale (services cliniques et de supports), la mise en place d’un outil informatique adapté à la gestion d’un établissement de cette taille, ainsi qu’un renforcement de l’attractivité notamment en direction de la médecine de ville et de fait du développement de l’activité ambulatoire.

32/48

PAR CES MOTIFS,

1. DÉCLARE recevable à compter du 31 janvier 2017 la saisine du directeur général de l’agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté au titre de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique en tant qu’elle concerne le CHI Jura Sud ;

2. CONSTATE que la situation financière actuelle du CHI Jura Sud est caractérisée par le cumul de plusieurs critères d’appréciation d’un déséquilibre financier prévus par l’article D. 6143-39 du code de la santé publique ;

3. CONSTATE que les pistes de redressement communiquées à la chambre par le CHI Jura Sud sont insuffisantes pour revenir à un équilibre durable de la situation financière de l’établissement ;

4. PROPOSE :

- la mise en place des mesures de redressement retenues dans le présent avis ;

- d’achever la fusion de ses trois établissements constitutifs, à la fois en les spécialisant conformément aux objectifs fixés et en procédant à des rationalisations et mutualisations sur les fonctions support, la gestion des personnels, financière et patrimoniale ;

5. RECOMMANDE :

- d’intensifier sa politique de prospection et d’attraction afin de recruter et de fidéliser les praticiens hospitaliers sur le long terme et renforcer les liens avec la médecine de ville pour développer les admissions programmées directes et réduire les fuites vers les établissements extérieurs ;

- de formaliser dans les meilleurs délais les contrats pour chacun des pôles de l’établissement ;

- d’adopter un plan d’apurement de la dette sociale sur cinq années et de mener à bien le plan d’action à court terme pour améliorer la situation de la trésorerie de l’établissement ;

- d’engager dès que possible une procédure permettant, conformément aux dispositions du IV ter-A de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, de conclure avec l’ARS et le département un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui prenne en compte la situation réelle des EHPAD rattachés à l’établissement ;

6. DIT que le présent avis sera notifié au directeur général de l’ARS, au président du conseil de surveillance, au directeur du CHI Jura Sud ; copie sera adressée au préfet du Jura, au président du conseil départemental du Jura et au comptable public du CHI du Jura Sud sous couvert du directeur départemental des finances publiques du Jura.

Délibéré en plénière à la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté.

Le vingt avril deux mille dix-sept.

Présents : M. Pierre Van Herzele, président de la chambre régionale des comptes Bourgogne-Franche-Comté, président de séance, Mme Dominique Saint Cyr, présidente de section, M. Nicolas Onimus, président de section, MM. Samuel Gougeon et Christophe Canton, premiers conseillers, MM. Antoine Desfretier et Bernard Perraud, premiers conseillers, rapporteurs.

Le premier conseiller-rapporteur

Antoine DESFRETIER

Le premier conseiller-rapporteur,

Bernard PERRAUD

Le président de la chambre,

Pierre VAN HERZELE

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ANNEXE n° 1

Tableaux relatifs à l’activité MCO (source : établissement CHI Jura sud) Nombre d’entrées dans le secteur MCO du CHI Jura sud

2014 2015 2016Evolution

(volume)

Evolution

(%)

Hospitalisation 16 886 16 464 16 701 -185 -1,1%

Ambulatoire 2 148 2 099 2 327 +179 8,3%

Hospitalisation 1 213 1 127 637 -576 -47,5%

Ambulatoire 79 63 0 -79 -100,0%

20 326 19 753 19 665 -661 -3,3%

Hospitalisation 4 922 4 595 4 582 -340 -6,9%

Ambulatoire 1 539 1 364 2 036 +497 32,3%

Hospitalisation

Ambulatoire

6 461 5 959 6 618 +157 2,4%

Hospitalisation 1 664 1 649 1 721 +57 3,4%

Ambulatoire 0 0 0 0

Hospitalisation

Ambulatoire

1 664 1 649 1 721 +57 3,4%

24 685 23 835 23 641 -1 044 -4,2%

3 766 3 526 4 363 +597 15,9%

28 451 27 361 28 004 -447 -1,6%

Hospitalisation complète

Ambulatoire

Total

en nombre d'entrées

Médecine

Chirurgie

Gynécologie

obstétrique

CH de Lons

CH de

Champagnole

CH de Lons

CH de

Champagnole

CH de Lons

CH de

Champagnole

Total

Total

Total

TOTAL MCO

Activité des services de médecine

Médecine 2014 2015 2016 Variation

Nombre de lits 245 245 245 0

Nombre de places 20 20 20 0

Nombre de séjours 20 336 19 760 19 665 -671

dont hospitalisation complète 18 099 17 591 17 338 -761

dont ambulatoire 2 237 2 169 2 327 +90

Nombre de journées 74 626 74 638 79 529 +4 903

DMS 4,60 4,70 4,93 +0,33

Taux d'occupation 83,45% 83,46% 88,93% +6,57%

Recettes T2A 33 860 313 € 33 373 914 € 32 193 053 € 1 667 260 €-

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Activité des services de chirurgie

Chirurgie* 2014 2015 2016 Evolution

Nombre de lits 84 84 84 0

Nombre de places 15 15 15 0

Nombre de séjours 6 461 5 959 6 618 +157

dont hospitalisation complète 4 922 4 595 4 582 -340

dont ambulatoire 1 539 1 364 2 036 +497

Nombre de journées 21 719 21 311 23 095 +1 376

DMS 4,41 4,64 4,40 -0,01

Taux d'occupation 70,84% 69,51% 75,33% +6,34%

Recettes T2A 14 874 783 € 14 782 291 € 14 565 298 € 309 485 €-

*dont 11 lits de gynécologie

Activité des services de gynécologie-obstétrique

Gynécologie-Obstétrique 2014 2015 2016 Evolution

Nombre de lits 24 24 24 0

Nombre de places 4 4 4 0

Nombre de séjours (hosp. complète) 1 664 1 649 1 721 +57

Nombre de séjours (ambulatoire)

Nombre de journées 5 555 5 011 5 474 -81

DMS 3,34 3,04 3,18 -0,16

Taux d'occupation 63,41% 57,20% 62,49% -1,45%

Recettes T2A 5 487 766 € 5 094 369 € 5 197 824 € 289 942 €-

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Annexe n° 2

Tableaux relatifs aux ressources humaines

Indicateurs de comparaison des établissements de Champagnole et Lons en 2014 et 2015

CH de Lons Etablissement Région Catégorie

2015 (2014 pour l'indicateur RH8) 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile

RH8 : Taux d'absentéisme du PNM 6.5 6 8 5.5 7.6

RH10 : Intérim Médical 13.1 0 2.6 0 3.7

P4 : Coût du personnel non médical des services cliniques rapporté aux recettes

30.6 23 30.5 24.3 30.8

P5 : Coût du personnel médical des services cliniques rapporté aux recettes

11.1 7.6 11.1 8.4 11.7

P6 : Coût du personnel relatif aux services médicotechniques rapporté aux recettes

20.5 11.7 20.8 14.6 22.2

Source : Hospidiag

CH de Champagnole Etablissement Région Catégorie

2015 (2014 pour l'indicateur RH8) 2ème décile 8ème décile 2ème décile 8ème décile

RH8 : Taux d'absentéisme du PNM 8.5 6 8 5.5 7.6

P4 : Coût du personnel non médical des services cliniques rapporté aux recettes

25.3 23 30.5 24.3 30.8

P5 : Coût du personnel médical des services cliniques rapporté aux recettes

6.6 7.6 11.1 8.4 11.7

P6 : Coût du personnel relatif aux services médicotechniques rapporté aux recettes

18.2 11.7 20.8 14.6 22.2

Source : Hospidiag Indicateur P4, ratio des dépenses de personnel non médical (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. conultations externes), Indicateur P5 : un ratio des dépenses de personnel médical (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. consultations externes), Indicateur P6 : un ratio des dépenses de personnel médicotechnique (section MCO, UHCD et activés externes) rapportées aux recettes (AM MCO y.c. consultations externes, titre 2, forfaits et MIGAC).

Évolution entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel médical relevant du budget H

ETP moyens rémunérés au 31/12/N 2014 2015 2016 Évolution 2014 2016

PH temps plein et temps partiel 70,32 70,72 75,61 7,5 %

Attachés et associés en triennal et en CDI 3,03 3,03 3,85 27,1 %

Praticiens contractuels renouvelables en CDI 0,00

Sous-total permanents 73,35 73,75 79,46 8,3 %

Praticiens contractuels en CDD 14,46 13,88 13,35 -7,7 %

Assistants et associés 2,86 3,42 2,97 3,9 %

Autres praticiens à recrutement contractuel 11,17 8,66 12,21 9,3 %

Sous-total contractuel 28,49 25,96 28,53 0,1 %

Internes 24,12 28,33 30,32 25,7 %

Intérim médical 4,1 4,7 4,53 10,5 %

Sous-total non permanents 56,71 58,99 63,38 11,8 %

Total Personnel médical 130,06 132,74 142,84 9,8 %

variation annuelle 2,06 % 7,61 %

Source : CHI – Direction des affaires médicales (DAM).

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Évolution par statut entre 2014 et 2016 des effectifs du personnel non médical relevant du budget H

ETP moyens rémunérés au 31/12/N 2014 2015 2016 Évolution

2014 2016 Évolution

2015 2016

Personnel non médical - Titulaires et stagiaires 981,81 966,63 957 -2,5 % -1,0 %

Part 84 % 82 % 82 %

Personnel non médical - Contrats à durée indéterminée 24,48 24,05 24 -2,0 % -0,2 %

Part 2 % 2 % 2 %

Personnel non médical - Contrats à durée déterminée et autres 167,54 192,06 186 11,0 % -3,2 %

Part 14 % 16 % 16 %

Total personnel non médical 1173,83 1182,74 1167 0,3 % -1,3 %

Source : EPRD

Évolution par service entre 2014 et 2016 des agents non médicaux du budget H sur le site de Lons

ETP moyens rémunérés au 31/12/N 2014 2015 2016 Évolution 2014 - 2016

Pôle Chirurgie Anesthésie 141,25 144,17 142,38 1,13 0,8 %

Pôle urgence réanimation 146,58 146,42 146,96 0,39 0,3 %

Pôle MOPC 175,24 177,31 178,08 2,84 1,6 %

Pôle Support médical et médicotechniques 119,50 117,90 117,43 - 2,07 -1,7 %

Pôle Femme enfant 112,87 111,72 109,73 - 3,14 -2,8 %

Pôle gouvernance et pilotage 109,33 117,70 125,56 16,22 14,8 %

Pôle Ingénierie structure 84,34 88,66 90,23 5,90 7 %

Total 889,10 903,87 910,38 21,27 2,4 %

Source : CHI

Évolution du taux d’absentéisme du personnel non médical entre 2014 et 2016 tous budgets

2014 2015 2016 Évolution 2014-2016

Lons-le-Saunier 7,71 % 8,44 % 8,63 % 11,9 %

Champagnole 10,01 % 17,00 % 9,23 % -7,8 %

Arinthod-Orgelet-Saint-Julien 9,74 % 10,60 % 10,93 % 12,2 %

Moyenne sur les 3 EPS / sites 9,15 % 9,52 % 9,59 % 4,8 %

Source : CHI et bilans sociaux

Évolution du nombre de jours placés sur les CET au 31 décembre entre 2014 et 2016 tous budgets

Personnel 2014 2015 2016 Évolution 2014- 2016

Non médical 4 586,60 4 889,60 5 363,53 16,9 %

Médical 3 264,37 3 854,49 4 467,73 36,9 %

Source : CHI

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ANNEXE n° 3

Évolution de la situation financière du CH de Lons-le-Saunier entre 2013 et 2015

Évolution du résultat du CH de Lons-le-Saunier entre 2013 et 2015

En milliers d’euros 2013 2014 2015

Produits consolidés 92 760 94 903 92 778

Charge consolidés 92 891 95 386 94 684

Résultat comptable consolidé -131 -483 -1 906

Mesures ARS 1 000 2 406 2 500

Résultat comptable retraite hors aides ARS - 1 828 -3 141 - 4 388

Marge brute d'exploitation 3 860 2 246 1728

Taux marge brute 4,34 % 2,52 % 1,93 %

Marge brute d'exploitation hors aides ARS 2 860 -160 -772

Taux marge brute hors aides ARS 3,25 % -0,18 % -0,88 %

Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015

Part des différents budgets dans le déficit du CH de Lons-le-Saunier

Résultats annuels en K € 2013 2014 2015

Budget principal H -55 -484 - 1 862

USLD budget B -76 1 -4

EHPAD budget E 1 - -39

Total des budgets -130 -483 - 1 905

Part résultats annuels (taux sur

produits) 2013 2014 2015

Budget principal H -0,1 % -0,5 % -2,1 %

USLD budget B -1,8 % 0,0 % -0,1 %

EHPAD budget E 0,0 % 0,0 % -1,0 %

Total des budgets -0,1 % -0,5 % -2,0 %

Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015

Évolution du financement du CH de Lons-le-Saunier

En milliers d’euros 2013 2014 2015

Emplois

Titre 1 - Remboursement de dettes 1 702 2 042 2 074

Titre 2 - Immobilisations / invst 1 236 1 380 2 092

Titre 3 - Autres emplois 413 55

Total Emploi 2 938 3 836 4 220

Apport FDR 5 495

Total Équilibre 8 433 3 836 4 220

Ressources Capacité d'autofinancement 3 384 1 287 1 157

Titre 1 - Emprunt 4 806 3 3

Titre 2 - Dotations et subventions 193 1471 300

Titre 3 - Autres ressources 50 25

Total Ressources 8 433 2 771 1 563

Prélèvement FDR 1 065 2 657

Total Équilibre 8 433 3 836 4 220

FDR net global 11 978 10 913 8 255 Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015

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ANNEXE n° 4

Évolution de la situation financière du CH de Champagnole entre 2013 et 2015

Évolution du résultat du CH de Champagnole entre 2013 et 2015

Résultat et marge avec et sans aides ARS 2013 2014 2015

Produits consolidés 16 846 17 068 18 148

Charge consolidés 18 061 17 930 17 936

Résultat comptable consolidé -1 215 -862 212

Mesures ARS 2 000 2 400 4 000

Résultat comptable retraite hors aides ARS -3 274 -3 177 -3 777

Marge brute d'exploitation 661 65 1142

Taux marge brute -4,13 % 0,40 % 6,67 %

Marge brute d'exploitation hors aides ARS -2 661 -2 335 -2 858

Taux marge brute hors aides ARS 19,01 % -17,12 % -21,78 %

Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015

Part des différents budgets dans le déficit du CH de Champagnole

Résultats annuels en K € 2013 2014 2015

Budget principal H - 1 409 -879 279

USLD budget B 56 34 -9

EHPAD budget E -128 -17 -57

IFAS budget C 39 28 14

DNA budget A 5 8 13

Total des budgets - 1 181 -826 240

Part résultats annuels (taux

sur produits) 2013 2014 2015

Budget principal H -10 % -6 % 0 %

USLD budget B 3 % 2 % 0 %

EHPAD budget E -5 % -1 % -2 %

IFAS budget C 23 % 17 % 10 %

DNA budget A 36 % 47 % 62 %

Total des budgets -6 % -5 % 1 %

Source : rapports et comptes financiers 2014 et 2015

Part des dépenses de personnel dans les budgets du CH de Champagnole

2013 2014 2015

Budget principal H 74 % 75 % 73 %

US LD budget B 69 % 68 % 71 %

EHPAD budget E 84 % 77 % 83 %

IFAS budget C 85 % 88 % 87 %

Total des budgets 75 % 75 % 74 %

Source : CRC à partir des rapports et comptes financiers 2014 et 2015

39/48

ANNEXE n° 5

Évolution de la situation financière du CHI Arinthod, Orgelet, Saint-Julien entre 2013 et 2015

Part des différents budgets dans les résultats du CHI d’Arinthod- Orgelet- Saint-Julien

Résultats annuels en K€ 2013 2014 2015

Budget principal H 1 -75 -57

EHPAD budget E 97 54 48

DNA budget A 34 33 34

Total des budgets -62 12 25

Part résultats annuels (taux sur produits) 2013 2014 2015

Budget principal H 0,1 % -4,5 % -3,4 %

EHPAD budget E -1,1 % 0,5 % 0,5 %

DNA budget A 19,7 % 21,4 % 21,8 %

Total des budgets -0,6 % 0,1 % 0,2 %

Source : CRC à partir des rapports et comptes financiers 2014 et 2015

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ANNEXE n° 6

Évolution du bilan du CHI Jura Sud entre 2014 et 2016 – Budget H

ACTIF PASSIF

Montants en milliers € 2014

Reconstitué 2015

Reconstitué 2016

Provisoire

2014 Reconstitué

2015 Reconstitué

2016 Provisoire

Biens stables Financements stables

Immobilisations incorporelles 953 741 984 Apports - dotations (c/102; 229) 23 953 22 724 22 827

Immobilisations corporelles 152 925 154 249 155 400 Excédents affectés à l'investissement

18 174 20 278 20 221

Immobilisations financières 67 57 48 Subventions d'investissement 2 017 2 174 2 034

Charges à répartir 110 91 73 Emprunts et dettes assimilées (hors ICNE)

29 881 27 251 27 830

Amortissements 97 612 101 577 106 257

Total des biens stables (2) 154 055 155 138 156 505 Total des financements stables (1)

171 637 174 004 179 169

FDR d'investissement négatif (2 -1) FDR d'investissement positif (1 - 2)

17 582 18 866 22 664

Report à nouveau déficitaire 18 802 20 169 21 800 Report à nouveau excédentaire 407 28 13

Réserve de trésorerie (10685) 2 961 2 961 2 962

Créances bloquées art 58 (BE cpte 41122)

99 99 195 Réserve de compensation (10686) 982 1 325 1 254

Provisions pour risques 74 119 176

Provisions pour charges 4 361 5 095 5 427

Provisions règlementées 4 091 2 832 1 603

Autres dépréciations (hosp consultants)

344 154 157

Résultat comptable (déficit) 1 344 1 906 9 315 Résultat comptable 12 237

Biens stables d'exploitation (4) 20 245 22 174 31 310 Financements stables d'exploitation (3)

13 232 12 751 11 592

FDR d'exploitation négatif (4- 3) 7 013 9 423 19 718 FDR d'exploitation positif (3-4)

FDR net global négatif FDR net global positif 10 569 9 443 2 946

Stocks 1 257 1 333 1 538 Dettes fournisseurs et comptes rattachés

3 191 1 472 4 591

Hospitalisés et consultants 1 768 1 510 1 546 Dettes fiscales et sociales 7 845 6 376 14 704

Caisse pivot (hors créance article 58) 12 981 11 587 14 985 Avances reçues 4 11 28

Autres tiers payants 3 106 2 039 3 070

Autres créances 392 496 413 Dettes sur immobilisations 23 23

Créances admises en non-valeur Produits constaté d'avance 404 1 935 1 553

Charges constatées d'avance 9 Autres dettes diverses 293 231 181

Créances diverses 696 854 2 512

Dépenses à classer 15 15 0 Recettes à classer 19 1 615 4 090

Biens d'exploitation (6) 20 215 17 834 24 073 Financements d'exploitation (5) 11 779 11 663 25 147

Besoin en fonds de roulement (6-5) 8 436 6 171 Excédent financement d'exploitation (5 - 6)

1 074

Valeurs mobilières de placement ligne de trésorerie

Disponibilités 2 559 3 663 4 370 fonds déposés 16 11 2

Dotations attendues (DGF ,….) ICNE 410 380 348

Montant des liquidités (8) 2 559 3 663 4 370 Financement à court terme (7) 426 391 350

Trésorerie positive (8 - 7) 2 133 3 272 4 020 Trésorerie négative (7 - 8)

TOTAL ACTIF 197 074 198 809 216 258 TOTAL PASSIF 197 074 198 809 216 258

Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

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ANNEXE n° 7

Soldes intermédiaires de gestion du CHI Jura Sud

Budget principal reconstitué pour 2014 et 2015

Montants exprimés en milliers € 2014 2015 2016 Cptes

provisoires Évolution %

Variation moyenne annuelle

Produits bruts d'exploitation 96 234 97 511 90 739 -5,65 % -2,87 %

- Consommations intermédiaires 28 463 27 467 28 339 -0,44 % -0,22 %

= VALEUR AJOUTEE 67 771 70 044 62 453 -7,85 % -4,00 %

+ subvention d'exploitation (hors FIR 7471) 230 247 220 -4,35 % -2,20 %

- impôts et taxes 29 20 19 -34,48 % -19,06 %

- charges de personnel (hors perso ext 621) (rbt déduit) 67 295 69 070 69 816 2,90 % 1,44 %

= EXCEDENT BRUT D'EXPLOITATION 677 1 201 -6 595

+ autres produits de gestion courante (75) 1 244 1 342 1 426 14,63 % 7,07 %

- autres charges de gestion courante (65) 301 361 376 24,92 % 11,77 %

= MARGE BRUTE 1 620 2 182 -5 578

+ reprises / amorts et prov 1 178 262 299 -74,62 % -49,62 %

- dotation aux amortissements (68111 et 68112) 4 019 4 230 4 249 5,72 % 2,82 %

- dotation prov risques et charges (6815) 271 463 444 63,84 % 28,00 %

- dotation aux provisions et dépréciation (6817) 109 100 114 4,59 % 2,27 %

- dotations aux amortissements des charges financières à répartir (6862)

RESULTAT D'EXPLOITATION -1 601 -2 349 -10 053 527,92 %

+ produits financiers 6 9 0 -100,00 %

- charges financières 1 039 948 809 -22,14 % -11,76 %

RESULTAT COURANT -2 634 -3 288 -10 862 312,38 % 103,07 %

+ produits exceptionnels (77 et 787) 1 721 2 020 1 628 -5,40 % -2,74 %

- charges exceptionnelles (67 et 687) 526 375 360 -31,56 % -17,27 %

RESULTAT EXCEPTIONNEL 1 195 1 645 1 268

+ résultat courant -2 634 -3 288 -10 862

RESULTAT NET COMPTABLE -1 439 -1 643 -9 627

Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

42/48

ANNEXE n° 8

Évolution des produits du CHI Jura Sud entre 2015 et 2016 – Budget H

Montants exprimés en milliers € Réalisé 2015 Réalisé 2016

Cptes provisoires

2016/2015

Titre 1 Produits versés par l’assurance maladie 82 647 76 225 -8 %

73111 Produits de la tarification des séjours 50 529 47 344 -6 %

73112 Produits des médicaments facturés en sus des séjours 2 487 3 096 24 %

73113 Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours

1 359 1 056 -22 %

73114 Forfaits annuels 2 312 2 709 17 %

73117 Dotation annuelle de financement 8 838 6 054 -31 %

73118 Dotations MIGAC 5 610 6 010 7 %

7312 Produits des prestations faisant l’objet d’une tarification spécifique

5 047 5 600 11 %

7471 Fonds d'intervention régional 6 443 4 290 -33 %

7722 Produits sur exercices antérieurs à la charge de l'assurance maladie

21 66 209 %

Titre 2 Autres produits de l’activité hospitalière 8 335 8 200 -2 %

7321 Produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l’assurance maladie

3 633 3 434 -5 %

7322 Produits de la tarification en hospitalisation incomplète non pris en charge par l’assurance maladie

136 126 -7 %

7324 Produits des prestations faisant l'objet d’une tarification spécifique non pris en charge par l’assurance maladie

1 825 1 741 -5 %

73271 Forfait journalier MCO 1 853 1 836 -1 %

73272 Forfait journalier SSR 623 635 2 %

733 Produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France

194 345 78 %

734 Prestations effectuées au profit des malades ou consultants d’un autre établissement

70 77 9 %

735 Produits à la charge de l’État, collectivités territoriales et autres organismes publics

0 6

Titre 3 Autres produits 12 192 12 013 -1 %

70 Vente de produits fabriqués, prestations de services, marchandises et produits des activités annexes (sauf 7071, 7087 et 709)

1 735 1 447 -17 %

7071 Rétrocession de médicaments 3 076 3 081 0 %

7087 Remboursement de frais par les CRPA 1 740 1 684 -3 %

72 Production immobilisée 0 189

74 Subventions d’exploitation et participations (sauf 7471) 247 220 -11 %

75 Autres produits de gestion courante 1 342 1 426 6 %

77 Produits exceptionnels (sauf 7722) 739 334 -55 %

78 Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions 1 531 1 527 0 %

Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322, 60371) (crédits)

1 166 1 283 10 %

603 Autres variations de stocks (sauf 60311, 60321, 60322, 60371) (crédits)

168 255 52 %

Remboursements sur rémunérations, charges sociales ou taxes (6419, 6429, 64519, 64529, 64719, 64729, 6489, 6319, 6339)

369 513 39 %

649 Atténuation de charges- portabilité compte épargne temps (CET)

79 55 -30 %

TOTAL DES PRODUITS 103 174 96 438 -7 %

Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

43/48

ANNEXE n° 9

Évolution des charges entre 2015 et 2016 du CHI Jura Sud – Budget H

Montants exprimés en milliers € Réalisé 2015 Réalisé 2016 2016/2015

Titre 1 Charges de personnel 71 868 71 461 -1 %

621 Personnel extérieur à l'établissement 2 366 2 074 -18 %

631 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (administration des impôts) (sauf 6319)

4 542 4 451 -4 %

633 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (autres organismes) (sauf 6339)

1 651 1 648 -1 %

641 Rémunérations du personnel non médical 124 60 -49 %

6411 Personnel titulaire et stagiaire 30 257 29 587 -3 %

6413 Personnel sous contrats à durée indéterminée (CDI) 705 707 -3 %

6415 Personnel sous contrat à durée déterminée (CDD) 4 185 4 131 -1 %

Total personnel non médical 35 271 34 372 -3 %

642 Rémunérations du personnel médical 1 329 1 095 -18 %

6421 PH temps plein et temps partiel et hospitalo-universitaires titulaires

5 265 6 100 16 %

6422 Praticiens à recrutement contractuel renouvelables de droit

212 222 5 %

6423 Praticiens à recrutement contractuel sans renouvellement de droit

1 409 1 462 4 %

6425 Permanences des soins 1 644 1 686 3 %

Total personnel médical 9 858 10 565 7 %

6451 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical (sauf 64519)

13 599 13 798 1 %

6452 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical (sauf 64529)

3 421 3 459 1 %

6471 Autres charges sociales - personnel non médical (sauf 64719)

554 592 7 %

648 Autres charges de personnel (sauf 6489) 608 711 17 %

Titre 2 Charges à caractère médical 16 291 17 379 7 %

6021 Produits pharmaceutiques et produits à usage médical 8 079 9 049 12 %

6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique

4 309 4 291 0 %

6066 Fournitures médicales 114 111 -2 %

Variations des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322, 60371)

1 104 1 166 6 %

611 Sous-traitance générale 1 543 1 543 0 %

6131 Locations à caractère médical 195 216 10 %

6151 Entretiens et réparations de biens à caractère médical 946 1 003 6 %

Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général 10 544 11 600 10 %

602 Achats stockés ; autres approvisionnements (sauf 6021 et 6022)

1 217 1 781 46 %

606 Achats non stockés de matières et fournitures (sauf 6066)

1 842 2 111 15 %

603 Variation des stocks (sauf 60311, 60321, 60322 et 60371)

154 168 9 %

61 Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619) 1 501 1 675 12 %

62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629) 5 450 5 444 0 %

63 Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319, 633 et 6339)

20 18 -9 %

65 Autres charges de gestion courante 361 404 12 %

Titre 4 Charges d’amortissements, provisions et

dépréciations 6 112 5 468 -11 %

66 Charges financières 929 920 -1 %

67 Charges exceptionnelles 375 228 -39 %

68 Dotations aux amortissements, dépréciations et provisions

4 807 4 320 -10 %

TOTAL DES CHARGES 104 815 106 065 1 % Sources : comptes financiers CH de Lons-le-Saunier, de Champagnole et de AOS – compte financier provisoire du CHI Jura Sud

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ANNEXE n° 10

Estimation des gains et économies potentielles pouvant être réalisées sur les fonctions support

Contexte et établissement ou site

concerné Piste retenue et contenu

Appréciation par la CRC pour le CHI

Gain (moindre dépense en - ou

recette supplémentaire en +)

Amélioration de la fonction achat sur l’ensemble de l’établissement

Mise en place d'un plan d’actions achats dans le cadre du plan ONDAM.

Piste effectivement très importante mais qui se présente plus comme un objectif à atteindre. Représente une baisse de 2,2 % du montant total des achats sur trois ans. Objectif soutenable.

-816 000 €

Amélioration de la fonction achat. Ensemble du CHI

Changement de fournisseur d’électricité avec un engagement contractuel de 14 % d'économies d'énergie

Piste plausible et relativement facile à mettre en œuvre.

-170 000 €

Bio-nettoyage. Sites de Champagnole et Lons-le-Saunier

Externalisation du Bio-nettoyage. La fonction de bio-nettoyage est fréquemment externalisée dans des établissements de ce type. Économie plausible

-840 000 €

Blanchisserie. Concerne l’ensemble des sites du CHI

Optimisation des effectifs. Harmonisation des niveaux de services entre les différents sites.

Piste plausible et réalisable. -300 000 €

Restauration.

Concerne l’ensemble des sites du CHI

Adaptation des effectifs des cuisines au nb moyen de repas produits. Optimisation du choix des matières premières sur des produits plus rapides à préparer. Adaptation des grammages et des plateaux aux typologie de patients. Optimisation des coûts des repas.

Ces différentes pistes semblent fondées et de mise en œuvre relativement facile. Elles nécessiteront toutefois des renégociations avec certains partenaires extérieurs à l’établissement.

-850 000 €

Bureaux des entrées et secrétariats médicaux. Concerne les sites de Lons-le-Saunier et de Champagnole

Les services concernés souffrent d’un manque de productivité au regard des chiffres habituellement admis.

La mise en place de la dictée numérique, la mutualisation des ressources et la réorganisation des secrétariats médicaux et du bureau des entrées permettraient des gains certains. Toutefois, il paraît difficile de réaliser toutes ces réorganisations en trois ans ; le gains estimé par le cabinet conseil est donc pris en compte au 3/5ème.

-580 000 €

Consultations externes. Concerne essentiellement Lons-le-Saunier

Mise en place d'un plateau unique de consultations externes et d'une organisation optimisée.

Piste effectivement intéressante et de mise en œuvre relativement facile

-320 000 €

Laboratoire. Concerne Champagnole

Limitation du recours aux laboratoires extérieurs. Prise en charge des examens de laboratoire par le GCS labo

Cette piste fait partie des mesures à court terme mises en places en 2017 par la direction ; plausible.

-280 000 €

Plateaux médicotechniques. Site de Champagnole

Externalisation de l'imagerie vers une offre de ville. Suppression de la sous-traitance de la biologie de Champagnole

Piste très théorique et de mise en œuvre incertaine -

Radiologie. Site de Lons-le-Saunier

Sureffectifs en radiologie : diminution des effectifs de 5 ETP sur le site de Lons-le-Saunier

Cette piste semble plausible au regard des normes habituellement admises.

-150 000 €

Blocs opératoires. Site de Lons-le-Saunier

Le site de Lons-le-Saunier dispose de 2 blocs opératoires sous utilisés. Réduction des plages disponibles et des effectifs ; optimisation du bloc opératoire.

Piste très intéressante et qui permettra, à court terme, une réduction effective des charges.

-650 000 €

Services technique. Concerne l’ensemble du CHI

Réorganisation des services logistiques notamment par rapprochement des stocks. Mutualisation de l’encadrement des services techniques. Remise à plat des contrats cadres de maintenance avec une estimation de 10 % de gains. Optimisation des effectifs, notamment sur le site de Lons-le-Saunier

Pistes plausibles et dont la mise en œuvre devrait être possible dans les trois années à venir

-170 000 €

Total gains envisageables par rationalisation des fonctions support -5 126 000 €

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ANNEXE n° 11

Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur les fonctions financières et économiques

Contexte et établissement ou site

concerné Piste retenue et contenu

Appréciation par la CRC pour le CHI

Gain (moindre dépense en - ou

recette supplémentaire en

+)

Facturation. Concerne principalement les sites de Lons-le-Saunier et de Champagnole

Taux facturation de 26 % à Lons et de 5 % à Champagnole. Objectif augmenter le taux de facturation des chambres à 50 % pour 108 chambres à Lons et 23 à Champagnole.

Objectif plausible + 150 000 €

Facturation. Ensemble du CHI

Montant des restes à recouvrer sur produits activité en 2016 : 1,55 M€ ; montants non recouvrés estimé à 80 000 € en 2016

Objectif : garantir la facturation de 100 % des prestations ; fiabiliser la chaîne de facturation.: diminution de 20 % des RAR

+ 100 000 €

Politique patrimoniale

La CHT a décidé de recentrer ses immobilisations sur son activité stratégique et de céder l'ensemble du patrimoine non nécessaire au bon fonctionnement de l'activité.

Vente de trois maisons à Lons pour 600 k€, de 230 hectares de forêt à Orgelet pour 1 150k€ et d’un terrain à Lons pour 70 k€.

+ 1 820 000 €

Fiabilité des comptes

Une partie des budgets annexes de l’établissement n’enregistrent pas l’intégralité des charges qu’ils devraient supporter du fait d’une insuffisance des dotations perçues et d’un dépassement des personnels autorisés qui représente un surcoût annuel de 2,37 M€. Les charges correspondantes sont reportées sur le budget principal.

Pour résoudre cette situation irrégulière, il faut envisager une renégociation des conventions d’objectifs et de moyens des EHPAD. Le CHI devra également adapter les effectifs des EHPAD à l’activité réelle. L’effort de financement du département ne pourra à lui seul couvrir la totalité du surcoût ; une prise en charge à hauteur de 25 % du surcoût constaté représente un objectif plausible soit une ressource annuelle potentielle de 0,59 M€ sur les années 2018 et 2019

+ 1 190 000 €

Total gains envisageables par rationalisation des fonctions financières + 3 260 000 €

ANNEXE n° 12

Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur les services de soin

Contexte et établissement ou site

concerné Piste retenue et contenu

Appréciation par la CRC pour le CHI

Gain (moindre dépense en - ou

recette supplémentaire en

+)

Organisation des SMUR

Suppression du recours aux ambulances privées et réalisation de l'activité par personnel du CHI engagée depuis le 1er janvier 2017

Cette piste paraît plausible et a reçu un début de mise en œuvre en 2017.

-420 000 €

Services de soins. Concerne les sites de Champagnole et d’Arinthod, Orgelet et Saint-Julien

Les ratios constatés du nombre d’infirmières et d’aides-soignantes pour 25 lits sont sensiblement supérieurs à ceux habituellement admis pour des établissements similaires. L’objectif est donc de procéder à des réorganisations permettant de se rapprocher des normes en ce domaine.

Cet objectif semble plausible mais peut comporter un risque social avéré. Sa mise en œuvre devra donc être très prudente et rigoureuse

-530 000 €

Total gains envisageables par réorganisation des services de soins -950 000 €

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ANNEXE n° 13

Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés sur la gestion des ressources humaines

1ère partie

Contexte

établissement ou site concerné

Piste retenue et contenu

Appréciation par la CRC pour le CHI

Gain certain (moindre

dépense en - ou recette en +) sur

3 ans

S'agissant du personnel non médical

Hétérogénéité des règles entre sites du CHI notamment sur les conditions de travail

Le temps de repas est considéré comme du temps de travail sur les sites de Champagnole et de Lons (mais pas sur Arinthod-Orgelet-Saint-Julien). Aligner le temps de repas sur la réglementation - 130 personnes concernées à Champagnole et 32 à Lons à raison de 20 min par repas et d'un coût charge d'un ETP de PNM à 35 K€. Gain évalué par le cabinet à 284 K€.

Si cette mesure d'harmonisation augmente effectivement le temps de travail, aucune moindre dépense nette à en attendre, car ce temps de travail aujourd'hui non travaillé ne fait pas l'objet de remplacements identifiés.

Harmonisation des pratiques sur les médailles du travail avec les autres sites. Adoption d'un nombre dégressif comme sur les deux autres sites alors que c'est 5 jours pour chaque médaille à Lons. Gain évalué par le cabinet à 20 K€.

Suppression de jours placés en CET, permettant une moindre provision au niveau des CET

-20 000 €

Harmonisation du temps de travail sur le site de Champagnole. Passage de 38 à 37 heures et de 18 à 12 jours de RTT. Gain évalué par le cabinet à 216 K€.

Suppression de 6 jours de RTT, permettant une moindre provision au niveau des CET pour 216 000 €.

-216 000 €

Fort absentéisme du PNM de l'ordre de 12 %, soit un taux supérieur d'un tiers à la moyenne nationale de 9 %

Réduction de 10 % de l'absentéisme et des mensualités de remplacement. Gain estimé à

468 000 €.

Objectif réaliste sur 3 ans, qui ne consiste pas à revenir à la moyenne nationale. Objectif du CH de réduction de 500 K€ les mensualités de remplacement grâce à une gestion décentralisée par les pôles

-500 000 €

Nombre important de personnes en reclassement professionnel

Positionner les personnels en "reclassement" sur des postes aménagés, utiles pour remplacer l'absentéisme, combler les besoins des services et limiter la "pérennisation des postes en reclassement

Positionner sur 3 ans 10 à 12 personnes sur les 49 personnes en reclassement (à raison de mi-temps et d'un coût annuel chargé de 35 K€) est possible.

-200 000 €

Piste du plan d'action à court terme

Mutualisation des secrétariats et mettre en adéquation avec l'activité

Mutualisation d'un poste de secrétaire aux consultations externes : - 12 500 € au 1er septembre 2017 soit 37 500 € en année pleine

- 87 500 €

Réorganisation de certains secteurs Départs en retraite non remplacés par la DRH : - 70 000 € sur 7 mois soit 120 000 € en année pleine

- 310 000 €

Incitation aux départs volontaires Financement de ces départs par l'ARS : - 75 000 € sur 6 mois soit 150 000 € en année pleine

-375 000 €

Généralisation de l'astreinte opérationnelle pour les radiologues

Dédommagement de l'astreinte opérationnelle en lieu et place des gardes pour les radiologues

- 40 000 €

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2nde partie

Contexte

établissement ou site concerné

Piste retenue et contenu

Appréciation par la CRC pour le CHI

Gain certain (moindre

dépense en - ou recette en +) sur

3 ans

S'agissant du personnel médical du CHI

Hausse et haut niveau du recours à l'intérim médical

Diminution du recours à l'intérim médical en lien avec la PDSES. Gain évalué par le cabinet à 400 000 €.Hypothèse : retour au niveau de 2013

Répartition du budget par pôle et pilotage du remplacement par pôle Diminution du recours à l'intérim médical en lien avec la PDSES i.e. avec la mutualisation des gardes et astreintes entre sites internes au CHI.

- 400 000 €

Piste du plan d'action à court terme

Hausse des effectifs du pôle ingénierie structure liée aux postes transversaux créés pour la CHT (Saint-Claude et Morez) mais non remboursés au CHI

Remboursement des postes par les CH de Saint-Claude et Morez au CHI. Le CHI estime sur la base de 2,2 ETP pour un montant moyen chargé à 75 000 € à 165 000 € annuels.

- 495 000 €

S'agissant de l'ensemble du personnel du CHI

Hausse du nombre de jours placés sur les CET

Inciter le personnel disposant d'un CET à prendre ses jours de congés pour réduire les provisions de CET à payer en imposant de prendre au moins 5 jours supplémentaires de congés. Le CHI estime la réduction de charge à 250 000 €, sur la base des CET au 31/12/2016 et des jours pris et non pris en 2016

Il s'agit d'une action récurrente annuelle réduisant d'autant la provision constituée pour CET

-250 000 €

Mutualisation des fonctions de direction après la fusion

Non remplacement de 2 directeurs d'établissement de sites de Champagnole et d'Arinthod- Orgelet-Saint-Julien en départ à la retraite

Intégration des deux sites de Champagnole et d'Arinthod-Orgelet-Saint-Julien dans une direction commune

-188 500 €

Total gain net envisageable sur la gestion des ressources humaines -3 082 000 €

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ANNEXE n° 14

Estimation des gains et des économies potentielles pouvant être réalisés grâce au développement des activités

Contexte et établissement ou site

concerné Piste retenue

Appréciation par CRC pour le CHI

Gain (moindre dépense en -

ou recette en +)

S'agissant des établissements du CHI

Champagnole Mutualisation des effectifs CNP et SMUR : Mutualisation avec les effectifs du SMUR qui travaillent en 24/7 (4,5 ETP médecin et 6 ETP IDE) et optimisation de l'organisation du CNP (fermeture après 19h, compte-tenu de la faiblesse de son activité mesurée par le cabinet). Suppression 0,5 ETP médecin et 1 ETP IDE au CNP. Gain évalué par le cabinet à 115 000 €.

Cette piste ciblée est confirmée par le CHI. - 115 000 €

Champagnole Non remplacement du départ à la retraite du radiologue : Mise en place de la télé radiologie

Piste confirmée par le CHI dans son plan d'action à court terme mais à partir de 2018

- 80 000 €

Lons-le-Saunier Amélioration de la productivité médicale : grâce au raccourcissement de la file active / 100 K€ de recettes T2A supplémentaire par ETP de CHIR (10 ETP) Gain évalué par le cabinet à 1 M€

7,35 ETPR en chirurgie en 2016. Certaines spécialités présentent des marges : urologie, ORL. L'estimation pourrait être fondée sur 100K€ par le nombre d'ETPR soit 7,35, soit 735 K€ (soit - 25 %)

+ 735 000 €

Lons-le-Saunier Fermeture de l’EHPAD « En Chaudon » : 2M€ de dépenses en moins -1,3M€ de pertes de recettes pour 79 lits

Objectif fixé dans le cadre de la spécialisation des trois sites du CHI et de la création du pôle gériatrique à Champagnole

- 700 000 €

Plan d’actions à court terme Augmenter l’activité en réalisant deux séjours de plus par jour à compter du mois de mars 2017. Gain estimé à 1,4 M€ sur la base de 2 000 € de recette en moyenne par séjour réalisé

Piste qui repose sur un dialogue entre la direction et chacun des pôles, sans disposer fin mars 2017 de premiers résultats obtenus

S'agissant de la CHT

Durée moyenne de séjours trop élevée

Réduire la durée des séjours des cas les plus lourds - (réduction de 10 % de la durée de séjour des cas les plus lourds = 320 journées)

Cette piste circonscrite est confirmée par le CHI qui le traitera dans le chantier des séjours longs

- 123 000 €

Amélioration du codage Sous codage apparent des séjours longs, des séjours de soins critiques, et manque de formation apparent des équipes TIM. Retard des opérations de codage qui affecte sa fiabilité. Audit à venir. Gain estimé par le cabinet à 720 000 €.

L'estimation n'est pas appuyée par un estimation précise du sous-codage. Dans son plan d'action à court terme, le CHI retient sur 6 mois en 2017 50 000 € de recettes supplémentaires, soit 100 000 € à l'année et 300 000 € de 2017 à 2019 inclus.

300 000 €

Identification des lits de soins palliatifs : les séjours de soins palliatifs sont réalisés dans des lits non ciblés pour cette activité, entraînant un sous codage. Identification de 5 lits de soins palliatifs à l'échelle de la CHT permettant l'amélioration du codage de ces séjours, dont 2/3 sont sur le CHI (Lons) sur la base des séjours réalisés. Gain évalué par le cabinet à 278 333 €.

Il convient de proratiser le gain par rapport aux nombre de lits.

186 000 €

Total gain net envisageable sur l’évolution des activités -2 239 000 €