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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère AnnéeAnnée universitaire 2014 - 2015

Antidépresseurs et Thymorégulateurs

Magalie BAUDRANT-BOGAPharmacien Hospitalier Contractuel

Pôles Digidune et Pharmacie, CHU GrenobleEquipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525

Antidépresseurs

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Définition de la dépression ?

Dans l’esprit de tous …..« Regroupement de …. nostalgie, désarroi, ennuis existentiels, déceptions sentimentales, difficultés professionnelles, tristesse » …

Temps nécessaire pour enfouir événement pénible

Pathologie que durée et/ou intensité >>

Définition de la dépression ?

= modification profonde de l’état thymique, « l’humeur » vers tristesse, souffrance moraleet ralentissement psychomoteur

Impression d’impuissance globale, de fatalité culpabilité, autodépréciation suicide

= Etat pathologique avec ensemble de symptômes cliniques précis, d’expressions variées

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Épisodes dépressifs majeurs (EDM) caractérisés

(classifications DSMIV, CIM10): traitement AD

Symptômes dépressifs isolés, souvent transitoires = ne

justifient pas obligatoirement un traitement médicamenteux

(par exemple, réaction de deuil)

Indication d’un traitement AD

AD EDM = 5 des 9 symptômes- humeur dépressive - perte de plaisir et de désir- troubles de l’appétit- troubles du sommeil - ralentissement, agitation - asthénie- perte de l’estime de soi, culpabilité- troubles de concentration et de mémoire- idées suicidaires

2 semaines

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3 stratégies principales:→ la chimiothérapie (méthodes pharmacologiques)→ l’électro-convulsivo-thérapie (ECT)→ la psychothérapie

Choix / 5 critères principaux:

- rapidité d’action- efficacité- présence de symptômes psychotiques graves- effets indésirables- coût

Traitements utilisés dans la dépression

1. Hospitalisation si dépression sévère: surveillance continue, protéger le patient contre sa propre violence ou vis-à-vis de décisions irréversibles qu’il pourrait prendre…+ AD et l’ECT = les plus efficaces à court terme

2. Au long cours: Thérapies sociales et psychologiques bons résultats risques de rechuteTK non médicamenteuses associées au traitement pharmacologique !!!

Cas des Dépressions réactionnelles, psychothérapie = TK la plus efficace

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Physiologie de la Dépression

neurotransmission aminergique au niveau de la synapse:

Déficit en monoamines Na / 5HT / Dopamine

Objectif pharmacologique :

[neuromédiateurs] au niveau de la fente synaptique par divers mécanismes

amélioration de la pathologie dépressive

Physiologie de la Dépression

2 Cibles pharmacologiques

Inhibition de l’enzyme de dégradation (MAO) dégradation de Dopa, 5HT et Na Neuromédiateurs à disposition (stimulation des récepteurs post-synaptiques)

Inhibition de la recapture présynaptique de neuromédiateurs temps de séjour synaptique des neuromédiateurs

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Classes pharmacologiques

1. IMAO (inhibiteurs de la MonoAmine Oxydase)

2. AD Tricycliques (TCA) ou imipraminiques (Na, 5HT)

3. ISRS (inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine)

4. IRSNa (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la Noradrénaline)

5. Atypiques (mécanismes variés)

Neurone post-synaptique

Neurone pré-synaptique

TricycliquesIRSNaISRS

IMAO MAO

rétrocontrôle

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Classification cliniqueStimulants psychiques: corrige voire inverse l’humeur et soulage la souffrance morale

1. Action désinhibitrice (psychostimulante, psychotoniques) = Marsilid (IMAO), Tofranil(Tricyclique), Vivalan (NA/D)

2. AD intermédiaires = Anafranil / Stablon / Deroxat, Prozac, Seropram, Seroplex, Zoloft(ISRS) / Ixel, Effexor, Norset (5HT/NA)

3. Action sédative (anxiolytique)= Laroxyl (ATC), Athymil (Tétracyclique)

Dès instauration

du traitement

Généralités ADEfficacité sur l’humeur tardive:

- premières manifestations après un délai de 10 à 20 jours (à

posologie suffisante),

Délai d’action = 4 à 6 semaines puis évolution progressive

Effet psychostimulant, désinhibiteur , améliorations symptomatiques

(ralentissement idéomoteur, insomnie ou l’anxiété) plus précoces:

7-10 jours vigilance

Pas d’interruption de tt pour inefficacité avant 3 à 6 semaines

Durée traitement : au moins 6 mois

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Généralités ADEssentiellement par VO

Début à posologie d’emblée efficace

Traitement 3 mois sans modification

- Prise avant 17h00 pour les ADP psychostimulants et intermédiaires

- Le soir pour les ADP sédatifs

Durée de traitement d’entretien de 3 à 6 mois + suivi ++

Arrêt accompagné, progressif sur au moins 1 mois

sevrage : vertiges, anxiété, tremblements, dysphorie

progressive des posologies pour TCA, protocole dépend de ½ vie

pour ISRS

Surveillance : apprentissage de reconnaissance des signes de dépression

par le patient

1- IMAOIMAO sélectif de type A :

Moclamine® (moclobémide)

Sélectif et réversible

Effets psychotoniques sans effet sédatif ni sur anxiété

Rarement : nausées, céphalées, troubles digestifs

Réduction considérable des interactions / non sélectif (meilleur maniement et bonne tolérance)

Contre-Indications : états maniaques et délirants, Triptans(risque HTA, VC coronaire / délai de 2 semaines), autres IMAO, tramadol (5HT)

Surveillance TA ++

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2- AD Tricycliques ou imipraminiques

Classe homogène / NA et 5HT

amitriptyline Laroxy l® per os, IVclomipramine Anafranil ® per os, IVdosulépine Prothiaden ® per osdoxépine Quitaxon ® per osimipramine Tofranil ® per osmaprotiline Ludiomil ® per os, IVtrimipramine Surmontil ® per os

2- AD Tricycliques ou imipraminiques

• Très efficace mais toxicité non négligeable

• Effets indésirables :– Effets atropiniques : sécheresse buccale, constipation, troubles de

l’accommodation, rétention urinaire, pression intra-oculaire

– Cardiotoxicité : hypotension orthostatique, arythmie, troubles de la conduction, allongement du QT (risque mort subite)

– Effets endocriniens : troubles de la sexualité, prise de poids, hyperprolactinémie

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2- AD Tricycliques ou imipraminiques

Marge thérapeutique réduite Surdosage (2 à 6 X taux thérapeutique) = arythmies, tr. conduction cardiaque + hypotension + convulsion… risque mortel

- urgence de pronostic vital(4h après ingestion = s. cliniques)

Contre-indications : allergie, glaucome à angle fermé, rétention urinaire chez l’homme, infarctus du myocarde récent, prudence chez patients cardiaques ou athéromateux

3 - Inhibiteurs spécifiques de la Recapture de la sérotonine (ISRS)

citalopram Séropram ® per os, IVEscitalopram Seroplex per os (activité identique à demi-dose)

fluoxétine Prozac ® per osfluvoxamine Floxyfral ® per osparoxétine Deroxat ® per ossertraline Zoloft ® per os

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3- ISRSEfficacité = imipraminiques

Meilleure tolérance :

Notamment cardiaque et pas ou peu d’effets atropiniques

Nausées, vomissements, diarrhées

Troubles du sommeil, anxiété en début de tt

Hyponatrémies

Syndrome de sevrage à arrêt du traitement

Risque suicidaire > chez enfant que adulte

Risque syndrome sérotoninergique :Diarrhées, hypo ou hypertension, tachycardie, hyperthermie, sudation, agitation, tremblements, myoclonies, hypomanie, confusion, coma

Inhibiteurs E IM

4- ISRSNaEffexor® (venlafaxine; formes LP), Ixel® (milnacipran),

Cymbalta ® (duloxetine)

Efficacité = imipraminiques

Effets indésirables:Identiques aux ISRS

+ effets cardiovasculaires: hyper TA, tachycardies, allongement de l’intervalle QT, troubles du rythme

EI urinaires plus fréquents pour Ixel

Risque d’hépatotoxicité + syndrome de Stevens-Johnson pour duloxétine

balance bénéfice risque pas favorable dans la dépression

CI chez les moins de 18 ans

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Effets pharmacologiques et EI

miansérine Athymil ® per os

mirtazapine Norset ® per os

- Bloqueurs de récepteurs des monoamines

Sédatifs / peu ou pas d’effets atropiniques / prise de poids, somnolence, arthralgies, risque

d’agranulocytose surveiller l’hémogramme pdt les 1er mois et chez les sujets âgés / atteintes

hépatiques (rares) Bilan hépatique régulier

tianeptine Stablon ® per os

viloxazine Vivalan ® per os

5- Autres (atypiques)

5- Autres (atypiques)

Agomélatine Valdoxan®

Agonistes des récepteurs de la mélatonine et antagoniste du sous type 5HT2c des récepteurs de la sérotonine (nouvelle classe d’AD)

Bon profil de tolérance / poids, fonction sexuelle, effets cardiovasculaires, gastro-intestinaux et symptômes de sevrage

Effets hépatiques (élévation des E hépatiques, hépatites) bilan hépatique à l’instauration du traitement, à 6,12 et 24 semaines puis si cela s’avère cliniquement nécessaire

Manque de recul sur les risques hépatique et suicidaired’où surveillance

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Choix du traitement AD

• Symptomatologie de la dépression: anxiété prédominante

ou ralentissement psychomoteur ou mixte

• Efficacité et échec des tt antérieurs

• Effets indésirables et CI

• Age du patient et état physiologique

• Modalités de prises

Choix du traitement AD

Imipraminiques =

- recul important, efficacité régulière (70 % des cas) dans EDM (y compris formes sévères)

- Problématique: effets anticholinergiques, toxicité cardiaque, hypotension orthostatique

ISRS et autres antidépresseurs non IMAO - non imipraminiques =

- Meilleure tolérance (facilite leur prescription en traitement ambulatoire)

- Profil de tolérance spécifique et efficacité variable selon les individus (pas de lien dose-réponse)

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EvaluationEVALUATION DE TOUT TT AD

- 7 jours pour les effets collatéraux

- 15 et 21 jours pour l’efficacité

- tous les mois pendant le ttt

- J7 et J21 après l’arrêt

INEFFICACITE >>>CHANGEMENT

- de posologie

- de molécule dans la même famille

- de molécule dans une autre famille

- Dosages possibles (initiation, IM, intox, événements

physiologiques): les mieux validés ATC (réponse, cinétique) mais existe pour IMAO et ISRS

→ En cas de grossesse

Aucun antidépresseur ne s’est montré tératogène chez l’animal

Si traitement nécessaire chez la femme au cours du premier trimestre de la grossesseimipramine (Tofranil ®) et l’amitriptyline (Laroxyl ®) (données ++)

surveillance particulièrement attentive

Utilisation que si vraiment nécessaire / Balance bénéfice-risque:Apparition d’effets indésirables anticholinergiques, sérotoninergiques, sevrage chez le nouveau-né Risque de malformations congénitales dont cardio-vasculaires notamment sous ISRS

→ En cas d’allaitement

Aucune donnée ne permet de préférer un antidépresseur à un autre, ni d’affirmer une absence totale d’inconvénient pour l’enfant. A éviter

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→ Administration parentérale

- très peu de spécialités administrables par voie parentérale:

- par voie IM et IV (ATC): clomipramine, amitriptyline, doxépine

- administrable que par voie IV: citalopram (mélancolie, personnes âgées)

Concernant la voie IM = solutions prêtes à l’emploi, injectées par piqûre dans les fesses

Concernant la voie IV = perfusion lente

Interactions médicamenteuses

- quelle que soit la classe, sont fortement métabolisés au niveau hépatique

métabolisation médiée par de nombreux isoenzymes du cytochrome P450

Ces interactions n’étant pas systématiques, il est indispensable d’être vigilant lors de l’utilisation d’associations avec d’autres médicaments, automédication, phytothérapie, alimentation, alcool, tabac …

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1) Effets psychiques

- Fatigue= difficilement différentiable de l’inhibition

psychomotrice initiale, cependant fréquente en début de traitement (antidépresseurs sédatifs et intermédiaires +++)

- Recrudescence anxieuse= avant l’amélioration thymique de la maladie,

antidépresseurs psychotoniques et intermédiaires recrudescence anxieuse passage à l’acte suicidaire

fonction de la clinique, possibilité coprescrire des tranquillisants (benzodiazépines) ou des neuroleptiques sédatifs (Tercian)

- Troubles de la vigilance et du sommeil

* dérivés psychotoniques et intermédiaires : insomnie, nervosité et hyperréactivité; toujours les administrer avant 17 h

* Effet sédatif et atteinte de la vigilance avec somnolence…

- Levée de l’inhibition psychomotrice

= Pendant les 1ères semaines de traitement, l’activité désinhibitrice (levée du ralentissement et des inhibitions) précède de plusieurs jours le redressement de l’humeur(restauration des intérêts, atténuation de la douleur).

Vigilance +++ et adapter les traitements sédatifs selon les besoins

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- Confusion mentale

souvent surdosage (erreur posologique, insuffisance d’élimination hépatique ou rénale ou une inhibition enzymatique lors d’une association médicamenteuse)

Toute suspicion entraîne l’arrêt du traitement et évaluation des concentrations sanguines

- Personnes âgées +++

- Délire= hallucinations, délires peuvent révéler une psychose sous-jacente à

la dépression

Antidépresseurs psychotoniques et notamment les IMAO

- Revoir le traitement et utiliser préférentiellement un antidépresseur sédatif

2) Effets neurologiques

- Tremblement

= Tricycliques +++ chez des sujets prédisposés (sujets âges, ayant des antécédents)

Tremblements digitaux fins gênant les mouvements de précision.

Si tremblements larges atteignant les membres inférieurs, la tête et le tronc = intoxication donc arrêt traitement

- Action proconvulsivante

Antidépresseurs les plus anticholinergiques (tricycliques à fortes doses chez le sujet âgé)

Risque plus faible pour les antidépresseurs atypiques

Tous antidépresseurs ont la capacité de baisser le seuil épileptogène

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3) Effets digestifs

- Effets anticholinergiques= antidépresseurs à forte composante anticholinergique

(imipraminiques) +++

La sécheresse buccale favorise l’inobservance, les caries dentaires, les glossites et les stomatites

- Perturbations hépatiques

- Troubles digestifs= nausées et vomissements fréquents en début de traitement

avec ISRS et ISRSNA

Ces effets s’estompent généralement en 1 à 2 semaines

4) Effets cardio-vasculaires

Effets anticholinergiques, adrénolytiques ou toxicité directe sur la conduction myocardique

- Troubles tensionnels= tricycliques, maprotiline

hypotension orthostatique (vertiges et pertes de connaissance)

Par opposition, des crises hypertensives peuvent être observées lors du non-respect des contre-indications aux IMAO

- Troubles du rythme: = tachycardie= Perturbations de l’ECG variables / fréquence et gravité,

tricycliques +++ Torsades de pointes possibles…

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5) Troubles génito-urinaires

- Dysurie

= surtout chez l’homme / antidépresseurs anticholinergiques

Peut aller jusqu’à l’anurie par rétention aiguë d’urine dans la vessie

Conséquences de l’adénome prostatique également potentialisées par ces traitements

Troubles sexuels

= difficilement différentiables des troubles sexuels induits par la dépression

= dysménorrhée, baisse de la libido ou frigidité chez la femme

= difficulté à l’érection et retard à l’éjaculation, voire impuissance chez l’homme

6) Divers

- Troubles oculaires (composante anticholinergique, tricycliques+++)

- Troubles hématologiques (rare, agranulocytose: Athymil, Norset)

- Troubles métaboliques (variations des effets)

* Prise de poids: tricycliques antihistaminiques, IMAO, mirtazapine, certains ISRS

* Perte de poids: fluoxétine

- Accidents allergiques

- Rhabdomyolyse (IMAO, peu fréquent)

- Dépendance et syndrome de sevrage

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7) Syndrome sérotoninergique

= hyperstimulation du système sérotoninergique

= augmentation de la sérotonine au niveau de la synapse

Associations ISRS-IMAO et ISRS-Lithium +++ (aussi Tramadol)

- en quelques minutes à quelques semaines après l’adjonction d’un agent sérotoninergique ou après avoir atteint un dosage stable !!!!

- Sévérité et apparition: non dose dépendante

- Signes cliniques: confusion, hypomanie, agitation, myoclonies, hyperréflexie, sueurs, frissons, fièvre, incoordination motrice, tremblements,diarrhée.

- symptômes disparaissent rapidement si le traitement incriminé est suspendu

- Risque vital

Normothymiques ou Thymorégulateurs

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Normothymiques ou Thymorégulateurs

• Stabilisateurs de l’humeur

• Indications– Traitement curatif des accès maniaques ou

des accès dépressifsEvaluation du traitement sur quelques semaines

– Traitement préventif des récidives des Troubles Bipolaires

Evaluation du contrôle des rechutes sur 1 ou plusieurs années

Médicaments des Troubles BipolairesNormothymiques = thymorégulateurs

1ère intention: Lithium (Téralithe )

2ème intention: Antiépileptiques = Anticonvulsivants

acide valproique (Dépakine ) et ses dérivés: divalproate de Na et valpromide (Dépakote ; Dépamide )

3- Carbamazépine (Tégrétol )

4- Lamotrigine (Lamictal ),

oxcarbazépine (Trileptal ), gabapentine (Neurontin ), topiramate

Neuroleptiques classiques (Halopéridol, chlorpromazine…)

Antipsychotiques atypiques (olanzapine, rispéridone, quétiapine, clozapine)

AD (ISRS, venlafaxine, tricycliques)

ECT, photothérapie …

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1- Traitement des épisodes maniaques

- Entretien: recherche de causes iatrogènes(psychostimulants, corticoïdes, AD)

- Arrêt des AD qui peuvent déclencher ou aggraver les états maniaques

- Initiation d’un Thymorégulateur• Lithium (Téralithe) = référence (1ère intention)• Délai de qq jours pour réponse

+ Neuroleptiques sédatifs (halopéridol, chlorpromazine)

- +/- bzd (courte durée) dose neuroleptique

2- Traitement des épisodes dépressifs

• Initiation Thymorégulateur

• +/- AD = 1ère intention: ISRS

• Vigilance / risque d’induction d’un virage maniaque sous AD (éviter AD tricycliques)

• Même recommandations que dans le traitement de la dépression

• Si symptômes psychotiques + Antipsychotique

• Si inefficacité et/ou risque vital ECT

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Traitement curatif de l’épisode: Electro-convulsivo-thérapie (ECT)

• Episode dépressif associé à risque suicidaire ++++

• Symptômes psychotiques importants

• Résistance aux TT (> 6 semaines)

• Dépression sévère au cours de la Grossesse, syndrome de glissement

Principe et modalités de ECT

• Stimulation électrique

• Provoque « crise d’épilepsie »

• Ecarte les contre-indications de l’anesthésie générale

• Effets indésirables: troubles de la mémoire transitoires,

réversibles

• Amnésie des souvenirs récents précédents ou suivants

l’ECT

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Après l’épisode aigu …

• Réévaluation systématique des AD et/ou antipsychotiques

• Maintient du thymorégulateur: prévention des récidives

• lithium ou valproate de sodium

• Optimisation de efficacité des thymorégulateurs en réajustant régulièrement les posologies

• + prise en charge psychologique

Au long cours …

• Evaluation après un recul de 2 à 3 ans

Historique des événements: fréquence, intensité, durée des épisodes, qualité des intervalles libres

• TT au long cours:

- Tolérance

- Observance

• Limites des traitements actuels: pas de mécanisme physiopathologique clair, hétérogénéité des troubles bipolaires

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Hypothèses neurobiologiques

Perturbations neuromédiateurs: noradrénaline, sérotonine, GABA …

Anomalies endocriniennes (perturbation de la fonction thyroïdienne; cycle rapide)

Théorie de « l’embrasement » (Kindling):stress répété vulnérabilitéIntérêt d’un traitement précoce, efficace + prophylaxie des rechutes

Pourrait expliquer l’utilisation des antiépileptiques

1- LE LITHIUM

TERALITHE ®cp 250mg – LP 400mg

- Médicament de référence- Efficace et bien toléré dans 50% des cas, 40% réponse partielle (récidives moins fréquentes et moins intenses),

10% de résistance- EI doses dépendants- Marge thérapeutique étroite- Elimination rénale

- Surveillance +++ (Soignants et Patients)

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PHARMACOCINETIQUE :

- Bonne résorption digestive,

- Demi-vie longue (environ 24 heures, jusqu’à 36h),

- Elimination rénale avec réabsorption compétitive ( Na)

- Passage transplacentaire et dans le lait maternel

- Obtention des concentrations efficaces en 1 à 3 semaines

LE LITHIUM

LE LITHIUM

Médicament à marge thérapeutique étroite :

Lithiémie visée chez l’adulte

comprise entre 0,4mEq/l et 0,8 à 1 mEq/l

Grande variabilité interindividuelle

Selon la forme galénique : 12h après la prise0,6 – 1 mEq/l (Téralithe 250)0,8- 1,2 mEq/l (Téralithe LP 400)

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LE LITHIUM: Effets indésirablesFréquents qd Lithémie > 1,5mEq/l

- digestifs :nausées, diarrhées, dysgueusies

- neurologiques : tremblement des mains, asthénie,

sensations vertigineuses, faiblesses musculaires

- endocriniens : hypo ou hyperthyroïdie (+ rare),

prise de poids (10 à 50% des cas)

- cardiaques : troubles du rythme

- rénaux : syndrome polyuro-polydypsique,

hyponatrémie, déshydratation

- autres : baisse de la libido, troubles cutanés (acnès),

hyperleucocytose, lymphocytopénie…

Lithium: Surdosage et conduite à tenir

• Surdosage qd > 2 mEq/l

• Signes les plus fréquents: nausées, tremblements, soif et troubles de l’équilibre

lithiémie et adaptation du tt si besoin

• Si intoxication grave:

• signes cardiovasculaires, avec perturbation de l’ECG et neurologiques : vertiges, troubles de la vigilance, hyperréflexie puis coma

arrêt du traitement, lithiémie, l’excrétion du lithium par alcalinisation des urines, diurèse osmotique (mannitol) et adjonction de chlorure de sodium

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LE LITHIUM

CONTRE-INDICATIONS :

- Insuffisance rénale grave

- hyponatrémie, traitement diurétique

- régime désodé

- troubles du rythme

- 1er trimestre grossesse (malformations cardiaques)

puis métabolisme accéléré posologie

- allaitement

LE LITHIUM

BILAN PRE-THERAPEUTIQUE :

- test de grossesse (effet malformatif au niveau du

cœur et gros vaisseaux) CI y compris allaitement car

passage dans le lait

- fonction rénale

- examen cardiaque

- fonction thyroïdienne (TSH)

- bilan biologique : NFS, ionogramme

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LE LITHIUM

INSTAURATION DU TRAITEMENT :

• Posologie progressive, avec contrôle de la lithiémie 1 à 2 fois

par semaine jusqu’au taux thérapeutique puis tous les 2 mois

• Le prélèvement se fait 12 heures après la dernière prise de

la forme à LI = le matin

• La forme LP est prescrite quand le traitement est équilibré

en une prise unique le soir (le dosage se fera le soir 24h

après la dernière prise)

LE LITHIUM

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT :

- Fonction rénale (créatininémie, protéinurie) tous les 6 mois

- Fonction thyroïdienne (TSH) tous les 6 mois

- Contrôle du poids au moins 1X par an

- Lithiémies tous les 2 mois quand équilibré et plus rapprochées

si modifications de tt

- Nécessité d’une contraception efficace

- Risque d’IM (effet sur élimination): diurétiques, AINS, IEC,

sartans, aliskirène …

- Pas de dépendance

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LE LITHIUM

- INFORMATION DU PATIENT +++

- Repérer les signes de surdosage

- Identifier les situations à risque d’accumulation du Li

(défaut d’élimination rénale): déshydratation, diarrhées,

vomissements, fièvre, sudation importante, diminution

des apports en sel / risques de l’Automédication !!

- Carnet de suivi des lithémies + informations sur le

traitement

2- Acide valproique et ses dérivés

• Indication neurologique uniquement pour acide valproique (Dépakine®)

• 2 médicaments = prodrogues de l'acide valproïque, le divalproate de sodium (Depakote cp 250mg, cp500mg) et le valpromide (Depamide cp 300mg)

Se transforment dans l’organisme en acide valproique

pas inducteur enzymatique

• Traitement des épisodes maniaques (potentialise action des neuroleptiques) en cas de CI ou intolérance au lithium puis traitement préventif des rechutes

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Acide valproique et ses dérivés- Principaux EI: troubles digestifs (nausées, vomissements,

gastralgies), tremblements, thrombopénie, Hépatites (rares mais

graves), rashs cutanés

- CI: hépatites aigues et chroniques

- Utilisation déconseillée pendant la grossesse (malformations, capacités verbales, syndrome hémorragique chez n-né ) et

allaitement

- Bilan hépatique avant traitement

- Adaptation posologique progressive

- Surveillance hépatique et hématologique (NFS, plaquettes, bilan

de coagulation)

- Dosage plasmatique possible (acide valproique): 50-100 µg/ml

3- LA CARBAMAZEPINE

TEGRETOL cp 200mg, cp LP 200mg, cp LP 400mg

Indications : épilepsie / névralgie du trijumeau / troubles bipolaires

Instauration progressive de la posologie (600 – 1200mg/j)

TT de 3ème choix car- EI hématologique et cardiaque- Inducteur Enzymatique IM (complique adaptation poso et association avec d’autres TT)

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3- LA CARBAMAZEPINE

EFFETS INDESIRABLES :

- Vertiges, somnolence, troubles digestifs (début)

- troubles cardiovasculaires (troubles du rythme)

- EI graves avec atteintes d’organes isolée ou associée

(hypersensibilité): réactions cutanées (syndrome de Lyell)

+ atteinte de la lignée sanguine (leucopénie, agranulocytose)

+ atteinte hépatique

• Bilan préalable et suivi régulier : NFS et Transaminases, cutanée

• Dosage plasmatique possible (6 – 12 µg/ml)

4- Lamotrigine (Lamictal®)• Efficace dans phase maniaque, épisode dépressif (++),

cycles rapides

• Efficacité et indication uniquement en tt préventif des épisodes dépressifs

• Métabolisme inhibé par le valproate

• Métabolisme augmenté par carbamazépine

• Effets indésirables: céphalées, tremblements, somnolence, vertiges, troubles de la vision, éruption cutanée (rash dans 5-10% des cas)

• Augmentation progressive de posologie

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