La mdecine gnrale communautaire

en Afrique et Madagascar

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Bibliographie Evaluations Filmographie

1991 2014

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Slection de 10 publications

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Avant-propos

Depuis linstallation du premier mdecin de campagne malien en 1989 qui ouvrait la voie de la mdicalisation des zones rurales dans plusieurs pays, un nombre significatif de publications, de communications et dtudes (valuations, mmoires, thses), directement li cette exprience, a vu le jour. Aujourdhui, cette pratique mdicale en premire ligne continue se dvelopper au Mali, Madagascar (1995), au Bnin (2009), en Guine Conakry (2014) et va commencer au Togo. Nous prsentons dans ce document une mise jour de cette bibliographie ainsi que la filmographie, accompagnes dune slection de dix textes illustratifs qui permettront au lecteur davoir une vue densemble sur cette mdecine gnrale communautaire que nous continuons promouvoir, convaincus de sa pertinence pour rpondre aussi bien lattente des jeunes mdecins qu celle des populations les plus vulnrables.

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BIBLIOGRAPHIE

(publications et communications) Mdicalisation des zones rurales en Afrique et Madagascar - mdecine gnrale communautaire - mdecins de campagne - ressources mdicales et systmes de soins. La consultation de mdecine gnrale en situation isole en Afrique subsaharienne et Madagascar. Analyse du raisonnement clinique et de la prise en charge mdicale SCHMIT S. Thse en mdecine, Marseille, dcembre 2014 (thse) Quelle formation diplmante pour promouvoir et valoriser la pratique mdicale de proximit en milieu rural ? Lexprience de Sant Sud. DESPLATS D., ADEDEMY D., YACOUBOU I., AGOSSO J., LIBERT A., GUIOCHON F., DANCE P., RAMAROMANDRAY N., RAZAKARISON C., SY M., DOUMBO O., FARNARIER G. Colloque de la Socit de Pathologie Exotique (SPE) et de lAssociation des Professionnels de Sant en Coopration (ASPROCOP), Paris, 19 novembre 2014 (communication) Mdecine de campagne et prise en charge des pathologies chroniques NIMAGA K., COULIBALY S., SY M., FARNARIER G., DESPLATS D., DOUMBO O. XXme Actualits du Pharo, Marseille, 11-12 septembre 2014 (communication) Linstallation de mdecins privs communautaires : entre insertion professionnelle et accs la sant. DESPLATS D. Rsolis 2014 (http://resolis.org) DATASANTEMADA, une coopration entre lONG Sant Sud et le Groupe MG POULARD T., LIBERT A., COSTES P. 1er Congrs de Mdecine Gnrale Francophone de lOcan Indien, Saint Denis de la Runion, 26-28 avril 2014 (communication) Promouvoir des soins de proximit en Afrique : lexemple de la mdecine gnrale communautaire au Bnin CAPLAIN R., YACOUBOU I., ADEDEMY D., SANI A., TAKAM S., DESPLATS D. Sant Publique, N 1, suppl. 1 : 59-65, 2014 (publication) Mdicalisation des zones rurales au Nord Bnin : une stratgie de renforcement de la pyramide sanitaire face la transition pidmiologique. ADEDEMY JD., AGOSSOU J., DESPLATS D., YACOUBOU I., CAPLAIN R., FARNARIER G., HOUNKPATIN S., TOGNON F. 9e Congrs international francophone Transitions pidmiologiques en Afrique : Quelles rponses des systmes de sant ?, UCAD2 Dakar, Sngal, 1214 novembre 2013.

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Contractualiser stratgiquement dans les systmes de sant. DESPLATS D. Consultation OMS, Genve 9-11 janvier 2008 (communication) Appropriate training and retention of community doctors in rural areas : a case study from Mali. M VAN DORMAEL., S DUGAS., Y KONE., S COULIBALY., M SY., B MARCHAL., D DESPLATS. Human Ressources for Health 2008, 6:25 (publication) L'introduction des sciences sociales dans une exprience de formation continue des mdecins de campagne au Mali. VAN DORMAEL M. Colloque International - Anthropologie et Mdecine : Confluences et Confrontations dans les domaines de la Formation, des Soins et de la Prvention. Marseille, 25-27 octobre 2007. (communication) Mdicalisation en zone rurale au Mali COULIBALY S. Confrence rgionale sur les RHS en Afrique (OMS) Douala, Cameroun, juin 2007 (communication) Mdecine de Proximit : Crise des Ressources Humaines. Regards Croiss Nord-Sud. SANTE SUD Colloque Sant Sud/URML, 16 novembre 2007, Marseille. (communication) Une mdecine rurale de proximit : lexprience des mdecins de campagne au Mali. COULIBALY S., DESPLATS D., KONE Y., NIMAGA K., DUGAS S., FARNARIER G., SY M., BALIQUE H., DOUMBO O., VAN DORMAEL M. Education for Health, 2007, 20 (2) : 1-9. (publication) La mdecine gnrale communautaire : une approche innovante, entre clinique et sant publique, pour pallier la pnurie de mdecins dans les zones rurales enclaves Madagascar. GOTTOT S., RANDRIANARIVO-SOLOFONIAINA A., ANDRIANIRINARISON J.CL., RAKOTOARISON N., RAZAKARISON CL., DESPLATS D., RANJALAHY-RASOLOFOMANANA J. 2007 (en attente de publication) Exercer et vivre la profession : tude anthropologique sur des mdecins gnralistes de campagne Madagascar. LEFEUVRE J. Mmoire de master 2, Anthropologie Culturelle, Universit Paul Czanne, Aix-Marseille 3, 2007. (mmoire) Towards a community-based general medicine in Africa. DESPLATS D., COULIBALY S., NIMAGA K., RAZAKARISON C., BRUNET P., LAFAY V., FARNARIER G. TM & IH, 2007, 12 (suppl. 1) : 61. 5th European Congress on Tropical Medicine and International Health, May 24 - 28, 2007, Amsterdam (comm. 025-81). (communication)

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Surproduction des mdecins au Mali : une opportunit pour renforcer la premire ligne. THIERO M. Mmoire de master 2, Institut de Mdecine Tropicale Prince Lopold, Anvers, Sant Publique en Politiques et Management des Systmes de Sant, anne 2006-2007. (mmoire) Expriences des CSCOMs et de la mdicalisation des aires de sant en milieu rural au Mali. COULIBALY S., NIMAGA K., KONARE YZ., SEMEGA O. Confrence international sur la sant communautaire dans la rgion africaine, Partenariat et Renforcement de lAutonomie, Banque Mondiale, OMS, ONU SIDA, UNICEF, Addis Abba, 20-22 novembre 2006. (communication) Comment mieux utiliser les ressources mdicales dans les pays en dveloppement. DESPLATS D., FARNARIER G. 1re Journe Provenale de la Sant Humanitaire "Entre Vouloir et Pouvoir", 16 novembre 2006, Marseille. (communication) Partenariat et renforcement de l'autonomie. Lexprience de mdicalisation des aires de sant en milieu rural au Mali. COULIBALY S., NIMAGA K., KONARE YZ., SEMEGA O. Confrence Internationale sur la Sant Communautaire dans la Rgion Africaine (OMS, ONU SIDA, UNICEF), 20-22 novembre 2006, Addis Abba. La crise des ressources humaines en sant. DESPLATS D. Forum Association des Professionnels de Sant en Coopration (ASPROCOP), Paris, 30-31 aot 2006. (communication) Rural Medicine in Africa: Ensuring Sustainable Health Care by Empowering Communities and Preparing Young Doctors. DESPLATS D., ONG SANTE SUD Seminar : Department of Human Resources for Health (Dr Manuel Dayrit), WHO/OMS, 6 juin 2006, Genve. (communication) Formation pralable linstallation des mdecins de campagne au Mali: prsentation et bilan de trois annes dexprience. Synthse de latelier bilan runissant lAMC, Sant Sud et lIMT dAnvers. DUGAS.S., VAN DORMAEL.M. Sminaire, Bamako, 27 28 avril 2006 (sminaire) North-South exchange and professional development : experience from Mali and France. VAN DORMAEL M., DUGAS S., DIARRA S. Tropical Medicine and International Health, January 8, 2006. (publication) Formation et suivi des mdecins de campagne pour lamlioration de la qualit des soins dans les centres de sant communautaires au Mali. COULIBALY S. Mmoire de DU, Universit Henri Poincar, Nancy 1, Facult de Mdecine, Ecole de Sant Publique, diplme duniversit de Sant Publique, 2004-2005. (mmoire)

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Global approach on epilepsy risk factiors in mali. FARNARIER G., FOBA I., NIMAGA K., EPIMECT and RARE Networks. Journes de lUMI 3180 Environnement, Sant Socits, CNRS-UCAD-CNRST-Universit de Bamako, Dakar, 23-25 octobre 2010 (communication) Global approach on epilepsy risk factors in Mali. FARNARIER G., FOBA I., NIMAGA K., EPIMECT and RARE Networks. 1st International Congress on Clinical Neurology and Epidemiology, Munich, August 27-30, 2009 (communication affiche) Etude clinique et thrapeutique des pilepsies en milieu rural dans le cadre du projet EPIMECT (Epilepsie au Mali : Epidmiologie, Clinique et Thrapeutique). B H. Thse mdecine, Bamako, 2009. (thse) Management of epilepsy by General Practioners in rural Africa FARNARIER G., GENTON P., NIMAGA K and the RARE network. 11th European Conference on Epilepsy and society, Marseille, 15th-17th october 2008 (communication) Management of chronic diseases by General Practioners : A program against epilepsy in rural Mali. NIMAGA K., FARNARIER G., GENTON P., DESPLATS D., RARE Group. Geneva Forum, Towards Global Access to Health, 2nd Edition, Geneva, may 25-28, 2008 (communication) EPIMECT project : EPIlepsy in Mali, Epidemiological, Clinical and Therapeutical study. FARNARIER G., NIMAGA K., CAMARA O., TOURE OB., DOUMBO O. Geneva Forum, Towards Global Access to Health, 2nd Edition, Geneva, may 25-28, 2008 Epileptologie en zone rurale : activits d'une clinique mdicale Markacoungo, Mali. (communication affiche) Epileptologie en zone rurale : activits dune clinique mdicale Markacoungo, Mali CAMARA O., NIMAGA K., KOUMARE B., SISSOKO M., GENTON P., FARNARIER G., DOUMBO O. Journes Franaises de l'Epilepsie, Nice, 8-10 novembre 2007. (communication) An action-research network for epilepsy care in rural Mali (West Africa) FARNARIER G., GENTON P., NIMAGA K., DOUMBO O., DESPLATS D., and the RARE network TM & IH, 2007, 12 (suppl. 1) : 196. 5th European Congress on Tropical Medicine and International Health, May 24 - 28, 2007, Amsterdam (comm. affiche PA 155). (communication) Access to antiepileptic treatment in rural Mali: the Impact Epilepsy preliminary study. GENTON P., FARNARIER G., NIMAGA K., DOUMBO O., DESPLATS D., and the RARE network. TM & IH, 2007, 12 (suppl. 1) : 52. 5th European Congress on Tropical Medicine and International Health, May 24 - 28, 2007, Amsterdam (comm. 025-58). (communication)

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Rseaux Fivres-Paludisme Equipes de recherche africaines et dveloppement dvidences scientifiques pour clairer les stratgies de sant publique ; exemple du paludisme et le programme Mdecins de campagne. DOUMBO O. Colloque Collge de France, Politique trangre et diplomatie de la sant mondiale, Paris, 17 juin 2013 (communication) Evaluation de la prise en charge des cas de fivre et du paludisme par des mdecins gnralistes communautaires dans les Hautes-Terres centrales de Madagascar. RAKOTOARIVELO RA., RAZAKARISON C., GOTTOT S., RAVONYHARINTSOA G., ANDRIAMANJATO D., HARILALARISOA I., RAKOTONDRAMANGA J., RAFALIARIVONY N., RANAIVOSON F., RAKOTONIRINA JF., FARNARIER G., DESPLATS D. XVIIImes Actualits du Pharo, Marseille, 13-14 septembre 2012 (prix des communications affiches) 1er congrs de Mdecine Gnrale Francophone de lOcan Indien, Saint Denis de la Runion, 26-28 avril 2014 (communication) Evaluation de la prise en charge des cas de fivre et du paludisme par des mdecins communautaires dans les Hautes Terres centrales de Madagascar, 2009-2010. RAKOTOARIVELO R.A., RAZAKARISON C., GOTTOT S., RAVONY HARINTSOA L., RANDRIANRIANA G., ANDRIAMANJOTA D., HARILALARISOA H., RAMANIRAKA I., RAKOTONDRAMANGA J., RAFALIARIVONY N., RANAIVOSON F., RAKOTONIRINA J.F., DESPLATS D. Mdecine et Sant Tropicale 2012 ; 22 : 317-322 (publication) Rseau Datasant Madagascar Bilan aprs cinq mois dinformatisation et connexion mobile des mdecins gnralistes communautaires malgaches en zone rurale MAMISOA HL. 1er Congrs de Mdecine Gnrale Francophone de lOcan Indien, Saint Denis de la Runion, 26-28 avril 2014 (communication) DATASANTEMADA, premiers rsultats sur 19 551 actes de mdecine gnrale communautaire (MGC) RAKOTONINALY MH., RAMAROMANDRAY N., RAZAKARISON C., COSTES P., POULARD T. 1er Congrs de Mdecine Gnrale Francophone de lOcan Indien, Saint Denis de la Runion, 26-28 avril 2014 (communication) Equipement en informatique connecte, opportunit pour laccs la Formation Mdicale Continue en zone rurale/brousse isole. COSTES P. 8me Congrs de la Mdecine Gnrale, Paris, 3-5 avril 2014 (communication)

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EVALUATIONS EXTERNES Evaluation du programme dinstallation de mdecins gnralistes communautaires (MGC) en zones rurales dans le Nord Bnin (2009-2014), dans le cadre du programme Accord Sant Dveloppement Solidaire (PASDS) conclu entre le Ministre de la Sant du Bnin et le Gouvernement Franais. GUEVART E. Dcembre 2014 Etude dur lautofinancement des mdecins communautaires Madagascar. Cabinet COEF RESSOURCES Rapport final, octobre 2014 Mdicalisation des aires de sant rurales dans les dpartements du Borgou et de lAlibori au Bnin. Evaluation finale 2012. Institut Rgional de Sant Publique de Ouidah, Bnin/OMS (document provisoire) Projet dappui au dveloppement de la mdecine gnrale communautaire Madagascar Evaluation ex-post des projets ONG financs par le MAEE France AFD, 2010. Evaluation OMS 2008 Evaluation du programme dappui la mdicalisation des aires de sant rurales au Mali Le rapport est tlchargeable cette adresse : www.who.int/hrh/resources/case_mali/fr/index.html Evaluation cabinet COEF Ressources Etude sur lappui linstallation de mdecins privs en zones rurales Madagascar Pour le compte du Ministre de la Sant malgache sur financement AFD-2008 Evaluation mi-parcours du projet Sant Sud Madagascar Institut National de Sant Publique et Communautaire (INSPC), Tananarive, juin 2007. Lexprience des mdecins de campagne au Mali. Etude sur 32 installations BALIQUE H. Document Sant Sud/ORSTOM, 1998.

FILMOGRAPHIE Aiza ianao Dokotera (o es-tu Docteur ?) Format : MP4 full HD, sous-titrage franais, 26 minutes, format 16/9, systme PAL Dia film production. Madagascar, fvrier 2013 Tongasoa Dokotera (bienvenue docteur) Film de lAssociation Runionnaise de Ralisations Audio-Visuelles (ARRAV) Madagascar, dcembre 2008. France 5 C dans lair : Immigration, dossier dlicat.

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Reportage de Anne Poiret et J.M. Destan. France tlvisions 18 juillet 2007. Toro Si T (tout va bien) Film de Daisy Lamotte Agora film. Prix du Patrimoine au Festival du Rel 2006. Actualits FR 3. Mdecine au Mali Reportage H. Ghesquire et J.C. Duclos. France tlvisions 2006. Plante en question : Le magazine des relations nord sud Campagne Sant Mali, reportage de Gauthier Jacob et Jacques Dochamps. Production RTBF 2005 Cap Sant La mdecine de Campagne au Mali Prsentation Colette Berthou RFI Viva productions 2001

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ANNEXE

Slection de 10 publications

1. Faisabilit de linstallation de mdecins privs communautaires en Afrique et Madagascar. DESPLATS D. Facts Reports 2012. Version franaise du numro spcial 8 : Accs aux soins, Financement de la Sant et Performance. (publication http://facts reports.revues.org) 2. Promouvoir des soins de proximit en Afrique : lexemple de la mdecine gnrale communautaire au Bnin CAPLAIN R., YACOUBOU I., ADEDEMY D., SANI A., TAKAM S., DESPLATS D. Sant Publique, N 1, suppl. 1 : 59-65, 2014 (publication) 3. Une mdecine rurale de proximit : lexprience des mdecins de campagne au Mali. COULIBALY S., DESPLATS D., KONE Y., NIMAGA K., DUGAS S., FARNARIER G., SY M., BALIQUE H., DOUMBO O., VAN DORMAEL M. Education for Health, 2007, 20 (2) : 1-9. (publication) 4. Appropriate training and retention of community doctors in rural areas : a case study from Mali. (traduction franaise) M. VAN DORMAEL., S. DUGAS., Y. KONE., S. COULIBALY., M. SY., B. MARCHAL., D. DESPLATS. Human Ressources for Health 2008, 6:25 (publication) 5. Evaluation du programme dappui la mdicalisation des aires de sant rurales au Mali. OMS, 2008 (rsum de lvaluation). Le rapport est tlchargeable cette adresse : www.who.int/hrh/resources/case_mali/fr/index.html 6. La consultation de mdecine gnrale en situation isole en Afrique subsaharienne et Madagascar. Analyse du raisonnement clinique et de la prise en charge mdicale SCHMIT S. Thse en mdecine, Marseille, dcembre 2014 (thse) 7. . Recherche-Action en Rseau sur l'Epilepsie (RARE) au Mali: l'exprience d'un sminaire de formation de mdecins de campagne. GENTON P., TOGORA A., NIMAGA K., DESPLATS D., FARNARIER G. Epilepsies, 2003, 15 (4) : 201-205. (publication)

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8. Mise en place du Rseau Hypertension du Mali (RHYTM). LAFAY V., DIARRA M., COULIBALY S., COULIBALY S., DESPLATS D. Mdecine Tropicale, 2006, 66 : 437-442. (publication) 9. Bilan dune exprience pilote de prise en charge des personnes vivant avec le VIH en milieu rural dans les rgions de Kayes et Sikasso (Mali). SY M., DESPLATS D., FARNARIER G., DELMONT J., SOULA G. XVIImes Actualits du Pharo, Marseille, 1-3 septembre 2011 (communication) 10. Evaluation de la prise en charge des cas de fivre et du paludisme par des mdecins communautaires dans les Hautes Terres centrales de Madagascar, 2009-2010. RAKOTOARIVELO R.A., RAZAKARISON C., GOTTOT S., RAVONY HARINTSOA L., RANDRIANRIANA G., ANDRIAMANJOTA D., HARILALARISOA H., RAMANIRAKA I., RAKOTONDRAMANGA J., RAFALIARIVONY N., RANAIVOSON F., RAKOTONIRINA J.F., DESPLATS D. Mdecine et Sant Tropicale 2012 ; 22 : 317-322 (publication)

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Faisabilit de linstallation de mdecins privs communautaires en Afrique et Madagascar

Dominique Desplats Mdecin gnraliste, conseiller projets

ONG SANTE SUD

200 bd National, Le Gyptis Bt. N 13003 Marseille France www.santesud.org

dominique.desplats@santesud.org

Rsum Malgr un nombre de plus en plus important de mdecins forms dans les Facults en Afrique

francophone et Madagascar, le dficit en mdecins gnralistes exerant dans les zones rurales et

priurbaines reste proccupant alors que les jeunes diplms sans emploi se multiplient. LONG Sant Sud, depuis plus de 20 ans, a mis au point un concept la mdecine gnrale communautaire ainsi quun dispositif professionnel qui a permis linstallation de plus de 200 mdecins au Mali, Madagascar et au Bnin. Cinq valuations externes permettent aujourdhui danalyser la pertinence et la faisabilit de cette nouvelle offre de soins de proximit et de dterminer les conditions qui

permettraient son intgration/extension dans les systmes de sant. La cration dorganismes mixtes priv/public, avec un budget allou dans le cadre du Partenariat International pour la sant (IHP+),

est propose comme solution souhaitable pour permettre le dveloppement de cette exprience.

Mots cls Mdicalisation, Sant communautaire, Mdecine de famille, Systmes de sant

Introduction

Dans les pays en dveloppement, lOMS value 76 % le nombre de mdecins qui exercent leur mtier dans les zones urbaines alors que les populations rurales sont encore les plus nombreuses (1).

En Afrique subsaharienne et Madagascar, cette proportion est encore plus leve : la profession

mdicale reste concentre dans les capitales et les plus grandes villes rgionales alors que les zones

rurales, qui reprsentent 60 80 % de la population selon les pays, restent aujourdhui encore des dserts mdicaux.

Cette disparit sest longtemps justifie durant les vingt annes qui ont suivi les indpendances (1960-1980) en raison du nombre limit de mdecins nationaux. Mais elle ne se justifie plus, ces pays ayant fait des efforts considrables pour ouvrir leurs propres Facults dans lintention de former suffisamment de docteurs en mdecine pour satisfaire progressivement lensemble de leurs populations. Chaque anne, selon les pays, on peut estimer entre 100 et 300 le nombre de nouveaux

diplms qui sortent de ces Facults. Au Mali, par exemple, les effectifs sont passs de 75 au

moment de son indpendance plus de 2 000 mdecins en 2010. Ainsi on compte aujourdhui 1 mdecin pour 6 500 habitants au Mali, 1 mdecin pour 3 000 habitants Madagascar, 1 mdecin

pour 7 500 habitants au Bnin. Les politiques de sant, inities par les organisations internationales,

nont pas tenu compte de cette volution prvisible. Depuis Alma Ata, en 1978, la responsabilit diagnostique et thrapeutique a t confie des non-mdecins. Ainsi que nous le disait la

reprsentante de lOMS Yaound, le Dr Hlne Mambu-Ma-Disu : les mdecins praticiens ont t les grands oublis des Soins de Sant Primaires .

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Dans son rapport sur la sant dans le monde de 2008 (2), lOMS reconnaissait explicitement cette anomalie qui avait conduit la mise en place de programmes simplifis excessivement et dangereusement l o les ressources sont limites . Ce constat, malheureusement, na pas entran de remise en question des modles et des stratgies. La qualit des soins, surtout en zones rurales, reste mdiocre avec une insatisfaction des populations marque par un taux de frquentation des structures de sant qui reste infrieure 30 % des besoins tandis que nombre de jeunes mdecins, malgr des tudes longues et difficiles, souvent dsempars, ne parviennent pas exercer leur mtier dans des conditions satisfaisantes. Ceux qui cherchent sexpatrier ou qui se reconvertissent dans une autre activit sont de plus en plus nombreux. Recherche pragmatique dune solution Fin des annes 1980 au Mali. Pour satisfaire les mesures dajustement structurelles prconises par le FMI et la Banque Mondiale, le Mali organise le gel du recrutement dans la fonction publique qui tait largement ouvert aux mdecins. Le premier concours, en 1987, proposa 2 postes aux 60 nouveaux diplms, ce qui entrana un profond dsarroi aussi bien chez les recals que pour leurs professeurs, un expert de la BM ayant mme recommand de fermer cette jeune cole de mdecine pour ne pas en faire une bote chmeurs !... Que fallait-il faire ? A linitiative du directeur de lEcole et de certains professeurs, lide dencourager les jeunes mdecins aller sinstaller par eux-mmes dans des villages pour y exercer la mdecine de famille mergea la suite dune rencontre avec lONG franaise Sant Sud, une association humanitaire fonde par des mdecins gnralistes qui sengageaient soutenir leurs jeunes confrres qui feraient ce choix. Lhypothse tait, en effet, la suivante : des jeunes mdecins taient prts franchir le pas condition dtre accompagns et soutenus. Cest ainsi que le premier volontaire sinstalla en priv en septembre 1989 dans un village situ 370 km de Bamako, bientt suivi par dautres. En 1993, les 11 pionniers qui avaient dcid de pratiquer cette mdecine rurale de proximit fondaient ensemble lAssociation des Mdecins de Campagne (AMC) du Mali (3). Elaboration dun concept et dun dispositif professionnel Cette premire exprience empirique au Mali fut encourageante et riche denseignements. Elle savrera rapidement exemplaire, permettant daborder une question rcurrente qui concernait aussi dautres pays africains : comment faire une place ces jeunes qui sont lavenir de leur pays et crer les conditions leur permettant, sans appartenir la fonction publique, dexercer leur mtier et den vivre ? De contribuer lamlioration du niveau de sant des populations, en particulier les plus nombreuses et les plus vulnrables situes majoritairement en zones rurales ? Durant les annes 1990, convaincus de lintrt de cette nouvelle approche, nous avons multipli les entretiens avec les thsards et les jeunes diplms en organisant des groupes de parole (focus group) dans de nombreuses villes universitaires : Bamako, Dakar, Conakry, Ouagadougou, Abidjan, Cotonou et Parakou, Yaound, Tananarive et Mahajanga. Nous avons observ une grande convergence dans leurs rponses que lon peut regrouper en quatre grands chapitres : 1. Notre formation, essentiellement hospitalire, ne nous prpare pas exercer la mdecine de proximit, surtout en premire ligne loin des villes. 2. Il ny a pas de conseils et aucune aide - ni daccs au crdit - pour pouvoir sinstaller par soi-mme. 3. Les structures de sant de premier niveau sont mal quipes et souvent mal gres, cela ne donne pas envie dy aller. 4. Les conditions de vie la campagne, lisolement social et professionnel ainsi que les problmes de scurit, nous font peur. On va nous oublier !

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Cest ainsi que nous avons compris peu peu quil fallait, pour rpondre correctement la question pose, prendre en compte lensemble des problmes soulevs avec une mthodologie cohrente et globale. Les expriences dinstallation de mdecins privs communautaires dans dautres pays, en particulier Madagascar depuis 1996 et au Bnin depuis 2009, sont maintenant suffisamment

concluantes pour prsenter ici un concept et un dispositif professionnel qui ont fait leur preuve.

Concept

Le concept est n dune double problmatique laquelle cette mdecine de proximit est confronte sur le terrain : rpondre une demande de soins individuels soigner la personne et sa famille tout en gardant une vision globale des problmes de sant dune collectivit. Cette double fonction, celle du clinicien et celle de responsable dune aire de sant en termes de sant publique devait, en effet, pouvoir sintgrer dans une mme pratique (voir schma). Cest cette stratgie combine Mdecine de Famille/Soins de Sant Primaires que nous avons appel la Mdecine Gnrale Communautaire (MGC), avec une dfinition valide par les mdecins eux-

mmes : le mdecin gnraliste communautaire exerce son mtier de faon autonome dans un esprit de service public. Il vit en permanence sur son lieu dinstallation, pratique une mdecine de famille et prend en charge les problmes de sant de son aire de responsabilit (4).

Dispositif professionnel

Le processus dinstallation des MGC se droule en 4 tapes successives et interdpendantes. Il est mis en uvre par une cellule technique ad hoc capable den garantir la qualit.

Ces 4 tapes peuvent tre schmatiquement dcrites comme suit :

Premire tape : mise en relation de loffre et de la demande Loffre : - sensibilisation des jeunes mdecins ;

- formation en mdecine gnrale communautaire des candidats (formation avec 4 modules

thoriques dune semaine chacun + stage chez un an rfrent MGC).

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La demande : - identification des demandes locales (communauts rurales, maires de communes, mutuelle de sant, etc.) ; - avis du mdecin-chef du district sanitaire. Deuxime tape : tude de faisabilit par le candidat - dlimitation de laire de responsabilit et de la population de rfrence ; - tude de lenvironnement socio-sanitaire, simulation des activits attendues et des rsultats financiers sur 3 ans ; - si ncessaire, identification dun cabinet/centre mdical et des conditions dacquisition Troisime tape : contractualisation et installation - contrat priv avec les responsables de la structure de sant communautaire ou convention dassociation au service public pour une installation prive stricte ; - mobilisation daides cibles au cas par cas : kit mdical, installation solaire, dotation initiale en mdicaments essentiels, moyen de dplacement (moto) Quatrime tape : suivi et mise en rseau professionnel - suivi-formatifs raison de 4 suivis sur deux ans ; - vie associative : adhsion lassociation mdicale reprsentative, changes de pratiques en groupes de pairs, participation des rseaux de recherche-action (par exemple sur les maladies chroniques : pilepsie, HTA, VIH-Sida, etc.). Soulignons limportance de la contractualisation qui doit permettre au nouveau MGC de sintgrer dans le systme de sant avec une place lgitime et un rle bien dfini. Rsultats A lheure o nous crivons, plus de 200 mdecins sont en activit, installs avec ce dispositif daccompagnement : 150 au Mali, 60 Madagascar (un tiers sont des femmes) et 15 au Bnin. Chaque mdecin gnraliste communautaire ayant en moyenne 12 000 habitants dans son aire de responsabilit, le nombre de bnficiaires peut tre estim environ 2,7 millions de personnes. Il sagit des MGC en exercice, ce chiffre ne tenant pas compte des renouvellements danciens par des plus jeunes, le nombre total de mdecins forms et installs se situant aux alentours de 300. Ce turn-over a t, dans lensemble, correctement matris de faon assurer la continuit mdicale sur chaque site ayant bnfici de la prsence dun mdecin. Les valuations externes ont t au nombre de cinq : - deux au Mali : ORSTOM, 1998 ; OMS, 2008 ; - trois Madagascar : INSPC, 2007 ; COEF Ressources, 2008 ; AFD, 2010 (5). Lanalyse compare de ces cinq valuations montre une assez grande homognit des rsultats observs malgr les spcificits de chaque pays (encadr)

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Les points positifs les plus souligns La pertinence de cette approche fait lunanimit des valuateurs : - le mdecin gnraliste communautaire est un concept qui renouvelle et renforce les soins de sant primaires (INSPC dAntananarivo, 2007) ; - la mdicalisation est une rponse pertinente aux besoins de sant des populations rurales isoles (OMS, 2008). La satisfaction des populations bnficiaires est confirme ainsi que celle des mdecins, les nouveaux comme les moins jeunes car un nombre significatif danciens sont toujours installs sur leurs sites. Ils ont apprci lopportunit dun projet qui leur a permis dexercer leur mtier, de bnficier dun dispositif daccompagnement qui leur a donn confiance en eux-mmes et dtre intgrs dans un rseau de solidarit professionnelle. La majorit dentre eux se sentent valoriss par le fait de pouvoir gagner leur vie avec le sentiment dtre utiles, de rendre service leur communaut daccueil dont ils se sentent proches. La dure moyenne dinstallation a t value 4 ans et huit mois au Mali (OMS) et plus de 5 ans Madagascar (COEF Ressources). Ce taux de fidlisation est multipli par deux compar la moyenne des autres mdecins (publics ou privs) qui exercent en zones priphriques. Sur le plan financier, la rmunration des MGC provient exclusivement de la participation financire communautaire, soit de faon directe lorsque le mdecin sinstalle son propre compte, soit de faon indirecte lorsquil sinstalle dans un centre de sant gr par une association communautaire (le cas des CSCOMs du Mali). Pour ces derniers, le contrat type prvoit un minimum garanti (100 000 FCFA en moyenne par mois) auquel sajoute une part variable sur les recettes du centre (25 %), hors mdicaments. Les mdecins privs stricts appliquent une tarification proche de celle des centres de sant communautaires, accessibles la grande majorit de la population (consultation 0,60 Madagascar et 1,5 au Mali et au Bnin ; moyenne de lordonnance : 1,2 Madagascar et 2 au Mali et au Bnin). La pratique du crdit (impossible dans les centres de soins publics) est apprcie par la population, particulirement dans les priodes de soudure. Globalement les valuations confirment que les MGC sont relativement satisfaits du niveau de leurs revenus qui schelonnent de 1 3 par rapport au salaire dun mdecin fonctionnaire en dbut de carrire. Les variations sont importantes, le coefficient personnel du mdecin tant dterminant : ses qualits, son empathie, son got du mtier restent des facteurs essentiels qui influent sur le niveau dactivit.

Mali, Madagascar, Bnin

Cette exprience de la mdecine gnrale communautaire a t initie au Mali o elle a accompagn la rforme du systme de sant malien qui a, dans les annes 1990, confi les structures de sant de premier niveau aux communauts. Ces Centres de Sant Communautaires (CSCOM), grs par des Associations de Sant Communautaire (ASACO) ont une autonomie de gestion tout en tant supervises par lquipe du district sanitaire (cercle) dont elles font partie. Les ASACOs peuvent recruter le personnel de leur choix avec un infirmier diplm ou un mdecin pour diriger le CSCOM. Une majorit de mdecins, accompagns par Sant Sud, ont ainsi t recruts par des ASACOs avec un contrat de droit priv, tandis quune minorit (10%) a choisi de sinstaller de faon indpendante. A Madagascar, o les CSCOMs nexistent pas, les MGC sont des mdecins privs lis lEtat par une convention dassociation au service public. Au Bnin, ce sont des mdecins privs communautaires installs, avec le mme dispositif daccompagnement, dans le cadre dune convention de partenariat valide par le Ministre de la sant. Le concept de MGC a ainsi pu sadapter des contextes diffrents.

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Des incertitudes et des risques ne pas ngliger Si lvaluation de lOMS au Mali indique que lintroduction de mdecins dans les centres de sant ruraux redonne confiance aux populations et restaurent une crdibilit au systme de sant , elle constate galement quil est difficile den mesurer limpact au niveau des taux de frquentation et des indicateurs de sant. On retrouve cette constatation dans toutes les valuations par manque de donnes statistiques fiables, les relevs des centres mdicaliss tant amalgams avec ceux de lensemble des districts sanitaires puis rinterprts au niveau rgional avant de parvenir lchelle nationale. Une valuation comparative entre structures mdicalises et non mdicalises ncessiterait un protocole long et couteux qui, jusqu prsent, na pas pu tre ralis de faon rigoureuse. Par ailleurs, malgr lintrt que suscite cette mdicalisation progressive des zones rurales, on nassiste pas encore un vrai mouvement dadhsion au niveau institutionnel, ministriel comme universitaire (avec cependant des diffrences selon les pays sur lesquelles nous reviendrons). Les valuations soulignent ce manque dappropriation dune stratgie dpendante dune ONG et des financements alatoires quelle parvient difficilement lever. Un vritable passage lchelle ncessiterait une stratgie politique plus affirme dans le prolongement des rformes administratives de dcentralisation, en lien avec la cration des communes et dans un cadre priv-public avec des fonds attribus. Cette situation explique le sentiment dinscurit des mdecins qui, pour la plupart, envisagent ce mode dexercice pour acqurir une exprience en attendant dautres opportunits, considrant quil noffre aucune perspective faute de reconnaissance effective (pas de formation diplmante, pas dquivalence pour laccs des spcialits ou des concours comme celui de la fonction publique). Leur engagement pour assurer les activits de sant publique dans laire de sant, sans allocation financire de lEtat jusqu ce jour, gnre un doute lgitime vis--vis des pouvoirs publics. Les conditions dexercice de la mdecine prive communautaire ntant pas suffisamment reconnues sur le plan institutionnel, sa prennit nest pas garantie au-del de lencadrement des installations assures actuellement par les quipes locales de Sant Sud. Principales difficults rencontres Au dpart, un certain scepticisme a prvalu, bas sur deux arguments : 1. les mdecins niront pas ou ne resteront pas en milieu rural en raison des conditions de vie et de lisolement ; 2. les populations rurales ne pourront pas payer leurs prestations car elles ne sont pas solvables. Ces deux affirmations ne se sont pas confirmes et lhypothse que nous avions faite sest effectivement vrifie : - un nombre significatif de jeunes mdecins est prt exercer dans des zones dshrites si un certain nombre de conditions sont runies ; - les populations rurales ont des ressources quelles savent mobiliser lorsque loffre est apprcie et correspond leur attente. Les principales difficults sont venues du service public de sant administr par lEtat : les premiers mdecins privs communautaires ont t considrs comme des concurrents qui sinstallaient uniquement dans un but lucratif (6). Ils remettaient en cause la vision hirarchique et la fonction excutante du soignant. Des conflits srieux ont eu lieu mais les relations ont volu au fil du temps. Dans certains districts sanitaires, au Mali comme Madagascar, la collaboration est devenue

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confiante au point que certains mdecins responsables de district sollicitent linstallation de jeunes mdecins privs communautaires pour amliorer la couverture sanitaire du niveau primaire. An Bnin, lexprience est encore rcente mais rsulte dune demande explicite du Ministre de la sant et de la nouvelle Facult de mdecine de Parakou cre pour dsenclaver le Nord Bnin. Cet engagement institutionnel devrait faciliter lappropriation du concept et du dispositif dinstallation des MGC. Avec le temps, prenant conscience des problmes dadaptation que rencontraient les jeunes diplms sur le terrain, il apparut vident quune formation complmentaire tait ncessaire pour mieux les prparer leur futur mtier de clinicien en zones isoles afin quils soient capables de planifier les activits prventives et curatives, dorganiser le travail en quipe, de grer lapprovisionnement en mdicaments essentiels, dutiliser le systme dinformation sanitaire, de communiquer avec les autorits sanitaires, les lus des collectivits locales, les communauts, toutes choses qui ntaient pas enseignes dans leur cursus universitaire. Cest ce moment-l, en 2003 au Mali puis en 2007 Madagascar, que nous avons pris conscience des difficults pour mettre en place ce type de formation compte tenu du hiatus existant entre la formation universitaire hospitalo-centre sur les spcialits et les besoins rels du systme de soins du pays. La conception dune formation pralable avant linstallation a pu se concrtiser grce la collaboration de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers au Mali (7), puis celle de lINSPC dAntananarivo Madagascar, avec la participation de quelques universitaires nationaux intresss par cette problmatique de terrain. Mais les universits restent dubitatives, avec des cursus dans lensemble calqus sur ceux des pays du Nord. Seule la Facult de Parakou manifeste le souhait dintgrer la mdecine gnrale communautaire pour en faire une filire spcifique. Discussion Trois aspects concernant la faisabilit de linstallation de mdecins privs communautaires mritent, au vu des expriences existantes, dtre discuts. Ils concernent limpact, les cots financiers et lappropriation du dispositif professionnel. Impact Si limpact rel, en terme dindicateurs quantifis, nest pas suffisamment document, un certain nombre de donnes indirectes permettent daffirmer que la prsence dun mdecin praticien en premire ligne augmente la frquentation des centres de sant et lutilisation du paquet curatif et prventif, telles que : - des soins curatifs mieux raliss slargissant la prise en charge des maladies chroniques dans un continuum prvention/soins/suivi, ralisation des activits promotionnelles et de prvention (valuation OMS) ; - lattraction des centres avec mdecins, souvent observe, qui reoivent de nombreux patients extrieurs laire de sant (6) ; - les tmoignages des chefs de villages qui constatent moins de dcs (particulirement chez les enfants) depuis la prsence dun mdecin (valuation INSPC) ; - laugmentation des recettes et lembauche de personnels additionnels dans les centres de sant mdicaliss (valuation OMS). Par ailleurs, les nombreuses missions de compagnonnage ralises par des mdecins gnralistes franais dans les trois pays concerns pour initier les MGC la pratique de la mdecine de famille (44 ce jour) ont galement confirm une activit soutenue : file dattente, permanence et continuit des soins, polyvalence, stratgie avance, visite domicile, etc. Le rle social du mdecin communautaire doit tre galement soulign : seul lettr dun niveau universitaire dans bien des

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localits, nombre dentre eux jouent un rle important auprs des autorits, des lus et des acteurs du dveloppement. Ceci tant, le fait de favoriser linstallation de mdecins en priphrie ne suffit pas en soi. Le profil individuel reste essentiel et certains, surtout si les mesures daccompagnement savrent dfectueuses, peuvent se satisfaire de pratiques routinires peu satisfaisantes linstar de celles qui ont t bien documentes par les anthropologues (8) Cots financiers Le cot dinstallation varie selon les modalits dinstallation, peu lev en cas de reprise dun cabinet communautaire dun an ou dans les situations relevant dune contractualisation avec une structure type CSCOM, et nettement plus onreux dans tous les cas o le MGC va sinstaller par lui-mme, en indpendant ou dans un cadre ngoci avec une communaut. Dans ce deuxime cas de figure (Madagascar, Bnin), lensemble de lquipement (matriel mdical, mobilier, dotation initiale en mdicaments, installation solaire, moto) slve environ 12 000 euros. La rhabilitation dun btiment existant ou la construction dun centre de sant villageois avec la participation communautaire ncessite un financement complmentaire variable selon les situations, de 10 000 euros en moyenne. Lvaluation ralise par lINSPC Madagascar a montr que ce cot dinvestissement tait 4 6 fois moins cher que celui dune structure publique du mme niveau (selon le type, CSB1 ou CSB2). Et dajouter quen plus, le fonctionnement tant la charge du mdecin ne cotait rien lEtat ! On peut donc conclure que linstallation dun mdecin priv communautaire a un cot, mais ce cot est peu lev en regard du service rendu compar celui dune structure tatique de mme niveau. Une fois install, le MGC vit de ses actes et assure la totalit de ses charges de fonctionnement. Des arrangements contractualiss avec la communaut peuvent allger les frais, par exemple la prise en charge dun gardien ou dun aide-soignant par la mairie. Dans lensemble, la viabilit financire est mieux assure si le mdecin a su sentendre avec la communaut daccueil, sur la tarification ainsi que sur les modalits de fonctionnement de son centre/cabinet mdical communautaire. Appropriation et lextension du dispositif professionnel La question de lappropriation est problmatique car elle se pose dans des pays historiquement marqus par une culture administrative avec des systmes publics de sant prestataires de soins o la fonction de mdecin gnraliste est dvolue des non-mdecins. De ce fait la mdecine gnrale, pour les jeunes mdecins et leurs familles, correspond un dclassement, lidal type tant reprsent par le spcialiste hospitalier ou le mdecin qui fait carrire en sant publique dans ladministration. Une tude rcente ralise Madagascar par lUnit de sant internationale de luniversit de Montral a ainsi rvl que prs dun quart des mdecins gnralistes travaillaient dans les bureaux des services administratifs du Ministre de la sant. Lexercice de la mdecine gnrale telle que nous la prsentons ici reprsente une relle innovation qui interpelle aussi bien les mdecins que ladministration. Les jeunes mdecins parce quils vont devoir sinvestir dans une voie risque, mal reconnue et lavenir incertain. Ladministration parce quelle est confronte lapparition dun nouveau chanon qui remet en cause le pyramide sanitaire, le dogme de linfirmier-chef de poste et la vision hirarchique quasi militaire du systme de sant. Luniversit, quant elle, reste dans une sorte de tour divoire, submerge par la gestion de promotions devenues plthoriques dont lencadrement savre insurmontable avec des stages ruraux qui ont bien souvent disparu faute de moyens.

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Le processus dappropriation, dans ce contexte assez gnral, ne peut se produire que lentement car il relve dune volution des mentalits, seule capable dinduire des innovations stratgiques au niveau de la formation et de lorganisation des soins. Dans les pays cits, des changements sont perceptibles aux trois niveaux concerns par cette nouvelle offre de soins : - celui des populations qui revendiquent de plus en plus laccs des soins de proximit de qualit : avec la dcentralisation les lus et les maires, porteurs des dolances de leurs administrs, rclament la prsence de mdecins gnralistes et cherchent faciliter leur installation ; - celui des mdecins eux-mmes : avec la cration de leurs propres associations professionnelles, ils construisent progressivement une identit collective capable dassurer la dfense de leur statut et de prendre en charge un certain nombre dactivits promotionnelles tels que la participation la formation initiale (matres de stage), la formation continue en rseau, la solidarit entre jeunes et anciens, etc. ; - celui des pouvoirs publics confronts aux limites de lEtat prestataire exclusif des soins : avec lobligation de maintenir des recrutements limits dans la fonction publique, la recherche de solutions alternatives devient une ncessit de plus en plus vidente. LEtat malgache, par exemple, sest engag dans une politique de partenariat public/priv (les 3 P) qui a permis de crer un cadre dexercice spcifique pour les mdecins privs communautaires leur permettant dtre contractuellement associs au systme de sant publique. Ces volutions devraient faciliter une appropriation du dispositif professionnel mis en uvre par Sant Sud, dautant que ses dlgations locales sont toutes nationales. Un organisme mixte, qui laisserait la matrise du dispositif professionnel aux mdecins eux-mmes et le pouvoir de rgulation lEtat dans le cadre de sa politique sectorielle, serait sans doute une solution satisfaisante avec un financement allou pouvant relever du Partenariat International pour la Sant (IHP+). Nous terminerons cette discussion par trois remarques : La premire concerne les limites de lextension : les mdecins communautaires peuvent rendre de

grands services dans nombre de zones sous-mdicalises ou enclaves mais cest aux Etats de pourvoir aux soins des zones non viables (habitat trs dispers et/ou zones de grande pauvret), soit dans le cadre de la fonction publique, soit en subventionnant des prestataires.

La seconde concerne les politiques de gratuit des soins en vogue actuellement. Outre le fait que celles-ci entranent de srieux inconvnients (baisse de la qualit, sur-bureaucratisation, dpendance vis--vis de laide extrieure), elles reprsentent un risque rel pour la mdecine prive communautaire qui ne pourra pas survivre ou qui abandonnera sa finalit thique et sociale pour des pratiques lucratives rserves une minorit insatisfaite et solvable.

Enfin, notons que certains pays nont pas, pour diverses raisons, des ressources mdicales suffisantes pour envisager une telle volution. Cest le cas, par exemple, du Cameroun qui limite sa production de mdecins au seul besoin de la fonction publique, raison pour laquelle sa diaspora tudiante est trs importante dans les Facults des pays voisins, confronte de srieux problmes davenir.

Conclusion La faisabilit de linstallation de mdecins privs communautaires auprs de nombreuses populations vulnrables, en milieu rural ou priurbain, est aujourdhui dmontre. Elle est possible sous certaines conditions que nous avons dcrite (9) mais ne peut pas satisfaire les situations o lEtat doit prendre ses responsabilits lorsque la mdecine prive communautaire ny est pas viable. Il convient de considrer cette mdicalisation de la premire ligne par des mdecins non fonctionnaires dans un esprit de complmentarit avec le systme public et non de concurrence avec

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Sant publique volume 26 / N 1 Supplment - juillet-aot 2014 s59s59

2e partie Expriences africaines en promotion de la sant

Promouvoir des soins de proximit en Afrique : lexemple de la mdecine gnrale communautaire au BninPromotion of community-based care in Africa: example of community general practice in BeninRoland Caplain1, Ismal Yacoubou2, Didier Adedemy3, Alidou Sani4, Sandrine Takam5, Dominique Desplats6

RsumDes efforts considrables ont t mens pour apporter aux populations rurales du continent africain des soins de base. Mais la qualit de ces soins reste aujourdhui peu satisfaisante car le mdecin gnraliste est le plus souvent absent en premire ligne. Cette situation est paradoxale en regard du nombre de mdecins forms dans les facults en Afrique francophone et

les jeunes mdecins sans emploi se multiplient dans les villes.

-

cents mdecins gnralistes communautaires au Mali et

dans les zones rurales du nord Bnin dans lequel le mdecin

prsence dun mdecin gnraliste en premire ligne est une stratgie originale qui reprsente un apport indiscutable la promotion de la sant : rduire les ingalits de sant entre les

-

couverture sanitaire en participant aux campagnes de vaccination.

communautaire reprsente une valeur ajoute pour la promotion de la sant.

Mots-cls : Mdicalisation ; Sant communautaire ; Mdecine de famille ; Systme de soins ; Afrique.

SummaryConsiderable effort has been made to provide rural African populations with basic health care, but the quality of this care

a paradoxical situation in view of the large number of physicians

a support system, has allowed the installation of more than

this concept is that it provides family medicine and primary health

Based on this experience in Benin, the authors show that the

health inequalities between rural and urban populations, allowing women to receive medically assisted childbirth close to home, developing family planning activities, education and health care for chronic diseases, strengthening health coverage by

Keywords:

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Correspondance : R. Caplain Rception : 01/08/2013 Acceptation : 26/09/2013 r.caplain@hotmail.fr

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La mdecine gnrale communautaire, un concept innovant qui renforce les soins de sant primaires

Les facults de mdecine en Afrique francophone et Madagascar forment chaque anne de plus en plus de

la fonction publique et nombre de mdecins restent sans emploi.

connaissent une situation o le premier contact dune personne malade avec le systme de soins se fait le plus

mdicaux [1].-

sionnelle des jeunes mdecins et disparit mdicale entre

communautaire (MGC). Ce concept est expriment

deux cents mdecins communautaires actuellement en activit. Il savre pertinent selon six valuations externes

et la Fondation Aedes [3].

-

la mdecine prventive auprs dune communaut. Cette nouvelle pratique mdicale de proximit rpond une stra-

Prsentation du projet dinstallation de MGC au nord Bnin

Contexte : la problmatique de la sous-mdicalisation des zones rurales du nord Bnin

-

leurs proccupations concernant lavenir des futurs mde-

mdicalises et y apporter leurs comptences.

dfavorisant les rgions du nord et plus particulirement les zones rurales.

-

ou la remise de dettes utilises en fonds social dintres-

Projet de mdicalisation des zones rurales du nord Bnin

-vorises du nord Bnin . Ce projet vise lamlioration de

primaire. Il rpond parfaitement la volont politique

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dix-sept MGC en milieu rural. Cette approche est une inno-vation pour le Bnin avec lintroduction de ce concept

(onze mdecins) et correspond au dmarrage du projet.

associ. Le Centre dtudes et dappui technique aux insti-tutions de micro-assurance-sant (AIMS) est le matre duvre local oprationnel et reprsentant de Sant Sud au Bnin. Les partenaires institutionnels sont le Ministre de

des communes concernes. LInstitut rgional de sant -

rage du processus et des activits dans une perspective

appartenant gnralement la commune ou aux commu-nauts. Il est aussi partenaire du secteur public dans un

une structure sanitaire publique. Il est install selon un dispositif daccompagnement structur autour dun concept

qui comprend plusieurs tapes : premire tape : mise en relation de loffre (sensibiliser

-mante et universitaire en 2013) et de la demande (de

-tementale de la sant) ;

deuxime tape : tude de faisabilit ralise par le candidat (dlimitation de laire de responsabilit et de sa

centre mdical) ; troisime tape : contractualisation et installation :

-

en mdicaments gnriques. Ces dispositions permettent au nouveau MGC de sassocier au systme de sant avec

quatrime tape : suivi et mise en rseau des MGC

-

Analyse des rsultats obtenus

Dix-sept mdecins volontaires ont t forms et sont oprationnels pour exercer la mdecine gnrale communautaire en premire ligne

dans le Borgou et cinq dans lAlibori. Le premier MGC a t

de NDali (dpartement du Borgou). Chaque MGC ayant en -

-

une partie maternit avec une salle daccouchement et une salle de repos.

Le MGC devient un acteur local majeur en matire de sant

Une offre globale de soins de qualit en zone rurale

donnes statistiques des activits entre janvier 2011

2 330 actes de petite chirurgie.

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dix-sept MGC en milieu rural. Cette approche est une inno-vation pour le Bnin avec lintroduction de ce concept

(onze mdecins) et correspond au dmarrage du projet.

associ. Le Centre dtudes et dappui technique aux insti-tutions de micro-assurance-sant (AIMS) est le matre duvre local oprationnel et reprsentant de Sant Sud au Bnin. Les partenaires institutionnels sont le Ministre de

des communes concernes. LInstitut rgional de sant -

rage du processus et des activits dans une perspective

appartenant gnralement la commune ou aux commu-nauts. Il est aussi partenaire du secteur public dans un

une structure sanitaire publique. Il est install selon un dispositif daccompagnement structur autour dun concept

qui comprend plusieurs tapes : premire tape : mise en relation de loffre (sensibiliser

-mante et universitaire en 2013) et de la demande (de

-tementale de la sant) ;

deuxime tape : tude de faisabilit ralise par le candidat (dlimitation de laire de responsabilit et de sa

centre mdical) ; troisime tape : contractualisation et installation :

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en mdicaments gnriques. Ces dispositions permettent au nouveau MGC de sassocier au systme de sant avec

quatrime tape : suivi et mise en rseau des MGC

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Analyse des rsultats obtenus

Dix-sept mdecins volontaires ont t forms et sont oprationnels pour exercer la mdecine gnrale communautaire en premire ligne

dans le Borgou et cinq dans lAlibori. Le premier MGC a t

de NDali (dpartement du Borgou). Chaque MGC ayant en -

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une partie maternit avec une salle daccouchement et une salle de repos.

Le MGC devient un acteur local majeur en matire de sant

Une offre globale de soins de qualit en zone rurale

donnes statistiques des activits entre janvier 2011

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salaire dun mdecin du secteur public.Le suivi du projet permet plusieurs constatations qui

mritent dtre soulignes : tous les MGC installs notent une constante progression

de leur frquentation malgr des disparits selon les mois de lanne ;

prsence dune mutuelle de sant fonctionnelle et rci-proquement les adhsions une mutuelle de sant augmentent l o un MGC est implant ;

les MGC ralisent un nombre consquent daccouche-ments assists ;

dystociques sont dsormais pris en charge au niveau des

district sanitaire) ; les mdicaments essentiels gnriques sont disponibles

localement des prix de vente accessibles pour les populations villageoises ;

faible mais elle est en progression constante avec le temps et plus leve que dans le secteur public ;

lactivit de vaccination est disparate selon les secteurs en raison des problmes de coordination technique et organisationnelle avec le service public.

Les relations du MGC avec les communauts et leurs lus

-geoises. La reconnaissance des populations rurales et le sentiment dtre utile valorisent les mdecins et renforcent leur motivation.

-plient leurs demandes dinstallation au regard des besoins importants de sant non satisfaits dans leurs communes. Ils prennent des initiatives pour favoriser linstallation de

dinfrastructures sanitaires ou de forages pour alimenter en eau le centre de sant. Une dynamique de dvelop-pement rural se fait jour.

Les relations du MGC avec les autorits sanitaires

-lits de tous les acteurs concerns par le projet. Linstallation de MGC en zones rurales cre un dispositif nouveau dans

est ncessaire pour une concrtisation dans les actes de certains partenaires.

-

voire certaines attitudes dopposition.

il est vraisemblable quavec le temps les diffrents acteurs

soprera progressivement.Lobservation du terrain et ltude des rapports dacti-

-boration avec les lus locaux et la complmentarit avec le secteur public sont les facteurs qui expliquent que ces MGC soient devenus des acteurs essentiels en matire de sant dans leurs aires de responsabilit.

Lengagement inconstant des MGC

nont pas encore pris conscience que la mdecine gnrale communautaire peut reprsenter un parcours profes-sionnel long terme. La plupart sengagent dans cette voie avec lide de faire une spcialisation ou de postuler pour la fonction publique aprs une exprience de quelques annes. Cela explique que leur engagement nest pas

-sionn pour raison familiale et un quatrime cause dun

administrs. Deux autres MGC ont t remercis pour des

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comportements incompatibles avec lexercice de la mde-

remplacs et ce sont donc vingt-trois jeunes mdecins qui ont t installs pour obtenir limplantation de dix-sept sites fonctionnels rpondant aux critres de la mdecine gn-rale communautaire.

particulire sera porte au choix des candidats. Si la dmarche du jeune mdecin vers cette nouvelle pratique

-

Mise en place du Diplme universitaire de mdecine gnrale communautaire

-

Dpartement de sant publique de la Facult de mdecine

lInstitut national de sant publique et communautaire dAntananarivo.

universitaire (DU) de mdecine gnrale communautaire.

Ce DU comprend un enseignement thorique de -

-

matre de stage permettant au jeune mdecin de se faire une vritable ide de son mtier.

Cette formation universitaire devient un maillon essen-tiel qui permettra dancrer plus fortement la mdecine gnrale communautaire dans le paysage sanitaire du Bnin et de prenniser le processus.

Le MGC, un apport essentiel pour la promotion de la sant

Le MGC est un mdecin priv qui gagne sa vie avec ses

un comportement dynamique et un esprit dinitiative carac-trisent le MGC et sont les cls de sa russite profession-

pidmies et aux programmes verticaux. Il lui arrive de remplacer temporairement le mdecin-chef de commune

galement se diffrencier en offrant des activits spci-

-

qui vont favoriser laccs des soins de qualit et promou-voir la sant.

ou handicapes ne pouvant se dplacer jusquau CMC et pour

jours dobservation au CMC. Cette pratique est trs apprcie et permet au MGC de parfaire sa connaissance du milieu.

La venue dune maman avec ses enfants est loccasion de

-liale et une vaccination infantile.

La promotion de la sant en milieu scolaire est mise en uvre avec la participation active des directeurs dtablis-sement et des enseignants. Le MGC instaure la visite mdi-cale des enfants et une sensibilisation de lquipe enseignante aux diffrents problmes de sant.

en pratiquant le crdit lorsque quil le juge ncessaire. Dans

-lits de crdit sont pour les populations une forme dassu-

nest pas admise dans les structures sanitaires publiques.

limiter cette pratique aux cas qui le ncessitent vraiment et

valid par une autorit locale inconteste qui pourra inter-venir en cas de non-recouvrement.

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essentiellement lie la qualit des prestations.

.Le MGC est galement un acteur de dveloppement local.

auprs du maire et des lus dans le cadre de la dcentrali-sation. Il apporte son expertise dorganisateur et de promo-teur de la sant publique au niveau local dont les principes fondamentaux lui ont t fournis au cours de sa formation pralable.

Sa prsence rassurante permet galement de lutter

durablement en ces rgions.

Perspectives

par la cration de lAssociation des MGC du Bnin (AMGC Bnin) en mars 2013. Cette association professionnelle a

profession nouvelle.-

la formation continue avec changes de pratiques en

une transition pidmiologique qui cumule des pathologies anciennes et nouvelles. Alors que les maladies transmis-

--

tismes augmentent. Cette transition est plus marque en

en plus de diabtiques et dhypertendus qui ncessitent un traitement et un suivi au long cours. Cette prise en charge de pathologies chroniques va favoriser la mise en place de

dehors du suivi de grossesse. Ceux-ci pourraient rapidement -

niveau de leur centre.-

trice et emblmatique de linsertion professionnelle des

et extension du programme dinstallation de mdecins gnralistes communautaires en zones rurales dans le nord

de quinze MGC supplmentaires dans les dpartements du

Conclusion

curatifs et prventifs de base pouvant tre administrs par -

tences professionnelles de lpoque. Dans son rapport sur

conscience des limites de cette stratgie. Si des progrs

de la mortalit infanto-juvnile et laugmentation de lesp-

complications obsttricales avec des rfrences appro-

-nelle et nonatale.

Si les indicateurs de sant restent actuellement

sans mdecins qui ont atteint leurs limites. Le mdecin

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promouvoir avec dtermination si lon veut prtendre amliorer durablement la sant des populations. Cette dmarche permettrait de franchir une tape dcisive vers

gnrale communautaire et quun certain nombre de

premire ligne est forte.Cette dmarche innovante a pour vocation de pouvoir

tre tendue et reproduite dans les pays qui prsentent un nombre important de mdecins sans emploi et de fortes

le concept et ses modalits dapplication en fonction des caractristiques du pays et de son systme sanitaire.

dterminant.

mdecine gnrale communautaire nous semble une valeur ajoute essentielle pour la promotion de la sant.

Rfrences

1. Desplats D, Kone Y, Razakarison C. Pour une mdecine gnrale communautaire en premire ligne. Mdecine tropicale. 2004;64(6): 539-44.

2. Codjia L, Jabot F, Dubois H. valuation du programme dappui la mdicalisation des aires de sant rurales au Mali. OMS, 2008.

3. valuation cabinet COEF Ressources. tude sur lappui linstallation de mdecins privs en zones rurales Madagascar.

4. Desplats D, Razakarison C. Le guide du MGC en Afrique et Madagascar, concept, organisation, pratiques. Sant Sud ; 2011, 320 p.

5. Annuaire des statistiques sanitaires. Ministre de la sant, Rpublique du Bnin, 2011.

6. Institut Rgional de Sant publique de Ouidah. Mdicalisation des aires de sant rurales dans les dpartements du Borgou et de lAlibori au Bnin, juin 2012.

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S Coulibaly, D Desplats, Y Kone, K Nimaga, S Dugas, G Farnarier, M Sy, H Balique, OK Doumbo, M Van Dormael, 2007. A licence to publish this material has been given to Education for Health: http://www.educationforhealth.net/ 1

O R I G I N A L R E S E A R C H

Une mdecine rurale de proximit: l'exprience des mdecins de campagne au Mali

S Coulibaly1, D Desplat22, Y Kone1, K Nimaga3, S Dugas4, G Farnarier5, M Sy1, H Balique2, OK

Doumbo6, M Van Dormael7 1Sant Sud, Bamako, Mali

2Sant Sud, Marseille, France 3Association des Mdecins de Campagne, Bamako, Mali

4Institute Tropical Medicine, Belgium 5Service de Neurophysiologie Clinique, Facult de Mdecine de Marseille, France

6Dpartement d'Epidmiologie des Affections Parasitaires, Facult de Mdecine de

Bamako, Bamako, Mali 7Public Health Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

Published: 28 August 2007

Coulibaly S, Desplats D, Kone Y, Nimaga K, Dugas S, Farnarier G, Sy M, Balique H, Doumbo OK, Van Dormael M

Une mdecine rurale de proximit: l'exprience des mdecins de campagne au Mali

Education for Health, Volume 20, issue 2, 2007

Available from: http://www.educationforhealth.net/

A B S T R A C T

La difficult dattirer du personnel de sant qualifi en milieu rural constitue un obstacle majeur laccs pour tous des soins de

qualit. Quinze ans dexprience de mdecine de campagne au Mali tmoignent toutefois de la possibilit, dans un contexte

africain, de dvelopper en zones rurales des pratiques de mdecine communautaire, intgrant soins curatifs individuels et activits

de sant publique. Le mouvement des mdecins de campagne au Mali sinscrit dans le processus de dcentralisation des soins, dans

lequel les communauts et les Mairies jouent un rle croissant : les mdecins de campagne sont en effet le plus souvent recruts par

les communauts. Regroups au sein de lAssociation des Mdecins de Campagne, ils adhrent une Charte commune et

sengagent dispenser des soins de qualit et financirement accessibles. Un dispositif de qualit sest progressivement mis en

place impliquant plusieurs partenaires : une association professionnelle, une ONG de soutien, des universitaires et des

gestionnaires du systme de soins. Cet article dcrit la gense de lexprience des mdecins de campagne, la philosophie qui la

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sous-tend, les conditions qui lont rendue possible, les difficults de mise en uvre, les stratgies pour y faire face, et lvolution

des partenariats. Il met en vidence le potentiel des professionnels de soins en Afrique pour sortir de limpasse de soins de sant

primaires limits des maladies prioritaires, et pour offrir des rponses aux attentes immdiates des communauts tout en assurant

les activits ncessaires la sant publique.

Financement: Le projet des mdecins de campagne bnficie du soutien financier de lUnion Europenne et de la Coopration

Franaise. Lappui technique de lInstitut de Mdecine Tropicale dAnvers est financ par la Coopration Belge.

Neighbourhood rural medicine: an experience of rural doctors in Mali English Abstract

The main constraint to improving access to health services of quality in rural areas is to attract qualified health personnel in these

areas. A fifteen years experience in rural health in Mali has shown that it is possible to develop community medicine practices in

an African context that do integrate individual care and public health activities. The policy of decentralization of health services

encouraged local communities and municipalities to recruit rural doctors themselves. An initiative of rural doctors materialized

with this event as they founded a national association and adhere to the principles of a Charter to provide quality health care at an

affordable cost. A mechanism of quality improvement was established with the participation of several partners: a professional

association, a funding non-governmental organization, and groups of academic staff and health managers.

This paper describes the evolution of the rural doctors experience, its philosophy, conditions that made it successful, constraints it

had to overcome and the attitude of partners. It highlights the potential of health care personnel in Africa to provide primary health

care well beyond traditional programs on prevalent diseases and to respond to both urgent individual needs and pressing public

health requirements.

Medicina rural comunitaria: una experiencia de mdicos rurales en Mali Resumen Espaol

El mayor obstculo para mejorar el acceso a los servicios de salud de calidad en las reas rurales, es atraer personal de salud

calificado para estas reas.

La experiencia de quince aos de salud rural en Mal ha demostrado que es posible desarrollar prcticas de medicina comunitaria

en un contexto africano, integrando atencin individual y acciones de salud pblica.

La poltica de descentralizacin de los servicios de salud estimul a las comunidades locales y a los municipios a reclutar

directamente mdicos rurales.

Una iniciativa de mdicos rurales se materializ cuando ellos fundaron una asociacin nacional y se adhirieron a los principios de

un Estatuto para proveer atencin a la salud de calidad y a un costo aceptable. Se estableci un mecanismo para mejorar la calidad,

con la participacin de varios actores involucrados: una asociacin profesional, una organizacin no gubernamental filantrpica,

grupos de acadmicos y administradores de salud.

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S Coulibaly, D Desplats, Y Kone, K Nimaga, S Dugas, G Farnarier, M Sy, H Balique, OK Doumbo, M Van Dormael, 2007. A licence to publish this material has been given to Education for Health: http://www.educationforhealth.net/ 3

Este artculo describe la evolucin de la experiencia de los mdicos rurales, su filosofa, las condiciones que la hicieron posible, los

obstculos que hubo que superar y las actitudes de los involucrados. Enfatiza el potencial del personal de atencin a la salud en

Africa para proveer atencin primaria, mucho mas all de los programas tradicionales orientados a las enfermedades prevalentes, y

responder simultneamente a las necesidades individuales urgentes y a las demandas insoslayables de la salud pblica.

Mots cls: sant communautaire, mdecine gnrale, sant rurale, ressources humaines, association professionnelle, Afrique

Introduction

Une grande partie des populations rurales dAfrique Subsaharienne na pas accs aux soins, notamment en raison de linsuffisance

en personnel qualifi (Dussault & Franceschini, 2006). Les initiatives pour attirer des mdecins en milieu rural en Afrique donnent

des rsultats mitigs (Kotzee & Couper, 2006). Or au Mali, des mdecins choisissent dlibrment de sinstaller en milieu rural

pour y pratiquer une mdecine de premire ligne communautaire (Dugas & Van Dormael, 2003; Desplats et al, 2004; OMS, 2006).

A travers une analyse de la philosophie et de la mise en uvre de lexprience, cet article souligne le potentiel des professionnels

de soins en Afrique, et examine les conditions qui rendent possible leur mobilisation.

Le contexte

Dans les annes 1980, peine 30 % de la population Malienne habitait moins de 15 km dun centre de sant, et la qualit des

soins, assurs par des aides soignants (par des infirmiers dans les plus gros centres) laissait souvent dsirer (Maiga et al., 1999).

Malgr la gratuit des soins, les services taient trs peu utiliss. Un axe essentiel de la rforme du systme de soins malien des

annes 1990 (Balique, 1998) fut de crer un rseau de centres de sant communautaires (CSCOM), couvrant chacun une

population denviron 10.000 habitants, et den confier la gestion des Associations de Sant Communautaires (ASACO) lues

localement. Les quipes de district sanitaires renforces taient responsables de les appuyer techniquement dans la mise en uvre

des directives nationales. Mais le personnel, recrut et rtribu directement par les ASACO sur base des recettes des centres (les

soins tant devenus payants), ne relevait plus de la fonction publique. Paralllement aux mesures dajustement structurel, lEtat

Malien rduisit drastiquement le recrutement de fonctionnaires dans le secteur de la sant et autorisa lexercice priv. La

dcentralisation de 1999 (Diarra S et a.,l 2004) fit apparatre de nouveaux acteurs, les Mairies, responsables des CSCom.

Cest dans ce contexte de rforme du systme de soins et de dcentralisation que sest dveloppe la mdecine de campagne au

Mali. Il faut souligner que celle-ci est une consquence indirecte de