Blanc Janv11

Epreuves ClassantesNationales Blanches

L’Institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat du groupe de recherche SERVIER,contribue à la formation des jeunes médecins, et en particulier à la préparation au concours del’internat depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis 25 années (15 majors duconcours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux ÉpreuvesClassantes Nationales depuis 2004) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignementdispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chi-rurgicale.

Chaque année, l’Institut la Conférence Hippocrate organise simultanément à Paris et danstoutes les facultés de province, des Épreuves Classantes Nationales blanches au mois de Janvieret au mois de Mars, auxquelles participent entre 3500 et 4000 étudiants.

Nous mettons gracieusement à votre disposition les annales corrigées de ces examensblancs. Nous espérons vivement qu’elles vous seront pleinement profitables et vous aideront àoptimiser votre préparation aux Epreuves Classantes Nationales.

A tous, bon courage et bonne chance !

François Auclin, Alain Combes, et toute l'équipe pédagogique de l’Institut la Conférence Hippocrate.

Janvier 2011EDITORIAL

I N S T I T U T L A C O N F É R E N C E H I P P O C R A T E

www.laconferencehippocrate.com

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique,

disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

© 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservésLes droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

www.laconferencehippocrate.com 1

Les Epreuves Classantes Nationales blanches ont été organisées,sous la direction de

François Auclin - AIHP - ACCA – PH et Alain Combes, PUPH

Conseiller pédagogique :Hassan Hosseini : AIHP Major Paris 1992 – ACCA – PHU

Et avec la participation de :

l Pierre Blanchard : AIHP – Chef de Clinique Assistant

l David Boccara : AIHP – ACCA – PH

l Sarah Bursaux-Gonnard : AIHP – ACCA

l Pierre Charles : AIHP – Chef de Clinique Assistant

l Jean-Nicolas Cornu : AIHP - Chef de Clinique Assistant

l Céline Guidoux : AIHP – ACCA – PH

l Jacky Nizard : AIHP – ACCA - MCUPH

l Laurent Pérard : ACCA – PH

l Jean-Charles Puthet : Interne des Hôpitaux de Lyon

l Laurent Salomon : AIHP – ACCA - MCUPH

l Jean-David Zeitoun : AIHP – Chef de Clinique Assistant

EpreuvesClassantes Nationales blanches

Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011

Forum :N’hésitez pas à poser vos questions et à nous faire part

de vos commentaires

Résultats :Sur Internet (www.laconferencehippocrate.com) :

à partir du mercredi 26 janvier 2011

Stastistiques :Sur Internet : à partir du jeudi 27 janvier 2011



PARIS

CYCLES D’ENSEIGNEMENT2011-2012

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2013)l Examen de sélection mercredi 27 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté deMédecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C)

l Programme de l’examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopé -die, Maladies Infectieuses et Pneumologie

l Deux conférences hebdomadaires de spécialité du jeudi 1er septembre 2011 à finjuin 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales

l Une conférence de tutorat mensuellel Un examen blanc tous les deux moisl Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et en mars 2012l Réunion d’information mercredi 2 février 2011 à 18 h 00 – Institut la ConférenceHippocrate – 62 boulevard Arago 75013 Paris (métro Glacière)

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2012)l Examen de sélection mercredi 06 avril 2011 de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté deMédecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C)

l Programme de l’examen sur tout le programme de l’Examen National Classantl Deux conférences hebdomadaires de spécialité du lundi 04 juillet 2011 à fin jan-vier 2012 sur l’ensemble du programme des Epreuves Nationales Classantes

l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuell ECN blanches en janvier et en mars 2011l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédac-tionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions, cor-rigés et commentés en détail.

Plus de 25 années d’expérience dans la préparation de l’Examen Classant National

La collection Hippocrate sur le site

Ouverture des inscriptions le mardi 1er février 2011 :laconferencehippocrate.com



L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves ClassantesNationales blanches (ECN)

Les samedi 19 et dimanche 20 mars 2011

Ces épreuves se dérouleront simultanément à Pariset dans les facultés de médecine suivantes :

Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon,Grenoble, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice,

Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours

Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46n LILLE : 03 20 12 06 03n LYON : 04 78 54 21 05n MARSEILLE : 04 91 22 69 77Ouverture des inscriptions sur Internet en Février 2011

laconferencehippocrate.com

l Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article

– Samedi janvier et mars 2011 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers* 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris)* 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province)

–Dimanche janvier et mars 2011 :* 09h00 à 12h00 : 3 dossiers* 13h30 à 16h30 : LCA (Paris)* 14h00 à 17h00 : LCA (Province)

REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves.l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet :

laconferencehippocrate.com





Dossier n° 1

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DOSSIER N° 01

Un patient de 74 ans est amené aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoireaiguë. Il a appelé les pompiers en raison d’une dyspnée d’aggravation rapide sans douleur tho-racique. Le patient est polypnéique, assis au bord de son brancard et présente une majorationde sa dyspnée à la parole.Il arrive à vous expliquer qu’il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une exérèse d’unpolype colique il y a 5 ans avec une dernière coloscopie cette année normale. Il signale cepen-dant une dyspnée d’effort peu invalidante, récente, notamment à la montée des escaliers.

A l’examen clinique, la pression artérielle est à 150/95 mm ßHg. Sa fréquence cardiaque est à120 bpm. L’auscultation cardiaque est rendue difficile par des râles crépitants diffus. Vousnotez également un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. La températureest à 37,4°C.

Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE ICONOGRAPHIES –DOSSIER N° 01 - FIGURES 1 ET 2).

QUESTION N° 1Interprétez l’ECG (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 01 - FIGURE 1).

QUESTION N°2Quel est le diagnostic évoqué aux urgences ?

QUESTION N° 3Comment prenez-vous en charge ce patient dans l’immédiat ?

QUESTION N° 4La dyspnée s’est améliorée en deux heures permettant le transfert du patient en cardiologie.Dans le cadre de son hospitalisation, l’échographie cardiaque réalisée a montré un rétrécisse-ment aortique avec une surface aortique à 0,8 cm2 (indexée à 0,5 cm2/m2 de surface corporelle).La fonction systolique ventriculaire gauche est normale. On note une hypertrophie ventricu-laire gauche modérée (septum mesuré à 13 mm) et une hypertension artérielle pulmonaire à 50mm ßHg. Un remplacement valvulaire aortique est envisagé. Le patient est cependant réticentà ce type d’intervention. Il vous interroge quant à l’évolution en l’absence de chirurgie et quantaux alternatives à la chirurgie. Quelles sont les informations sur les intérêts et les risques de l’intervention que vous devezdonner au patient ?

QUESTION N° 5Après vos explications claires, le patient accepte finalement l’intervention. Le chirurgien aproposé au patient la mise en place d’une bioprothèse. Quels avantages et inconvénients voyez-vous à ce type de prothèse ?

QUESTION N° 6L’interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pré-opératoire de ce patient une corona-rographie, un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et une épreuve d’effort. Que pen-sez-vous de l’indication de ces examens (justifier) ?

QUESTION N° 7Dans les suites opératoires, l’ECG ci-joint est réalisé. Quel est votre diagnostic ?



Dossier n° 1

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QUESTION N° 8 En raison de la persistance de l’anomalie électrique, la pose d’un stimulateur car-diaque est envisagée. Quelles sont les précautions à prendre dans ce contexte ?

DOSSIER N° 1 - figure 1

DOSSIER N° 1 - figure 2

Dossier n° 2



Dossier n° 2

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DOSSIER N° 02

Jeune interne d’orthopédie, vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chuté il y aquelques heures à son domicile. Sa femme, qui l’accompagne, vous explique qu’il s’est pris lespieds dans son fil de téléphone, et qu’il a également brisé ses lunettes en tombant.

A son arrivée, le patient est très douloureux au niveau de sa hanche droite.

A l’interrogatoire, il vous explique avoir pour seuls antécédents des fractures des 2 poignets ily a 2 et 3 ans, et prendre de l’alfuzosine pour ses problèmes de prostate.

A l’examen clinique, vous constatez la présence d’une rougeur au niveau de sa hanche droite,son membre inférieur droit est quant à lui bloqué en rotation externe et adduction.Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictementnormal.

Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : – Pression artérielle : 120/ 60 mm ßHg. – Fréquence cardiaque : 63/min. – Température : 37,1°C.

QUESTION N° 1Avant même que votre patient n’aille en radiologie, quelle sera votre attitude aux urgences ?

QUESTION N° 2Quelques minutes plus tard, vous récupérez le cliché radiologique que vous avez demandé(CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 02 - FIGURE 1). Décrivez le cliché. Quel est votre dia-gnostic ? Quelle est la principale complication tardive à craindre devant ce type de fracture ?

QUESTION N° 3Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?

QUESTION N° 4Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleurs oculairesgauches, avec une baisse brutale de l’acuité visuelle de cet œil. Il a du mal à voir sa main. Enl’examinant vous constatez que son œil gauche est rouge et que sa pupille est aréactive. Inquiet,il remarchait de nouveau très bien, et a juste été gêné ces dernières semaines par sa prostate, cequi a occasionné une majoration de sa posologie quotidienne d’alfuzosine. Quelle est votreprincipale hypothèse diagnostique ?

QUESTION N° 5Vous décidez de le faire examiner par votre collègue ophtalmologiste. Qu’observera t’il si votrediagnostic se confirme ?

QUESTION N° 6Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premières heures ?

QUESTION N° 7Quelle sera votre attitude thérapeutique globale par la suite ?

Dossier n° 2



Dossier n° 2

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QUESTION N° 8Dix ans plus tard, vous revoyez votre patient en consultation. Il a été bien traité, et ne se plaintni de sa hanche ni de son œil. Il s’inquiète par contre d’avoir perdu 7 à 8 cm ces dernièresannées (172 cm pour 51 kg à ce jour), et d’avoir des lombalgies récurrentes. A l’examen, voustrouvez une importante cyphose dorsale, et une raideur rachidienne. Interprétez la radiologiedu rachis lombaire (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 2 - FIGURE 2). Dans ce contexte,comment expliquez-vous ce tableau clinique ?

QUESTION N° 9Quelques jours plus tard, vous revoyez votre patient, avec l’ensemble des résultats des examensque vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie. Votre diagnostic initial se confirme maisvous ne retrouvez pas d’étiologie maligne ni secondaire. Quelle sera alors votre prise en char-ge thérapeutique ?

DOSSIER N° 2 - figure1

– Fi gur e 2

DOSSIER N° 2 - figure1

Dossier n° 3



Dossier n° 3

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DOSSIER N° 03

Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant unmois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antécédents une rhinitesaisonnière, quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement endehors d’une contraception oestroprogestative microdosée. Elle a du mal à se souvenir exacte-ment quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois lanuit. Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle. Son médecin traitant lui a fait réaliserdes radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes7,5 G/l ; Hémoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcémie 2,55 mmol/l ;phosphorémie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; créatinine 60 mmol/l ; iono-gramme sanguin normal.

A l’examen physique, elle a une température à 37,2°C, une pression artérielle à 120/80 mm Hg,une fréquence cardiaque à 80/minute. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle n’apas de déficit sensitif ni moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Ellea une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale.Il n’y a pas de signe de Lasègue. Le reste de l’examen est normal.

QUESTION N° 1Caractérisez la lombalgie de Mme X. Justifiez.

QUESTION N° 2Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez.

QUESTION N° 3Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N°03 - FIGURE 1).Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?

QUESTION N° 4Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ?

QUESTION N° 5Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique. Quel examen réa-lisez-vous ? Avec quelles précautions ?

QUESTION N° 6L’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Quel est votrediagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans la surveillance).

QUESTION N° 7Quelles autres mesures prenez-vous ?

QUESTION N° 8Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ?



Dossier n° 3

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DOSSIER N° 3

Dossier n° 4

DOSSIER N° 04

Melle Z…, âgée de 26 ans, est amenée aux urgences par ses parents, très inquiets. Ils expliquentque depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre etreste au lit toute la journée. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimentede moins en moins. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultationet son visage est très peu expressif. Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle estun poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider, vous ne pouvez rieny faire ». Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve, mes orteils et mesdoigts partent en morceaux, c’est le signe de ma punition ». Elle refuse catégoriquement de res-ter à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ».Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps, hormis le départde son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec safiancée. Melle Z… est décrite comme sérieuse, elle vient de terminer un master de droit. Lesparents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer. Melle Z. n’apas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers.L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’examen neurologique est difficile mais sans parti-cularités.Pouls 75 bpm ; pression artérielle 114/70 mm ßHg, température 36,5°C.

QUESTION N° 1Faites l’analyse sémiologique de cette observation.

QUESTION N° 2Complétez l’interrogatoire.

QUESTION N° 3Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire. Quel diagnostic psychia-trique évoquez-vous ?

QUESTION N° 4La patiente refuse toute hospitalisation. Vous décidez de l’hospitaliser contre son gré. Quelleprocédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial correspondant à la procédured’hospitalisation retenue.

QUESTION N° 5Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve : – TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L).– FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L).Quel diagnostic suspectez-vous ? Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ?

QUESTION N° 6Après avoir vérifié l’absence de contre-indications, vous prescrivez à la patiente, parmi d’autrestraitements, de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et dela noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme à libération prolongée. Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ?

QUESTION N° 7Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus que ce traitement.Vous programmez sa sortie. Quel projet thérapeutique proposez-vous à plus long terme concer-nant la pathologie psychiatrique ?



Dossier n° 4

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Dossier n° 5

DOSSIER N° 05

Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…, 24 ans. Cette jeune femme n’avait pas d’an-técédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteursde risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale parœstroprogestatifs. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez à la sortie del’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie réalisémontre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous héparine de baspoids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).

QUESTION N° 1Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK.

QUESTION N° 2Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ?

QUESTION N° 3Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seule dent).Comment organisez-vous ce geste ?

QUESTION N° 4Mademoiselle H... revient vous voir trois mois après ses soins dentaires. Elle est en couplestable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulent arrêter les préservatifs. Quelui conseillez-vous ?

QUESTION N° 5Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une grossesse. Elle esttoujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grossesse avec un traitement anti-coagulant, et si oui, comment faudra-t-il l’adapter. Que lui répondez-vous ?

QUESTION N° 6Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation en tout début degrossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont les principaux problèmes poséspar les anticoagulants au cours de la grossesse ?

QUESTION N° 7La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g, APGAR 10 à cinqminutes, bien portant. La mère va parfaitement bien. Elle vous confirme sa demande d’allaiterson garçon et vous demande des conseils. Que lui répondez-vous ?



Dossier n° 5

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Dossier n° 6

DOSSIER N° 06

Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour élévation de PSA. D’origineguadeloupéenne, Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le fait qu’il fume un paquet de ciga-rettes par jour depuis 30 ans.Le patient vous raconte que c’est il y a six mois, après le décès de son père suite à un cancer de laprostate métastatique, que Monsieur B… a demandé à son médecin de lui prescrire un dosage dePSA. Le premier dosage était à 7,1 ng/mL et a été contrôlé récemment à 8,6 ng/mL, avec ECBUnégatif à chaque fois. Le patient se déclare très inquiet et est sûr d’avoir un cancer.

QUESTION N° 1Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ?

QUESTION N° 2L’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière, augmentée devolume à environ 40 cc. Vous décidez de réaliser des biopsies de prostate.Détaillez le déroulement de cet acte.

QUESTION N° 3Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés, mesurant chacun entre 9et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intéressant le lobe droit sont positives, avec présence d’unadénocarcinome prostatique bien différencié, Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B... ?

QUESTION N° 4Monsieur B... est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soigner ». Que luidites-vous ?

QUESTION N° 5Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée. Le compte-rendu ana-tomopathologique définitif de la pièce opératoire montre la présence d’un adénocarcinome descore de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitié du lobe droit. La capsule prostatique est intacte etindemne d’envahissement tumoral. Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vési-cale. Un ECBU, réalisé à titre systématique, est négatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hurlant de douleur. Ilvous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus du tout à uriner. Depuis l’interven-tion, il devait pousser sur son ventre pour vider sa vessie, et produisait des urines parfaitement claires.Mais depuis 24 heures, toute miction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... n’a prisaucun médicament depuis sa sortie de l’hôpital. L’examen clinique retrouve une voussure sus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre ano-malie. La température est à 37,2°C.Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ?

QUESTION N° 6Quelle est votre conduite à tenir ?

QUESTION N° 7Après un traitement adapté, Monsieur B... rentre à domicile. Lorsqu’il se présente à la consulta-tion de contrôle à 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de ne plus avoir la moindre érectiondepuis l’opération. Quels éléments peuvent expliquer la dysfonction érectile de Monsieur B... ?

QUESTION N° 8Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuel et dans quel délai ?



Dossier n° 6

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Dossier n° 7

DOSSIER N° 07

Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, étudiante qui n’a pas d’antécédent notable. Ellevient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours. MelleR. décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toi-lettes, elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt àdes glaires nauséabondes. Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que lesdouleurs décrites comme « internes ». Elle a en fait très peu de vraies selles formées. Parailleurs, elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporaines selonelle de tout le reste.Enfin, elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’unerupture sentimentale. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boitde l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait qu’elle est fran-chement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçonsquasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit.A l’examen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal également mais ramè-ne un mélange de mucus purulent et de sang. L’anuscopie objective une muqueuse rectale éry-thémateuse et micro-ulcérée, avec des dépôts muco-purulents. Le reste de l’examen cliniqueconfirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.

QUESTION N° 1Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen cli-nique ?

QUESTION N° 2Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez.

QUESTION N° 3L’ensemble du bilan effectué est négatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie est àl’identique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) maintenantvraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ?

QUESTION N° 4Le diagnostic le plus probable est confirmé. Comment pouvez-vous interpréter les signesextra-digestifs ?

QUESTION N° 5Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régressioncomplète de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoup mieux sur leplan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’elle est enceinte, cequi a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie. Malheureusement, ellereconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de la symptomatologie similaire àcelle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ?Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez.

QUESTION N° 6Melle R. est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidement effi-cace. Au 5ème jour, elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitations inhabi-tuelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse. Elle dénonceégalement une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gonflé que les jours



Dossier n° 7

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Dossier n° 7

précédents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plus d’information. Lemollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire. L’auscultation cardio-pulmonai-re ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière, sans souffle ni bruit surajouté. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ?

QUESTION N° 7Le diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ?

QUESTION N° 8L’évolution est favorable. Melle R. garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse 3150grammes. Au 3ème jour du post-partum, vous êtes appelé car elle souffre de son périnée. Al’examen, il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielle œdémateu-se. Un traitement médical associant une régulation du transit, des antalgiques, des corticoïdeset des topiques lui est donc prescrit.Deux semaines plus tard, le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R. souffre encore etque l’examen proctologique est relativement inchangé. Elle souhaite se débarrasser de ce pro-blème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer de ses hémorroïdes.Que lui répondez-vous ?



Dossier n° 7

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 08

Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retraité, envoyé par son médecin traitantpour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatremois. On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans, uneHTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostatesous Finastéride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans comp-ter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque, unique activité chez ce patient de 80 kg(+7kg en 6 mois) pour 1,68 m. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénieet des crampes nocturnes. A l’examen clinique, la pression artérielle aux deux bras est mesuréeà 145/90 mm Hg. Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mi-mollet, bilatéraux, indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée. L’auscultationcardio-pulmonaire est normale. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers dedoigt, aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique.

Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois :– LDLc 2 g/l, Triglycérides 2,4 g/l, Hba1c 12 %.– Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, créatininémie280 µmol/l, urée 15 mmol/l.

– ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminémie 28 g/l.– TSH normale, PSA 2 ng/ml.– FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anévrysmes nombreux, hémorragies enflammèches.

– BU : protéines +++.

L’échographie abdominale montre des reins de taille normale, un résidu post-mictionnel à50 ml et une hépatomégalie modérée.

QUESTION N° 1Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome œdémateux ? Quelle est la plus probable ?

QUESTION N° 2Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l ; protéinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminémie 25g/l ; – sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³, GR 4/mm³.Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ?

QUESTION N° 3Votre diagnostic se confirme. Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ?

QUESTION N° 4Rétrospectivement, comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ?

QUESTION N° 5Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez.

QUESTION N° 6Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez.



Dossier n° 8

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Dossier n° 8

QUESTION N° 7Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR.

QUESTION N° 8Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du diabè-te) ?

QUESTION N° 9Lors d’une consultation de suivi, alors que l’examen clinique est normal, le patient vous amèneles résultats suivants :– Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,9 mmol/l, HCO3- : 23 mmol/l, calcé-mie :1,88 mmol/l, phosphorémie :1,5 mmol/l ;

– PTH 4N;– 25OH vitD 4 µg/l (N : 20 - 50);– Hb 9,8 g/dl ;– Ferritinémie 305 ng/l ;– Albuminémie 32 g/l ;– Créatininémie 305 µmol/l ;– Urée 18 mmol/l ;– HbA1c 6,5 % ;

Quelles adaptations thérapeutiques faites-vous ?



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Dossier n° 9

DOSSIER N° 09

Un retraité de 62 ans, obèse, DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil®),artéritique sous Aspégic®, arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droittuméfié survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. La veille, il a fait unrepas bien arrosé avec ses amis chasseurs. Il a pris du paracétamol-dextropropoxyphène(Diantalvic®) et de l’aspirine à forte dose pour essayer de calmer la douleur.

L’examen montre un aspect tuméfié, rouge et douloureux de l’articulation métatarsophalan-gienne du gros orteil droit. La pression est à 130/85 mm ßHg, avec une fréquence cardiaque à80/min. Il vous montre un résultat d’analyse de prise de sang faite il y a un mois (alors qu’il n’yavait eu aucune symptomatologie auparavant) qui montre une uricémie à 450 mmol/l avec unecréatininémie à 75 � mol/l. Vous faites refaire rapidement le dosage d’acide urique qui est alorsà 230 µmol/l.

QUESTION N° 1Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?

QUESTION N° 2Vous pratiquez également une radiographie du pied. Quel va en être le résultat le plus pro-bable ?

QUESTION N° 3A la lecture des résultats biologiques précédant l’épisode actuel, quelle(s) mesure(s) aurai(en)tdues être mise en place ? Justifiez.

QUESTION N° 4Quel traitement mettez-vous en place dans l’immédiat ?

QUESTION N° 5Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ?

QUESTION N° 6Sept jours plus tard le patient est amené aux urgences pour somnolence. L’examen retrouve unpatient qui a spontanément les yeux fermés, mais qui réagit spontanément à l’appel de sonnom. Il existe un signe de Babinski bilatéral et des réflexes ostéotendineux vifs. On note la pré-sence de sueurs froides abondantes, de pâleur cutanée.Pouls à 110/mn, tension artérielle : 150/80 mm ßHg ; température : 37,5°C ; fréquence respi-ratoire : 14/mn. L’examen cardio-pulmonaire est normal.L’interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris de bonnesrésolutions et avait entamé un régime alimentaire très strict. Il avait également poursuivi sontraitement antalgique par paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®). Quel diagnosticévoquez-vous en premier lieu ? Justifiez.

QUESTION N° 7Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ?

QUESTION N° 8Quels conseils auriez-vous dû apporter à votre patient pour éviter cet événement ?



Dossier n° 9

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22www.laconferencehippocrate.com


EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

Sujet de LCA, en rapport avec l’article joint.

QUESTION N° 1l Ecrire le résumé de l’article en séparant votre résumé en 4 sous parties : Objectif, Patients etMéthodes, Résultats, Conclusion.

l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour écrire votre résumé :(Le tableau comporte 254 cases, les têtes de paragraphe – Objectif, Patients et Méthodes,Résultats et Conclusion - doivent figurer chacune dans une case).Comptent comme un mot (une case) :– un mot :* simple ou composé avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines, � trypsi-ne...) ; l’article (le, la, un, l’…) associé au mot doit être dans la même case

* une conjonction (et…) ;– un nombre ou une expression chiffrée (m±SD, p< 0,05, IC95(a-b)) ;– un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case), (exemple :OBNI) ;

– un acronyme accepté par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) ;– les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité=une case) ;

– les lettres utilisées isolément (� , ß…).

l Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) :– la ponctuation (. , ; ? !) ;– les signes conventionnels ( >, <, ≥ …) ;– les guillemets ;– les parenthèses ou crochets ;– l’article (le, la, un, l’…) associé au mot ;– les numéros ou lettres d’une énumération (accompagnés ou non d’une ponctuation ou d’untiret (ex : a, a), 1-, 1)…) ;

– les unités associées à un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min.m2, 26 m/s).

l Comptent séparément (doivent être inscrits dans des cases séparées) tous les autres cas

QUESTION N° 2Quel est le type de cette étude ?

QUESTION N° 3Quels en sont les objectifs ?

QUESTION N° 4Quels ont été les critères de sélection des malades ?

QUESTION N° 5Comment a été mesurée l’observance médicamenteuse ?

QUESTION N° 6Que signifie le terme « analyse univariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvaiscontrôle glycémique en analyse univariée ?



QUESTION N° 7Que signifie le terme « analyse multivariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvaiscontrôle glycémique en analyse multivariée ?

QUESTION N° 8Quelles sont les biais de cette étude ?

QUESTION N° 9Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette étude ?



EpreuvesClassantes Nationales blanches

Samedi 08 et Dimanche 09 Janvier 2011

CORRIGÉS

Dossier n° 1



CORRIGE DU DOSSIER N° 01

Un patient de 74 ans est amené aux urgences pour prise en charge d’une détresse respiratoireaiguë. Il a appelé les pompiers en raison d’une dyspnée d’aggravation rapide sans douleur tho-racique. Le patient est polypnéique, assis au bord de son brancard et présente une majorationde sa dyspnée à la parole.Il arrive à vous expliquer qu’il n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une exérèse d’unpolype colique il y a 5 ans avec une dernière coloscopie cette année normale. Il signale cepen-dant une dyspnée d’effort peu invalidante, récente, notamment à la montée des escaliers.A l’examen clinique, la pression artérielle est à 150/95 mm Hg. Sa fréquence cardiaque est à 120bpm. L’auscultation cardiaque est rendue difficile par des râles crépitants diffus. Vous notezégalement un tirage sus-sternal et un balancement thoraco-abdominal. La température est à37,4°C. Vous trouverez ci-joints son ECG et sa radiographie thoracique (CONFERE ICONOGRAPHIES –DOSSIER N° 01 - FIGURES 1 ET 2).

QUESTION N° 1Interprétez l’ECG (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 01 - FIGURE 1).l Tachycardie sinusale. ...............................................................................................3l Sous-décalage du segment ST. ................................................................................2l En antérieur étendu (V2 à V6 et D1). ....................................................................2

Sous-total pour la question 07

QUESTION N°2Quel est le diagnostic évoqué aux urgences ?l Œdème aigu pulmonaire.........................................................................................5l Cardiogénique. .........................................................................................................5


QUESTION N° 3Comment prenez-vous en charge ce patient dans l’immédiat ?l Hospitalisation en urgence, en USIC, ou réanimation. .......................................3l Scope, perfusion, saturation .........................................................................1+1+1l Oxygénothérapie à haut débit au masque puis .....................................................3l Ventilation non invasive ou ventilation à pression positive (CPAP). ................2l Diurétiques intraveineux. .......................................................................................2l Dérivés nitrés intraveineux.....................................................................................2l Anticoagulation préventive (par exemple enoxaparine 0,4 mL x 1/j). ...............2l Surveillance : ...........................................................................................................2– Fréquence respiratoire...........................................................................................2– Etat de conscience..................................................................................................2


QUESTION N° 4La dyspnée s’est améliorée en deux heures permettant le transfert du patient encardiologie. Dans le cadre de son hospitalisation, l’échographie cardiaque réali-sée a montré un rétrécissement aortique avec une surface aortique à 0,8 cm2

(indexée à 0,5 cm2/m2 de surface corporelle). La fonction systolique ventriculaire

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gauche est normale. On note une hypertrophie ventriculaire gauche modérée(septum mesuré à 13 mm) et une hypertension artérielle pulmonaire à 50 mmßHg. Un remplacement valvulaire aortique est envisagé. Le patient est cependantréticent à ce type d’intervention. Il vous interroge quant à l’évolution en l’absen-ce de chirurgie et quant aux alternatives à la chirurgie.

Quelles sont les informations sur les intérêts et les risques de l’intervention quevous devez donner au patient ?l Prévention du risque : .............................................................................................–D’insuffisance cardiaque. ......................................................................................2–D’angor....................................................................................................................2– Et de syncope par bas débit cérébral....................................................................2

l Risque de mort subite..............................................................................................2l Risque de l’intervention : mortalité péri-opératoire. ...........................................2l Risque également d’AVC, d’endocardite, de bloc auriculo-ventriculaire.2+2+2


QUESTION N° 5Après vos explications claires, le patient accepte finalement l’intervention. Lechirurgien a proposé au patient la mise en place d’une bioprothèse. Quels avan-tages et inconvénients voyez-vous à ce type de prothèse ? Avantages : l Absence de nécessité d’anticoagulation au long cours chez ce patient âgé de plus de70 ans.........................................................................................................................5

l Pas de thrombose de ce type de prothèse. ............................................................2Inconvénients :l Longévité théoriquement moindre que les valves mécaniques par dégénérescencede la prothèse. ..........................................................................................................2


QUESTION N° 6L’interne du service a prescrit dans le cadre du bilan pré-opératoire de ce patientune coronarographie, un échodoppler artériel des troncs supra-aortiques et uneépreuve d’effort. Que pensez-vous de l’indication de ces examens (justifier) ?l La recherche d’une athérosclérose coronaire et carotidienne. ............................2l Par une coronarographie et un doppler artériel des troncs supra-aortiques est indi-qué chez le patient. ..................................................................................................2

l D’autant qu’il s’agit d’un homme de plus de 40 ans ...........................................1l L’épreuve d’effort est contre-indiquée chez un patient présentant un rétrécissementaortique serré qui contre-indique les efforts. ........................................................5


QUESTION N° 7Dans les suites opératoires, l’ECG ci-joint est réalisé.Quel est votre diagnostic ?l Bloc auriculo-ventriculaire. ....................................................................................5l Du 3e degré................................................................................................................5


Dossier n° 1



QUESTION N° 8 En raison de la persistance de l’anomalie électrique, la pose d’un stimulateur car-diaque est envisagée. Quelles sont les précautions à prendre dans ce contexte ?l Prophylaxie antibiotique périopératoire................................................................5l Arrêt des anticoagulants (patient usellement anticoagulé transitoirement dans lessuites d’une bioprothèse).........................................................................................5

l Règles d’asepsie. .......................................................................................................5Sous-total pour la question 15

Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-105 : Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire. I-11-176 : Prescription et surveillance des diurétiques. II- 250 : Insuffisance cardiaque de l’adulte. II- 281 : Rétrécissement aortique. II- 284 : Troubles de la conduction intracardiaque. III- 309 : Électrocardiogramme : indications et interprétations.

Dossier n° 1



COMMENTAIRES

QUESTION N° 2l A cette phase de la prise en charge, aucune étiologie ne peut être évoquée formellement (aus-cultation cardiaque difficile dans le contexte d’œdème aigu pulmonaire, pas de douleur tho-racique, tachycardie sinusale avec sous-décalage du segment ST non spécifique en antéro-latéral à l’ECG, élévation tensionnelle vue usuellement dans les oedèmes pulmonaires).Toutefois, un syndrome coronaire aigu ne peut être exclu.

QUESTION N° 3l Pour les diurétiques, c’est le furosémide qui est habituellement utilisé, en débutant par unbolus d’1 mg/kg.

l Le traitement est débuté en urgence sans attendre les résultats des examens (biologiques ouradiologiques)

QUESTION N° 4l La chirurgie permet de prévenir l’aggravation (inéluctable en l’absence de chirurgie)

QUESTION N° 5l Les nouvelles bioprothèses ont des longévités plus importantes. On manque cependant derecul sur leur longévité effective en comparaison aux valves mécaniques.

l Le choix entre prothèses mécaniques, associées à une plus grande longévité mais nécessitantune anticoagulation à vie et les bioprothèses, classiquement associées à une moins longuelongévité mais ne nécessitant pas une anticoagulation à vie prend en compte de nombreuxcritères. Parmi ces critères se trouve l’âge. Les bioprothèses sont indiquées habituellementchez les patients de plus de 65 à 70 ans.

l Référence : recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de prise en charge desvalvulopathies (Eur Heart J 2007).

QUESTION N° 6l En attendant une intervention pour rétrécissement aortique le repos est nécessaire (risque dedécompensation et de syncope).

l A visée pré-opératoire, le patient aura également une recherche de foyers infectieux (radio-graphie de sinus et panoramique dentaire, consultation ORL et de stomatologie), ainsi qu’unbilan biologique « usuel » et une consultation d’anesthésie.

QUESTION N° 7l La survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire post-opératoire peut être liée à la lésion chi-rurgicale des voies de conduction physiologiques mais également être favorisée par l’inflam-mation post-opératoire. Ceci justifie que systématiquement tout patient opéré ait des élec-trodes épicardiques provisoires qui sont maintenues quelques jours en post-opératoire.

Dossier n° 2




Jeune interne d’orthopédie, vous recevez en urgence un patient de 64 ans qui a chuté il y aquelques heures à son domicile. Sa femme, qui l’accompagne, vous explique qu’il s’est pris lespieds dans son fil de téléphone, et qu’il a également brisé ses lunettes en tombant.A son arrivée, le patient est très douloureux au niveau de sa hanche droite.A l’interrogatoire, il vous explique avoir pour seuls antécédents des fractures des 2 poignets ily a 2 et 3 ans, et prendre de l’alfuzosine pour ses problèmes de prostate.

A l’examen clinique, vous constatez la présence d’une rougeur au niveau de sa hanche droite,son membre inférieur droit est quant à lui bloqué en rotation externe et adduction.Le reste de son examen clinique (neurologique et cardiologique notamment) est strictementnormal.

Par ailleurs vous relevez les constantes suivantes : – Pression artérielle : 120/ 60 mm ßHg. – Fréquence cardiaque : 63/min. – Température : 37,1°C.

QUESTION N° 1Avant même que votre patient n’aille en radiologie, quelle sera votre attitude auxurgences ?l Laisser le patient à jeun. .........................................................................................2l Antalgiques intraveineux. .......................................................................................2l Mobilisation du patient en brancard. ....................................................................1


QUESTION N° 2Quelques minutes plus tard, vous récupérez le cliché radiologique que vous avezdemandé (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 02 - FIGURE 1). Décrivez le cliché.Quel est votre diagnostic ? Quelle est la principale complication tardive àcraindre devant ce type de fracture ?l Fracture cervicale ou sous capitale. .......................................................................5l Déplacée en coxa vara..............................................................................................2l En conclusion fracture du col du fémur droit de type Garden 3........................2l Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale. ..........................................................5


QUESTION N° 3Quelle sera votre prise en charge thérapeutique ?l Traitement conservateur par ostéosynthèse. .........................................................4l Après réduction du foyer de fracture. ....................................................................2l Pose de matériel de type vis plaque ......................................................................2l Contrôle radiologique hanche droite de face et de profil post opératoire..........2l Pas d’appui durant 2 à 3 mois : .............................................................................2– Rééducation précoce par kinésithérapie. .............................................................2


Dossier n° 2



QUESTION N° 4Quelques mois plus tard vous revoyez votre patient en urgence pour des douleursoculaires gauches intenses, de survenue brutale. Quand il ferme l’œil droit, il a dumal à voir sa main. En l’examinant, vous constatez que son œil gauche est rougeet que sa pupille est aréactive, en semi mydriase. Inquiet, il remarchait de nou-veau très bien, et a juste été gêné ces dernières semaines par sa prostate, ce qui aoccasionné une majoration de sa posologie quotidienne d’alfuzosine. Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ?l Glaucome aigu à angle fermé ou crise aiguë de fermeture de l’anglerido-cornéen. ............................................................................................................4

l De l’œil gauche.........................................................................................................2Sous-total pour la question 06

QUESTION N° 5Vous décidez de le faire examiner par votre collègue ophtalmologiste. Qu’observera t’il si votre diagnostic se confirme ?l Examen à la lampe à fente bilatéral et comparatif: .............................................2– Avec un cercle périkératique. ...............................................................................1– La cornée est rendue très trouble par l’œdème. .................................................2– La chambre antérieure apparaît très étroite........................................................2– La pupille est en semi-mydriase aréflexique.......................................................2– Le tonus oculaire est très élevé (supérieur à 40 mm ßHg). ...............................2


QUESTION N° 6Quelle sera votre prise en charge ophtalmologique dans les 24 premières heures ?l Diminution de l’hypertonie. 2l Administration d’acétazolamide (Diamoxâ) IV. ...................................................3l Levée du blocage prétrabéculaire et réouverture de l’angle irido-cornéen........2l Administration d’un myotique local......................................................................3l Traitement préventif de l’œil adelphe droit (myotique ou laser)........................2l Traitement antalgique intraveineux. ......................................................................1l Contrôle du tonus oculaire......................................................................................2NB : Si pas de « traitement de l’œil adelphe »= ZERO à la question


QUESTION N° 7Quelle sera votre attitude thérapeutique globale par la suite ?l Réalisation d’une iridotomie au laser sous anesthésie locale .............................5l Dès l’obtention d’une cornée transparente (24 à 48h) ........................................2l Traitement des 2 yeux..............................................................................................2l L’iridectomie chirurgicale n’est réalisée que si le laser est impossible ...............2


QUESTION N° 8Dix ans plus tard, vous revoyez votre patient en consultation. Il a été bien traité,et ne se plaint ni de sa hanche ni de son œil. Il s’inquiète par contre d’avoir perdu7 à 8 cm ces dernières années (172 cm pour 51 kg à ce jour), et d’avoir de récur-

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rentes lombalgies. A l’examen, vous trouvez une importante cyphose dorsale, etune raideur rachidienne. Interprétez la radiologie du rachis lombaire (CONFEREICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 2 - FIGURE 2). Dans ce contexte, comment expliquez-vous ce tableau clinique ?l Déminéralisation osseuse diffuse. ..........................................................................2l Tassements vertébraux cunéiformes antérieurs. ...................................................2l Le patient est probablement victime de fractures tassements vertébraux. ........3l Probablement d’origine ostéoporotique. ...............................................................2l Par carence d’apport en Calcium et Vitamine D. .................................................1l Néanmoins il est indispensable d’éliminer une étiologie maligne. ....................3

NB : Si pas « d’évocation d’une pathologie maligne »= ZERO à la question.Sous-total pour la question 13

QUESTION N° 9Quelques jours plus tard, vous revoyez votre patient, avec l’ensemble des résul-tats des examens que vous aviez prescrits pour explorer sa pathologie. Votre dia-gnostic initial se confirme mais vous ne retrouvez pas d’étiologie maligne nisecondaire.Quelle sera alors votre prise en charge thérapeutique ?l Traitement médical : ...............................................................................................– Traitement médical anti-ostéoporotique par biphosphonates...........................4– Alendronate. ...........................................................................................................2– Strictement à jeun..................................................................................................2

l Mesures hygiéno-diététiques : ...............................................................................– Exercice physique régulier. ...................................................................................1– Alimentation riche en calcium. ............................................................................1– Au moins 1200 mg par jour...................................................................................1


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-5-56 : OstéoporoseI-11-212 : Oeil rouge et/ou douloureux. II-239 : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte.

Dossier n° 2



COMMENTAIRES

QUESTION N° 2l Contrairement à la diaphyse fémorale, le col ne comporte pas de périoste, il est principale-ment (75 %) vascularisé par l’artère circonflexe postérieure issue de l’artère fémorale. Danscertaines fractures, cette artère peut être sectionnée ou étirée, l’ischémie ainsi provoquée peutentraîner une ostéonécrose aseptique.

l Dans les fractures pertrochantériennes, les complications les plus fréquentes sont le calvicieux et la pseudarthrose.

QUESTION N° 3l Compte tenu de l’âge du patient, et de son espérance de vie, il est souhaitable d’éviter la posed’un implant fémoral dont l’usure précoce nécessiterait plusieurs changements itératifs.

QUESTION N° 7l Une fois l’iridotomie réalisée sur les deux yeux, il n’y a plus de contre-indication à l’admi-nistration de substances mydriatiques.

QUESTION N° 9l OSTEOPOROSE MASCULINE : les points clés – points de vue du Grio, oct. 2007 :démarche diagnostique et identification des hommes à risque de fracture dans l’ostéoporosemasculine: les points clés.

1. Quelles sont les causes d’ostéoporose ? l A la différence des femmes, l’ostéoporose est, dans près d’un cas sur 2, secondaire à une maladie.l Ou à la prise d’un traitement. Les causes les plus fréquentes sont la prise de corticoïdes.l L’alcoolisme, l’hypogonadisme et les maladies hépatodigestives. Plusieurs facteurs étiolo-giques sont souvent associés : l’enquête diagnostique doit être systématique et ne pas s’arrê-ter à la première étiologie.

l Dans environ 40 % des cas, chez les patients âgés de 30 à 60 ans l’ostéoporose masculine estidiopathique.

l Principales causes d’ostéoporose chez l’homme :– Ostéoporose cortico-induite (corticoïdes, syndrome de Cushing).–Hypogonadisme.– Consommation excessive d’alcool.–Hyperthyroïdie (rare chez les hommes).–Hyperparathyroïdie.–Maladies digestives chroniques et hépatiques (maladies chroniques inflamma-toires digestives, cirrhose biliaire primitive, Gastrectomie, malabsorptions).

–Hémochromatose.–Hypercalciurie idiopathique/diabète phosphoré.– Rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylo-sante).

–Mastocytose systémique.–Mucoviscidose, bronchites chroniques.– Transplantés.–Médicaments : agonistes de la GnRH, anticonvulsivants… – Ostéogenèse imparfaite, syndrome de Marfan.

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2. Quelle démarche diagnostique chez l’homme ? La question peut se poser dans deux types de circonstances : l’homme consulte à l’occasiond’une fracture : la démarche diagnostique recherchera par l’interrogatoire, l’examen cliniqueet un certain nombre d’examens biologiques une cause secondaire, et notamment une ostéopa-thie maligne ou une cause bénigne de raréfaction osseuse (ostéomalacie, ostéodystrophie réna-le et hyperparathyroïdie). Si toutes les causes d’ostéoporose ont été écartées, plusieurs hypo-thèses physiopathologiques sont avancées : origine génétique, piste hormonale.

l Examens biologiques à réaliser devant une fracture et la découverte d’une ostéo-porose :–Numération formule sanguine.– Vitesse de sédimentation.– Calcémie, phosphorémie.– Créatinémie.– Calciurie des 24 h.– Phosphatases alcalines osseuses.– Transaminases.– Électrophorèse des protéines sériques.– Ferritine, coefficient de saturation de la transferrine.– Testostérone totale et biodisponible.– En fonction du contexte clinique et biologique initial : FT4, TSH, PTH intacte.– 25OH vitamine D, FSH, LH, prolactine.– Ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-Rh]).–Hyperthyroïdie évolutive non traitée.–Hypercorticisme.–Hyperparathyroïdie primitive.– Ostéogenèse imparfaite.

l Facteurs de risque de fracture :– Facteurs liés à la densité osseuse, facteurs indépendants de la densité osseuse :*Diminution de la densité minérale osseuse.*Hypogonadisme primitif ou secondaire.* Immobilisation prolongée.* Carence en calcium et en vitamine D.* Âge.* Antécédent personnel de fracture.* Antécédent familial de fracture.*Médicaments :

u Corticothérapie ancienne ou actuelle.u Agonistes de la GnRH.u Maladies chroniques : maladies digestives, rhumatismes inflammatoires u Hyperthyroïdie.u Poids faible.u Tabagisme actif.u Consommation excessive d’alcool (2 verres/j).u Baisse d’acuité visuelle.u Troubles neuromusculaires (hémiplégie, maladie de Parkinson…).u Antécédent personnel de chute dans les 12 mois précédents.

l Indications remboursées de l’ostéodensitométrie chez l’homme quel que soitl’âge (décision du 29 juin 2006 de l’Union Nationale des Caisses d’AssuranceMaladie, JO du 30 juin 2006) :

Dossier n° 2



a. En cas de signes d’ostéoporose :n Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture (ou déformation)vertébrale sans contexte traumatique ni tumoral évident.

n Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatismemajeur (à l’exclusion des fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachiscervical).

b. En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose :n Corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs, dose >7,5mg/j d’équiva-lent prednisone.

n Antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellementinducteur d’ostéoporose :

- hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale[orchidectomie] ;

3. Prise en charge du risque fracturaire :l Le traitement anti-ostéoporotique vise avant tout à prévenir la survenue des frac-tures.

l Deux situations cliniques sont à distinguer : – Il existe un antécédent de fracture : dans ce cas le risque fracturaire est importantet la prise en charge thérapeutique ne se discute pas.

– L’antécédent personnel de fracture vertébrale ou périphérique par fragilité osseu-se augmente le risque de nouvelles fractures. La fracture vertébrale est un facteurde risque essentiel de survenue de fractures, vertébrales et périphériques, inci-dentes. Néanmoins, compte tenu des différences morphologiques des vertèbreschez l’homme (corps vertébraux augmentés de volume, rapport hauteur antérieu-re sur hauteur postérieure plus faible à l’étage thoracique il semblerait que la défi-nition radiographique des fractures vertébrales utilisée chez la femme ne puissepas être appliquée à l’homme. En effet, il a été montré qu’une diminution modé-rée de la hauteur du corps vertébral, de 20 à 25 %, n’est pas associée à une DMObasse et témoignerait plus d’une déformation vertébrale que d’une fracture degrade 1 (selon la méthode de Genant). Bien que rare, la survenue d’une fracture dupoignet chez un homme doit être considérée comme un signal d’alarme comptetenu de l’importance de la relation entre une fracture du poignet et le risque defracture de l’ESF dans les années qui suivent.

4. Il n’existe pas d’antécédent de fracture :l Dans ce cas, évaluer le risque fracturaire est plus délicat. Plusieurs éléments doivent être prisen compte, en particulier les résultats de la densitométrie, l’existence de facteurs de risquecliniques de fracture, et le risque de chute.

l Le seuil densitométrique de l’ostéoporose (T score ≤ -2,5) est utile pour la démarche dia-gnostique mais n’est pas suffisant pour prédire le risque de fracture. Il faut prendre en comp-te d’autres facteurs de risque de fracture parmi lesquels l’âge et l’antécédent personnel defracture sont deux facteurs essentiels. Les facteurs de risques de chutes sont également desfacteurs déterminants dans la survenue de fractures chez les sujets plus âgés et doivent êtrepris en compte dans la stratégie de prévention.

l L’indication d’un traitement anti-ostéoporotique est peu discuté devant un T score très dimi-nué (T < –3).

l Elle est plus difficile chez un homme sans antécédent de fracture, ayant une densité corres-pondant au seuil diagnostique de l’ostéoporose (T = –2,5) ou de l’ostéopénie (-1 ≤ T score≤ - 2,5). Il est alors nécessaire de prendre en compte les facteurs de risque cliniques de frac-ture et de les combiner à la mesure du T score.

Dossier n° 3




Madame X, 38 ans, vient consulter en rhumatologie car sont apparues il y a maintenant unmois des douleurs lombaires invalidantes. Elle a comme principaux antécédents une rhinitesaisonnière, quelques épisodes de lumbago et une appendicectomie il y a 6 semaines. Elle a 3enfants en bonne santé et elle est infirmière depuis 15 ans. Elle ne prend aucun traitement endehors d’une contraception oestroprogestative microdosée. Elle a du mal à se souvenir exacte-ment quand la douleur a débuté mais celle-ci est de plus en plus intense et la réveille parfois lanuit. Celle-ci n’est pas majorée lorsqu’elle va à la selle. Son médecin traitant lui a fait réaliserdes radiographies de rachis qui sont normales et un bilan biologique montrant : leucocytes7,5 G/l ; Hémoglobine 12,2 g/dL (VGM = 88 fl) ; plaquettes 440 G/l ; calcémie 2,55 mmol/l ;phosphorémie 1 mmol/L ; albumine 34 g/L ; CRP 14 mg/L ; créatinine 60 mmol/l ; iono-gramme sanguin normal.A l’examen physique, elle a une température à 37,2°C, une pression artérielle à 120/80 mm Hg,une fréquence cardiaque à 80/minute. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, elle n’apas de déficit sensitif ni moteur, les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques. Ellea une raideur rachidienne diffuse et une cassure de la ligne des épineuses en inflexion latérale.Il n’y a pas de signe de Lasègue. Le reste de l’examen est normal.

QUESTION N° 1Caractérisez la lombalgie de Mme X. Justifiez.l Lombalgie symptomatique : ..................................................................................5–Début progressif.....................................................................................................1– Contexte infectieux récent (appendicite).............................................................2–Douleur d’horaire inflammatoire.........................................................................1– Raideur rachidienne globale. ................................................................................1– Syndrome inflammatoire biologique. ..................................................................1–Hypercalcémie : ....................................................................................................2* calcémie corrigée = 2,70 mmol/L. ...................................................................2


QUESTION N° 2Quelles étiologies évoquez-vous (maximum 4 propositions) ? Justifiez. l Spondylodiscite : .....................................................................................................2– A pyogènes..............................................................................................................2* car antécédent récent de chirurgie abdominale (accepté foyer infectieux intra-abdominal). .........................................................................................................2

– Tuberculeuse (Mal de Pott accepté) : ..................................................................2* profession exposée..............................................................................................2

l Métastase osseuse. ....................................................................................................2l Myélome....................................................................................................................1NB : Si « plus de 4 propositions » : ZERO à la question.


QUESTION N° 3Vous réalisez un examen d’imagerie (CONFERE ICONOGRAPHIE – DOSSIER N° 03FIGURE 1). Décrivez-le. Quel est votre diagnostic ?l IRM. ..........................................................................................................................1l Coupe sagittale. ........................................................................................................1l T1...............................................................................................................................1

Dossier n° 3



l Avec injection de gadolinium.................................................................................1l Hypersignal : ...........................................................................................................1–De la partie inférieure de la vertèbre T12. ..........................................................1– Et de la vertèbre L1. ..............................................................................................1– En miroir autour du disque T12 – L1. ................................................................1

l Epidurite en regard sans compression du cône terminal. ...................................1l Conclusion : spondylodiscite T12-L1....................................................................1


QUESTION N° 4Quels sont les principes de votre prise en charge des 24 premières heures ?l Hospitalisation. ........................................................................................................1l Repos au lit strict.....................................................................................................1l Réalisation d’hémocultures.....................................................................................1l Réalisation de BK crachats. ....................................................................................1l Radiographie de thorax. ..........................................................................................1l IDR ou Quantiféron. ...............................................................................................1l Electrophorèse des protéines. .................................................................................1l PAS d’antibiotiques. ................................................................................................6l Antalgiques. ..............................................................................................................1l Recherche de signes de compression du cône terminal.......................................1NB : l Si « antibiothérapie » = ZERO à la question.l Si oubli « du repos strict au lit » = ZERO à la question. ...............................


QUESTION N° 5Vos premiers examens ne permettent pas de poser de diagnostic étiologique.Quel examen réalisez-vous ? Avec quelles précautions ?l Ponction biopsie disco-vertébrale. .........................................................................2l Après réalisation d’un bilan d’hémostase..............................................................2l Sous anesthésie locale. .............................................................................................1l Après avoir informé la patiente du déroulement de l’examen. ...........................1l Avec envoi des prélèvements en bactériologie standard......................................1l Et à la recherche de mycobactéries. .......................................................................1l Examen anatomopathologique. ..............................................................................2l Prélèvement de plusieurs paires d’hémocultures au décours du geste...............2


QUESTION N° 6L’examen met en évidence des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires.Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge thérapeutique (sans lasurveillance).l Mal de Pott (spondylodiscite tuberculeuse)..........................................................1l Isoniazide. .................................................................................................................1l Rifampicine. .............................................................................................................1l Ethambutol. ..............................................................................................................1l Pyrazinamide............................................................................................................1l Pendant 2 mois. .......................................................................................................1l Puis bithérapie par Isoniazide. ...............................................................................1l Rifampicine. .............................................................................................................1l Antalgiques adaptés à la douleur. ...........................................................................1

Dossier n° 3



l Réalisation d’un corset sur mesure. .......................................................................2l Arrêt de la contraception oestroprogestative. .......................................................2l Rendue inefficace par l’induction enzymatique de la rifampicine. ....................2


QUESTION N° 7Quelles autres mesures prenez-vous ? l Déclaration obligatoire à la DDASS .....................................................................2l Pour dépistage des sujets contacts..........................................................................1l Prise en charge à 100 % au titre de l’ALD 30. ......................................................2l Reconnaissance de maladie professionnelle. .........................................................4l Réalisation d’une sérologie VIH avec l’accord de la patiente. ............................2l Education sur la nécessité d’une bonne observance.............................................2l Transaminases...........................................................................................................1l Fond d’œil, vision des couleurs sous éthambutol. ...............................................1


QUESTION N° 8Comment expliquez-vous la calcémie de Mme X ?l Hypercalcémie dans le cadre de sa granulomatose...............................................3l Le granulome produit de la 1-25 OH D3. .............................................................2

Sous-total pour la question 05Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-92 : Infections ostéoarticulaires. Discospondylite. I-7-106 : TuberculoseI-7-109 : Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions. I-11-215 : RachialgieIII-319 : Hypercalcémie (avec le traitement).

Dossier n° 3



COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l Calcémie corrigée = calcémie mesurée + (40 –albuminémie)/40.l La lombalgie est dite symptomatique par opposition à la lombalgie commune.

QUESTION N° 6l Le traitement antituberculeux dure habituellement 12 mois. Cette durée n’est pascotée car les pratiques actuelles sont en désaccord avec la conférence de consensusqui préconise une durée totale de 6 mois : – http://www.splf.org/rmr/accesLibre/recosTuberculose.htm).

l Le lombostat est rigide et avec appui sternal devant l’atteinte lombaire hautel On préconise une contraception mécanique

QUESTION N° 7l Arrêt de travail non coté mais il faut l’évoquerl Les autres éléments de surveillance :– Béta-hCG–Disparition des douleurs– Absence de survenue de syndrome lésionnel ou sous lésionnel.

Dossier n° 4




Melle Z…, âgée de 26 ans, est amenée aux urgences par ses parents, très inquiets. Ils expliquentque depuis 15 jours ils ne reconnaissent plus leur fille. Elle refuse de sortir de sa chambre etreste au lit toute la journée. Il lui arrive fréquemment de se réveiller la nuit et elle s’alimentede moins en moins. Effectivement Melle Z… lève à peine les yeux quand vous entrez dans le box de consultationet son visage est très peu expressif. Elle vous explique d’une voix lente et monotone qu’elle estun poids pour sa famille et pour le monde : « ça ne sert à rien de m’aider, vous ne pouvez rieny faire ». Elle se reproche de leur causer du souci et ajoute : « la preuve, mes orteils et mesdoigts partent en morceaux, c’est le signe de ma punition ». Elle refuse catégoriquement de res-ter à l’hôpital car elle est persuadée que des gens « vont essayer d’abuser d’elle sexuellement ».Il ne s’est rien passé de particulier dans la vie de Melle Z… ces derniers temps, hormis le départde son frère auquel elle est très attachée et qui vient de s’installer dans une autre ville avec safiancée. Melle Z… est décrite comme sérieuse, elle vient de terminer un master de droit. Lesparents vous expliquent qu’elle a un petit ami avec qui elle projetait de s’installer. Melle Z. n’apas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers.L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’examen neurologique est difficile mais sans parti-cularités. Pouls 75 bpm ; pression artérielle 114/70 mm Hg, température 36,5°C.

QUESTION N° 1Faites l’analyse sémiologique de cette observation.l Personnalité prémorbide adaptée OU bon fonctionnement antérieur. ..............1l Caractère aigu des troubles OU durée des troubles inférieure à 1 mois. ...........1l Tristesse de l’humeur (si au moins deux des éléments suivants) :sentiment d’inutilité ou d’indignité (« un poids ») ; idées d’incurabilité (« on ne peutrien y faire ») ; culpabilité (se fait des reproches). .....................................................2

l Ralentissement psychomoteur: .............................................................................2l (si au moins deux des éléments suivants) hypomimie (visage très peu expressif) ;bradyphémie (parle lentement) OU bradypsychie ; aprosodie (voix monotone) ; cli-nophilie (« reste au lit toute la journée ») ; claustromanie (« refuse de sortir de sachambre »).................................................................................................................2

l Troubles des fonctions instinctuelles OU anorexie et troubles du sommeil. ....2l Thèmes du délire ( si au moins deux éléments ci-dessous) :l punition ; hypochondrie OU modifications corporelles ; persécution ; sexuel. 2l Mécanismes du délire (si au moins deux éléments ci-dessous) : l intuitif ; interprétatif ; possibles hallucinations cénesthésiques (morcellement). 2l Délire congruent à l’humeur...................................................................................2l Absence d’argument pour une organicité..............................................................2l Refus de soins. ..........................................................................................................2


QUESTION N° 2Complétez l’interrogatoire.Interrogatoire des parents :l Antécédents personnels de manie ou d’hypomanie. ............................................3l Antécédents familiaux de troubles de l’humeur. ..................................................3Interrogatoire de la patiente :l Consommation d’alcool ou de toxiques. ................................................................3l Evaluer le risque suicidaire.....................................................................................5


Dossier n° 4



QUESTION N° 3Vous ne recueillez pas d’éléments supplémentaires à l’interrogatoire. Quel diagnostic psychiatrique évoquez-vous ?l Mélancolie OU « épisode dépressif majeur avec caractéristiquesmélancoliques »........................................................................................................5

l Délirante. ..................................................................................................................5Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 4La patiente refuse toute hospitalisation. Vous décidez de l’hospitaliser contre songré. Quelle procédure doit être mise en œuvre ? Rédigez le certificat initial cor-respondant à la procédure d’hospitalisation retenue.l Hospitalisation à la demande d’un tiers. ...............................................................5l Certificat médical initial : .......................................................................................– Je soussigné (nom, prénom, docteur en médecine). ...........................................1– Certifie avoir examiné ce jour Melle Z… (née le … domiciliée à…). ..............1– Et avoir constaté les troubles suivants (description clinique)...........................2– Ces troubles rendent impossible son consentement. .........................................2– Son état impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hos-pitalier. ....................................................................................................................2

– Selon les termes de l’article L.3212-1 du Code de la santé publique. ..............2–Daté, signé. .............................................................................................................1

NB : si « le diagnostic est mentionné » = MOINS 5 points à la questionSous-total pour la question 16

QUESTION N° 5Le bilan paraclinique à l’entrée est normal hormis le bilan thyroïdien qui trouve :– TSH US (thyroid stimulating hormone): 6.2 mU/L (N 0.20-4.20 mU/L).– FT4 (thyroxine libre) : 15.6 pmol/L (N 12.0-22.0 pmol/L).

Quel diagnostic suspectez-vous ?Cela pourrait-il être la cause du tableau psychiatrique ?l Hypothyroïdie. .........................................................................................................2l Périphérique OU primaire OU par insuffisance thyroïdienne. ..........................2l Fruste OU infra-clinique :......................................................................................2l N’explique pas le tableau de mélancolie délirante. ..............................................4


QUESTION N° 6Après avoir vérifié l’absence de contre-indications, vous prescrivez à la patiente,parmi d’autres traitements, de la venlafaxine/Effexorâ (inhibiteur sélectif de larecapture de la sérotonine et de la noradrénaline) 150 mg en utilisant la forme àlibération prolongée.Quels effets indésirables potentiels devez-vous surveiller ?l Augmentation de la pression artérielle. .................................................................3l Syndrome sérotoninergique....................................................................................3l Levée d’inhibition psychomotrice OU augmentation du risque suicidaire. .....4l Virage maniaque de l’humeur. ................................................................................4


Dossier n° 4



QUESTION N° 7Après deux mois d’hospitalisation Melle Z… va beaucoup mieux et n’a plus quece traitement. Vous programmez sa sortie. Quel projet thérapeutique proposez-vous à plus long terme concernant la pathologie psychiatrique?l Consultations psychiatriques régulières................................................................3l Traitement antidépresseur (préventif des rechutes dépressives) : .....................2l Pour une durée de 6 à 12 mois minimum. ............................................................2l Psychothérapie. ........................................................................................................2l Règles hygiéno-diététiques. ....................................................................................1l Information et éducation de la patiente et de son entourage. .............................2l Contraception orale OU grossesse programmée. ..................................................2l Repérage et prise en charge précoce des rechutes. ...............................................2


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-9 : Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office. I-11-177 : Prescription et surveillance des psychotropes. II-248 : Hypothyroïdie.II-285 : Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive.

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COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l Dans l’analyse sémiologique les éléments les plus importants sont ceux qui vont permettrede poser le diagnostic (symptômes thymiques, syndrome délirant, caractère congruent à l’hu-meur) mais aussi d’écarter les diagnostics différentiels (personnalité prémorbide adaptée,caractère aigu du délire, absence d’argument pour une organicité).

l Un facteur déclenchant (ici le départ du frère) est souvent retrouvé mais non systématique. l Pour compléter l’analyse du délire on pourra ajouter qu’il est polymorphe, non systématisé,et que l’adhésion est totale.

l Le refus de soin et la présence d’un tiers sont des éléments qui orienteront la suite de la priseen charge.

QUESTION N° 2l L’interrogatoire doit rechercher les « indices de bipolarité » c’est-à-dire en priorité les anté-cédents personnels de manie et d’hypomanie et les antécédents familiaux de trouble de l’hu-meur. En effet un épisode de mélancolie délirante isolé ne sera pas pris en charge de la mêmefaçon qu’un épisode de mélancolie délirante s’inscrivant dans le cadre d’un trouble bipolairede l’humeur (dans ce dernier cas, utilisation prudente des antidépresseurs et indication à untraitement thymorégulateur).

l Il faut considérer que tout patient mélancolique est à très haut risque suicidaire : on auraittort d’être « rassuré » par le ralentissement psychomoteur, qui n’empêche pas le passage à l’ac-te. On recherchera impérativement la présence d’idées suicidaires, voire d’un scénario déjàétabli. On réalisera un inventaire d’entrée soigneux.

QUESTION N° 3l C’est l’intensité des symptômes thymiques et en particulier des sentiments deculpabilité/indignité et du ralentissement psychomoteur qui ajoute la tonalité mélancoliqueà un épisode dépressif majeur.

l Le diagnostic de schizophrénie ne peut pas être évoqué devant le bon fonctionnement anté-rieur, le caractère aigu du délire et la forte participation thymique. La pauvreté apparente desaffects est liée au ralentissement psychomoteur et non à une quelconque discordance ; la dou-leur morale est profonde même si elle est difficilement exprimée.

l Le diagnostic de bouffée délirante aiguë ou « épisode psychotique bref » est un diagnosticd’élimination qui sera porté quand les autres diagnostics (organicité, décompensation aiguëd’un délire chronique, manie ou mélancolie délirantes) auront été écartés.

l Chez cette patiente, on est proche du syndrome de Cotard avec la sensation de morcellement(orteils et doigts) et les idées métaphysiques (poids pour le monde, punition). Le syndromede Cotard complet comporte une négation d’un organe, de sa fonction, de soi ou du mondeassociée à des idées d’éternité ou de damnation.

QUESTION N° 4l L’hospitalisation à la demande d’un tiers est justifiée devant : la présence d’un trouble men-tal, l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation et la nécessité de soins immédiats assortisd’une surveillance constante en milieu hospitalier.

l Le certificat médical doit être rédigé en termes simples en évitant les termes techniques etles hypothèses diagnostiques car il n’est pas couvert par le secret médical et est destiné à êtretransmis à l’administration.

Dossier n° 4



l Le certificat précisera « dans l’établissement d’accueil mentionné aux articles L.3222.1 et sui-vants du Code de la santé publique en vertu de la loi du 27 juin 1990 » et portera la mention« je certifie n’être ni parent ou allié, au quatrième degré inclusivement, ni avec la personneayant demandé l’hospitalisation, ni avec la personne dont l’hospitalisation est demandée ».

QUESTION N° 5l L’hypothyroïdie fruste est définie par une augmentation modérée de la TSH avec un taux deT4 encore normal. On recontrôlera à 1 mois pour confirmer le diagnostic.

l L’hypothyroïdie fruste évolue fréquemment mais pas systématiquement (1/3 des cas) vers unehypothyroïdie patente (TSH élevée ET T4 basse) qui nécessite alors un traitement. On pro-posera d’emblée un traitement substitutif si la TSH est très élevée (supérieure à 10mU/L), siles anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) sont positifs ou s’il existe un projet de grosses-se.

l Des anomalies mineures du bilan thyroïdien sont fréquemment associées aux troubles del’humeur. Elles pourraient constituer un facteur de risque de trouble de l’humeur, un facteurde résistance au traitement voire un facteur de risque de rechute dépressive mais ces liens decausalité ne sont pas clairement établis. Ce qui est certain c’est que ces anomalies ne peuventpas à être la cause d’un tableau de mélancolie délirante.

QUESTION N° 6l Les effets indésirables fréquents et bénins de la venlafaxine sont peu spécifiques : nausées,constipation, anorexie, vertiges, sécheresse de la bouche, insomnie, somnolence, nervosité,asthénie, hypersudation (nocturne notamment), troubles sexuels.

l Par contre l’élévation de la tension artérielle est un risque particulier aux IRSNA (inhibiteursélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) qui nécessite une surveillan-ce, surtout à posologie élevée.

l Des anomalies biologiques ont été décrites (anomalies du bilan lipidique, élévation des trans-aminases, hyponatrémie, voire de très rares cas de cytopénies) mais aucune surveillance para-clinique n’est codifiée.

l Le syndrome sérotoninergique est un syndrome rare mais grave, observé surtout en cas desurdosage ou d’interaction médicamenteuse. Ce syndrome associe : agitation, confusion,sueurs profuses, hyperthermie, frissons, manifestations dysautonomiques, hypertonie diffu-se et hyperréflexie et peut se compliquer de rhabdomyolyse, d’état de choc, de convulsion oude coma. Il faut savoir l’évoquer dans la mesure où ces signes sont peu spécifiques et les dia-gnostics différentiels nombreux (infection, syndrome malin des neuroleptiques si co-pres-cription).

l La levée d’inhibition avec augmentation du risque suicidaire et le virage maniaque de l’hu-meur sont des effets à surveiller impérativement quel que soit l’antidépresseur prescrit.

QUESTION N° 7l Compte tenu de la sévérité et de la précocité du premier épisode thymique, cette patiente pré-sente un risque accru de récidive dépressive, d’où l’importance d’un suivi psychiatrique régu-lier, en général sur le secteur correspondant à l’adresse de son domicile. L’information soi-gneuse de la patiente et de son entourage (concernant le diagnostic, les traitements et lessignes précoces de rechute) sont indispensables à tous les stades de la prise en charge.

l Le traitement antidépresseur est prescrit en prévention des rechutes dépressives dans lapériode qui est la plus à risque, c’est-à-dire pendant au minimum 6 mois à 1 an. On choisirale traitement qui a permis la rémission (ici la venlafaxine).

l Les conseils hygiénodiétéiques incluent : éviction des toxiques, limitation des stress, adop-tion d’un rythme de vie régulier et pratique d’une activité physique modérée.

Dossier n° 4



l Plusieurs types de psychothérapies sont possibles : psychothérapie de soutien, (assurée par leconsultant), d’inspiration analytique (si la patiente montre des capacités d’introspection etd’association) ou cognitivo-comportementale (par exemple en cas de symptômes résiduels).L’indication et le choix de la psychothérapie se feront en fonction des particularités et du sou-hait de chaque patient.

REFERENCES :l Modalités de prise de décision concernant l’indication en urgence d’une hospitalisation sansconsentement d’une personne présentant des troubles mentaux, Recommandations pour lapratique clinique, HAS avril 2005.

l Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques.l Hypothyroïdies frustes chez l’adulte : diagnostic et prise en charge, HAS avril 2007.

Dossier n° 5




Vous êtes le médecin traitant de mademoiselle H…, 24 ans. Cette jeune femme n’avait pas d’an-técédent médical jusqu’à l’année dernière où elle a fait une embolie pulmonaire. Les facteursde risque thrombo-emboliques étaient un long voyage en avion et une contraception orale parœstroprogestatifs. Elle avait été traitée par AVK pendant 6 mois. Vous la voyez à la sortie del’hospitalisation pour une deuxième embolie pulmonaire. Le bilan de thrombophilie réalisémontre une mutation homozygote du facteur II de la coagulation. Elle est sous héparine de baspoids moléculaire (HBPM) et a débuté les anti-vitamines K (AVK).

QUESTION N° 1Veuillez rappeler les recommandations à donner à cette femme sous AVK.l Respectez la dose prescrite et les heures de prise................................................1+1l Faites pratiquer très régulièrement vos examens de laboratoire (INR)...........2l Signalez que vous suivez un traitement par AVK à tout professionnel de santé quevous consultez...........................................................................................................2

l Contactez rapidement votre médecin si vous présentez un saignement. ...........2l Remplissez régulièrement votre carnet. ................................................................2l Ayez une alimentation équilibrée...........................................................................2l Demandez l’avis de votre médecin AVANT toute prise de nouveau médicament,injection, extraction dentaire, soin de pédicurie, petite chirurgie, projet de voya-ge… ................................................................................................................1+1+1+1

l En cas de désir de grossesse, consulter son médecin avant de débuter la grossesseafin d’adapter les doses ou de changer le mode d’anticoagulation. ....................2

Sous-total pour la question 18QUESTION N° 2

Quels signes de surdosage devez-vous rechercher à chaque consultation ?l Soit banals : gingivorragies, épistaxis, hémorragies conjonctivales, règles excep-tionnellement abondantes, hématomes. ............................................1+1+1+1+2

l Soit plus inquiétants : hématurie, rectorragies ou méléna, hématémèse, hémoptysie,saignement persistant. .........................................................................2+2+1+1+1

l Soit trompeurs : fatigue, dyspnée. .....................................................................1+1Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 3Un an plus tard, Mademoiselle H... doit avoir une extraction dentaire (une seuledent). Comment organisez-vous ce geste ?l Prévenir le dentiste. .................................................................................................4l Ne pas interrompre les AVK. .................................................................................4l Vérifier que l’INR n’est pas >4. .............................................................................3l S’assurer de la continuité des soins........................................................................4NB : « Une hospitalisation » ou « un arrêt des anticoagulants » = ZERO à la question


QUESTION N° 4Mademoiselle H... revient vous voir trois mois après ses soins dentaires. Elle esten couple stable depuis 2 mois et veut une contraception orale car ils veulentarrêter les préservatifs. Que lui conseillez-vous ?l Proposer le dépistage VIH pour les deux membres du couple. ........................4+4l Contre-indication aux œstroprogestatifs. ..............................................................3l Proposer microprogestatifs. ....................................................................................4


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QUESTION N° 5Deux ans plus tard, mademoiselle H. vient vous voir car elle envisage une gros-sesse. Elle est toujours sous AVK et vous demande si elle peut avoir une grosses-se avec un traitement anticoagulant, et si oui, comment faudra-t-il l’adapter. Quelui répondez-vous ?l Oui, la grossesse est possible sous anticoagulants. ...............................................1l Les AVK sont à éviter aux premier et troisième trimestres de la grossesse. ...2+2l Soit HBPM ou HNF tout au long de la grossesse, soit HBPM/HNF au premier tri-mestre, AVK au deuxième, et HBPM/HNF au troisième trimestre. .............2 ou 2

l Les HBPM/HNF seront prescrites à doses curatives...........................................3Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 6Six mois plus tard, la patiente est enceinte et vient vous voir en consultation entout début de grossesse. Vous lui expliquez le suivi de grossesse. Quels sont lesprincipaux problèmes posés par les anticoagulants au cours de la grossesse ?l Effet tératogène des AVK au premier trimestre. ..................................................3l Aggravation d’un saignement. ................................................................................2l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique en cas de gestes invasifs (biopsie de tropho-blaste, amniocentèse…)...........................................................................................3

l Nécessité d’une fenêtre thérapeutique à l’accouchement afin de réduire le risquehémorragique et permettre une analgésie locorégionale. ................................3+3

l Hémorragie ou hématome de paroi en cas de césarienne avec la reprise des anticoa-gulants en suites de couches. ...............................................................................3


QUESTION N° 7La patiente accouche par voies naturelles d’un petit Martin de 3520 g, APGAR 10à cinq minutes, bien portant. La mère va parfaitement bien. Elle vous confirmesa demande d’allaiter son garçon et vous demande des conseils. Que lui répondez-vous ?l Commencer l’allaitement maternel précocement, dès la salle de naissance. .....1l Encourager l’allaitement au sein à la demande de l’enfant. ................................1l Utiliser des positions confortables pour la mère et l’enfant................................1l Privilégier l’allaitement maternel exclusif au moins au début............................1l Il est possible d’allaiter sous HBPM sans risque pour son enfant......................2l Il faut éviter d’allaiter sous AVK. ..........................................................................2l Elle continuera les HBPM tant qu’elle allaitera et reprendra les AVK aux mêmesdoses à l’arrêt de l’allaitement. ...............................................................................2


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-2-17 : Principales complications de la grossesse.I-2-20 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irra-diation. I-2-24 : Allaitement et complicationsI-2-27 : ContraceptionI-11-175 :Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. I-11-182 :Accidents des anticoagulants.

Dossier n° 5



COMMENTAIRES

QUESTION N° 3l N’étaient pas cotés :l Vous devez vous assurer que la patiente comprend bien son traitement, son enjeu,et vos consignes.

l Il est également recommandé d’utiliser des moyens d’hémostase locale afin de dimi-nuer les risques hémorragiques.

l Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pou-vant être réalisés sans interrompre les AVK. Ils peuvent être réalisés en ville sil’INR est inférieur à 3, d’où l’intérêt d’un INR récent (le plus souvent de la veille).La continuité des soins est un des points les plus importants. Cela implique de s’as-surer que la patiente a la possibilité de joindre un professionnel de jour comme denuit dans les suites du geste chirurgical en cas de complication hémorragique.

l Une hospitalisation ou un arrêt des anticoagulants = zéro à la question

QUESTION N° 4l Certains progestatifs normodosés sont parfois utilisés dans cette indication.l Il est également possible d’utiliser un implant à progestatifs mais celui-ci est res-ponsable de métrorragies en début de traitement. Il est cependant possible de leprescrire, surtout lorsque l’observance de la contraception orale est mauvaise. Il estégalement possible de proposer un bilan d’autres IST, mais le VIH est le plus impor-tant ici comme il n’y a pas de traitement curatif.

QUESTION N° 5l Les héparines non fractionnées (Calciparine) sont autorisées au cours de la grosses-se à doses préventives ou curatives. L’utilisation d’HBPM à doses curatives estrecommandée au cours de la grossesse dans plusieurs documents de l’HAS. Le pas-sage aux HBPM/HNF doit idéalement se faire avant 6 SA. On propose soit de débu-ter les HBPM/HNF avant le début de grossesse, donc possiblement au long cours,soit de passer aux HBPM/HNF avec arrêt des AVK dès que le test de grossesse estpositif. Le maintien des AVK est discuté en cas de risque thrombotique importantcomme par exemple en cas de valves cardiaques mécaniques. C’est alors un choixqui prend en compte l’équilibre risque/bénéfice.

QUESTION N° 6l N’était pas coté :l Difficulté à équilibrer les anticoagulants.l En dehors des surdosages importants, les anticoagulants ne sont pas responsablesdes saignements, mais les aggravent. Les anticoagulants sont le plus souvent reprisdans les 6 à 12 heures qui suivent l’accouchement, en fonction du niveau de risquethrombotique.

QUESTION N° 7l Il faut surtout éviter d’allaiter sous fluindione (Previscan®). Il est probablementpossible d’allaiter avec les autres AVK mais les femmes restent le plus souvent sousHBPM pour ces raisons.

Dossier n° 5



Autres liens et recommandations associés à ce dossierl Recommandation de l’HAS d’utiliser les HBPM à doses curatives au cours de lagrossesse :http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grossesse_court.pdfRecommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vita-mines K en chirurgie bucco-dentaire :

http://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_avk.pdfAFSSAPS pour le grand public : les 7 règles d’or des patients sous AVK : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/908d294c4ff121207ee1436de24666dd.pdf

Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite dans les 6 premiers mois devie de l’enfant. Recommandations HAS 2002.

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Allaitement_recos.pdf

Dossier n° 6




Vous êtes amené(e) à voir en consultation Monsieur B..., 52 ans, pour élévation dePSA. D’origine guadeloupéenne, Monsieur B… n’a aucun antécédent hormis le faitqu’il fume un paquet de cigarettes par jour depuis 30 ans.Le patient vous raconte que c’est il y a six mois, après le décès de son père suite à uncancer de la prostate métastatique, que Monsieur B… a demandé à son médecin delui prescrire un dosage de PSA. Le premier dosage était à 7,1 ng/mL et a été contrô-lé récemment à 8,6 ng/mL, avec ECBU négatif à chaque fois. Le patient se déclare trèsinquiet et est sûr d’avoir un cancer.

QUESTION N° 1Quels sont les éléments essentiels de votre examen clinique ?Interrogatoire : l Recherche d’autres antécédents familiaux de cancer notamment prostatique. .2l Recherche de signes fonctionnels urinaires (score I-PSS)...................................2l Troubles obstructifs. ................................................................................................1l Troubles irritatifs. ....................................................................................................1Examen physique :l Evaluation de la taille de la prostate. .....................................................................2l Recherche d’un nodule suspect. .............................................................................2


QUESTION N° 2L’examen clinique ne révèle pas d’anomalie en dehors d’une prostate régulière,augmentée de volume à environ 40 cc. Vous décidez de réaliser des biopsies deprostate. Détaillez le déroulement de cet acte.l Après information du patient sur les risques de la procédure (infection,rétention aigue d’urines, hémorragie) et obtention du consentement éclairé dupatient........................................................................................................................2

l Sous antibioprophylaxie (type fluoroquinolones en une prise unique avant la biop-sie) .............................................................................................................................2

l Biopsies transrectales...............................................................................................2l Sous guidage échographique...................................................................................2l Examen anatomopathologique des prélèvements.................................................2


QUESTION N° 3Le résultat des biopsies est le suivant : 12 prélèvements ont été réalisés, mesu-rant chacun entre 9 et 13 mm de longueur. Deux biopsies, intéressant le lobe droitsont positives, avec présence d’un adénocarcinome prostatique bien différencié,Gleason 6 (3+3) sur 1 mm et 2 mm respectivement. Rappelez la définition et les principes de la classification de Gleason. Comment classez-vous le cancer dont est atteint Monsieur B. ?l Le score de Gleason est basé sur la différenciation des cellules cancéreuses. ...2l Il reflète ainsi l’agressivité tumorale. .....................................................................2l La différenciation cellulaire est cotée de 1 (bien différencié) à 5 (trèsindifférencié). ...........................................................................................................2

Dossier n° 6



l Le score de Gleason est obtenu en additionnant le degré de différenciation des deuxcontingents cellulaires majoritaires de la lésion. ..................................................2

l Le patient est atteint d’un cancer de prostate localisé à faible risqueévolutif. .....................................................................................................................4+4


QUESTION N° 4Monsieur B... est très inquiet et vous demande « ce que l’on peut faire pour le soi-gner ». Que lui dites-vous ? Les options thérapeutiques disponibles pour le cancer de prostate localisé à faiblerisque évolutif sont :l La surveillance active. .............................................................................................4l La curiethérapie interstitielle. ................................................................................4l La radiothérapie externe conformationnelle.........................................................4l La chirurgie par prostatectomie totale. .................................................................4l La décision thérapeutique est prise de manière personnalisée, après validation parla réunion de concertation pluridisciplinaire. ......................................................4


QUESTION N° 5Une prostatectomie totale par voie laparoscopique est finalement réalisée. Lecompte-rendu anatomopathologique définitif de la pièce opératoire montre laprésence d’un adénocarcinome de score de Gleason 7 (3+4) intéressant la moitiédu lobe droit. La capsule prostatique est intacte et indemne d’envahissementtumoral. Le patient quitte l’hôpital à J6 après ablation de la sonde vésicale. UnECBU, réalisé à titre systématique, est négatif. De garde 7 semaines plus tard, vous retrouvez Monsieur B... aux urgences, hur-lant de douleur. Il vous explique péniblement qu’il est venu car il n’arrive plus dutout à uriner. Depuis l’intervention, il devait pousser sur son ventre pour vider savessie, et produisait des urines parfaitement claires. Mais depuis 24 heures, toutemiction est devenue brutalement impossible. Monsieur B... n’a pris aucun médi-cament depuis sa sortie de l’hôpital. L’examen clinique retrouve une voussuresus-pubienne mate et douloureuse, sans aucune autre anomalie. La températureest à 37,2°C.Quel diagnostic posez-vous et quelle en est la cause la plus probable ?l Le diagnostic est une rétention aiguë d’urines.....................................................4l La cause la plus probable est une sténose de l’anastomose vésico-uréthrale.....8


QUESTION N° 6Quelle est votre conduite à tenir ?Conduite à tenir immédiate :l Drainage des urines en urgence. ............................................................................5l De préférence par cathéter sus-pubien. .................................................................3Dans un second temps :l Bilan étiologique par fibroscopie uréthrovésicale. ...............................................2


QUESTION N° 7

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Après un traitement adapté, Monsieur B... rentre à domicile. Lorsqu’il se présen-te à la consultation de contrôle à 3 mois, il est furieux. En effet, il se plaint de neplus avoir la moindre érection depuis l’opération. Quels éléments peuvent expli-quer la dysfonction érectile de Monsieur B... ?l Lésions peropératoires des bandelettes neuro-vasculaires lors de la prostatectomietotale. .........................................................................................................................3

l Athérome (Tabagisme).............................................................................................3l Délai post-opératoire court. ....................................................................................1


QUESTION N° 8Quelle prise en charge pouvez-vous proposer vis-à-vis de ses troubles sexuels etdans quel délai ?l Prise en charge initiale par rééducation érectile (=réhabilitation pénienne). ..1l Optimale si débutée dans les 3 premiers mois, donc à débuterimmédiatement. .......................................................................................................2

l Cette prise en charge active repose sur :................................................................– Arrêt du tabagisme.................................................................................................2– Soutien psychologique...........................................................................................2

l Réalisation régulière d’actes sexuels avec aide pharmacologique ou mécanique sys-tématique :– Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (après bilan cardio-vasculaire). 2– Injections intracaverneuses...................................................................................2– Erecteur à dépression (vacuum). ..........................................................................2

l En cas d’échec, on peut à distance proposer la pose d’une prothèse pénienne. 2Sous-total pour la question 15

Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 :

I-10-138 :Cancer : épidémiologie, cancérogenèse, développement tumoral, clas-sification.

I-10-140 :Diagnostic des cancers : signes d’appel et investigations para-cliniques;stadification; pronostic.

Dossier n° 6



COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l La recherche d’autres antécédents familiaux de cancer de prostate est très importante dansce cadre. En effet, s’il est courant qu’un patient présente un antécédent familial au premierdegré (étant donnée la fréquence de la maladie dans la population), le fait d’en avoir d’autrespeut faire basculer le patient dans un groupe à risque type cancer de prostate héréditaire.

l L’examen clinique d’un patient présentant une élévation de PSA modérée (inférieure à10ng/mL) doit comporter une recherche de troubles mictionnels. La recherche de signes enrapport avec un éventuel cancer (Altération de l’état général et indice OMS, recherche dedouleurs osseuses, avec reste de l’examen guidé par les symptômes) est licite. Mais ces itemsne sont pas cotés, car même si le patient est atteint d’un cancer de la prostate, le risque méta-statique est très faible à ce niveau de PSA. La majorité des patients est dans ces cas, asymp-tomatique.

l En revanche, les données du toucher rectal, et notamment la présence d’un cancer palpable,sont primordiales car influencent la classification clinique tumorale, et peuvent guider lesbiopsies.

QUESTION N° 2l La cotation des items est réalisée en accord avec les recommandations de bonne pratiqueconcernant les biopsies prostatiques. Dans ces recommandations (www.urofrance.org, site del’Association Française d’Urologie), le lavement rectal est conseillé, et une antibioprophy-laxie est recommandée avant les biopsies pour limiter le risque de prostatite aigüe (Niveaude preuve III-2) en une prise unique, par exemple une fluoroquinolone de deuxième généra-tion une ou deux heures avant la réalisation des biopsies (Niveau de preuve II). Elle doit êtreprolongée sur plusieurs jours uniquement en cas de facteurs de risque infectieux : immuno-dépression, antécédent de prostatite. L’examen cytobactériologique des urines n’est pasrecommandé, sauf en cas d’antécédent de prostatite ou de signe clinique urinaire irritatif. Lesexamens de coagulation sanguine ne sont pas recommandés, sauf en cas de troubles de la coa-gulation ou de traitement anti-coagulant. Il n’y a pas de consensus concernant l’arrêt ou nondu traitement anti-coagulant avant la réalisation des biopsies prostatiques. Une anesthésielocale à base de lidocaïne à 1% est recommandée pour améliorer la tolérance de l’examen(Niveau de preuve II). L’injection se fait sous contrôle échographique dans l’espace péri-pros-tatique. Les biopsies peuvent également se faire sans anesthésie ou avec une anesthésie loca-le intrarectale par gel de lidocaïne. Enfin, une anesthésie générale peut être réalisée dans cer-tains cas particuliers : patients stressés, canal anal étroit, antécédents de chirurgie ou depathologie ano-rectale.

l L’autosurveillance du patient dans les heures suivant le geste est mal codifiée mais trèsimportante à énoncer au patient: surveillance de la température, rectorragies, hématurie.

QUESTION N° 3l Détailler la classification de Gleason est une question classique et cette classification estencore aujourd’hui totalement essentielle pour la prise en charge des patients atteints d’uncancer de prostate. Elle doit donc être connue sans zone d’ombre, ce d’autant que le pro-gramme de l’ENC stipule que l’item tumeur de la prostate inclut tous les aspects de la priseen charge depuis le diagnostic jusqu’au traitement et au suivi du patient. Par ailleurs, cettedéfinition est incluse dans le guide patients ALD de juin 2010 (Haute Autorité de Santé).

l Ici, le patient présente un cancer de prostate avec : l Score de Gleason ≤ 6

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l ET Tumeur non palpable T1c donc <T2bl ET PSAtotal < 10 ng/mLl ce qui correspond par définition à un faible risque évolutif dans la classification ded’Amico. Cette classification est limite programme, c’est pour cela que les 3 itemsci-dessus ont été exclus des items cotés. Cependant, cette classification sert encoreaujourd’hui de base au choix des explorations complémentaires et du traitement, etla notion de 3 groupes à risque (faible, intermédiaire et haut risque) doit êtreconnue des étudiants. Elle fait partie du guide médecins ALD du cancer de la pros-tate (septembre 2008, Haute Autorité de Santé).

QUESTION N° 4l Seuls les principes de la prise en charge ont été cotés ici (principales options théra-peutiques). Bien sûr, les données habituelles et mots-clés inhérents à un traitementdu cancer sont les bienvenus (en accord avec le patient, après information dupatient des effets secondaires des thérapeutiques disponibles, prise en charge à100 %...) mais la question porte spécifiquement sur les modalités à exposer aupatient.

l La notion de RCP est fondamentale, surtout étant donné le caractère multidiscipli-naire des options de traitement.

l Les 4 options thérapeutiques cotées sont extraites des recommandations et DOI-VENT être énoncées au patient (fait partie intégrante des recommandations)

l Le CHOIX de l’option est fonction du contexte (troubles mictionnels, données desbiopsies, âge physiologique, activité sexuelle, désirs du patient, antécédents, don-nées de l’IRM, faisabilité des techniques…). Ce choix est particulièrement com-plexe et est discuté en RCP. Le rôle de l’étudiant est donc de savoir citer ces options,pas de trancher.

l Le bilan préthérapeutique du cancer de prostate localisé à faible risque est le plussouvent limité : la scintigraphie osseuse et le scanner sont peu rentables, et larecherche d’une localisation ganglionnaire ou métastatique chez les patients« d’Amico 1 » n’est pas recommandée. Une IRM est le plus souvent réalisée à butpréthérapeutique notamment pour évaluer le volume tumoral avant surveillanceactive ou curiethérapie si ces options sont envisagées.

l Les traitements focaux (cryothérapie, laser) et l’HIFU ne sont pas des recomman-dations standard pour l’instant en 2011 et demeurent en évaluation.

l La surveillance active est une option qui n’est pas synonyme d’ « abstention théra-peutique ». La surveillance active associe une surveillance tous les 6 mois du PSAassocié au toucher rectal, avec nouvelles biopsies à 1 an puis à 2-3 ans, avec un éven-tuel traitement différé. Si certains critères apparaissent (Stade clinique > T2a ;Temps de doublement du PSA < 3 ans ; PSA supérieur à 10 ng/ml ; Plus de 2 biop-sies positives ; Score de Gleason à 7 ou plus ; Longueur du tissu tumoral de plus de3 mm sur une biopsie), un traitement curatif est recommandé. Cette option vautautant de points que les autres, et fait partie des recommandations (guide médecinsALD du cancer de la prostate, septembre 2008, Haute Autorité de Santé).

QUESTION N° 6l Cette rétention aigue d’urines doit d’emblée être traitée comme un cas particulier : elle sur-vient en effet après une chirurgie prostatique majeure. La cause la plus probable, est une sté-nose de l’anastomose, cette complication survenant en effet le plus souvent dans les 3 mois.C’est une complication classique de la chirurgie après prostatectomie totale. Le diagnostic derécidive tumorale est tout à fait inapproprié dans ce contexte compte tenu du délai post-opé-ratoire. Par ailleurs, une chute d’escarre ou l’implication d’un éventuel caillot ne peut pas

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être retenue en premier : 1) pour cause de délai postopératoire (l’hémorragie se produit dansles 3 semaines post-op) ; 2) parce que les urines sont claires.

l Ainsi, la contre-indication du sondage vésical est ici théorique ; le risque d’échec de sonda-ge est élevé du fait de l’existence d’une sténose anastomotique. Le cathéter sus-pubien doitdonc être préféré.

l Les précautions habituelles (Surveillance du drainage vésical pour prévenir l’hémorragievésicale a vacuo, prévention du syndrome de levée d’obstacle, recherche d’une insuffisancerénale aiguë, ECBU sur les urines drainées…) sont les bienvenues.

l Le traitement étiologique est différé (ne se fait pas aux urgences au lit du patient). Il est réa-lisé au bloc opératoire par incision de l’anastomose par voie endoscopique.

QUESTION N° 7l La récupération des érections n’est pas immédiate après une prostatectomie totale. Le délaihabituel pour apprécier une dysfonction érectile est d’un an avec mesures adaptées, et desaméliorations de la fonction sexuelle sont décrites jusqu’à deux ans après la prostatectomie.Ainsi, le fait que l’on soit à 3 mois post-opératoire peut expliquer l’absence d’érections.

l L’âge du patient, ici plutôt jeune, est un facteur plutôt favorable pour la récupération desérections. Cependant, cet âge chronologique est à mettre en balance de l’âge physiologique(influence notable de l’athérome chez ce patient tabagique).

l Ne pas oublier que malgré les efforts réalisés lors de l’intervention pour préserver, si cela estpossible du point de vue carcinologique, l’intégrité des nerfs de l’erection, leur lésion est leprimum movens de la dysfonction érectile post-opératoire.

l D’autres facteurs peuvent s’intriquer avec ceux qui sont cotés (psychogène, présence d’uneincontinence urinaire, etc.) mais sont au second plan.

QUESTION N° 8l Les travaux récents dans le traitement de la dysfonction érectile après prostatectomie met-tent l’accent sur la nécessité d’une prise en charge active et précoce (comme une rééducation).Cette prise en charge sera poursuivie pendant plusieurs mois.

l La légitimité de cette question (et de la question 7) est double :l Les troubles de l’érection sont au programmel Le traitement du cancer de prostate (et donc les effets secondaires de ces traitements) sont auprogramme

l Par ailleurs, les items cotés sont limités aux noms des principaux moyens thérapeutiques dis-ponibles.

Dossier n° 7




Vous voyez en consultation Melle R., 23 ans, étudiante qui n’a pas d’antécédent notable. Ellevient vous voir pour une diarrhée ayant débuté brutalement il y a maintenant dix jours. MelleR. décrit des envies répétées d’aller à la selle mais lorsqu’elle se trouve sur la cuvette des toi-lettes, elle n’évacue que des quantités infimes de matières afécales qui s’apparentent plutôt àdes glaires nauséabondes. Les émissions de sang associées sont très fréquentes ainsi que lesdouleurs décrites comme « internes ». Elle a en fait très peu de vraies selles formées. Par ailleurs, elle décrit des douleurs du genou droit et de la cheville gauche, contemporainesselon elle de tout le reste.Enfin, elle vous avoue être très perturbée en ce moment sur le plan psychologique à cause d’unerupture sentimentale. Elle fume autant que d’habitude mais surtout elle sort beaucoup et boitde l’alcool dans des contextes festifs plusieurs fois par semaine. Tout cela fait qu’elle est fran-chement dispersée sexuellement puisqu’elle multiplie les aventures d’un soir avec des garçonsquasiment inconnus qu’elle rencontre en soirée ou en boîte de nuit.A l’examen proctologique, la marge anale est normale, le toucher rectal également mais ramè-ne un mélange de mucus purulent et de sang. L’anuscopie objective une muqueuse rectale éry-thémateuse et micro-ulcérée, avec des dépôts muco-purulents. Le reste de l’examen cliniqueconfirme que le genou droit et la cheville gauche sont inflammatoires.

QUESTION N° 1Quel diagnostic évoquez-vous en priorité à ce stade ? Comment complétez-vous l’examen clinique ?l Rectite sexuellement transmissible (IST de localisation rectale ou ano-rectaleaccepté). ..................................................................................................................................3

l Avec arthrite réactionnelle. ...................................................................................................2l Examen gynécologique (douleurs abdominales, pertes inhabituelles et malodorantes,inspection vulvaire, toucher vaginal et examen au spéculum). .........................................2

l Palpation des aires ganglionnaires, en particulier inguinales............................................1l Examen des articulations. ......................................................................................................2


QUESTION N° 2Quel bilan demandez-vous ? Une coloscopie totale vous semble-t-elle urgente ? Justifiez.l Bilan d’infections sexuellement transmissibles :– Sérologies VIH 1 et 2 après accord verbal. ........................................................................1– Sérologie VHB (Ag Hbs, Ac anti-Hbs, Ac anti-Hbc). ......................................................1– Sérologie syphilis (TPHA-VDRL accepté). .....................................................................1

l Biopsies rectales, à envoyer : ................................................................................................3– En anatomopathologie.........................................................................................................1– En bactériologie. ..................................................................................................................1

l Radios comparatives des 2 genoux et des 2 chevilles..........................................................2l Ponction articulaire en cas d’arthrite confirmée cliniquement........................................2l Une coloscopie totale n’est pas urgente à ce stade. .............................................................2l En effet, la rectite sexuellement transmissible est de loin le diagnostic le plus probableet ne relève pas d’une coloscopie...........................................................................................1


Dossier n° 7



QUESTION N° 3L’ensemble du bilan effectué est négatif. Trois semaines plus tard, la symptomatologie està l’identique, ainsi que vos constatations cliniques. Quel(s) diagnostic(s) semble(nt) main-tenant vraisemblables ? Quel bilan complémentaire demandez-vous ?l Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). ....................................................3l Inclassée (indéterminée accepté). .......................................................................................2l Débutante (inaugurale accepté) ..........................................................................................2l Bilan complémentaire :– Coloscopie totale : ...............................................................................................................5* avec iléoscopie,.................................................................................................................1* biopsies coliques, .............................................................................................................1* pour envoi en anatomopathologie en spécifiant sur la demande la suspicion deMICI. ................................................................................................................................1

NB : « RCH débutante » = 2 points ; « maladie de Crohn débutante » = 2 pointsSous-total pour la question 15

QUESTION N° 4Le diagnostic le plus probable est confirmé. Comment pouvez-vous interpréter les signes extra-digestifs ?l Deux possibilités pour interpréter les arthralgies/arthrites :– Il peut s’agir de manifestations extra-digestives associées à la MICI. ............................5– Il peut s’agir d’une spondylarthropathie débutante associée à la MICI (rhumatisme inflam-

matoire débutant associé à la MICI accepté). ...............................................................5Sous-total pour la question 10

QUESTION N° 5Un traitement adapté est donc mis en route permettant d’obtenir rapidement une régres-sion complète de la symptomatologie. Trois ans plus tard, votre patiente va beaucoupmieux sur le plan psychologique, elle a un nouveau compagnon et elle vous apprend qu’el-le est enceinte, ce qui a motivé chez elle un assainissement radical de son mode de vie.Malheureusement, elle reconsulte à 25 semaines d’aménorrhée pour une rechute de lasymptomatologie similaire à celle qui l’avait amenée à vous consulter la 1ère fois. Quels sont les éléments cliniques et paracliniques à évaluer ?Que pensez-vous maintenant du diagnostic retenu pour la maladie de fond ? Justifiez.l Température.............................................................................................................................2l Fréquence cardiaque...............................................................................................................2l Nombre d’émissions/24 heures. ............................................................................................2l CRP. ..........................................................................................................................................2l Mouvements actifs fœtaux. ....................................................................................................2l Signes fonctionnels d’hypertension......................................................................................2l La maladie digestive est très probablement une rectocolite hémorragique (RCH). .......2l En effet, l’arrêt suggéré du tabac à l’origine d’une nouvelle poussée de la maladie est typiqued’une RCH...............................................................................................................................1


QUESTION N° 6Melle R. est hospitalisée pour mise en route d’un traitement adapté qui s’avère rapidementefficace. Au 5ème jour, elle vous signale une sensation d’essoufflement et de palpitationsinhabituelle par rapport à ce qu’elle a déjà expérimenté depuis le début de sa grossesse.Elle dénonce également une douleur du mollet gauche qui lui semble nettement plus gon-flé que les jours précédents. Un examen clinique rapide au lit confirme ses dires, sans plusd’information. Le mollet gauche est effectivement discrètement inflammatoire.

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L’auscultation cardio-pulmonaire ne rapporte qu’une tachycardie qui semble régulière,sans souffle ni bruit surajouté. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous ? Quel(s) examen(s) demandez-vous en 1ère intention étant donné le contexte ? l Thrombose veineuse profonde (phlébite acceptée)...........................................................3l Gauche. ....................................................................................................................................2l Compliquée d’embolie pulmonaire.......................................................................................2l Il faut demander en urgence : ..............................................................................................2– ECG........................................................................................................................................2– Gaz du sang artériels. ...........................................................................................................2– Echographie doppler veineux des membres inférieurs. ...................................................2

NB : « Embolie pulmonaire » non citée = ZERO à la question. Sous-total pour la question 15

QUESTION N° 7Le diagnostic est confirmé. Quelle est votre prescription pour les 24 premières heures ?l Urgence ...................................................................................................................................2l Oxygénothérapie nasale ou au masque selon la saturation périphérique en O2..............2l Traitement anticoagulant : ...................................................................................................3– Par héparines de bas poids moléculaire ou héparine non fractionnée. ..........................2– A débuter dès la suspicion diagnostique et donc avant confirmation. ...........................2

l Surveillance clinique maternelle et fœtale...........................................................................1l Bas de contention. ..................................................................................................................3NB : l « Pas d’anticoagulant » = ZERO à la question. l « Traitement par antivitamine K en 1ère intention » = ZERO à la question. ..............


QUESTION N° 8L’évolution est favorable. Melle R. garde accouche à terme d’un petit Maxime qui pèse3150 grammes. Au 3ème jour du post-partum, vous êtes appelé car elle souffre de son péri-née. A l’examen, il s’agit en fait d’une thrombose hémorroïdaire externe circonférentielleœdémateuse. Un traitement médical associant une régulation du transit, des antalgiques,des corticoïdes et des topiques lui est donc prescrit.Deux semaines plus tard, le traitement s’est avéré inefficace puisque Melle R. souffreencore et que l’examen proctologique est relativement inchangé. Elle souhaite se débar-rasser de ce problème et vous demande de l’orienter vers un chirurgien afin de l’opérer deses hémorroïdes. Que lui répondez-vous ?l La chirurgie des hémorroïdes est contre-indiquée chez les patients ayant une MICI....4l Un traitement médical doit être préféré en 1ère intention................................................1


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-7-95 : Maladies sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis. I-8-118 : Maladie de Crohn et recto-colite hémorragique. I-9-135 : Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. I-11-175 : Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique. II-273 : Pathologie hémorroïdaire. II-282 : Spondylarthrite ankylosante. III-302 : Diarrhée aiguë chez l’enfant et chez l’adulte (avec le traitement). III-307 : Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.

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COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l N’étaient pas cotés mais font partie de la réponse complète :– Appréciation de l’état général.– Température.– Palpation abdominale :* En particulier des genoux et chevilles.* Afin de distinguer arthrite et arthralgie.

– Examen oculaire ± avis ophtalmologique.– Examen de la cavité buccale ± avis stomatologique.– Examen du tégument :* A la recherche de lésions psoriasiformes ou d’une pustulose palmo-plantaire.

l Une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) peut être évoquée à ce stade, maisil ne s’agit pas du diagnostic le plus probable car :

1) Le contexte suggère une infection sexuellement transmissible.2) Le caractère aigu évoque plus une infection, quelle qu’elle soit, qu’une MICI.l Par ailleurs, il fallait évoquer une arthrite réactionnelle et non un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.

QUESTION N° 2l N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Sérologie VHC.– Sérologie chlamydiae avec recherche d’IgM.– Prélèvement d’un dépôt purulent pour examen direct par coloration de Gram et mise enculture sur milieu sélectif à la recherche de gonocoque et de chlamydiae.

– PCR à la recherche de chlamydiae (et accessoirement de gonocoque).* En virologie pour culture voire PCR à la recherche de HSV.

– Frottis cervico-vaginal.– NFS-plaquettes, CRP.– Concernant la rectite sexuellement transmissible, le bilan étiologique de celle-ci a été effec-tué et un traitement empirique doit être prescrit qui permet d’obtenir une guérison rapidesi le diagnostic est exact.

l Enfin, les autres causes de rectite ou de colite sont :– Soit très peu probables : colite ischémique ou médicamenteuse.– Soit non urgentes à diagnostiquer : colite inflammatoire.

QUESTION N° 3l N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Localisation rectale.– Sous anesthésie générale après consultation d’anesthésie.– Après régime sans résidus 3 à 5 jours avant l’examen.– Et préparation colique par polyéthylène glycol (PEG).– Biopsies iléales en cas d’inflammation macroscopique.

l A ce stade et avec les informations dont on dispose, il est impossible de trancher entre RCHet maladie de Crohn. Par ailleurs, l’absence de diarrhée vraie est très en faveur d’une locali-sation rectale isolée.

QUESTION N° 4l Les manifestations extra-digestives associées à la MICI évoluent parallèlement à la sympto-matologie digestive et sont donc le plus souvent sensibles aux traitements de la MICI.

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l En revanche, la spondylarthropathie, qui est le plus souvent une spondylarthrite ankylosan-te, évolue généralement de façon indépendante de la maladie digestive.

QUESTION N° 5l Il faut évaluer 3 « éléments » : la mère, la grossesse et le fœtus :– La mère = gravité de la poussée.* signes généraux :

u état général,u poids,* signes digestifs :

u caractère sanglant ou non,* signes biologiques :

u hémoglobine,u albumine.

– La grossesse :* anamnèse : (céphalées, phosphènes, acouphènes, épigastralgies en barre), variation depoids,

* examen : poids, pouls, pression artérielle, température, bandelette urinaire à la recherched’une protéinurie, hauteur utérine,

l Le tabac est un facteur protecteur de la RCH.l En revanche, il est un facteur aggravant de la maladie de Crohn.

QUESTION N° 6l N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : – Surale.– Les D-dimères sont physiologiquement élevés pendant la grossesse et peuvent être élevésen cas de syndrome inflammatoire comme c’est souvent le cas en cas de poussée d’uneMICI. Ils sont donc peu informatifs dans cette situation. Négatifs, ils n’éliminent pas le dia-gnostic et de toute façon, la forte suspicion diagnostique prime.

l L’angioscanner thoracique est parfois discuté en 1ère intention et souvent réalisé en 2èmeintention, toujours en évaluant la balance bénéfice-risque (= irradiation fœtale)

QUESTION N° 7l N’étaient pas côtés mais font partie de la réponse complète : l En 2 injections sous-cutanées/jour ou par voie intraveineuse à la seringue électrique si choixd’héparine sodique.

l Sans surveillance recommandée de l’activité anti-Xa.

QUESTION N° 8l La période du post-partum est une période propice au développement ou à l’aggravationd’une pathologie hémorroïdaire. L’amélioration spontanée partielle ou totale est la règle avecle temps.

l Par ailleurs, la chirurgie des hémorroïdes, quelle que soit la technique :– Est une contre-indication absolue en cas de maladie de Crohn, en raison de la possibili-té d’aggravation irréversible de lésion ano-périnéale spécifique.

– Est une contre-indication relative en cas de RCH ou de MICI colique inclassée car :* une maladie de Crohn peut toujours se démasquer secondairement,* une chirurgie ultérieure de la maladie n’est jamais à exclure (25 à 30 % de risque cumuléau cours de la vie), qui consiste alors en une colo-proctectomie totale avec anastomoseiléo-anale. Cette intervention, conjuguée à la chirurgie hémorroïdaire expose à un risqueélevé d’incontinence fécale.

Dossier n° 8




Vous recevez en consultation Monsieur B... 65 ans, retraité, envoyé par son médecin traitantpour exploration d’œdèmes des membres inférieurs d’aggravation progressive depuis quatremois. On note dans ses antécédents un diabète de type 2 sous Metformine depuis huit ans, uneHTA traitée par Hydrochlorothiazide depuis 15 ans et une hypertrophie bénigne de prostatesous Finastéride. Il fume 15 cigarettes par jour et boit deux verres de vin par repas sans comp-ter quelques apéritifs avec ses amis de la pétanque, unique activité chez ce patient de 80 kg (+7kg en 6 mois) pour 1,68m. Le patient se trouve plutôt en bonne santé à part une asthénie etdes crampes nocturnes. A l’examen clinique, la pression artérielle aux deux bras est mesurée à145/90 mm Hg. Les oedèmes des membres inférieurs sont volumineux remontant jusqu’à mi-mollet, bilatéraux, indolores et prennent le godet sans lésion cutanée constatée. L’auscultationcardio-pulmonaire est normale. A part une hépatomégalie molle à bord mousse de 2 travers dedoigt, aucune autre plainte et anomalie n’est constatée à l’examen clinique.

Il vous présente les résultats d’examens effectués il y a trois mois :– LDLc 2 g/l, Triglycérides 2,4 g/l, Hba1c 12 %.– Ionogramme sanguin : Na+ 136 mmol/l, K+ 4,2 mmol/l, HCO3- 26 mmol/l, créatininémie280 µmol/l, urée 15 mmol/l.

– ASAT 3N, ALAT 1,5N, TP 85%, Albuminémie 28 g/l.– TSH normale, PSA 2 ng/ml.– FO droit et gauche : nodules cotonneux, micro-anévrysmes nombreux, hémorragies enflammèches.

– BU : protéines +++.L’échographie abdominale montre des reins de taille normale, un résidu post-mictionnel à50 ml et une hépatomégalie modérée.

QUESTION N° 1Quelles sont les deux causes que vous évoquez devant ce syndrome oedémateux ? Quelleest la plus probable ?l Causes de syndrome oedémateux avec hypoalbuminémie dans le contexte : ..................– Syndrome néphrotique : le plus probable. ........................................................................5+2– Insuffisance hépatocellulaire (cirrhose). ............................................................................3


QUESTION N° 2Le bilan réalisé montre : – créatininémie 300 µmol/l ; protéinurie des 24h : 3,5g/24h ; albuminémie 25g/l ; – sédiment urinaire : GB 3 éléments/mm³, GR 4/mm³.

Comment qualifiez-vous l’atteinte rénale du patient ? Justifier. Quelle en est la cause la plus probable ?l Insuffisance rénale chronique : ............................................................................................2– Chiffre antérieur de créatininémie connu, anormal........................................................2– Sévère. ..................................................................................................................................2– Clairance de la créatinine 25 ml/min. ................................................................................2Syndrome néphrotique :l Protéinurie 24h > 3g/24h et albuminémie < 30g/l. ...........................................................2+2l Secondaire à une néphropathie diabétique. .........................................................................3


Dossier n° 8



QUESTION N° 3Votre diagnostic se confirme.Quel est le mécanisme physiopathologique des oedèmes ?l Les oedèmes sont dus à la perte rénale de protéines par des lésions glomérulaires (secon-daires ici au diabète)...............................................................................................................2+2

l Responsable d’une hypoalbuminémie.................................................................................2l Diminution pression oncotique. ...........................................................................................2l Passage excessif de liquide plasmatique dans le secteur interstitiel. ..............................1l Mais aussi à une rétention hydrosodée par hyperaldostéronisme secondaire. .............1


QUESTION N° 4Rétrospectivement, comment interprétez-vous les anomalies du bilan hépatique ? l Hépatite alcoolique.................................................................................................................2l Stéatose hépatique métabolique (non alcoolique). ..............................................................2


QUESTION N° 5Comment doit-on modifier la prise en charge de son diabète ? Justifiez.l Arrêt biguanide (Metformine)...............................................................................................4l Car contre-indiqué du fait de la néphropathie avec IRC. ..................................................2l Relais par autre antidiabétique oral autorisé type glinide (Repaglinide). ........................2l Reprendre éducation thérapeutique et règles hygiéno-diététiques avec consultation diététi-cienne : ...................................................................................................................................2– Alimentation hypocalorique................................................................................................2– Perte de poids progressive: objectif à atteindre IMC < 25..............................................2– Pauvres en glucides d’index glycémique élevé. .................................................................2

l Activité physique régulière adaptée (marche ++). ...........................................................2l Arrêt consommation d’alcool. ...............................................................................................2NB : Si oubli « arrêt biguanide (Metformine) » = ZERO à la question


QUESTION N° 6Une ponction biopsie rénale vous semble-t-elle nécessaire ? Justifiez.l NON.........................................................................................................................................3l Car inutile dans les cas typiques :.........................................................................................– Rétinopathie diabétique, non proliférante modérée........................................................2– Pas de syndrome néphrotique brutal, explosif..................................................................1– Diabète ancien (connu depuis plus de 5 ans)...................................................................2– Diabète mal équilibré...........................................................................................................1– Pas d’hématurie. ...................................................................................................................2

NB : si « réponse OUI » = ZERO à la questionSous-total pour la question 11

QUESTION N° 7Enoncez les principaux risques auxquels est exposé un patient ayant subi une PBR.l Hématurie macroscopique, caillotage vésical. .....................................................................2l Hématome sous capsulaire.....................................................................................................2l Fistule artério-veineuse..........................................................................................................1


Dossier n° 8



QUESTION N° 8Quels sont les principes du traitement au long cours (sans le traitement spécifique du dia-bète) ?l Education thérapeutique........................................................................................................2l Traitement néphroprotecteur (antihypertenseur) : .............................................................2– Instauration d’inhibiteur du sytéme rénine angiotensine, type ARAII ou IEC. ..........3

l Régime hypoprotidique ( <0,8 g/kg/j). ................................................................................2l Hyposodé (<6g NaCl/j). ........................................................................................................2l Arrêt du tabac. ........................................................................................................................2l Traitement de la dyslipidémie: statine (objectif LDLc < 1g/l). .......................................2


Lors d’une consultation de suivi, alors que l’examen clinique est normal, le patient vousamène les résultats suivants :– Ionogramme sanguin : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,9 mmol/l, HCO3- : 23 mmol/l, calcé-

mie :1,88 mmol/l, phosphorémie :1,5 mmol/l ;– PTH 4N;– 25OH vitD 4 µg/l (N : 20 - 50);– Hb 9,8 g/dl ;– Ferritinémie 305 ng/l ;– Albuminémie 32 g/l ;– Créatininémie 305 µmol/l ;– Urée 18 mmol/l ;– HbA1c 6,5 %.

Quelles adaptations thérapeutiques faites-vous ?l Traitement Anémie : EPO à débuter d’emblée (absence de carence martiale). ..............2+3l Traitement ostéodystrophie rénale / Hyperparathyroïdie secondaire. ..............................2l Apport de calcium per os. .....................................................................................................3


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : I-1-6 : Le dossier médical. L’information du malade. Le secret médical. II-233 : Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte. II-253 : Insuffisance rénale chronique. II-264 : Néphropathie glomérulaire. III-310 : Élévation de la créatininémie. III-323 : Oedèmes des membres inférieurs. III-328 : Protéinurie et syndrome néphrotique chez l’enfant et chez l’adulte.

Dossier n° 8



COMMENTAIRES

QUESTION N° 1l Devant le tableau de syndrome oedémateux associé à une hypoalbuminémie, chez un diabé-tique, le diagnostic de syndrome néphrotique semble plus probable. Il n’y a pas de signe cli-nique d’insuffisance hépatocellulaire.

QUESTION N° 2 l La néphropathie diabétique se présente sous la forme d’une insuffisance rénale chroniqueavec taille des reins conservée. L’atteinte est glomérulaire avec une protéinurie abondante(tout au moins dans les cas avancés), ici à un taux élevé, avec une hypoalbuminémie signantun syndrome néphrotique qui a une définition biologique. Une insuffisance rénale aiguë estexclue devant un chiffre de créatininémie antérieur connu élevé. De même l’échographie nementionne pas de dilatation des cavités pyélocalicielles en faveur de la participation d’unecause post-rénale (obstacle sur les voies excrétrices).

QUESTION N° 5 l On conseillera au patient une consommation en cholestérol < 200 mg par jour. Les acidesgras mono et polyinsaturés d’origine végétale, riche en oméga 3 seront privilégiés par rapportaux acides gras saturés.

l Les biguanides sont contre-indiqués dès lors que la clairance de la créatinine estimée est < 60ml/min. Les glinides ne sont quant à eux pas contre-indiqués dans l’insuffisance rénale.

l L’insulinothérapie n’est pas obligatoire car le patient ne bénéficiait pas d’un traitement médi-cal optimal. Par conséquent un autre ADO peut être instauré en parallèle de l’éducation thé-rapeutique pour favoriser l’observance. En revanche, elle peut se discuter d’emblée devant ledéséquilibre important. Cependant l’intérêt d’un contrôle rigoureux de la glycémie sur laprogression de la fonction rénale surtout à un stade évolué n’a pas été démontré chez les dia-bétiques de type II, mais est probable. Il est nécessaire pour prévenir d’autres complicationsdu diabète (macro et microangiopathie diabétique) (cf. collège des enseignants de néphrolo-gie). De même, un équilibre trop brutal peut aggraver les lésions de rétinopathie. Un autreinconvénient à l’insulinothérapie est la prise de poids prévisible mais variable. (cf. recom-mandation bonne pratique traitement médicamenteux du diabète type 2, HAS 2006).

QUESTION N° 6 l D’autres raisons pourraient être évoquées telles que l’absence de signes extra rénaux faisantsuspecter une maladie de système (type lupus) ou encore l’absence d’IRA rapidement pro-gressive.

QUESTION N° 7 l Dans le cas du patient où tous les critères sont remplis la PBR apporterait peu d’informationtant la probabilité d’une néphropathie diabétique est importante. Le rapport bénéfice/risqueest faible.

l L’hématurie peut aller jusqu’à une déglobulisation, nécessitant dans des cas exceptionnelsune néphrectomie d’hémostase.

Dossier n° 8



QUESTION N° 8 l La prise en charge doit être globale, multidisciplinaire et en coordination avec le médecintraitant.

l Les IEC sont introduits à doses progressivement croissantes, à visée antihypertensive (objec-tif de pression artérielle < 130/80 mm ßHg) et antiprotéinurique (<0,5g/24h). Un diurétiquede l’anse peut être prescrit si l’objectif tensionnel n’est pas atteint (cf. moyens thérapeutiquespour ralentir la progression de l’insuffisance rénale chronique, ANAES 2004).

l On arrête l’hydrochlorothiazide contre-indiqué dans l’IRC sévère. Les facteurs de risque car-diovasculaires devront être rigoureusement contrôlés tant les patients insuffisants rénauxchroniques sont à risque (une aide au sevrage peut être proposée).

l Le patient peut bénéficier d’une prise en charge des soins à 100 % au titre de l’ALD30 (dèsstade sévère atteint).

l La vaccination VHB doit être vérifiée et réalisée chez tous les insuffisants rénaux chroniquessévères afin d’obtenir une protection immunitaire efficace, nécessaire pour les traitementsde suppléance.

On instaure une surveillance régulière (clinique et biologique / 2-3 mois).

QUESTION N°9 l Devant l’anémie sans carence martiale associée, on instaure d’emblée un traitement par EPO,pour pallier la carence secondaire à l’IRC. On observe une hyperparathyroïdie secondaireavec hypocalcémie, hyperphosphorémie et carence en vitamine D. Il faut commencer par cor-riger l’hyperphosphorémie par un apport per os de calcium pendant les repas, et si besoin deschélateurs du phosphore en deuxième intention. Par la suite il faudra corriger l’hypocalcé-mie par un apport per os de calcium en dehors des repas, ainsi qu’instaurer une supplémen-tation en vitamine D.

l Un apport de vitamine D isolé risquerait d’aggraver l’hyperphosphorémie. l Le diabète est bien équilibré, le traitement doit être maintenu à l’identique

Dossier n° 9




Un retraité de 62 ans, obèse, DNID depuis quinze ans sous Glibenclamide 5mg (Daonil®),artéritique sous Aspegic®, arrive aux urgences pour une douleur intense du gros orteil droittuméfié survenue en pleine nuit avec une impotence fonctionnelle totale. La veille, il a fait unrepas bien arrosé avec ses amis chasseurs. Il a pris du paracétamol-dextropropoxyphène(Diantalvic®) et de l’aspirine à forte dose pour essayer de calmer la douleur. L’examen montreun aspect tuméfié, rouge et douloureux de l’articulation métatarsophalangienne du gros orteildroit. La pression est à 130/85 mm ßHg, avec une fréquence cardiaque à 80/min. Il vous montreun résultat d’analyse de prise de sang faite il y a un mois (alors qu’il n’y avait eu aucune symp-tomatologie auparavant) qui montre une uricémie à 450 mmol/l avec une créatininémie à 75� mol/l. Vous faites refaire rapidement le dosage d’acide urique qui est alors à 230 µmol/l.

QUESTION N° 1Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ?l Première crise de goutte.........................................................................................................8l Du I (gros orteil) droit. ..........................................................................................................2


QUESTION N° 2Vous pratiquez également une radiographie du pied.Quel va en être le résultat le plus probable ?l Radiographies osseuses normales à la phase aiguë lors d’une première crise. .................6l Epaississement des parties molles du I (gros orteil) droit..................................................4


QUESTION N° 3A la lecture des résultats biologiques précédant l’épisode actuel, quelle(s) mesure(s)aurai(en)t dues être mise en place ? Justifier.l Aucun traitement médicamenteux........................................................................................5l Il n’y a pas lieu de traiter une hyper uricémie non symptomatique. ................................5l Un régime seul doit être débuté............................................................................................5


Quel traitement mettez-vous en place dans l’immédiat ?l Colchicine (ou Colchimax®) (test diagnostique). ...............................................................5l Arceau de protection. .............................................................................................................2l Vessie de glace. ........................................................................................................................2l Antalgiques simples................................................................................................................2l Alcalinisation des urines par Vichy Célestin®....................................................................2l Remplacement de l’Aspégic® (hyperuricémiant ) par un autre antiagrégant plaquettaires, parexemple : clopidogrel. ............................................................................................................2


Quel traitement de fond devez-vous mettre en place ?l Régime hypo-uricémiant. ......................................................................................................2l Arrêt de l’alcool.......................................................................................................................2l À distance de l’épisode aigu. .................................................................................................2l Uricosurique, allopurinol (Zyloric®). ..................................................................................2l Sous couvert de colchicine pendant trois mois. ..................................................................2

Dossier n° 9



NB : si non précisé « à distance de l’épisode aigu » = MOINS 5 pointsSous-total pour la question 10

QUESTION N° 6Sept jours plus tard le patient est amené aux urgences pour somnolence. L’examen retrou-ve un patient qui a spontanément les yeux fermés, mais qui réagit spontanément à l’appelde son nom. Il existe un signe de Babinski bilatéral et des réflexes ostéotendineux vifs. Onnote la présence de sueurs froides abondantes, de pâleur cutanée.– Pouls à 110/mn, tension artérielle : 150/80 mm Hg ; température : 37.5°C ; fréquence res-

piratoire : 14/mn.– L’examen cardio-pulmonaire est normal.

L’interrogatoire de la famille vous apprend que depuis votre consultation il avait pris debonnes résolutions et avait entamé un régime alimentaire très strict. Il avait égalementpoursuivi son traitement antalgique par paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®).Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu ? Justifier.l Coma hypoglycémique...........................................................................................................5l Devant : ...................................................................................................................................– Un régime alimentaire strict sans modification de la posologie d’hypo-glycémiant. ...3– L’ajout de médicaments hypoglycémiants : paracétamol-dextro-propoxyphène(Diantalvic®). .......................................................................................................................2

– Signes neuroglucopéniques. ................................................................................................5– Signes adrénergiques............................................................................................................5


Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ?l Glycémie capillaire (dextro). .................................................................................................2l S’assurer de la liberté des VAS. ............................................................................................2l G30 % 2 Ampoules IVL puis relais par G10 % et équilibration électrolytique. ..............2l Après reprise de la conscience relais PO hydratation et alimentation. ............................2l Arrêt du paracétamol-dextropropoxyphène (Diantalvic®). .............................................2NB : l Si oubli « dextro » = ZERO à la question.l Si « utilisation Glucagon »= ZERO à la question. ..........................................................


l Quels conseils auriez-vous dû apporter à votre patient pour éviter cet événement ?Port d’une carte de diabétique. 2l Apprendre à reconnaître les signes d’hypoglycémie...........................................................2l Port permanent de sucre rapide à prendre dès les premiers symptômes..........................2l En cas d’exercice physique imprévu : collation avant l’exercice.......................................2l Pas d’automédication. ............................................................................................................2


Total ........................................................100 points

Références programme Epreuves Classantes Nationales 2004 : II-225 : Arthropathie microcristalline II-233 : Diabète sucré de type 1 et 2 de l’adulte et de l’enfantI-11-206 : Hypoglycémie

Dossier n° 9



COMMENTAIRES

QUESTION N° 2l Les lésions d’arthropathies goutteuses surviennent tardivement après plusieurs poussées degoutte.

l Il n’y a donc pas de lésions ostéo-articulaires visibles initialement.

QUESTION N° 3l Prévention du Delirium Tremens.l Il n’y a pas lieu devant une hyperuricémie asymptomatique de mettre en place un traitementmédicamenteux hypo-uricémiants.

QUESTION N° 4l La posologie de la colchicine n’est pas à connaître. Attention, la colchicine est létale à unedose supérieure à 40 mg (en une prise).

l Il n’y a pas lieu de débuter à la phase aiguë d’une crise de goutte le traitement hypo-uricé-miant. Celui-ci pourrait être à l’origine d’une précipitation d’acide urique au niveau destubules rénaux et donc de lithiase rénale.

QUESTION N° 5l L’introduction d’un traitement hypouricémiant peut être à l’origine d’une précipitationd’acide urique et donc d’une nouvelle crise de goutte. Celle ci est prévenue par l’adjonctionde colchicine.

QUESTION N° 7l Glucagon contre-indiqué car va stimuler l’hyperinsulinisme (si utilisation = ZERO) carrisque d’aggravation de l’hypoglycémie.

Le Diantalvic® est hypoglycémiant et doit donc être arrêté.



CORRIGE DE LA LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

Sujet de LCA, en rapport avec l’article joint.

QUESTION N° 1l Ecrire le résumé de l’article en séparant votre résumé en 4 sous parties : Objectif, Patients etMéthodes, Résultats, Conclusion.

l Utiliser le cadre et les instructions ci-dessous pour écrire votre résumé :(Le tableau comporte 254 cases, les têtes de paragraphe – Objectif, Patients et Méthodes,Résultats et Conclusion - doivent figurer chacune dans une case).

l Comptent comme un mot (une case) :– un mot :* simple ou composé avec ou sans tiret (exemple : globulines, gamma globulines, � trypsi-ne...); l’article (le, la, un, l’…) associé au mot doit être dans la même case

* une conjonction (et…) ;– un nombre ou une expression chiffrée (m±SD, p< 0,05, IC95(a-b)) ;– un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case), (exemple :OBNI);

– un acronyme accepté par le CNCI (quel que soit le nombre de lettres) (exemple :Sida) ;– les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité=une case) ;

– les lettres utilisées isolément (� , ß…).l Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) :– la ponctuation (. , ; ? !) ;– les signes conventionnels ( >, <, ≥ …) ;– les guillemets ;– les parenthèses ou crochets ;– l’article (le, la, un, l’…) associé au mot ;– les numéros ou lettres d’une énumération (accompagnés ou non d’une ponctuation ou d’untiret (ex : a, a), 1-, 1)…) ;

– les unités associées à un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min.m2, 26 m/s).l Comptent séparément (doivent être inscrits dans des cases séparées) tous les autres cas



Abstract :

Objectif : L’amélioration du contrôle glycémique est associée à une réduction des complica-tions micro et macrovasculaires du diabète. L’objectif de cette étude était d’identifier les fac-teurs déterminants du contrôle glycémique chez des patients diabétiques de type 2 dans larégion sanitaire de Sousse en Tunisie.

Méthodes : Cette étude épidémiologique descriptive et analytique transversale a été menée en2003 auprès d’un échantillon représentatif de patients diabétiques de type 2 suivis depuis deuxans au moins. Les données ont été collectées à partir d’une compilation de trois sources de don-nées : un questionnaire des patients, une grille d’analyse des dossiers médicaux et un dosagede l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Le contrôle glycémique a été mesuré en se référant auxrecommandations de l’American Diabetes Association (ADA) : « bon contrôle » si HbA1c< 7 %.

Résultats : 404 patients ont été inclus. L’âge moyen des patients était de 60,5 ± 10,9 ans et lesex-ratio de 0,5. L’ancienneté moyenne de la maladie diabétique était de 8,7 ± 6,1 ans.Seulement 16,7 % des malades avaient un bon contrôle glycémique. En analyse univariée,l’obésité, l’ancienneté de suivi, l’accessibilité géographique, le mode thérapeutique, le type detraitement médicamenteux et le nombre de médicaments étaient associés au contrôle glycé-mique. En analyse multivariée, deux facteurs étaient associés à un mauvais contrôle glycé-mique : la mauvaise accessibilité géographique de la structure de soins (Odds Ratio (OR) ajus-té : 1,89, p = 0,009) et un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg/m2 (OR ajusté : 2,2, p =0,034).

Conclusion : Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 était insuffisant danscette population. Une meilleure accessibilité des malades à un centre de santé et une action desensibilisation de ceux ayant un IMC ≤ 30 kg/m2 pourrait améliorer leur prise en charge.



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Abstract (grille) :

Objectif : l L’amélioration du contrôle glycémique est associée à une réduction des complicationsmicro et macrovasculaires du diabète...................................................................................1

l L’objectif de cette étude était d’identifier les facteurs déterminants du contrôleglycémique chez des patients diabétiques de type 2 dans la région sanitaire de Sousse enTunisie......................................................................................................................................2


Méthodes : l Cette étude épidémiologique descriptive et analytique. .....................................................1l Transversale. ...........................................................................................................................1l A été menée en 2003 auprès d’un échantillon représentatif...............................................ncl De patients diabétiques de type 2 suivis depuis deux ans au moins. ................................1l Les données ont été collectées à partir d’une compilation de trois sources de données : unquestionnaire des patients, une grille d’analyse des dossiers médicaux et un dosage de l’hé-moglobine glyquée (HbA1c) (si tout exact). .......................................................................2

l Le contrôle glycémique a été mesuré en se référant aux recommandations de l’AmericanDiabetes Association (ADA) : « bon contrôle » si HbA1c < 7 %. ....................................1


Résultats : l 404 patients ont été inclus. ....................................................................................................1l L’âge moyen des patients était de 60,5 ± 10,9 ans et le sex-ratio de 0,5. ..........................ncl L’ancienneté moyenne de la maladie diabétique était de 8,7 ± 6,10 ans. .........................1l Seulement 16,7 % des malades avaient atteint l’objectif de bon contrôle glycémique....1l En analyse univariée, l’obésité, l’ancienneté de suivi, l’accessibilité géographique, le modethérapeutique, le type de traitement médicamenteux et le nombre de médicaments étaientassociés au contrôle glycémique (si tout exact). .................................................................1

l L’analyse par régression logistique multivariée...................................................................ncl A identifié seulement deux facteurs associés d’une manière indépendante et statistiquementsignificative à un mauvais contrôle glycémique : la mauvaise accessibilité géographique dela structure de soins (Odds Ratio (OR) ajusté : 1,89, p = 0,009).....................................1+1

l Et un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg/m2 (OR ajusté : 2,2, p = 0,034) .......1+1

NB : 1 point pour « le facteur » + 1 point pour « l’Odds Ratio »Sous-total pour la question 08

Conclusion :l Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 était insuffisant dans cette popu-lation ...........................................................................................................................................1l Une meilleure accessibilité des malades à un centre de santé et une action de sensibilisationde ceux ayant un IMC ≤ 30 kg/m2 pourrait améliorer leur prise en charge .......................2

Sous-total pour la question 03Total ......................................................... 20 points

QUESTION N° 2Quel est le type de cette étude ?l Transversale. ............................................................................................................................2l D’épidémiologie descriptive. .................................................................................................2l Et analytique. ..........................................................................................................................2




QUESTION N° 3Quels en sont les objectifs ?l Identifier les facteurs déterminants du contrôle glycémique. ...........................................5l Chez des diabétiques de type 2..............................................................................................2l Suivis en première ligne dans la région sanitaire de Sousse en Tunisie...........................2


QUESTION N° 4Quels ont été les critères de sélection des malades ?l Inclusion de patients. .............................................................................................................ncl Diabétiques..............................................................................................................................1l De type 2..................................................................................................................................1l Avec une ancienneté minimale de suivi de deux ans..........................................................2l Suivis dans les structures de soins de première ligne (consultations de médecine générale etconsultations spécialisées de diabétologie). .........................................................................1

l De la région sanitaire de Sousse............................................................................................1l Ayant donné leur consentement éclairé. ..............................................................................2l Non inclusion des patients :..................................................................................................ncl Suivis dans d’autres structures de soins. ..............................................................................1l Incapables de répondre au questionnaire.............................................................................1


QUESTION N° 5Comment a été mesurée l’observance médicamenteuse ?l Par le test d’évaluation de l’observance (TEO). ..................................................................1l Composé de six questions, avec un score de 0 à 6. ..............................................................1l Les paramètres utilisés dans ce test étaient (seulement si tout exact) : ........................5– L’oubli de la prise médicamenteuse le jour du questionnaire.– Le manque de médicaments.– Le retard de la prise.– Les troubles de mémorisation.– Et le doute sur l’efficacité du traitement. ..........................................................................– La perception de la quantité de médicaments à prendre quotidiennement. .................

l Deux groupes ont été individualisés (seulement si tout exact) : ....................................4– Les « observants » avec un score < 3. – Et les « non observants » avec un score ≥ 3


QUESTION N° 6Que signifie le terme « analyse univariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mauvaiscontrôle glycémique en analyse univariée ?l Analyse dans laquelle on étudie l’action d’un seul facteur à la fois sur un phénomèneobservé. ....................................................................................................................................5

l Dans cette étude les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse univariéesont (seulement si tout exact) : ..........................................................................................5– IMC <30 kg/m².– Ancienneté de suivi >10 ans.– Accessibilité mauvaise du centre = éloignement.– Traitement médical (vs. Régime seul).– Traitement à l’insuline (vs. Antidiabétiques oraux).– Deux ou plus médicaments antidiabétiques.




QUESTION N° 7Que signifie le terme « analyse multivariée » ? Quels sont les facteurs associés à un mau-vais contrôle glycémique en analyse multivariée ?l Analyse dans laquelle on étudie l’action combinée de plusieurs facteurs sur un phénomèneobservé. ....................................................................................................................................5

l Permet de déterminer les facteurs de risque indépendants de survenue de l’événement. 2l Dans cette étude les facteurs associés à un mauvais contrôle glycémique en analyse multiva-riée sont (seulement si tout exact) : ...................................................................................5– IMC <30 kg/m².– Accessibilité mauvaise du centre = éloignement.


QUESTION N° 8Quelles sont les biais de cette étude ?l Biais de sélection de la population : ....................................................................................2– Exclusion des patients pris en charge dans les structures de 2eme ligne et ensecteur privé. .........................................................................................................................2

l Biais de classement (évaluation accepté) : ..........................................................................2– Car six enquêteurs ont administré les questionnaires. .....................................................2– Car caractère déclaratif de certains questionnaires...........................................................2

l Biais de confusion : biais d’attrition : .................................................................................2– Pour la cohorte des 404 malades du départ. ......................................................................nc– Car 14% des malades n’ont pas eu de dosage HbA1c et n’ont pas été analysés ensuite. 1


QUESTION N° 9Quelles conclusions tirez-vous finalement de cette étude ?l Le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 est insuffisant, ne dépassantpas 17 %. ..................................................................................................................................3

l L’amélioration de ce contrôle pourrait d’abord passer par l’amélioration de l’accessibilité géo-graphique des structures de soins (en particulier l’importance d’adresser les patients diabé-tiques de type 2 à leur centre de santé le plus proche lorsque cela est possible). ............3

l Cependant la nature transversale de cette étude ne permet pas de juger de l’efficacité detelles mesures pour améliorer le contrôle glycémique........................................................3


nc = non cotéTotal 80 points

Documents

Blanc Janv11