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e Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 202—207

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

OTE TECHNIQUE

loc sciatique poplité sous échographie

ltrasound-guided sciatic popliteal block

Florence Marchand Maillet ∗,1, Marc Beaussier

Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Antoine, groupe hospitalieruniversitaire Est Parisien, AP—HP, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France

MOTS CLÉSBloc sciatiquepoplité ;Échographie

Résumé Le bloc sciatique poplité est un bloc facile à réaliser sous échographie. Il permet lachirurgie du pied et de la cheville. Cette fiche technique discute et décrit à l’aide d’images :les données récentes de la littérature, la structure du nerf sciatique, son aspect échographiquele plus fréquent, la technique d’identification de ses deux composantes fibulaire et tibiale, laréalisation du bloc sous échographie et la diffusion de l’anesthésique local en deux dimensionset trois dimensions.© 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSSciatic popliteal

Summary Ultrasound-guided sciatic popliteal block is easy to perform. It is indicated for footand ankle surgery. The structure of the sciatic nerve, its ultrasonographic aspect, the techniques

components, the realization of the block and the diffusion of the 2D and 3D views, are described in this paper.r Ma

bbl

block;Ultrasonography

of identification of its two

local anaesthetic solution in© 2013 Published by Elsevie

ntroduction

e nerf sciatique est le nerf le plus long et le plus volu-ineux de l’organisme. Il chemine verticalement jusqu’au

reux poplité, où il se divise à un niveau variable en deux

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : florence.marchand-maillet@sat.aphp.fr

F. Marchand Maillet).1 Photo.

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279-7960/$ — see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.07.005

sson SAS.

ranches terminales : le nerf tibial et le nerf fibulaire. Leloc du nerf sciatique en neurostimulation était le bloc donte délai d’installation était le plus long, avec un taux d’échecelativement important.

L’usage de l’échographie a permis de diminuer le délai’installation et d’augmenter l’efficacité des blocs nerveuxériphériques [1]. Cela est particulièrement vrai pour leslocs nerveux des membres inférieurs notamment le bloc

u nerf sciatique [2,3].

Le bloc sciatique poplité est un bloc de profondeur inter-édiaire (3 à 6 cm), facile à réaliser sous échographie. Si

e garrot est positionné au niveau de la jambe, il permet la

Bloc sciatique poplité sous échographie

Figure 1. Dissection du nerf sciatique au niveau de la bifurcation :

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Uas[ctdenibtrséparation, par Perlas et al. : l’injection au niveau de la divi-

le nerf est divisé en ces deux contingents tibial et fibulaire mais ilest entouré d’un même gaine externe ou gaine paraneurale [5].

chirurgie du pied et de la cheville, sauf pour le premier rayonet la malléole interne, pour lesquels doit être associé un blocdu nerf saphène. Même sous échoguidage, les risques sontles traumatismes des nerfs et l’injection intravasculaire.

Données récentes sur la structure du nerfsciatique et conséquences sur laréalisation et la cinétique du bloc

La solution d’anesthésique local doit être déposée suffisam-ment prêt du nerf pour assurer un bon taux de succès et uneinstallation rapide, tout en préservant l’intégrité du nerf(épineurium et fascicules nerveux) pour combiner sécuritéet efficacité. Une meilleure compréhension de la structuredu nerf, des images échographiques de cette structure etde la diffusion de l’anesthésique local, permet d’améliorerl’efficacité et la sécurité de ce bloc.

Importance de la « gaine paraneurale » ouparaneurium

Andersen et al. ont corrélé les images obtenues sur28 cadavres après injection au creux poplité sous contrôleéchographique, à l’anatomie macroscopique et aux coupeshistologiques [4]. Le nerf sciatique apparaît entouré d’unegaine de tissu conjonctif, distincte de l’épinerve, appeléegaine « paraneurale » [5] (Fig. 1). Cette gaine est transpa-rente, fine et élastique permettant une certaine expansionsous l’effet de l’injection. Elle s’étend le long du nerf,

le sépare du milieu environnant et lui permet de glisserentre les aponévroses musculaires voisines. Elle protègele nerf des agressions extérieures. Elle s’étend jusqu’à

sbé

203

’individualisation des deux branches terminales qu’ellentoure sur une courte distance.

En distalité, les nerfs tibial et fibulaire sont enveloppése leur propre gaine, en continuité avec la gaine paraneu-ale du nerf sciatique [4]. Cette gaine n’est pas facilementdentifiable en échographie avant l’injection. Elle devientisible après injection, sous la forme d’une limite netteyperéchogène, entre le tissu environnant et la solutionnjectée hypoéchogène.

La dissection a permis de confirmer que, lorsqu’elle esttrictement réalisée sous cette gaine, l’injection de bleu deéthylène sépare la gaine paraneurale de l’épinerve, sans

olorer les structures intraneurales. Le bleu de méthylèneiffuse sans difficulté autour et le long du nerf mais la diffu-ion au tissu environnant est limitée par la gaine paraneurale4]. En revanche, lorsque l’injection est réalisée dans laraisse environnante, l’extension le long du nerf est limi-ée et cette absence de diffusion est visible à l’échographie4].

L’étude histologique montre que la gaine paraneurale estn tissu constitué de plusieurs couches, d’épaisseur variableutour du nerf, facilement différentiable de l’épinerveeaucoup plus dense, et parfois séparé de l’épinerve paru tissu graisseux [4].

L’analyse en trois dimensions de la diffusion de’anesthésique local sous la gaine paraneurale met en évi-ence une diffusion le long du nerf qui est plus importanteue lorsque l’injection est réalisée en dehors de la gaine9,3 contre 5,6 cm). De ce fait l’efficacité du bloc est supé-ieure (90 % contre 63 %) [6].

Cette gaine paraneurale se comporte comme un collantmperméable. Elle empêche la diffusion de l’AL dans les tis-us environnant, et oblige la répartition de l’AL à se faireirconférentiellemment autour et longitudinalement le longu nerf. Cette diffusion « contenue » par la gaine paraneu-ale est importante pour bloquer un nombre suffisant deœuds de Ranvier pour obtenir un bloc sensitif efficace. Ceôle de réservoir est plus important pour le nerf sciatiqueue pour des nerfs de petite taille [7,8].

élai d’installation en fonction du niveau duloc et du type d’injection

ne injection circonférentielle autour du nerf sciatiquevant sa division, augmente la qualité et la rapidité du blocensitif, par rapport à une injection non circonférentielle9]. La réalisation du bloc après la séparation des deuxontingents sciatiques, en entourant séparément le nerfibial et le nerf fibulaire, accélère la vitesse d’installationu bloc et augmente le taux de succès [10,11]. Sala-Blancht al. ont montré qu’une injection unique échoguidée, auiveau de la division du nerf sciatique, permettait unenstallation plus rapide qu’une injection au-dessus de laifurcation après repérage en neurostimulation [12]. Ceype d’injection a été comparée à une injection circonfé-entielle, des deux contingents du nerf, en dessous de la

ion, sous la gaine paraneurale permet une installation duloc plus rapide et une diffusion proximale et distale plustendue [13].

204 F. Marchand Maillet, M. Beaussier

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Figure 3. Aspect échographique du nerf sciatique au niveau delm

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igure 2. Installation du patient.

éalisation du bloc

atériel

oici le matériel nécessaire à la réalisation de ce bloc :aiguille : 80 mm ;sonde : haute fréquence (7,5 à 12 MgHz) ;profondeur intermédiaire : 2 à 5 cm en fonction de la cor-pulence du patient ;la neurostimulation n’est pas indispensable. Néanmoins,il peut être utile de l’utiliser, soit lorsque l’on débutel’anesthésie sous échographie, soit lorsque l’on constateune variation anatomique ou que l’échogénicité dupatient est mauvaise.

osition du patient et de l’opérateur

e patient est installé en décubitus latéral du côté opposéu côté à bloquer (creux poplité abordé en position supé-ieure), l’opérateur se place derrière le patient, l’appareil

’échographie est en face de l’opérateur (Fig. 2). L’idéalst d’être assis avec les deux bras posés sur le brancard ouur la jambe du patient pour stabiliser l’aiguille et la sonde

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igure 4. Image du nerf sciatique au niveau de la bifurcation. A. Matée l’aiguille pour l’abord dans le plan (1) et hors du plan des ultrasons (

a séparation des deux contingents fibulaire (F) et tibial (T) : BF :uscle biceps fémoral ; V : veine poplitée ; A : artère poplité.

’échographie. Le patient peut également être installé enécubitus ventral.

rocessus

aire une désinfection large, de la moitié distale de la cuisseusqu’au tiers proximal de la jambe, pour pouvoir mobili-er la sonde le long du membre inférieur, et « suivre » leerf selon la technique dite de « l’ascenseur ».

L’aspect échographique le plus fréquent, au niveauoplité, lorsque la sonde est positionnée perpendiculaire-ent à l’axe de la jambe est illustré sur la Fig. 3.Au niveau de la bifurcation, le nerf sciatique apparaît

omme une structure ovale, bilobée, composée de deuxranches, hétérogènes, non compressibles. L’artère popli-ée, non compressible et battante se trouve ventralement,

chapeautée » par la veine poplitée qui est compressible.atéralement au nerf se trouve le muscle biceps fémo-

al et médialement le muscle semi membraneux. Le nerfciatique est donc dans un environnement tendineux etusculaire dont l’échogénicité hétérogène n’est pas très

rialisation de la gaine paraneurale par une ligne blanche. B. Trajet2).

Bloc sciatique poplité sous échographie 205

iveau

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Figure 5. Abord dans le plan des ultrasons du nerf sciatique au nlocal. A. Étape 1. B. Étape 2. C. Étape 3. D. Étape 4.

différente de celle du nerf lui même. Pour identifier le nerf,il est donc parfois utile de commencer par une vue large,avec une profondeur entre 4 et 6 cm, au niveau du creux

poplité. Repérer l’artère poplitée qui apparaît comme uncercle noir et régulier, battant et peu compressible avecune paroi épaisse blanche. Le nerf tibial se situe juste dor-salement par rapport à l’artère. Puis suivre le nerf tibial

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Figure 6. Images échographiques de coupes transversale du nerf scial’aiguille. C. Au niveau poplité.

de la bifurcation et diffusion circonférentielle de l’anesthésique

ui est plus ou moins rapidement rejoint par le nerf fibu-aire. Suivre les deux contingents en direction proximal etistal jusqu’à identifier la zone où ils se séparent. Ils sont à

e niveau toujours entouré par la même gaine paraneuraleFig. 3 et 4).

Le triangle délimité par la gaine paraneurale, le nerf fibu-aire et le nerf tibial, est l’espace cible à atteindre pour

tique. A. En direction proximale. B. En direction distale à 2 cm de

2 F. Marchand Maillet, M. Beaussier

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éaliser l’injection. Il peut être abordé sur le bord ventralu dorsal du nerf (Fig. 4).

Ce bloc peut être réalisé dans le plan ou hors du planltrasonore. Le trajet de l’aiguille est schématisé dans leseux cas par des flèches sur la Fig. 4B. La ponction danse plan des ultrasons est plus facile surtout lorsque l’onébute la pratique de ce bloc, car elle permet de mieuxoir l’aiguille.

Dans le plan des ultrasons, le nerf est abordé tan-entiellement (Fig. 5). L’injection de quelques millilitres’anesthésique local permet de savoir si l’extrémité de’aiguille est bien placée. L’anesthésique local doit décollera gaine paraneurale et séparer les deux contingents du nerf.n poursuivant l’injection, la répartition de l’anesthésiqueocal se fait ensuite de manière plus ou moins circonféren-ielle, en « moulant » les deux branches du nerf comme sura Fig. 5. Dans ce cas, le contraste entre l’anesthésiqueocal hypoéchogène et la structure hyperéchogène des nerfsermet souvent « d’illuminer » ces derniers et la gaine para-eurale apparaît de manière distincte. La diffusion idéale,n « cocarde » est parfois difficile à obtenir. Il peut êtreécessaire de réorienter l’extrémité de l’aiguille, pour opti-iser la diffusion de l’anesthésique local. En revanche, il est

mportant de rester dans la gaine pour éviter de multiplier

es passages de l’aiguille. L’injection initiale doit permettree décoller suffisamment la gaine pour réorienter l’aiguillevec aisance à l’intérieur du réservoir ainsi créé. Ainsi parydrodissection de proche en proche, la diffusion devient

cs3n

igure 8. Images en trois dimensions de la diffusion longitudinale et ciciatique. A. Vue ventrale. B. Vue médiale. C. Vue dorsale. D. Vue latéral

igure 7. Image en deux dimensions de la diffusion longitudinalee l’anesthésique local.

irconférentielle, sans avoir à retraverser la gaine et les

tructures environnantes (étape 4,5). L’injection de 20 à0 mL d’anesthésique local permet à terme d’entourer leerf.

rconférentielle, après injection au niveau de la bifurcation du nerfe.

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[V. Ultrasound-guided popliteal block through a common

Bloc sciatique poplité sous échographie

La qualité de la diffusion longitudinale est visualisée encoupe transversale, en dirigeant la sonde en direction proxi-male (Fig. 6A) et distal (Fig. 6B et C). Elle peut égalementêtre facilement visualisée en tournant la sonde de 90◦ demanière à obtenir une coupe longitudinale du nerf (Fig. 7).Sur la Fig. 7, le nerf sciatique peut être visualisé, prolongépar ses deux branches, le nerf tibial et le nerf fibulaire,entourés et séparés par de l’anesthésique local.

Lorsqu’un appareil d’échographie permettant de réaliserdes images en trois dimensions est utilisé, la diffusion lon-gitudinale et circonférentielle de l’anesthésique local peutêtre visualisée en une seule image (Fig. 8).

Ces images en 3D, sont obtenues après balayage du nerfsciatique depuis le point de ponction jusqu’au creux poplité.Elles permettent de visualiser la diffusion de l’anesthésiquelocal autour et le long des nerfs fibulaire et tibial.

Ainsi, lorsque le bloc sciatique est réalisé au niveau dela division, sous la gaine paraneurale, avec une diffusioncirconférentielle et longitudinale autour et le long des deuxcontingents du nerf, avec 20 à 30 mL d’anesthésique local,le délai d’installation est de 15 à 30 minutes [12,13].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs remercient Olivier Choquet et Denis Jochum.

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