Blocs Centraux de l’enfant

ce que tout anesthésiste doit connaître

Alain Rochette

DAR hôpital Lapeyronie,

CHU de Montpellier

DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2015-2016

1

Blocs centraux … la tendance …

1989-2005 à Montpellier: 50000 anesthésies, 11000ALR.

9.5% -> 28 %.

Blocs centraux #100% < 30%,

Plus marqué chez les > 4 ans.

APD lombaires et thoraciques stables en nombre.

APD caudales en chute marquée.

Rachi anesth. néo natale vigile en hausse marquée,

stables en nombre depuis 10 ans

34% 7%

12%

41%

6%

Centraux

Mb Sup

Mb inf

Tronc

Tête-Face

LOCALISATION DES BLOCS

Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010

3

Rachis de l’enfant:

anatomie

Pas de lordose chez le

petit enfant

Une seule courbe cyphotique avant la marche.

Faible inclinaison des apophyses épineuse tout le long de la colonne: niveau lombaire: ponction perpendiculaire à la peau

Niveau thoracique: angle de ponction faible.

5

ligne de Tuffier

Adultes

Enfant

NN S1

L4L5

6

LCR 4 ml/kg (50 % rachis) vs 2 ml/kg (25 % rachis) chez adulte,

confirmé par une étude locale en cours de publication

volume de distribution

dose/kg: 1 mg/kg bupi 0,5% isobarre

Vitesse de renouvellement

Durée rachi anesthésie # 60 min

Parfois < durée chir inguinale bilatérale

Graisse péridurale: densité, fluidité

Diffusion facilitée AL

Absorption accélérée AL

Espace péridural

7

Contre-indications de l’ALR

Infection au site d’injection, septicémie

Hypovolémie non compensée

Coagulopathie

Maladie neurologique évolutive ( à discuter cas par cas)

Troubles anatomiques (spina bifida)

Allergie aux AL (exceptionnel)

ABSENCE DE CONSENTEMENT DES PARENTS ET/OU DE

L’ENFANT

8

APD thoraco lombaire

Reste indispensable

- dans les indications documentées (chir thor ouverte,

digestive majeure, analgésie continue)

- en respectant une technique rigoureuse (aseptie,

technique de pose, pharmacologie, vigilance)

Dans ce cadre, elle diminue la morbidité post op

Les complications graves ou les séquelles (1/10 000) sont

comparables ou moindres qu’en analgésie morphinique

(4/10 000). Dans tous les cas risques augmentent avant 6

mois. Moriarty A, Ped Anesth 2012, 51-55)

Choix du matériel

Nouveau né:

aiguille 19-20G x 30 mm

KT: 23-24G

Enfant:

aiguille 18G

KT 20-22G

10

Anesthésie péridurale

11

Distance Peau-Epidural

Corrélée avec age / poids > 6 mois

Mm = Age (ans) x 2 + 10

# 1 mm / Kg (6 mois-10ans)

NNé :

Range = 3 12 mm

Moyenne = 6 mm

Non corrélée au poids

Écho repérage utile (distance et largeur

de l’espace) pour apprentissage.

Bösenberg, Paediatr Anaesth 1998 12

Position

Colonne Vertebrale fléchie par un assistant

Ligaments jaune en tension

sensation de pénétration de l’aiguille dans les ligaments 13

Technique de Perte de

Resistance

Seringue de faible résistance

Air SSI

Avantages Meilleure sensation des ligamts

mous

Inconvénients Embol gazeuse (3 ml,0.5 ml/kg)

Anesthésie en patch

Compression médullaire ou des racines

Écoulement de LCR

SSI avec bulle d’air: taux de succès et de brèche dure-mére (0.5%)

comparable aux autres techniques.

Roelants, Anesth Analg 2000

14

Insertion du Cathéter bout KT métamère intéressé par la chir.

Longueur Optimale # 2-3 cm ds

espace

Si + migration foramen / intravasculaire,

noeuds, lasso (autour des racines)

Si - déplacement, sortie

Avancement du KT au niveau thoracique à partir d’une pct lombaire 50% d’échec !

Blanco, Anesthesiology 1996

possibilité de confirmation / stimulation nerveuse (Tsui test) : 1-10 mA

Goobie, Anesth Analg 2003

15

Dose test

N’a de valeur que si positif (détection 1cas/2)

Chez nourrisson, conc adrénaline (1/400 000)

Posologie d’adrénaline: 0,25-0,5 μg/kg

Vol: 0.1 ml/kg

16

Fischer, Can J Anaesth 1997

Varghese E et al

Ped Anesth 2009

N 30 68

Tachycardie

Bradycardie

amplitude onde T

83 %

13 %

83 %

64 %

---

91 %

amplitude onde T 3 % ---

PAS --- 71 %

Technique d’Injection / KT

Test d’Aspiration (répété)

Dose –test adrenalinée.

lente, fractionnée, Contrôle hemodynamique

& scope

17

Volume d’anesthésique local extension du bloc

Pas de formule pour prédire l’extension

même volume Thoracique > lombaire > sacré

Extension plus importante en dir. Craniale que caudale

Dalens, Paediatr Anaesth 1991

sacré lombaire thoracique

0.5 ml/kg 6 9 9

0.75 ml/kg 9 12 14

1 ml/kg 12 15

Nbres de métamères bloqués

18

Doses AL maximales autorisées

ALR centrale

Bolus (mg/kg)

caudale APD Nouveau-nés

Ropi 2 mg/ml 2 1,7 20%

L-Bupi 2,5 mg/ml 2 1,7 20%

Perfusion péridurale continue (mg/kg.h)

Enfant < 6 mois Nouveau-nés

Ropi & L-Bupi 0,4 mg/kg/h 0,3 mg/kg/h 0,2 mg/kg/h

concentration 2 mg/ml 1 mg/ml

RFE SFAR 2010

PCEA / NCEA (DC + bolus) conso AL à analgésie équivalente

Antok, Anesth Analg 2003 19

Adjuvants Clonidine: 1 à 2 μg/kg ou 0,08 - 0,12 μg/kg/h Risque de sédation aux posologies + imptes

Rachianesthésie: durée bloc moteur Rochette et al, Anesth Analg 2004

Risque d’apnée post op chez nourrisson Rochette et al, paediatr Anaesth 2005

Morphiniques APD: morphine 25-30 μg/kg

Fentanyl ou Sufentanyl 0,1-0,2 μg/kg/h

Risques: dépression respiratoire+++

Rétention urinaire (naloxone ou nalbuphine)

Prurit (naloxone ou antihistaminique HT3)

20

Adjuvants

S-Kétamine

Kétamine + Bupi > Clonidine + Bupi > Bupi seule De Negri et al, Paediatr Anesth 2001

Dexmédétomidine (bloc caudal, 1μg/kg)

Hte sélectivité pour récepteur α2 (α2/α1 = 1600/1)

analgésique et sédative

- durée d’analgésie; analgésiques de secours

- agitation postop; durée de sédation

Saadawy et al, Acta Anaesthesiol scand 2009

- réponse hémodyn à traction sac herniaire

Xiang Q et al, BJA 2009

- H. de stress et douleur après chir cardiaque (voie caudale)

Nasr DA, Ann Card Anaesth, 2013

21

Les Morphiniques: effets secondaires

Analgesie = bonne ou excellent ds 3 groupes

Opioids Lipophyle > hydrophyle

Goodarzi, Paediatr Anaesth 1999

Morphine

10 mcg/kg.h

Fentanyl

1 mcg/kg.h

Hydromorphone

1 mcg/kg.h

Depression Respi

RR<10 & SpO2<90%

25% 0* 0*

Somnolence 4% 0 0

NVPO 25% 20% 10%

Prurit 35% 15% 8%*

Retention Urinaire 55% 15% 20%

Chirurgie orthopédique enfant

22

morphiniques : avantages

Analgésie per et postop: excellente

Epargne morphinique per/post op

Réhabilitation

réponse hormonale au stress de la chirurgie

Murat Can j Anaesth 1988, Wolf BJA 1993

épisodes d’hypoxie post op

Wolf Br J Anaesth 1993

récupération de la fonction gastrointestinale

Blumenthal Anesthesiology 2005

besoin ventilatoire postop et durée séjour en USC

Wilson Paediatr Anaesth 2001

stabilité cardiovasculaire

perte sanguines

Réduction des coûts d’hospitalisation

23

48 enfants 7 à 12 ans, chir orthopédique

Ropivacaïne 0.2%: Gpe APD: 0,2 ml/kg/h

Gpe PCEA: Bolus 2 ml, PI: 10 min, DC:1,6 ml/h

Qualité d’analgésie équivalente

50% consommation AL (0,2 vs 0,4 mg/kg/h Ropi)

Dose totale de ropivacaïne: 239 vs 576 mg/48h

Antok et al, Anesth Analg 2003 Antok et al, Anesth Analg 2004

24

Etude Rétrospective sur 2 ans

190 enfants

Age moyen : 5.6 ans

Uro / abdom / orthop / thoracique

Durée moyenne = 4.7 jours

Bcp de cathéter urinaire

N %

Nausea / vomiting 44 23.2

Local erythema 34 17.9

Motor block 30 15.8

Leak at KT site 24 12.6

KT occlusion 17 8.9

Urinary retention 12 6.3

Over-sedation 12 6.3

Pruritus 10 5.3

Jitteriness 5 2.6

Skin erythema / breakdown 5 2.6

Suspect tachyphylaxis 4 2.1

Local infection 1 0.5

Seizure* 1 0.5

Respiratory depression 1 0.5

Pump failure 1 0.5

Horners syndrome 1 0.5

Cracked filter 1 0.5

Total 203 25

Complications (suite)

Si céphalées post PL

- 42 cas en 10 ans, 40 % anesthésiques. 85 % ados

- après échec du traitement de 1ère ligne (repos strict,

hydratation, caféine, antalgiques)

- blood patch 0.2 – 0.3 ml/kg: 90 % succès au premier

essai

Kokki M. Ped Anesth 2012, 1205-10

26

Intérêt de l’analgésie péridurale dans la chirurgie scoliotique

Comparée à une analgésie par morphine iv:

- qualité d’analgésie supérieure,

- mobilisation postopératoire mieux tolérée

- moins de spasmes musculaires

Malviya et al, Reg Anesth Pain Med 1999

Morphine en IT en pré op immédiat:

- Diminution des pertes sanguines peropératoires

- Mobilisations postopératoires mieux tolérées

Gall et al, anesthesiology 2001

Lesmak A, ped anesth 2013 265-70

27

chirurgie scoliotique:

Intérêt du double cathéter péridural

Sur la douleur (vs morphine iv continue)

Au repos à la mobilisation

D’après Blumenthal et al, Anesthesiology 2005

28

Besoin ventilatoire postop

atrésie oesophage

Bösenberg, Pediatr Surg Int 1992

AG seule AG légère + APD

N 36 35

Age (j) 3 3

Poids(kg) 2.5 2.5

Nbre patient nécessitant un support ventilatoire

19

(53%)

5

(14%)

Support ventilatoire en relation avec Anesthésie

12 0

29

Echo et Péridurale

2 techniques: longitudinale médiane et longitudinale paramédiane

Tsui et Pillay, RAPM 2010;35:S47-54

Intérêt de l’échographie: - du nombre de ponctions - Mise en place KT: + rapide + facile - du taux de succès / technique « perte de résistance » - « Détermination des moelles basses attachées »

Difficulté de localisation de l’extrémité du cathéter.

30

Anesthésie Caudale

31

32

Indications

Chirurgie sous ombilicale

Chirurgie du bassin et des membres inférieurs

- Hernie inguinale, scrotale, cure d’hydrocèle, ectopie

testiculaire,

- Chirurgie anorectale,

- Chirurgie des voies urinaires et de l’appareil génital,

tumeur rétropéritonéale

- Chirurgie du bassin, de la hanche

- Chirurgie de tout le membre inférieur 33

Indications

0,5 ml/kg = S1

0,75 ml/kg = L1

1 ml/kg = D10

Le Dermatome D10 correspond à l’ombilic, permet la

chirurgie des organes génitaux et des reins.

Posologie maximale 1 ml/kg

Poids limite 20 à 25 kg

Le niveau de l’anesthésie dépend de la posologie de

l’anesthésique local:

34

35

Repères anatomiques

Crête iliaque

Épine iliaque PS

Apophyse épineuse

Hiatus sacré

Corne sacrée

Réalisation

- Décubitus latéral (si possible

l’enfant reposant sur le côté à opérer)

- colonne vertébrale parallèle au plan

de la table

- Hanches et genoux flêchis à 90°

-Triangle équilatéral formé par les

épines iliaques postéro-supérieures et

le hiatus sacré

- l’index de l’opérateur se place

entre les 2 cornes sacrées

-Aiguille positionnée entre le

repère des cornes sacrées près de

l’index

36

37

En pratique …

Injection

Test aspiratif IMPERATIF +++

Injection lente d’une dose test d’un produit adrénaliné (0,5 à 1 ml)

Injection lente (60 à 90 sec.) du volume calculé

Répétition des tests aspiratifs durant l’injection

Résistance anormale, modifications des paramètres

vitaux, ou mouvement de l’enfant

ARRET DE LA PROCEDURE

38

Anesthésie Caudale

Longueur de l’Aiguille

inférieure ou égale à 4

cm

Aiguille avec mandrin éviter le passage de

cellules épithéliales dans

l’espace péridural Adewale, Paediatr Anaesth 2000

Après 1 an 20 à 70 mm chez

l ’adulte Naissance

10 mm NNé

39

Anesthésie Caudale

Revue récente des nombreuses variations anatomique

• Lees D et al, Ped Anesth 2014 799-805

- série de 317 enfants de 10 j à 6 ans

- à retenir: la distance hiatus sacré – cul de sac dural

très faible à la naissance +++

- nombreuses atypies des repères osseux, « mythe » du

triangle équilatéral

40

Anesthésie Caudale

Dalens, Anesth Analg 1989

Préférer les aiguilles à biseau court (45°)

sensation de passage tissulaire

d’effraction vasc. Dalens at al, Anesth Analg 1989

Newman et al, Paediatr Anaesth 1996

41

2.25 mg/kg of ropivacaine: - 1.5 ml/kg of Ropi 0,15%

- 1 ml/kg of Ropi 0,225%

If the total dose is fixed, a caudal block with HVLC ropivacaine provides a

longer analgesic duration after discharge than LVHC ropivacaine in

children undergoing day-case orchiopexy. The analgesic duration does

depend on the spread level of ropivacaine in pediatric caudal blocking.

Hong JY et al, Anesth Analg 2009

1st rescue analgesia:

554.5 min vs 363 min

42

Bloc Caudal Bloc considéré comme « simple et sûr »

0,15 % de complications Giaufre E. Anesth analg 1996;83:904-912.

Taux d’échecs: 2% des patients Veyckemans. Reg Anesth 1992;17:119-25.

Injection intra-vasculaire, injection sous cutané, injection intra-thécale, injection sous périostée, intra-pelvienne

43

echecs de ponction

A: intraosseuse NNN (= IV): resistance +++

B: ligament sacré postérieur : bulle sous cutanée

C: sous periostal

D: “faux” hiatus : bulle sous cutanée

E: NNN. Risque de dommage des structures intrapelviennes (rectum: aspiration d’air)

F: 4ème foramen sacré

(bloc unilateral )

44

“Whoosh” Test

Prediction du succès du placement de l’aiguille

Adultes

Injection 2 – 3 ml air ds aiguille

“Whoosh” sound / stethoscope

épidurogramme

+ -

W test + 19 0

W test - 0 3

W test ? 0 4

Se = 100% Spe = 100%

Whoosh test > impression clinique (“pop”)

Lewis, Anaesthesia 1992

MAIS

RISQUE D’EMBOLIE GAZEUSE 45

“Swoosh” Test

enfant

Bruit lors de l’injection d’AL

jugement clinique Swoosh test

+ - + -

Succes du bloc 108 (96%) 0 98 (87%) 10 (9%)

Echec du bloc 1 (1%) 4 (3%) 0 5 (4%)

Orme, Br J Anaesth 2003

Swoosh test n’est pas > impression clinique

Only 1% non diagnosed failed block

46

47

anesthésie caudale: intérêt de l’échographie

En pratique, savoir reconnaître des images d’échographie médullaire normale

48

anesthésie caudale: intérêt de l’échographie

En pratique, savoir reconnaître des images d’échographie médullaire normale

49

anesthésie caudale: intérêt de l’échographie

Coupe longitudinale du rachis sacré

50

anesthésie caudale: intérêt de l’échographie

Visualise la position de l’aiguille, son extrémité

Injection de l’anesthésique local et la dose test

Angle idéal de ponction évalué sous échographie = 20° Park Anesthesia 2006

51

anesthésie caudale: intérêt de l’échographie

Succès du bloc = déplacement antérieur de la dure-mère lors de l’injection de l’AL Roberts Pediatr Anesth 2005;15: 948-52.

52

Se: 96,5%

Sp: 100%

VPP: 100%

53

Une variante utile: APD trans-sacrée

Indications:

- territoire caudal, bloc continu post-op par KT.

- validé pour HO (Nagamine N et al, Masui 2015)

Avantages:

- loin du périnée

Limites:

- celles de l’APD, âge ( env 6 ans)

Réalisation:

- idem APD lombaire, repères: EIPS = S2-S3, infra cul de sac dural, repérage écho possible.

54

Rachianesthésie

55

Rachianesthésie néonatale Jusqu’à 5 kg de poids, sans sédation, sous EMLA.

Bupivacaïne 0,5%: 1 mg/kg 0,2 ml/kg

Espace mort de l’aiguille: 0,04 ml

Induction < 5 min

Durée d’action limitée: 30 à 60 min

Possibilité d’adjuvant: clonidine (1mcg/kg) pour doubler la durée

0,7 ml (100 mcg) dans 20cc de Bupi

56

Rachianesthésie Distance peau/espace sous-arachnoïdien: 7 à 15 mm

(nouveau-né à terme)

Diamètre de l’espace sous-arachnoïdien = 6-8 mm (nouveau-né à terme)

grande précision (attention à une déviation latérale)

Se méfier du niveau de ponction

NN

Enfant

Adultes L4L5

S1

57

Rachianesthésie

Prématuré < 2kg: G 25, 26 ou 27 et de long. 25mm

Enfant > 2kg: G 22 à 25 et de long. 40 à 50 mm

Grand enfant: G 22 à 25 et de long. 88 mm

2 types de biseaux:

Biseau de Quincke: court, coupant, à orifice distal

Point crayon: bout mousse à orifice reculé

Aiguilles spécifiques à usage pédiatrique:

58

Rachianesthésie Positions: assise ou en décubitus latéral

59

RachiAnesthésie

Succès ponction: 86.9 % (série de 339 rachi de NN extraites de l’étude GAS) , 11% conversion AG, 6.8% sédation brève.

(Frawley G et al Anesthesiology 2015)

Durée du bloc insuffisante ? (60 minutes)

Risque d’apnées postopératoires : moindre que sous AG, non nul.

Méta analyse des 4 essais randomisé dispo (n =129) confirme RR d’apnée = 0.53 si 0 sédation et 0.34 si pas de path associée (n = 134,p< 0.05). Mais risque d’échec > celui de l’AG. ( Cochrane data base syst rev 2015)

60

RachiAnesthésie

61

Bradycardie occasionnelle, hypotension + rare. risque de rachiA totale: injection régulière, sur 20 ‘’. Intérêt de la surveillance par NIRS, comme toute anesthésie néonatale: pas de modification (étude du service en cours de publication). Adjuvants et rachi anesthésie néo natale: clonidine 1 µg/kg double la durée du bloc moteur per op (Rochette et al, Anesth Analg 2004) sans désaturations cloiniques post op (Rochette et al, Ped Anesth 2005).

Rachianesthésie: autres indications

Principalement étudiée pour la chirurgie

scoliotique

Morphine IV iléus, sédation, dépression

respiratoire

Morphine en IT: (12 mcg/kg en moy)

Diminution des pertes sanguines peropératoires

Mobilisations postopératoires mieux tolérées

Gall et al, anesthesiology 2001

Lesmak AB, Ped anesth 2013 265-70

RA + sédation: utilisée en Scandinavie à tous âges. 62

Intérêt de la morphine en intrathécale

SSI 2 g/

kg

5 g/

kg

Pertes

sanguines 41 23

mL/kg

34 19

mL/kg

14 10

mL/kg *

*: p<0,05

63

Rachianesthésie: le débat

Travaux expérimentaux et études de cohorte humaines ont fait douter de l’innocuité des agents anesth chez le NN.

Une étude de cohorte de rachi anesth néo nat ne montre pas de conséquences neuro comportementales.

Mais les études de cohorte et les méta analyses sont toutes méthodologiquement fragiles …

Eudes GAS en cours étudie les conséquences neuro comportementales de AG vs rachi NN pour cure de hernie: publication intermédiaire à 2 ans: équivalence des états neuro comport à 2 ans après AG sévo + ALR et Rachi pure.

( Davidson AJ et al, Lancet 205, oct)

64

Un bloc presque central:

le paravertébral

Indications: substitut unilatéral de l’APD

- chirurgie thoracique

- chirurgie rénale

Premiers essais 1992: perte de résistance, +/-neurostim:

- échecs

- risque ponction des organes sous jacents

Échoguidage : décrit par Marhofer (BJA 2010), abord transverse: repères: ap. transverse, plèvre, membrane intercostale interne. Pas de corrélation avec repères de surface.

65

anatomie

NB: l’extension caudale de l’espace est bloquée en D12 par l’insertion du psoas, selon étude de cadavres adultes.

Lonnqvist PA, anaesthesia 1992.

66

sonoanatomie

67

ap. épineuse

plèvre

esp. paravertébral

ap. transverse

aiguille

réalisation:

Echoguidage in plane

Aspiration

Injection test repousse la plèvre

Insertion du KT 2 cm.

68

résultats

BPV bilat échoguidé vs PCA sufenta pour cure de pectus excavatum, n=20, diminution significative de la conso morphinique et meilleure analgésie. (Qi J et al,RAPM 2014)

Comparé à morphine IV continue, PCA, meilleure analgésie per et post op (chir testiculaire, hernies, appendicectomie, rénale, thoracique).

Naja ZM: Anaesthesia 2006; Splinter WM: Canadian 2010; Eng J:JPS 1992; Naja ZM: Anesthesiology 2005

Métaanalyse adulte: 10 études, 520 patients vs APD en chir thoracique: efficacité identique sur douleur, moins de complications: pulm, rét urin, NVPO, hypotension, échecs). Davies RG, BJA 2006

Etude rétrospective de22 nourrissons et enfants, chir thorac et abdo, Kt uni ou bilatéral sous échoguidage: douleur post op = 1; consommation de morphinique post op = 0.14mg/kg/j. Boretski K et al. Ped anesth 2013

69

Bloc paravertébral

Un bloc prometteur qui reste à évaluer en pratique

clinique (taux d’échec clinique)

En pharmacologie

70

Matériels: recommandations

Conf Expert, SFAR 2010 : www.adarpef.org 71