ANESTHESIEET

ALLERGIE

• ADRENALINE, titrée et à doseadaptée selon le grade, relaisPSE ET REMPLISSAGE ( HEA)

– Tajima et al. Anaesth IntensiveCare 2013; 41: 765-73

• PAS DE PLACE POUR LESCORTICOIDES EN URGENCE

• Autres thérapeutiques– Noradrénaline, vaspressine, CEC– Glucagon– Bleu de méthylène (1-3 mg/kg)

– Zheng F et al Crit Care Med2013;41: 195-204

• Arrêt de l’administration del’allergène: place duSugammadex

Prise en charge thérapeutique

Prise en charge thérapeutique

• Femme enceinte:ADRENALINE

• Attention à l’utilisationappropriée de laCelocurine …

• IVG, AG au décours dutravail, allégationd’allergie ancienne auxAL…

• Cyclodextrine capable d’encapsulerles curares stéroidiens

• Administration en cas de chocanaphylactique réfractaire aucathécolamines

• Diminution rapide de la fraction libred’une substance responsable de lasurvenue d’une réactiond’hypersensibilité immédiate

Stratégie thérapeutique nouvelleplace du SUGAMMADEX

Prise en charge thérapeutiqueplace du sugammadex

Sugammadex

Prévention

• Identifier les facteurs favorisants• Adresser les patients à la CAA

• Prédominance féminine– Sex ratio de 2,7 à 8,1– À partir de l’adolescence– Rôle favorisant des

oestrogènes etprogestérone sur laproduction d’ IgEspécifiques

• Patients à haut risque = àadresser en CAA– ATCD d’ allergie

documentée à un curare(produits d’anesth)

– ATCD cliniques évocateursSANS BILANDIAGNOSTIQUE+++

Allergie aux curaresdes facteurs favorisants?

•Aucun dépistage systématiqueds la population générale

•Pas de bilan allergologiqueprédictif

•AUCUNE PREMEDICATIONEFFICACE

Cas particulier LATEX

Cas particulier HLNS

Pas d’exposition préalable à un curare ds 30 à 70 %des cas… Chen W.et al Allergy 2008, 63: 1418-27

Uemura Y. et al Hum Immunol. 2008, 69: 149-57RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

Pas de prévention primaire de la sensibilisation aux curares

• RESPECT des indications de la CURARISATION en anesthésie +++• PAS DE DOSE TEST…

• Influence des facteurs environnementaux• Hypothèse d’une sensibilisation croisée II à l’exposition à la pholcodine

( sirops antitussifs)

Allergie aux curaresPrévention?

Seule prévention II efficace = identification de l’allergène(curare) responsable et EVICTION DEFINITIVE

CONSULTATION d’ ALLERGO-ANESTHESIE

Allergie aux curaresles facteurs environnementaux

• Exposition aux ammoniums quaternaires– 1ere expo à un curare

• Absente ds 17% cas en France• Dans 75% en Australie

– Exposition environnementale ++++• Produits cosmétiques, collyres, suspensions

nasales, bains de bouche, dentifrices, vaccins,désinfectants, détergents…

• MAIS les réactions à ces produits = RARES

Capacité d’induction d’une sensibilisationaux curares ?

Dong et al: Prevalence of IgE against neuromuscular blocking agents inhairdressers and bakers: journal of British Society for Allergy and Clinical

Immunology 2013; 43: 1256-62

DELIVRANCE SOUMISE A PRESCRIPTION OBLIGATOIRE

Allergie aux curaresl’hypothèse pholcodine…

• Possibilité d’une sensibilisation croiséecurare/pholcodine

• Secondaire à une exposition à des sirops antitussifscontenant de la pholcodine

l’hypothèse pholcodine…

•Travaux d’une équipescandinave en 2005

–Anaphylaxie auxcurares 6 fois plusfréquente en Norvègequ’en Suède…–PHOLCODINEcommercialisée enNorvège mais pas enSuède–Prévalence des IgEantipholcodine et antiammoniumsquaternaires > 6%

Florvaag et al, Allergy 2005; 60: 1312-1315Florvaag E, Johansson SG The pholcodine story. Immunology and allergy clinicsof North America 2009. 29:419-27

Allergie aux curaresl’hypothèse pholcodine…

• Retrait de la pholcodine du marché Norvégien en mars 2007• Réduction de la prévalence des IgE anti ammoniums

quaternaires dans la population générale en 2 ans• Diminution du nombre de choc anaphy aux curares en 3 ans

Florvaag et al, Allergy 2011; 66: 955-60

• Signaux récents de Pharmacovigilance = augmentation deschocs aux curares ( CELOCURINE°) et de leur gravité

• Sept 2011 augmentation des cas à Brest, janvier 2012 plusieurscas successifs à Paris

Rôle éventuel des conditions de conservation??

Allergie aux curaresle froid et la celocurine..

RESPECT DE LACHAINE DU FROID

La consultation d’allergo-anesthésie

Etude rétrospectivemonocentrique

Critères d’inclusion:tryptasémie perop, AG

en 2012, CHU de Bordeaux

Prise en charge du choc anaphylactique per-opératoire: évaluation des pratiques au CHU de

Bordeaux en 2012

• 26 patients• 2 patients décédés (grade 4)• Le protocole d’anesthésie comportait dans77% des cas un curare

Dosage pour desréactions grade 1

Tryptase

Traitement paradrénaline

Patients non vus àla consultation

d'allergo-anesthésieNon respect des 3

prélèvements Positive à T0

4 patients (15%) 9 patients (35%) 14 patients (54%) 13 patients (50%) 15 patients (58%)

47% des patients qui n’ont pas eu de CAA ont pourtant une tryptasepositive à T0

55% des patients qui ont bénéficié de la CAA ont eu des tests cutanéspermettant d’établir un diagnostic immunologique d’allergie avecdélivrance d’une carte d’éviction définitive

• Les pratiques recommandées concernant la prise en chargedu choc anaphylactique per-opératoire ne sont pascomplètement respectées pour la majorité des patients

• Une prise de contact avec les anesthésistes et les patientsconcernés s’est avérée nécessaire au décours de l’étude afinde réaliser une CAA permettant d’établir le diagnosticd’allergie (tests cutanés)– Au total 4 des 5 patients qui avaient eu une suspicion de

choc anaphylactique avec une tryptase positive et quin’avaient pas eu de CAA ont été vu en CCA suite à l’étude

– 3 d’entres eux ont eu un diagnostic d’allergie d’établiavec délivrance d’une carte d’éviction définitive

Prise en charge du choc anaphylactique per-opératoire: évaluation des pratiques au CHU de

Bordeaux en 2012

13 chocs aux curares, vus en CAA en 2013• 9 chocs au suxamethonium ( 69%)• 2 chocs au rocuronium• 1 choc à l’atracrium• 1 choc au cis-atracrium• 2 cas de réactivité croisée

– Suxamethonium--> mivacurium– Rocuronium --> suxamethonium

Allergie aux curaresla consultation d’allergo-anesthésie

au CHU145 Patients en 2013

31 patients déclarés au GERAP23 chocs anaphylactiques IgE médié dont10 au CHU de bordeaux13 chocs aux curares, 4 aux antibiotiques

2 au bleu patenté, 2 transfusionnels, 1 protamine,1 à la morphine

Récupérer le bilanBIO avant +++

30% des patientsnégligent de s’yrendre

Depuis janvier 2014:121 patients vus en CAA au CHU

14 chocs anaphylactiques de 2014 vus en CAA

3 chocs de 2001, 1996 et 1986– 2001 rocuronium, croisé au vecuronium– 1996 rocuronium isolé– 1986 suxamethonium, croisé au cis-atracrium

Allergie aux curaresla consultation d’allergo-anesthésie

au CHU

2014 = 14 chocsanaphylactiques, confirméspar les tests cutanés, 13concernent les curares

• 1 choc au bleu patenté• Curares

– 10 chocs ausuxamethonium dont 1croisé au rocuronium

– 2 chocs au rocuroniumcroisés au suxamethonium

– 1 à l’atracurium

Allergie aux curaresla consultation d’allergo-anesthésie

au CHU

CAT devant une R°antérieure

HLNS++++PAS d’allergie à la MORPHINEdocumentée

« EVITER » Morphine/Codéine (sinonantiH), TOUS ls morphinomimétiques stpossibles;PARACETAMOL/ AINS/ NEFOPAM/TRAMADOL possible

Patient se dit « A »Morphine/Codéine

Allergie, intolérance??Test d’introduction réalisteIntolérance Paracétamol=intolérance AINS

NE PAS UTILISER: AINS anticox 1,Aspirine, Paracétamol,Anticox 2 ?UTILISER=TRAMADOL/NEFOPAM/MORPHINE

Patient se dit « A »paracétamol

Bilan en milieu H: Tests d’introductionréaliste pr Dic d’une INTOLERANCE auxAINS ( HS non Immuno)

PAS d’anticox 1 , ni ASPIRINEAnticox 2 sélectifs possible

Patient se dit « A » AINS

Bilan allergo si R°< 2 ans ou R°antresévèreDic des R°croisées+++

PAS d’amoxicilline, C1GSi atcd CHOC=> vancoC2G, C3G possible si R°antre imméd oucutanée anciennePAS de Blactamine si atcd R°antreretardée sévère

Patient se dit « A » PENI

Bilan à la cs° allergoLATEX FREELATEX suspect

Bilan à la cs°allergo: TC curares et latexLATEX freePas de curaresALR si possibleColorants/chlorhexidine

ATCD pb peranesth sansprécision

NON URGENTURGENT

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

CAT devant une R°antérieure

Bilan allergo possible: patch tests avec lecture à48 et 72h

HSR par contact bien connues à laBétadine (pov idone)Chlorhexidine : anaphylaxie

Patient se dit « A » à unantiseptique

Bilan allergo : Prick test et TCPeu de faux positifs…Rares cas d’allergie aux conservateursPrivil igier Interrog et rapidité

HSI : EXCEPTIONNELLEHSR plus Fqtes: pas de pb en U car R°nonsévèresDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL +++ (malaise,passage adré..)Test de provocation s/cutané: 0,1ml puis 1 mlà 15 min

Patient se dit « A »Anesthésiques Locaux

Bilan à la cs° allergoPAS d’injection si PAS de BilanPatient se dit « A » auGadolinium

Bilan avec TESTS CUTANESRéactions croisées+++HLNSHSIA

AUCUN PDC iodés, aucune PM°, si ATCD deR° antre sévère, anaphy (III, IV)IRM augadoliniumPDC non ionique/ PM° par antiH si ATCD R°cutanée modéréePDC iodés possible avec corticoides (3j) etPM° anti-H si R° antre retardéeATTENTION au Terrain atopique

Patient se dit « A » à un PDC iodé

NON URGENTURGENT

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

CAT devant une R°antérieure

NON URGENTURGENT

Pas de vernis chirurgicauxSparadrap hypoallergénique

Patient se dit « A » au sparadrap

PROPOFOL possible chez l’adultePas de PROPOFOL en théorie chezl’enfant si allergie œuf et soja

Patient se dit « A »à l’œuf ou au soja

Explication et sécurisationExplication et sécurisationPatient se dit « A » aux fruits de mer

Bilan allergo: HLNS ou IgEdépendantTests cutanés à la Protamine

Aliment riche en protamineEviter PROTAMINE

Patient se dit « A » au poisson

RFE : Prévention du risque allergique peranesthésique, SFAR 2011

conclusion

CHOC ANAPHYLACTIQUE– événement grave et imprévu– URGENCE pronostic vital engagé– ADRENALINE : traitement de 1ere intention

• CURARES = 1ere CAUSE

UNIFORMISER ET FACILITERNOS PRATIQUES

– Protocole affiché dans lesblocs opératoires– Kit préparé dans chaque bloc(tubes)– Dosages immunologiquesréalisés aux 3 temps+++

DIAGNOSTIC = TRYPTIQUE•Clinique

•Chronologie•Feuille d’anesthésie++

•Biologie•Dosage tryptase ethistamine

•BILAN ALLERGO à 6 sem à laconsultation d’allergo-anesthésie