LA CONSULTATION D'ANESTHESIE

Dr B.COUSTETS

Hôpital ENFANTS - CHU TOULOUSE

Pour que l’anésthésie reste une “expérience positive”pour l’enfant...

Cadre Medico Legal

● Décret du 5 d écembre 1994 = CST + VPA− Consignée sur document écrit,

− inséré dans dossier d’anesthésie du dossier médical du patient

● Présence des parents?: OBLIGATOIRE (bon sens)

● Arrêt Cour de cassation 25 février 1997 =

« il appartient au médecin de donner les informations adaptées et …il peut avoir à faire la preuve que cette information a bien été donnée… » (Doc ADARPEF Sept 1999)

. L’information est due: loi du 4 mars 2002

Urgence

● Pas de parent:

- pas encore arrivés

- à l’étranger

- DCD dans accident

. Aviser directeur administratif hospitalier

. Aviser le Procureur et Juge pour Enfant (parfois accord à postériori)

. Situation d’indication chirurgicale en Urgence « cas de force majeure ». : trois médecins thèses signent une autorisation de soin

(CHU Toulouse)

Consultations d élocalis ées( faite dans un autre centre)

● Information et l'accord de l'équipe d'anesthésie qui prend en charge le patient pour l'anesthésie.

● accord du médecin anesthésiste-réanimateur sollicité pour la consultation délocalisée.

● Compte rendu de la consultation, et mention de l'information donnée au patient sur l'anesthésie.

● VPA: vérification des informations reçues, compléments d'information, confirmation du consentement.

Consultations pour anesth ésies itératives et rapproch ées: une

seule consultation?

● accord du patient et consentement éclairé des parents

● VPA:

- l'absence de modification pathologique ou

thérapeutique depuis la dernière consultation

- à l'inverse les éléments conduisant au report de l'intervention.

À remettre aux patients lors de la consultation chirurgicale précisant en particulier :

● les antécédents médico-chirurgicaux

● les antécédents anesthésiques, transfusionnels

● les habitudes de vie

● les traitements en cours (ordonnances)

● Avantage: synthèse des antécédents /patient

● Inconvénient: « automatisation » de la consultation, oubli d’information.

Le questionnaire pré anesth ésique

Environnement

● Locaux adapté à l’enfant (salle de jeux) et adolescent, respect du secret médical, possibilitéde prélèvements, ECG…

● Charte de l’enfant hospitalisé: UNESCO 2000

● Demande formulée, justifiée, bénéfice du geste demandé

● Dossier médical et d’anesthésie disponible

● Carnet de santé souhaitable +++

OBJECTIFS-Evaluer l'état de santé actuel de l'enfant,

-Dépister une pathologie m éconnue

-Obtenir des valeurs de réferences préopératoire

-Déterminer le risque de l’anesthésie pour cet enfant

-Définir Stratégie p ériop ératoire

-Obtenir le consentement éclairé de l’enfant et des

2 Parents, tuteur légal (signature autorisation de soins)

PRÉPARATION PSYCHOLOGIQUE ENFANT

↓ anxiété et Tr Comportement Post Opératoire

AUTORITE PARENTALE

● La mère célibataire mineure exerce l'autorité parentale.

● Enfant adopté : l'adoptant ou les adoptants exercent l'autorité parentale.

● Enfant orphelin : le tuteur exerce l'autorité parentale.

● Enfant confié à un tiers : les parents continuent d'exercer l'autorité parentale

● Parents dont l'autorité parentale a été retirée : c'est le président du Conseil général qui a reçu délégation et qui est compétent pour signer les autorisations d'opérer.

3 Situations

● Enfant sain

● Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Enfant prématuré, ou nouveau né

Antécédents

● Période néonatale (terme, complications)

● Âge post conceptionnel

● Croissance staturo- pondérale (courbe)

● Age de la marche

● Notion de fratrie

● Enfant Adopté ↔ Bilan biologique complet

● Main directrice (pouce sucé,droitier, gaucher), vie scolaire, activité sportive?

✗ Développement psychomoteur Normal=- Tient sa tete = 3 mois, - Assis = 6-10 mois,- Marche = 12 -18 mois < 2 ans↔Maladie neuromusculaire?- Propreté < 4 ans

Antécédents

● Troubles respiratoires (bronchiolite, asthme…)

● Malaise à l’effort?, Paleur, sueur, cyanose lors des Tétées/ biberon? souffle?

● Convulsions?● Saignement et thrombose?● Allergies? (latex…)● Tabagisme (adolescent) ● Tabagisme Passif (6 cigarettes /jour, Skolnick ET,

Anesthesiology 1998 ; 88 : 1144-53.)

hyperréactivité bronchique

Syndrome d ’Apn ée Obstructive du Sommeil SAOS

● Ronflements nocturnes:− Amygdales et végétations

− Hypotonie congénitale

− Hypoplasie faciale

− Atrésie choanale

− Chirurgie vélo-palatine

− Obésité

− Macroglossie

− Micrognathie (Syndrome de Pierre Robin)

Polygraphie du sommeil: SPO2 ……

Antécédents Familiaux

● Maladie familiale; myopathie, myasthénie, hémophilie, Willebrand, drépanocytose, thalassémie, porphyrie..)

● Anesthésie; curarisation prolongée, HTM, accidents d’anesthésie inexpliqué….

● Tabagisme Passif; hyperréactivité bronchique (toux, laryngospasme, désaturation)

● Parents Consanguins ↔ Malformations ?● Terrain Atopique

ALLERGIE AU LATEX chez l’enfant

● 1er ou 2ème cause de choc anaphylactique chez l’enfant

● Population à risque :− Prédisposition génétique (Méningomyélocèle opéré)

− Contact répétés avec latex (multi opéré avant âge de 1 an, polyhandicapé): atrésie œsophage….

● Réaction allergique liées à la présence d’IgE spécifiques à rechercher

Alimentation

● Lait maternel?

● Biberon = Poids (kg) / 10 + 200 ml répartis en 8 ou 6 fois par jour

● Problèmes lors de la diversification alimentaire?

Anesth ésie?

● Type d'anesthésie pratiquée?

● Diamètre de SI utilisée, score de Cormack?

● Problèmes éventuels rencontrés?↔HTM, Allergie latex...

● FDR de NVPO ? Mal de transport, vomisst acétonémique de jeune

● Dans la fratrie?

Traitements en cours

● Anti-comitiaux: à poursuivre en périopératoire● Salicylés: arrêt entre J-7● IEC: J-1● Tricycliques (énurésie): arrêt J-3● Phytothérapie: arrêt 2 Sem avant (ASA Newsletters

2000/02)● Vaccination à jour?: calendrier vaccinal respecté? ● Vaccins: effet de déficit immunitaire de la période

périopératoire (AG, Incision chirurgicale)− Différer de 3J si vaccin tué− Différer de 14 j si vaccin atténué

Examen Clinique

● Palpation des pouls, PNI (non systématique avant puberté), FR (repos)

● Auscultation cardio pulmonaire: SPO2 ?− Souffle (souvent anorganique, anémie?, fièvre?)

− Avis cardio et échographie (nouveau né, thrill, irradiation dorsale, >3/6, systolodiastolique)

● Examen en vue d’ALR: angiomes?, rachis, hiatus sacro-coccigien

● Réseau veineux périphérique

● Évaluation de la difficulté d’intubation

Réseau veineux p ériph érique

● Dos de mains, pli coudes, saphène interne

● Sites de « secours »: face antérieure poignet, arcade dorsale pied, jugulaire externe, cuir chevelu

● Rationaliser bilans sanguins préop

● Informer parents si échec ou nécessité lié àpathologie: voie veineuse centrale (complications) / échographie

Difficulté d’intubation ?

● Ouverture bouche

● Taille amygdales, macroglossie, voute palatine

● Denture, stabilité des dents de lait

● Appareil d’orthodontie

● Mobilité du cou

● Anomalie morphologique; oreilles bas implanté, retro ou micrognatisme, dysmorphie faciale (Pierre Robin, Goldenhar…)

Difficulté d’intubation ?

● Score de Mallampati à partir de 7-8 ans

● Mobilité de l’articulation temporo-mandibulaire

● Aucun test validé chez l’enfant (cf Expert « intubation difficile » SFAR 2006)

Intubation difficile( Sd Pierre Robin)

Pas d ’examen de Routine!

- AVANT AGE DE LA MARCHE ↔ HEMOSTASE- APRES AGE DE LA MARCHE: Intérrogatoire Policier1. Saignement > 24 h ou transfusion post trauma ou post chir mineur

(circoncision...)2. Saignement > 12 h après section CO3. Saignement anormal ou différé > 24 h apres extraction dentaire4. Hématurie spontanée1 item positif sur les 4 = Enquete familiale + Hémostase

5. Ecchymose fréquentes6. Epistaxis prolongé avec traitement chirurgical7. Suture chirurgicale après extraction dentaire8. Saignement > 15 min après ponction veineuse9. Tendance au saignement continu2 items positif sur les 5 derniers= Enquete familiale + Hémostase

Trouble Clinique de l’Hémostase?

● Avant l'âge de la marche, ATCD familial

● Sd malabsorbsion, hépatopathie

● Si signes Cliniques:

● Si chirurgie lourde et/ou Hémorragique : Sauf Amygdalectomie > 3ans et interrogatoire Normal (SFAR/ADARPEF oct 2006)

● Si ALR neuroaxiale ou plexique profonde avant la marche

● Ethnie ou origine géographique

● Anémies carentielles (ferriprives +++)

NG Plaquettes, TP, TCA, Fib

● Si chirurgie hémorragique, TSg possible

● 2 groupages avec phénotype

● 2 phénotypes Rh Kell chez la fille

● + Groupage et phenotype Mère si enfant < 3 mois

● RAI valable 3 sem en dehors de toute transfusion antérieure, < 3J si antécédents TSG

Groupage sanguin, RAI

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Si

− Nourrissons

− enfant multiopéré: IGE Latex

− Chirurgie majeure (scoliose...)

− Affection inflammatoire chronique

− Jeune adolescente

− Risque de drépanocytose méconnue

− Enfant adopté (Hépatique, Séro infectieuse, test falicformation, E phorèse Hb, ECBU...)

− BES: Insuffisance rénale, surrénales, sténose pylore

● Electrocardiogramme: avis CardioP édiatre− Anomalie du rythme à l'auscultation

− ATCD de chir cardiaque

− Surdité (+ Sd QT long)

− ATCD chute, malaise inexpliqué (WPW, QT long ...)

− Prépulsid > 0,8 mg/kg/j (Sd QT long)

− Chimiothérapie/Anthracyclines, irradiation médiastinale (Cardiomyopathie dilatée avec atrophie fibres myocardiques)

− Pathologie neuromusculaire (+ ou – dosage des CPK)

● Radio thorax − Nouveau Né

− Anomalie à l'auscultation

− Suspicion masse médiastinale

2/ Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Accès dossier personnel et hospitalier

● Demande formulée avec bénéfice escompté par le geste proposé

● Coordonnées des correspondants médicaux ou chirurgicaux, colligées sur la feuille d’anesthésie

● Diagnostic de l’affection en cause, évolution clinique, surveillance en court

● Lecture des précédentes feuilles d’anesthésie

2/ Enfant avec pathologie chronique et/ou évolutive

● Examen clinique général et du ou des appareils atteints

● Dérivation ventriculo péritonéale: bon fonctionnement ?, Avis neuro chirurgical?

● S’informer du dernier bilan

● Prescription d’autres examens paracliniques:− Argumentée

− But recherché, communiquer avec le praticien qui le réalisera

− Conclusions colligées sur le dossier d’anesthésie

Syndrome de VATER ou VACTERL (au moins 3 de ces anomalies)

V = Anomalie Vertébrale

A = Atrésie Anale

C = Malformation Cardiaque

TE= Atrésie (Trachéo-)Œsophage

R = Dysplasie Rénale

L = Dysplasie Radiale

3/Prématur é

● Poids de naissance +++

● Age post conceptionnel +++

● Durée de ventilation en néonatologie

● MMH, bronchodysplasie, trachéomalacie, HIV,

● Antécédents Apnée prolongée?

● Alimentation et traitements en cours

● Risque Apnées péri-opératoires jusqu’à 60 post conceptionel, majorée par anémie et anesthésie générale

● Préférer ALR, PM=O, Ambu=O, différer Xir >60SA

PREMATURITE

= APNEES POST OPERATOIRES

− augmente avec la prématurité− augmente avec l’ anémie− même en cas d ’A.L.R.− période post-opératoire+++

Monitoring d’apnée post op 24 H

Monitoring SPO2 et Scope 24 H

Hémostase

● TP diminué par déficit en facteur vit K dépendants− Prématuré < 28SA

− Nouveau né

− Alimentation lait maternel exclusif

− Grande variabilité des résultats

INFORMATION ECLAIREE DES PARENTS ET DE l’ENFANT

● Exposition de Stratégie anesthésique: choix de l’induction (inhalatoire ou IV), Technique d’anesthésie loco régionale, analgésie post opératoire (PCA, PCEA)

● Information des risques et rapport bénéfice / risque: Classification ASA

● Consentement éclairé signé des parents pour préparer l’enfant avant la chirurgie

● Parents doivent pouvoir joindre Anesthésistes entre Consultation et hospitalisation

● Fiche information type (ADARPEF-SFAR), SPARADRAP

Avez-vous des questions ?

Conclusion● Classification ASA identique à l’adulte

● Création d’un climat de confiance pendant cette consultation (Attention aux promesses qu’on ne pourra pas tenir), si le MAR de cette consultation ,ne réalise pas lui-même l'anesthésie, il est recommandé d'en informer le patient.

● Mode d’induction choisi par l’enfant (IV ou Inhalatoire)

● Prévoir une stratégie: antalgique, si abord veineux difficile, si intubation difficile

● Décrire le mode d’Hospitalisation et temps d’absence des parents aux cotés de l’enfant (salle d’opération?)

● Type d’hospitalisation post opératoire et présence des parents

Prémédication

● Diminuer ANXIETE● Faciliter la séparation avec les parents● Induction dans le calme et enfant

collaborateur pour réveil au calme● Améliore la satisfaction des parents● Prévention des troubles du

comportement post opératoire (TCPO)

TCPO

● Symptômes NOUVEAUX de modification du comportement− Anxiété à la séparation− Apathie et fuite, repli sur soi− Troubles alimentaires− Troubles du sommeil− Agression envers l’autorité

Facteurs de risque de TCPO

● Jeune âge

● Hospitalisation longue, ou multiples

● Mauvaise expérience anesthésique (induction orageuse)

● Anxiété parentale élevée ( réduit par leur participation à la phase de réveil)

● Fratrie plus âgé

● Tempérament timide ou impulsif

PREMEDICATION

● Midazolam (anxiolyse, amnésie, myorelaxant, anticonvulsivant)

− 0,5 mg/kg PO H-1(grd enfant)

− 0,3 mg/kg sublingual H -30 min

− < 10 mg

− < 10% = agitation paradoxale favorisée par > 0.5mg/kg et voie intra nasale

− Contre indiqué: myopathie, mucoviscidose, Apnée obstructive

Prémédication: Hypnose versus MDZ

● 50 enfants (2 à 11 ans) Calipel S, Paediatr Anaesth 2005;15:275-81

- 23: hypnose

- 27: 0.5mg/kg de MDZ per os

● Résultat:

- Hypnose réduit l’anxiété à l’induction: 39% vs 68%

- Moins de TCPO pour enfants ayant bénéficié de l’hypnose: à J1 (30% vs 62%), à J7 (36% vs 59%)

- Plus grande incidence d’agressivité chez les enfants recevant midazolam à J1 et J14.

Alternatives

● Hydroxyzine =1mg/kg PO H-2, anxiolyse, sédation, antispasticité

● Kétamine: 3mg/kg en association au MDZ 0.5/kg Per os

● Clonidine: 4 mcg/kg per os, indication pour enfants avec apnée obstructive du sommeil pour tonsillectomies, majore la coopération, diminue l’agitation post op

( Bergendahl and Lonqhuist: Curr Opin Anaesthesiol, vol 18 (6). December 2005.608-613)

Adjuvants à la Pr émédication

● Prévention du Bronchospasme: si hyperréactivité bronchique: Salbutamol en aerosol

● Anticholinergique: Atropine si manipulation des voies aériennes

Présence des parents àl’induction

● Rôle mal défini

● Niveau d’anxiété élevé chez certains parents

● Pas d’effet sur:− Anxiété de l’enfant

− Incidence des TCPO

− Coopération de l’enfant lors de l’induction par inhalation

− Satisfaction des parents

( PalermoTM et al. Paed Anaesth 2000;487-491)

CAT Préparation et Pr émédication

● Moins de 9 mois: pas de prémédication

● 9 mois à 6 ans: − respect sucette, jouets, doudou,

− agir sur anxiété des parents,

− minimiser la séparation des parents (horaires de jeûne et de bloc respecté, durée prévisible de séparation jusqu’à leur présence en SSPI)

− Laisser l’enfant jouer avec l’équipement

− Préconiser une prémédication

CAT Préparation et Pr émédication

● 6 à 12 ans:− Privilégier un contrat de confiance− Prémédication non indispensable: EMLA pour VVP

avant induction− Méthodes non pharmacologiques− Venue à pied en salle d’opération− Suggestions positives pour induction

● Adolescents:− Respecter leur pudeur− Prémédication et méthodes non pharmacologiques

Jeûne pr éop r éduit il le risque d’inhalation?

● Taux de Vidange gastrique dépend de la proportion en graisse, hydrate de carbone et protéine des aliments

● La vidange gastrique des LIQUIDES se fait en l’absence de motilité gastrique , à l’inverse des aliments solides

● Jeûne prolongé− non suivi: boisson et alimentation en cachette,

− hypovolémie dés 4 heures de jeûne chez nourrisson et petit enfant

− Pas de répercussion hémodynamique ou sur glycémie chez enfant sain (jeûne de 12h pendant le sommeil !!)

Fixer et respecter modalité du jeûne préop (VPA)

Les liquides

● Pas de modification du PH et résidu gastrique jusqu’à 2 H avant l’induction, quel que soit la quantité (10 ml/kg)

● Vidange gastrique retardée / gavage, morphinique, RGO, gastroparésie, traumatisme …)

● Lait stimule les sécrétions gastriques (résidu gastrique plus important)

LAIT

● Maternel: faible teneur en graisse

● Maternisé: teneur en graisse et protéine est plus élévée

● De vache: se sépare en deux phases (liquide et solide) après ingestion, à considérer comme un solide

Terrains particuliers

● Maladie métabolique ou déficit enzymatique: plan de réhydratation sucré pendant le jeûne

● RGO:− Ne diminue pas le temps de vidange gastrique des

liquides

− sa sévérité n’est pas corrélé au risque d’inhalation

● Chirurgie en urgence:− Vidange gastrique retardée après un traumatisme

− Délai entre l’ingestion et le traumatisme est plus important à considérer que celui qui sépare l’ingestion de l’induction de l’anesthésie

Jeûne pr éopératoire

Nature Durée minimale jeûne (h)Liquide clair 2

Chewing gum 2Lait maternel 4Lait artificiel 6Repas léger 6

Recommandations ASA 1999

Jeûne pr éopératoire

AGE Aliments solides et Lait Liquides Clairs< 6 mois 3H lait maternel

4H lait maternisé

2H

6 à 36 mois 6H (lait) 2H

> 36 mois 6-8H (solides) 2H

ADARPEF 2002

Preoperative fasting in adults and children: guidelines from ESA

(Eur J Anaesthesiol 2011; 28: 556-569 Ian Smith et a l)

● Encouraged to drink clear fluids up to 2 h before elective surgery (including caesarean section) and all but one member of the guidelines group consider that tea or coffee with milk added (up to about one fifth of the total volume) are still clear fluids

● Solid food should be prohibited for 6 h before elective surgery in adults and children

● Breast milk is safe up to 4h and other milks up to 6h

CONCLUSION

• Aide des documents (fiche d’interrogatoire de préconsultation, ….) dossier anesthésie = bon reflet de cette démarche

• Prémédication tiendra compte de l’anxiété des parents

• Liquide 2h avant l’induction peut rassurer, doit il être systématique?

• Réduire l’anxiété parentale +++: l’horaire d’induction donné à la VPA, est le point de repère des parents: bien le calculer….