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BOURSE DE LA FONDATION DU CHU SAINTE-JUSTINE FORMULAIRE DE CANDIDATURE 2018-2019

Nom : Prénom :

Téléphone : Courriel :

Bourse appliquée : MD/MSc/PhD1 2e cycle 3e cycle Postdoctorat

Établissement d’enseignement :

Programme :

Nom du directeur de recherche :

Axe de recherche du directeur :

Nom du codirecteur de recherche (si applicable) :

Date de début du programme2 : Date de fin prévue :

Titre du projet de recherche :

Avez-vous déjà obtenu la bourse de la Fondation ? Non Oui Si oui, pour quelle année?_________

Recevrez-vous un salaire professionnel durant la période d’octroi3 Non Oui Peut-être

Indiquez le nom et l’adresse courriel d’un (1) scientifique qui a participé à votre formation et à qui vous avez demandé une recommandation. Ne peut être votre directeur ou codirecteur actuel ni un membre de votre laboratoire actuel. La recommandation doit être reçue au plus tard le 29 avril 2018.

Répondant : __________________________________________________________

Courriel : ____________________________________________________________

DÉCLARATION : Je déclare que les renseignements contenus dans la présente demande sont vrais, exacts et complets et j’accepte les conditions décrites au présent formulaire pour l’application de l’octroi relié au présent programme.

Je m’engage à respecter les règles d’éthique pour tout projet de recherche expérimental impliquant des humains et/ou des animaux. L’autorisation du comité d’éthique demeure essentielle pour la recherche chez l’humain et celle du comité institutionnel de protection des animaux pour l’expérimentation chez les animaux.

Enfin, je m’engage à respecter l’ensemble des engagements prévus au présent concours incluant reconnaître l’assistance reçue par la Fondation CHU Sainte-Justine dans toute publication, y compris un mémoire ou une thèse résultant du travail accompli en cours de la durée de la bourse FCHUSJ.

Signature : Date :

*UTILISATEURS DE MAC* Veuillez vous assurer de figer les informations du formulaire en sélectionnant « ImprimanteAdobe PDF » dans la fonction « Imprimer » pour enregistrer le document.

1 Étudiant inscrit dans un programme de maîtrise ou de doctorat qui poursuit parallèlement ses stages à titre de résident, de fellow ou de moniteur clinique et qui reçoit à cette fin une rémunération pour ses activités cliniques. 2 Date de début de programme d’étude graduée ou du stage postdoctoral en lien avec la présente demande de bourse. Pour les étudiants postdoctoraux, veuillez indiquer la date d’obtention de votre PhD. 3 Salaire de la RAMQ ou d’activités professionnelles (MD, nutritionniste, etc.).

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Description du projet de recherche (2 pages, max 1500 mots)Le candidat doit décrire son projet de recherche pour lequel la bourse est demandée en précisant, dans l’ordre :

1. La problématique et les hypothèses de recherche, 2. Les objectifs de recherche, 3. Les méthodes et les analyses,4. La faisabilité 5. Les contributions à l’avancement des connaissances, 6. Un maximum de 6 références bibliographiques.

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Description du projet de recherche (page 2 de 2) Veuillez répartir votre texte sur les deux pages.

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Aptitudes et expériences (1 page, max 750 mots) Dressez la liste et décrivez votre participation à des projets de recherche et à des stages de formation au cours de vos études antérieures. Identifiez : Directeur de projet et de stage, lieu du stage, dates de début et de fin, nombre d’heures par semaine,

nombre total d’heures pour chacun des stages, spécifiez si le stage obligatoire ou facultatif.

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Lettre de motivation (1 page, max 750 mots) Lettre de motivation décrivant les intérêts de recherche, les objectifs de carrière scientifique, la justification du lieu de formation (laboratoire, programme, instituions, etc.) et le lien entre la formation déjà acquise et celle proposée.

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Plan de carrière *Stagiaires postdoctoraux seulement* (1 page, max 750 mots) Lettre décrivant précisément le plan de carrière scientifique pour les années à venir, incluant la date de fin prévue du postdoctorat en cours, les prochains projets ou postes convoités et les ententes déjà établies (s’il y a lieu).

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Résumé du dossier académique Veuillez inclure les études en cours et inscrire la date de fin prévue.

PREMIER CYCLE

Date de début : Date de fin :

Programme :

Établissement d’enseignement : Pays :

Cote4 : sur Nombre de crédits obtenus5 :

DEUXIÈME CYCLE (si applicable)

Date de début : Date de fin :

Programme :

Établissement d’enseignement : Pays :

Cote4 : _______ sur _______ Nombre de crédits obtenus5 :

TROISIÈME CYCLE (si applicable)

Date de début : Date de fin :

Programme :

Établissement d’enseignement : Pays :

Cote4 : _______ sur _______ Nombre de crédits obtenus5 :

AUTRE DIPLÔME (si applicable)

Date de début : Date de fin :

Diplôme et programme :

Établissement d’enseignement : Pays :

Cote4 : _______ sur _______ Nombre de crédits obtenus5 :

AUTRE DIPLÔME (si applicable)

Date de début : Date de fin :

Diplôme et programme :

Établissement d’enseignement : Pays :

Cote4 : _______ sur _______ Nombre de crédits obtenus5 :

4 Si une cote n’est pas disponible, indiquez la moyenne cumulative. 5 Pour les études en cours, veuillez indiquer le nombre de crédits total accumulé au moment du dernier semestre complété.

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Demandes de bourses Veuillez indiquer au moins deux (2) bourses d’organismes externes d’une valeur de plus de 10 000$ pour lesquelles vous avez appliqué pour le projet en cours, en débutant par la demande la plus récente. Si vous n’avez appliqué à aucune bourse, veuillez inclure une justification dans la case prévue à cet effet.

Nom de la bourse : Date de l’application:

Organisme : Montant de la bourse :

Résultat : Octroyée Rejetée En attente Début de la période d’octroi : ____________

Nom de la bourse : Date de l’application:

Organisme : Montant de la bourse :

Résultat : Octroyée Rejetée En attente Début de la période d’octroi : ____________

Nom de la bourse : Date de l’application:

Organisme : Montant de la bourse :

Résultat : Octroyée Rejetée En attente Début de la période d’octroi : ____________

Nom de la bourse : Date de l’application:

Organisme : Montant de la bourse :

Résultat : Octroyée Rejetée En attente Début de la période d’octroi : ____________

Nom de la bourse : Date de l’application:

Organisme : Montant de la bourse :

Résultat : Octroyée Rejetée En attente Début de la période d’octroi : ____________

Justification d’absence de demande de bourse (si applicable) :

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CV Commun Canadien

Inclure ci-après la version CV de financement pour le FRQS (à jour mais non soumis), incluant

une liste des contributions détaillées (publications et présentations ; accusés de réception

d'articles soumis et notifications de l'éditeur des articles acceptés pour publication)