Salmeron 2015 Salmeron 2013

BPCO – Stratégie Thérapeutique

Sergio Salmeron

Groupe Hospitalier Paris Saint Joseph

Salmeron 2015

BPCO - la seule maladie chronique dont la mortalité est en pleine croissance!

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Proportion of 1965 Rate

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

–59% –64% –35% +163% –7%

Coronary Heart

Disease

Stroke Other CVD COPD All Other Causes

Source: NHLBI/NIH/DHHS

Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

Salmeron 2015

La gêne respiratoire apparaît quand

l’obstruction est déjà importante (VEMS≤ 50%)

→ Spirométrie si FDR (tabac) et/ou symptômes

Sutherland et Cherniack, New Engl J Med 2004

Asymptomatique

Fonction

ventilatoire

diminuée

Fonction

ventilatoire

normale 20

50

100

VE

MS

(%

théori

que)

Axe de progression de la maladie

Stade modéré

Stade sévère

Sym

ptô

mes

Salmeron 2015

D’après Fletcher 1987

Un diagnostic précoce nécessaire

Salmeron 2015

IV: Très sévère

III: Sevère II: Modéré

I: Léger

2012 - Traitement de la BPCO selon la sévérité

→ Basée sur spirométrie

VEMS > 80% th

VEMS 50%-80%

VEMS 30%- 50%

VEMS < 30%

ou VEMS < 50%

avec IRC

BD de longue durée d’action

réhabilitation respiratoire

corticoïdes inhalés surtout si exacerbations fréquentes

Réduction des facteurs de risque, vaccination antigrippale, antipneumo

BD de courte action si nécessaire

O2 longue durée

si IRC,

Tt chirurgical ?

Salmeron 2015

2014 - Combined Assessment of COPD

Evaluer les symptomes

Evaluer l’obstruction bronchique par la spirométrie

Evaluer le risque d’exacerbations

→ Combiner ces éléments pour améliorer la prise en charge de la BPCO

Données récentes: Certains patients – profil ”exacerbateurs”

Effets secondaires Cinh BPCO: pneumonies...

Suissa, Thorax 2013

Kew and Seniukowitch, Cochrane 2014

Salmeron 2015

2014 - Combined Assessment of COPD

≥ 2 ou > 1 hospit 1 (sans hospit)

0

Symptomes

(C) (D)

(A) (B)

CAT < 10

4

3

2

1

CAT > 10

Dyspnée mMRC 0–1 mMRC > 2

Sévérité

VEMS

Risque

d’exacerbation

Salmeron 2015

Médicaments

• BD inhalés sont prioritaires : β2LD (LABA),

Anticholinergiques (LAMA)

• Cinh réduisent les exacerbations c/ sévères

• Choix LABA – LAMA fonction du patient

• A venir : roflumilast chez sévères + BC +

exacerbateurs…

→ Respecter les indications!

→ La place des Cinh pourrait être reconsidérée…

Salmeron 2015

Exa

cerb

ation

s p

er

ye

ar

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

SAMA prn

or

SABA prn

LABA

or

LAMA

ICS + LABA

or

LAMA

Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy

RECOMMENDED FIRST CHOICE

A B

D C

ICS + LABA

and/or

LAMA

Salmeron 2015

Retirer les Cinh chez les non sévères ! Etude INSTEAD patients sous association fixe SFC

RCT 6 mois

N = 681 BPCO

Stade modéré

VEMS > 50%

Non exacerbateurs

Traités par SFC

50/500 x 2/j

Poursuite SFC: 50/500 x 2/j

Indacatérol 150 x 1 Rossi A, ERJ 2014

Salmeron 2015

Arrêt des Corticoïdes chez BPCO sévères?

• 2485 BPCO sévères

• ATCD Exacerbations

• Triple Traitement

– TIO 18 x 1/j

– SAL 50 x 2/j

– FP 500 x 2/j

• Random

Poursuite triple

Sevrage Cinh

En 3 phases

Magnussen H, NEJM 2014

Salmeron 2015

> 2

1

0

mMRC 0-1

CAT < 10

GOLD 4

mMRC > 2

CAT > 10

GOLD 3

GOLD 2

GOLD 1

LAMA

or

LABA

or

SABA and SAMA

LAMA and LABA

or

LAMA and PDE4-inh

or

LABA and PDE4-inh

ICS + LABA and LAMA

or

ICS + LABA and PDE4-inh

or

LAMA and LABA

or

LAMA and PDE4-inh.

LAMA and LABA

Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy

ALTERNATIVE CHOICE

A

D C

B

Exacerb

ations p

er

year

Salmeron 2015

BPCO - Comorbidités à rechercher et traiter systématiquement

COPD patients are at increased risk for:

Cardiovascular diseases Osteoporosis Respiratory infections Anxiety and Depression Diabetes Lung cancer Bronchiectasis

Les comorbidités influencent la mortalité et les

hospitalisations.

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Salmeron 2015

Salmeron 2015

Définitions

Sifflements, réversibilité

Tabac, Obstruction chronique

Salmeron 2015

Messages à emporter

• Dépister les BPCO

• Spirométrie indispensable (dépistage, sévérité)

• Approche combinée – Sévérité – VEMS post BD

– Symptômes

– Risque d’exacerbation

• Privilégier BD inhalés de longue durée ± 2

• CInh pour les sévères avec exacerbations

et ACOS

• Comorbidités (CV, SAS…)