Broncho-alvéolite

1er septembre 2009 Cours école de puériculture

Dr Nathalie Guillemot Praticien Hospitalier

Hôpital A Trousseau Service de pneumo-pédiatrie

Bronchiolite : de quoi parle-t’on?

LE CONSENSUS

Broncho-alvéolite du nourrisson

Histoire naturelle de la maladie

Aspects cliniques

Examens complémentaires

Critères d’hospitalisation

Traitement

Asthme du nourrisson

Histoire naturelle de la maladie

1ère infections en pneumologie pédiatrique

Prédominance hivernale (pic en nov-dec-janv)

460 000 cas/an en France

30 % des nourrissons de 1 mois à 2 ans

max entre 2 et 8 mois

depuis 1992 ( + 9% / an depuis 1996)

urbanisation, pollution, mise en collectivité

fréquente et précoce, atopie croissante

ÉPIDÉMIOLOGIE (1)

EPIDEMIOLOGIE (2):Evolution sur les 3 dernières années

EPIDEMIOLOGIE (3)Hiver 2007/2008

Bronchiolites en France:460 000 cas / an

ÉPIDÉMIOLOGIE (4)

Histoire naturelle de la maladieLE VIRUS

Virus : VRS : 60 à 90 % (2 sous-types A et B) Autres : parainfluenzae (5 à 20 %), influenzae

(5%), adénovirus (5%), rhinovirus (10%), metapneumovirus (4%), coronavirus (3%)

Transmission : Direct : sécrétions (toux, éternuements) Indirect : mains, matériel souillé

Survie (VRS) : 30 min sur la peau et 6-7 h sur les objets ou le linge.

Incubation : 2 à 8 jours

Multiplication au niveau de la muqueuse nasale avant de gagner les voies respiratoires inférieures

Elimination : 3 à 7 jours ( 4 semaines) Obstruction d’origine endoluminale (bouchon muqueux) et murale (inflammation pariétale) Faible développement de la musculature lisse

Histoire naturelle de la maladiePHYSIOPATHOLOGIE

rôle mineur du spasme bronchique dans la réduction du calibre des bronches et bronchioles.

Anomalies respiratoires préexistantes : Etroitesse des voies aériennes inférieures Broncho-dysplasie de l’ancien prématuré

Déséquilibre du rapport des populations lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance

Tabagisme passif

Autres facteurs environnementaux : mode de garde en collectivité, résidence en zone urbaine, bas niveau socio-économique, fratrie nombreuse.

Histoire naturelle de la maladieFACTEURS FAVORISANTS

Phases: 1) spastique 2) secrétante Guérison: spontanée le plus fréquemment

3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la phase aiguë pour rétablir une activité muco-ciliaire efficace

sensibilité accrue aux infections dans les suites immédiates d’une bronchiolite

Séquelles (bronchiolite oblitérante, bronchectasie): exceptionnelles

Rechutes: 23-60%

Mortalité ≈ 0 dans les études récentes

Histoire naturelle de la maladie

EVOLUTION

Début : rhinopharyngite peu fébrile + toux sèche

Evolution dans 20% des cas (24-72h) vers une atteinte bronchiolaire

dyspnée à prédominance expiratoire

Aspects cliniques : SIGNES RESPIRATOIRES

Expiration active, poussée, ± bruyante, grésillante ou sifflante, « freinée ».

(Freinage= temps inspiratoire/temps expiratoire)

Distension thoracique et signes de lutte sont, en dehors de l’épuisement, proportionnels au degré de l’obstruction.

Début : crépitants +++ (secs, inspiratoires)

Rapidement : râles bronchiques + sibilants souvent audibles à distance (wheezing).

Après l’âge de 1 an : auscultation + riche (sibilants expiratoires +++)

L’auscultation peut être silencieuse dans les formes graves à thorax distendu.

Aspects cliniques : AUSCULTATION

DYSPNEE REFLUX

La détresse respiratoire perturbe l’alimentation

Les fausses-routes augmentent avec la polypnée

Les troubles de la déglutition aggravent les difficultés ventilatoires

Aspects cliniques : TROUBLES ALIMENTAIRES

PAS D’EXAMEN COMPLÉMENTAIRE!

En cas d’hospitalisation : Radiographie de thorax Recherche virale par IFN (intérêt épidémio)

En cas de déshydratation ou de perfusion Iono sanguin (SIADH?)

En cas de fièvre NFS, CRP

Selon sévérité GDS

Examens complémentaires

Conf concensus 2000

En période épidémique, dans les formes habituelles : prises en charge ambulatoire

Aspect « toxique » Troubles respiratoires:

- apnée, cyanose , SaO2 < 94% sous air, FR > 60/mn

- trouble de ventilation radiologique Troubles digestifs:

- déshydratation avec perte de poids >5 %

- refus alimentaire, vomissements itératifs Terrain:

- âge < 6 sem, prématuré < 34 SA, âge corrigé < 3 mois

- cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique

- difficultés psychosociales

Critères d’hospitalisation

Conf concensus 2000

Hydratation : avant 6 mois = 100 à 120 ml/kg/jpuis 80 ml/kg/j.

Alimentation : DRP avant alimentation fractionnement ± épaississement nutrition entérale, ou perfusion pas d’indication systématique au traitement antireflux

Couchage : proclive dorsal à 30°

Environnement aération correcte de la chambre et T° < 19°C proscrire le tabagisme passif

Traitement (1)Mesures symptomatiques !

Conf concensus 2000

Désobstruction naso-pharyngée au sérum phy

Kinésithérapie respiratoire (+++)

O2 pour SaO2>92%

Antibiotiques en cas de surinfection bactérienne

Pas d’indication : 2+ corticoïdes antitussifs mucolytiques antiviraux (Ribavirine®)

Traitement (2)

Conf concensus 2000

Kinésithérapie respiratoire

Dans 40 à 50 %, COLONISATION bactérienne : Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis

Critères diagnostics :

- fièvre > à 38,5 °C

- otite moyenne aiguë associée

- sécrétions bronchiques muco-purulentes

- foyer pulmonaire radiologique

- CRP et/ou des PNN

Les surinfections

Conf concensus 2000

Prevention primaire (1)

• Lavage des mains

• Eviter les situations à risque:–Personnes enrhumées

–Transports en communs

–Tabagisme passif

Prévention secondaire (2):

Synagis® (palivizumab)

Anticorps monoclonal anti-VRS Activité neutralisante vis-à-vis des types A et B du VRS

(reconnaît 389 souches) Dirigé contre le site antigénique de la protéine de fusion

du VRS: inhibition de la fusion cellulaire induite par le virus. Réduction de la réplication du virus au niveau pulmonaire.

Ac humanisé : 95% de génome humain 5% de génome murin (peu immunogène)

Diminution de 45-55% des hospitalisations pour infection sévère à VRS chez les prématurés (=ou<35SA), âgés de moins de 6 mois au début

de l’épidémie à VRS les enfants de moins de 2 ans traité pour DBP dans les 6

derniers mois les enfants de moins de 2 ans présentant une cardiopathie

congénitale avec retentissement hémodynamique

Diminution de la sévérité de l’infection: diminution durée d’hospitalisation diminution durée d’oxygénothérapie

Prévention secondaire (3):

Synagis®: efficacité

- Injection intramusculaire de 15 mg/kg- Toutes les 4 semaines- 5 injections au total- Débutées avant le début de l’épidémie

pendant toute la saison ( Octobre à Mars)- Cout: 4000 euros/patient/an

En cas d’allongement du temps entre les injections, le taux d’anticorps diminue en dessous d’une limite protectrice.

Prévention secondaire (4):

Synagis®: modalités

Chemin clinique de la bronchiolite hospitalisée

Evaluation des pratiques professionnelles20 Octobre 2008

Groupe hospitalier A Trousseau- La Roche Guyon

Dr Nathalie GuillemotPraticien hospitalier

Service de pneumopédiatrie

Xavier CourtisCadre supérieur de santé

Masseur kinésithérapeute

Christine HinsonIDE

Service de pneumopédiatrie

Composition du groupe de travail

• Pilotes : C. Duboys Fresney (coordinateur général des soins), N. Guillemot (Pneumopédiatre), X. Courties (Cadre supérieur de santé)

• Médecins des urgences (B. Castello), de pneumologie(A. Clément) et gastro-entérologie pédiatrique( N. Thomassin )

• Masseurs-Kinésithérapeutes respiratoires (C. Rozenberg, V. Tatin)

• Infirmières des urgences, de pneumologie (C. Hindson) et gastro-entérologie pédiatrique( S. Gougeon-Bouvier )

• Cadres infirmiers des urgences (C. Roy) et pneumologie (A. Vithiligum), Cadre expert ( N. Fiez)

Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie Après sortie

Objectifs cliniques

Information parents

/compréhension

Diagnostic infirmier

Information parents /compréhension

Information

Reprise autonomie

Éducation

Préparation sortie

informations

TTT,Signes à surveiller

Prévention

Suivi absence de complication

/rechute

Ex para-clinique

RxP

Biologie selon critères1

IFN

Biologie-RxP si aggravation clinique

Fiche de liaison hôpital-ville3

RxP à 1 mois si anomalies

TTT Kiné resp(selon critères)4

O2 nasal QSP SatO2≥94%

Limiter ATB (indications HAS2)

Pas de BD ni Corticoides

Kiné resp

O2 nasal QSP satO2≥94% à l’éveil

et ≥92% pendant le sommeil

BD au cas /cas si aggravation clinique

ATB selon indications2

Relais BD CI si nécessaire

Arrêt O2 (test de sevrage /8h)

Kiné resp

BD CI si besoin

ATB si besoin

Fiche de liaison médicale3

Kiné resp Indication: encombrement avec signes de mauvaise tolérance

Démarche kiné

1.Evaluation de l’encombrement

3. Information parents

4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4

5. Critères de prescription WE et JF

Prescription Kiné

Education des parents

Orientation vers réseau ARB

Fiche de liaison hôpital-ville

Soins infirmiers

DRP-ANP5,7,7bis,8 DRP-ANP5,7,7bis,8

Proclive dorsal

Education DRP et CI Education DRP et CI

Surveillance SatO2, FC, FR

PIV

Alimentation

Signes de lutte

Douleur provoquée ou spontanée

Scope

SatO2, FC, FR

PIV

Alimentation, transit, vomissement

Signes de lutte, douleur

Arrêt scope et PIV

SatO2/6-8h

Alimentation transit

Vomissement

Signes de lutte, douleur

Prise SatO2/ 6-8h Consultation pédiatre,MT

PP si épisode sévère(J10-J30)

Alimentation

PO fractionnées±NE6

PIV selon indications

PO fractionnées±NE6

PIV selon indications

Reprise PO exclusif Normale habituelle habituelle

Risque infectieux

Surblouse étiquetée restant auprès du patient + FHA

Surblouse + Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents

Education /prévention Prévention

RxP

Biologie selon critères1

IFN

Biologie-RxP si aggravation clinique

Fiche de liaison hôpital-ville3

RxP à 1 mois si anomalies

Urgences hospitalisation J Sortie Après sortie

RxP

IFN

Bilan biologique

Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie

O2 nasal QSP SatO2≥94%

Limiter ATB

(indications HAS2)

Pas de BD

Pas de corticoides

O2 nasal QSP satO2≥94% à l’éveil

et ≥92% pendant le sommeil

BD au cas /cas

ATB selon indications2

Relais BD CI si nécessaire

Arrêt O2 (test de sevrage /8h)

Kiné respiratoire

BD CI si besoin

ATB si besoin

Fiche de liaison hôpital-ville3

BD

AntibiotiquesO2 nasal

Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie

Alimentation PO fractionnées±NE6

PIV selon indications

PO fractionnées±NE6

PIV selon indications

Reprise PO exclusif

Normale habituelle

Per os

NEDC

PIV

Critères d’évaluation

FR, SaO2 sous air, malaise, signes de lutte, alimentation

FR>60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise

et/ou signes d’épuisement, pauses respiratoires

et/ou vomissements itératifs

FR 40-60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise

et/ou signes de lutte modérés

et/ou prise alimentaire < 50% sur 2 prises successives

FR <40/min et/ou SaO2>90%

et/ou signes de lutte discrets ou modérés

et/ou prise alimentaire > 50% sur 2 prises successives

Repos digestif

PIV B27

Nutrition entérale discontinue ou à débit continu

Alimentation orale fractionnée épaissie

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Critères d’évaluation

FR, SaO2 sous air, malaise, signes de lutte, alimentation

FR>60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise

et/ou signes d’épuisement, pauses respiratoires

et/ou vomissements itératifs

FR 40-60/min et/ou SaO2<90% et/ou malaise

et/ou signes de lutte modérés

et/ou prise alimentaire < 50% sur 2 prises successives

FR <40/min et/ou SaO2>90%

et/ou signes de lutte discrets ou modérés

et/ou prise alimentaire > 50% sur 2 prises successives

Repos digestif

PIV B27

Nutrition entérale discontinue ou à débit continu

Alimentation orale fractionnée épaissie

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Réévaluation toutes les 12h et tentative de désescalade

Indication et modalité d’alimentation

Urgences hospitalisation J Sortie

Indication: encombrement avec signes de mauvaise tolérance

-troubles de l’alimentation

-troubles du sommeil

- Signes de DR

Démarche kiné

1. Evaluation de l’encombrement

2. Information parents

3. CAT selon états inflammatoire-sécrétant

ou mixte4

5. Critères de prescription WE et JF:

-évaluation systématique pour les enfants

< 3 mois

- Selon les critères d’urgence ci contre pour les enfants>3 mois

Prescription Kiné

Education des parents

Orientation vers réseau ARB

Fiche de liaison hôpital-ville

Etiquette Nom : Prénom : Date de naissance :

Date d’entrée : Date de sortie :

Diagnostic de sortie : Bronchiolite simple ou compliquée de……………………. VRS Autre virus ……………… Pas de virus retrouvé Pas de virus recherché

Traitement de sortie :

Consultation : - prévue le : avec le Dr : Et/ou - à prendre pour dans ………….jours avec le médecin traitant

Points à suivre :

-Clinique : -Biologie : -Radiologie :

Interne : médecin responsable :

Education : DRP Chambre d’inhalation Prévention

Poids de sortie :

Service :

Kinésithérapie Respiratoire :

 

Groupe Hospitalier Armand Trousseau –

La Roche Guyon

fiche de liaison bronchioliteHOPITAL - VILLE

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Définition

notion récente: fin 1970 - début 1980 « on considère comme un asthme tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins 3 fois avant l ’âge de 2 ans et ceci quelque soit l ’âge de début , l ’existence ou non de stigmate d ’atopie et la cause apparemment déclenchante »(Tabachnick-levison JACI 1981)

Physiopathologie

médiateurs de l ’inflammation ? Place des infections virales ?

Asthme du nourrisson

Médiateurs de l ’inflammation

différents de ceux de l ’enfant PN+++ et peu ou pas de P.Eosino diminution des CD8 et augmentation du rapport CD4/CD8

Place des infections virales

entraine déséquilibre TH1/TH2altération de épithélium bronchique => HRB inflammation neurogène: déséquilibre du système NANC (augmentation transcription de la subst P)

Physiopathologie de l ’asthme du nourrisson

De la bronchiolite à l ’asthme

cohorte de Tucson (Martinez, NEJM 1995)fréquence asthme du nourrisson: 30% des bronchiolitespersistance asthme après 3 ans: 40% (20-50%)

Facteurs prédictifs de la persistance de l ’asthme Génétique (gène ADAM 33)sexe masculinatopie personnelle et familiale (maternelle+++)obstruction des VA (remodeling précoce)fréquence et gravité des manifestations cliniques

Histoire naturelle de l ’asthme du nourrisson

Bronchiolite aiguë virale

wheezing continu

crises modérées avec dyspnée et sibilants

toux spasmodique avec quelques sibilants en fin de crise de toux

crise sévère pouvant conduire à une IRA grave

Tableaux cliniques

Explorations systématiques

RxP Face Bilan immuno: Ig G-A-M, NFS-plaq Bilan martial Bilan allergo:

-Tests cutanées-IgE totales et spécifiques (phadiatop, fx5, autre)

PCR et sérologie mycoplasme

Exploration des asthmes du nourrisson

En fonction de l’HDM Fibroscopie bronchique (malacie…) Scanner thoracique (malformation…) Test de la sueur (mucoviscidose) Tubertest (tuberculose) Radio I + E (Inhalation d’un CE) Consultation ORL +/- Fibro (Laryngomalacie, diastème…) pH-métrie (RGO) TOGD + étude dynamique de la déglutition ± EMG (Troubles de la déglutition) Echographie cardiaque

Si résistance au TTT max (nébulisations) bien conduit: endoscopie bronchique

Exploration des asthmes du nourrisson(2)