Bruxisme Et Restauration Prothétique _ Inf Dentaire 99

7/24/2019 Bruxisme Et Restauration Prothtique _ Inf Dentaire 99

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2839Information Dentaire n 38 du 3 novembre 1999

Bruxismeet restaurations

prothtiques

Le bruxisme du sommeil est connu depuis fort longtemps,

mais son tude clinique approfondie est relativement

rcente. En pratique dentaire, le praticien hsite souvent

entreprendre une reconstruction prothtique cest pour-

quoi trois situations sont distingues.

La premire intresse les patients bruxomanes avec une

usure modre des dents sans reconstruction prothtique.

Dans le second cas, lusure est toujours modre, maisune couronne ou un bridge de faible tendue doit tre

ralis. Enfin, dans la troisime situation, lusure coronaire

est trs importante, et des prothses de grande tendue

sont souhaites par le patient.

FORMATION

PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGESDU

B. CHAPOTAT*Docteur en Chirurgie Dentaire,

Ancien Assistant des Universits

F. BAILLYDocteur en Chirurgie Dentaire

*Le Cristal 2, place Pierre Smard

38200 Vienne


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La clinique du sommeil avec du bruxisme est

aujourdhui mieux connue. Il est bien tabli, par

exemple, quil existe deux types dactivit musculaire

pendant le sommeil. La premire consiste en des contrac-

tions rythmiques toniques et phasiques des muscles lva-

teurs, semblables du mchonnement, sans fonction

apparente ; elle est asymptomatique et concerne 56% de

la population. La seconde se caractrise par une frquence

leve des pisodes dactivit tonique et phasique (fr-

quence pratiquement double chaque nuit) associe au

serrement ou au grincement des dents ; elle correspond

au bruxisme. Elle est surtout observe durant le stade 2 du

sommeil (80 %) et concerne 6% environ de la population

(Lavigne et coll 1993).

Les consquences dentaires du bruxisme sont bien tablies

avec notamment cette usure excessive des dents si caract-

ristique. Ce qui lest moins, en revanche, cest la dcision

thrapeutique que doit prendre lodontologiste en vue

dune reconstruction prothtique de faible ou de grande

tendue, surtout si le patient est jeune.

Consquences oro-facialesdu bruxisme

Lusure ou abrasion dentaire

Elle est physiologique (Woda et coll 1987, Planas 1992)

mais devient un lment caractristique du bruxisme

quand elle est trop marque. Elle sobserve essentiellement

sur les incisives et les canines maxillaires car lactivit para-

fonctionnelle la plus courante est celle de la latro-propul-

sion. Il existe cependant dautres mouvements de propul-

sion-rtropulsion, de latralit pure ou une combinaison

de lensemble de ces mouvements (Lytle 1990). Cette

usure est distinguer des rosions intrinsques provo-

ques par les acides gastriques, observes dans des mala-

dies comme lanorexie, la boulimie ou encore dans

diverses pathologies digestives tels que les reflux gastro-

oesophagiens (Colon et Pradelle 1998).

Les problmes musculaires et articulaires

Labrasion excessive est souvent associe une hyperacti-

vit musculaire, avec pour consquence des douleurs mus-

culaires (palpation douloureuse des massters et des tem-

poraux au rveil) et plus rarement des douleurs articulaires

associes des difficults douverture ou de fermeture

(Lavigne et coll 1994). Dans ce dernier cas, il semble

mme quil nexiste pas de corrlation directe entre le

bruxisme et les pathologies articulaires (Lobbezoo et

Lavigne 1997).

Dcalage entre lOcclusion dIntercuspidation

Maximale (O.I.M) et lOcclusion de Relation

Centre (O.R.C)

La modification des morphologies dentaires augmente les

surfaces de contacts entranant ainsi une instabilit occlu-

sale et un dcalage parfois important entre lO.R.C et

lO.I.M, qui est la position de rfrence (Brocard et Laluque1997).

Modification de la dimension verticale

Pour de nombreux auteurs, comme Dawson (1989) ou

Dahl (1995), la dimension verticale est considre comme

une constante individuelle, lusure dentaire tant compen-

se par une gression physiologique. Cette opinion nous

semble trop gnrale car, mme si globalement ce

concept peut tre considr comme vrai, ce processus ne

se produit pas systmatiquement. Dautres paramtres

comme des anomalies anatomiques (patient brachycpha-

le), la perte de calage postrieur ou des reconstructions

prothtiques dfectueuses peuvent modifier la dimensionverticale dun bruxomane, comme nous le verrons plus

loin dans cet expos.

Les problmes parodontaux

Quand un bruxomane ne prsente pas de maladies syst-

miques et que son parodonte est sain, des forces occlu-

sales importantes, mais bien rparties occlusalement, vont

entraner une raction prioste et los alvolaire va

paratre plus dense (Rozencweig, 1995). A linverse, si le

trauma occlusal gnr par le bruxisme est limit

quelques dents, il peut modifier tout ou partie des tissus

parodontaux sans toutefois entraner de pertes dattache,

cest--dire une destruction parodontale dorigine infectieu-se (Socransky 1992) contrairement ce quont pens cer-

tains auteurs comme Schafer (1974). Si une mobilit den-

taire existe en raison du trauma, elle est due une hyalini-

sation du ligament parodontal, puis de los, identique

celle observe dans les mouvements dorthodontie (Cha-

ron et coll 1995).

En fonction de ces lments, nous distinguerons trois

types de patients lorsque nous serons confronts un pro-

blme de bruxisme.

Patients bruxomanes avec usure

modre des dents ne ncessitantpas de reconstruction prothtique

Traitement local

Comme il nexiste pas dindices trs prcis dabrasion occlu-

sale aux diffrents stades de la maladie, le problme est

souvent lud pour ntre trait hlas, qu un stade

avanc de labrasion.


PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU


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FORMATION

C O N T I N U E

Si la destruction est peu importante, il est tout fait possible

dintervenir sans avoir recours systmatiquement des

techniques prothtiques, en arrondissant et en polissant

les bords libres caills ou fissurs. Il conviendra cepen-

dant de ne pas abuser de ces techniques par soustraction.

Il est prfrable, en effet, davoir recours des techniques

par addition comme les collages amlo-dentinaires(Owens et Gallien 1995), dont la dure de vie sera cepen-

dant dpendante du port dune gouttire nocturne, sur-

tout si ces collages ont t effectus sur les zones occlu-

sales postrieures.

Certains auteurs, comme Ramfjord (1961) ou Planas

(1992), ont avanc que les facteurs locaux sont des l-

ments prpondrants dans la gense du bruxisme. En fait,

le schma occlusal a peu dincidence sur le bruxisme

puisque llimination de toutes les prmaturits et interf-

rences par le praticien ou par lusure dentaire ne fait pas

cesser le bruxisme (Solberg et coll., 1975 ; Rugh et

coll.,1984). Ainsi le bruxisme est un processus induction

centrale (Chapotat et coll., 1999), locclusion ne joue prati-quement aucun rle (Selignam et Pullinger 1991).

Les gouttires de reconditionnement

neuro-musculaire

Les gouttires permettent au patient de protger sa dentu-

re (Johansson 1992). Il existe plusieurs formes de gout-

tires comme le plan rtro-incisif ou la gouttire de Ramf-

jord et Ash la mandibule.

Cette dernire, trs classique, rpond des principes clai-

rement tablis. La surface occlusale est lisse, sans concavit

(ce qui ne veut pas dire plane) ; elle doit tablir, en O.I.M,

des contacts simultans avec toutes les cuspides des dents

antagonistes. Cette gouttire doit permettre le guidage desdplacements mandibulaires : le contact canin travaillant

guide le mouvement de latralit ce qui empche tout

contact postrieur et une dsocclusion postrieure est obte-

nue en propulsion (Unger et Brocard 1996).

Nous utilisons pour notre part des gouttires thermofor-

mes les plus minces possibles avec les mmes caractris-

tiques que celles dcrites prcdemment. Ce type de gout-

tires est plus facile supporter mais prsente linconv-

nient dtre plus fragile.

Thrapeutique psychologique globale

La prise de conscience

Il est souvent difficile de faire prendre conscience unpatient de son bruxisme. Ceci nest pas tonnant dans la

mesure o le bruxisme serait lexpression dune tension

motionnelle due lincapacit du sujet surmonter des

problmes comme la peur, le rejet, la haine, lagression

(Kail, 1985) ou tout simplement les tensions de la vie quo-

tidienne.

Dans un premier temps, il convient dexpliquer au bruxo-

mane quun lger espace doit exister entre les arcades

dentaires (lespace libre de repos) lexception de

quelques contacts durant la mastication, la dglutition, la

phonation ou encore loccasion dternuement. Il faudra

linviter ensuite rechercher, lveil, une contraction par-

ticulire des muscles lvateurs avec une difficult ouvrirla bouche ou encore une sensation de dents molles ou

enfin le tmoignage des personnes proches du dormeur.

Cette prise de conscience ralise, il peut tre ncessaire

de chercher dans un deuxime temps une solution psy-

chologique au bruxisme, en utilisant une approche com-

portementale base sur la sophrologie, lhypnose, lauto-

suggestion, ou encore une psychothrapie.

Lautosuggestion

Elle utilise linconscient : la rptition dune pense positi-

ve fixe exprime dune certaine faon durant la phase

consciente va modifier linconscient. Ce dernier ayant

perdu le pouvoir de raisonner accepte et agit sur les sug-

gestions qui lui sont faites par lesprit conscient.Le patient devra ainsi rpter, par exemple, plusieurs fois

avant de sendormir, priode la plus propice lauto-

suggestion, la phrase je vais tenir mes dents cartes

(cette technique est souvent utilise pour se rveiller une

heure prcise). Si lhabitude rapparat, elle est nouveau

facilement contrle en appliquant les mmes phrases, la

motivation ayant dj t tablie. Enfin, toujours grce

lautosuggestion, le bruxisme peut tre remplac par une

autre activit comme celle consistant serrer deux doigts,

par exemple.

Mais ce traitement psychologique du bruxisme va beau-

coup dpendre du degr de conscience et de coopra-

tion du patient.

La psychothrapie

Elle peut permettre de modifier le comportement du

patient et donc de diminuer la source de tension nuisible

ltat dentaire. Pour Slavicek (1996) cependant, une thra-

pie comportementale nest pas conseille car les serre-

ments et les grincements sont des mcanismes indispen-

sables la libration du stress que le systme masticateur

met en place dans les situations dangoisse psychique. Si le

stress nest plus rationnellement apprhend, il ne peut

plus tre somatis vers lappareil manducateur. Le risque

surajout sera de voir une symptomatique de transposition

se mettre en place avec des dysfonctions organiques plussvres. Cest pour ces mmes raisons quil considre le

bruxisme chez lenfant comme une raction saine vis--vis

du monde extrieur.

Pour notre part, nous pensons que le rle du chirurgien

dentiste devant un bruxisme trs marqu est dapprhen-

der globalement la personnalit de son patient. Si le


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bruxisme permet lappareil manduca-

teur de jouer le rle de soupape contre le

stress, il pourra tre considr comme

une fonction normale de lappareil man-

ducateur ; linverse, si le chirurgien-den-

tiste peroit le bruxisme comme lexpres-

sion dune tension dramatique, il se devradorienter le patient vers des psychothra-

peutes. Mais le diagnostic differentiel

nest pas ais car lodontologiste manque

souvent de comptences psycholo-

giques.

Les traitements mdicamenteux

Lutilisation de mdicaments comme les

benzodiazpines, les myorsolutifs ou enco-

re les antidpresseurs ne peut tre que trs

ponctuelle et en cas de phase aigu. Elle

devra en tout cas tre limite quelques

jours, pour viter laccoutumance.Depuis quelque temps linjection de toxi-

ne botulinique, capable de bloquer les

jonctions neuro-musculaires, est prati -

que dans les muscles masticateurs pour

diminuer les contractions musculaires

nocturnes du bruxomane (Rogers et

Whear, 1995). Cette nouvelle approche,

onreuse et relativement dlicate, parait

devoir tre rserve des cas particuliers

accompagns de signes neurologiques

(Lavigne et coll 1994).

Reconstructionprothtique de petitetendue chez un patientbruxomane avec uneusure dentaire modre

Quand il existe des glissements en latrali-

t ou des interfrences, il est impratif de

les supprimer. Si, par contre, seuls de

petits glissements en propulsion entre

lO.R.C et lO.I.M sont observs, il nest

pas indispensable de chercher les modi-fier car le patient nest pas demandeur.

Il nexiste pas, pour lui, de symptomatolo-

gie invalidante fonctionnelle ou esth-

tique et la correction de locclusion, effec-

tue par soustraction, est souvent mal

vcue car elle donne limpression daug-

menter lusure.


PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Fig. 1a - Absence de la 13 avec perte de la paroi osseuse vestibulaire chez ce patientg de 50 ans.

Fig. 1b - Facettes dusure marques sur le bloc incisivo-canin de ce mme patient.

Fig. 1c - Reconstruction osseuse de la zone ddentatoin aprs prlevement dungreffon dans la symphyse mentonnire. Cicatrisation 3 mois.

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 1c


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FORMATION

C O N T I N U E

La reconstruction prothtique va sintgrer dans le schma

occlusal avec des cuspides peu marques, des guidances

a minima (fig. 1a fig. 1f). La qualit des matriaux utili-

ss est trs importante : il est ncessaire que leur duret

soit semblable celle de lmail pour que lusure potentiel-

le soit identique. Il existe des matriaux mtalliques

comme lor et non mtalliques inorganiques qui peuvent

tre opposs une denture naturelle si lon veut viter

une usure rapide des dents antagonistes. Malheureuse-

ment, ils sont difficilement accepts par nos patients car

trop visibles ou trop fragiles.

Si lon choisit des reconstructions cramiques, leurs tats

de surface et leurs finitions doivent tre parfaitement adap-

ts pour viter une dgradation rapide

des surfaces antagonistes (Tavernier et

Fromentin 1997). Il sera aussi indispen-

sable dastreindre nos patients des

visites trs rgulires , pour viter le

moindre problme occlusal. Enfin denouveaux matriaux comme les poly-

mres chargs, semblent ouvrir de nou-

veaux horizons (cependant leur htro-

gnit apparat, pour ces mmes

auteurs, comme un inconvnient long

terme).

Reconstructionprothtique de grandetendue en prsencedun bruxisme trsimportant

Lorsque lusure dentaire est trs pronon-

ce et que le patient souhaite une rha-

bilitation esthtique, il faut envisager

une ralisation prothtique, mais il faut

aussi en assurer la prennit. Des points

importants, comme la qualit des mat-

riaux ou la recherche dune occlusion idale, seront abor-

ds dans ce paragraphe mais deux lments nous sem-

blent fondamentaux : la recherche de la position en O.I.M

et la dimension verticale).

La recherche de la position en O.I.M.

La dtermination dune relation maxillo-mandibulaire stable

en O.I.M. est llment important. Lutilisation dune goutti-

re occlusale permettra une dcontraction musculaire et vi-

tera les glissements antrieurs. Si lexamen clinique fait appa-

ratre une dysfonction de larticulation temporo-mandibulai-

re ncessitant un repositionnement mandibulaire, une cor-

Fig. 1d - Reconstruction prothtique de la 13sur un implant de type Frialit II.Remarquez la guidance de groupe pourviter les forces dltres

Fig. 1e - Contrle 6 mois.Lapposition osseuse pr-implantaire a permis

une parfaite intgration de la reconstructionimplanto-prothtique

Fig. 1f - Radiographie de contrle

Fig. 1d

Fig. 1e Fig. 1f


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PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Fig. 2a - Consquences du bruxisme chez un patient de 40 ans. Ladimension verticale docclusion na pas t modifie par lusuredentaire

Fig. 2b - Mme patient aprs la ralisation dun bridge complet aumaxillaire suprieur et de deux bridges prmolo-molaires lamandibule. Des allongements coronaires, par chirurgie osseusesoustractive, ont t raliss sur le bloc inciso-canin au maxillairesuprieur pour conserver la mme dimension verticale docclusion

Fig. 2c - Mme patient 3 ans aprs

rection de lO.I.M. sera ncessaire. Une tude axiographique

permettra la confirmation du diagnostic, la programmation

de larticulateur, ainsi que le montage en axe rel.

La dimension verticale

Il est important, dans un premier temps, de vrifier si la

dimension verticale docclusion est satisfaisante. Il nexiste pas

de mthodes scientifiques sres et incontestables pour dter-

miner cette dimension verticale (Palla 1995). Pour notre part,

nous utilisons les rgles de proportion avec la tlradiogra-phie de Wylie, lanalyse cphalomtrique de Ricketts, les tests

phontiques de Silvermann, de Pound. Si la D.V.O est nor-

male, un espace interocclusal satisfaisant doit tre obtenu en

posture de repos, avec une absence de contact entre les

arcades dentaires durant lactivit phontique.

Mais quelle que soit la mthode choisie, la satisfaction

esthtique du patient reste un lment privilgi.

La dimension verticale nest pas modifie

Les mouvements de latro-propulsion ont entran un

laminage des guidances incisives et canines et donnent

la fausse impression que la dimension verticale est dimi-

nue par lusure dentaire (fig. 2a). Dans ce cas, ou si le

bruxisme est constitu uniquement par des mouvementsde latralit (fig. 3a et fig 3c), les dents postrieures sont

touches par lusure dentaire. Mais, cette usure peut tre

compense par une gression des dents concernes (Ste-

ward 1998). Ce phnomne est loin dtre systmatique,

tout comme lgression dune dent ne se produit pas

ncessairement en labsence des dents antagonistes.

La hauteur coronaire tant trs diminue, notamment sur

les dents antrieures, certains auteurs comme Dahl et

Krogstad (1985), De Boever (1989), ou encore Rivera et

Morales (1991), avancent quil est possible daugmenter la

dimension verticale pour permettre une ralisation proth-

tique esthtique. Il est possible, en effet, de surlever lg-

rement la dimension verticale chez un patient dont la

D.V.O est normale, mais la marge de manoeuvre est

troite chez le bruxomane. Le risque est grand de provo-

quer court terme des problmes dlocution, longterme, une incoordination de la musculature oro-faciale

(Dawson 1989) ou enfin des problmes dingression des

dents (Steward 1998). Mais llment qui nous parat le

plus important, vient du fait que la ralisation de prothses

(mobiles ou fixes) en surlvation est, la plupart du temps,

inesthtique et donne cette curieuse impression de

bouche pleine de dents.

Il est prfrable de procder des chirurgies dallonge-

ments coronaires, faciles raliser et sans aucun risque.

Ces dernires vont permettre de retrouver une hauteur

coronaire normale (fig. 2b, 2c, 3b, et 3d), dobtenir des

embrasures interdentaires satisfaisantes et surtout de

conserver une dimension verticale physiologique.La stabilit occlusale est un lment important de ces

reconstructions, cest pourquoi nous prfrerons une rha-

bilitation globale qui permet de mieux matriser les para-

mtres prcdemment voqus comme une position en

O.I.M. stable, une dimension verticale satisfaisante, mais

aussi de chercher une meilleure occlusion (Plan occlusal

Fig. 2a Fig. 2b

Fig. 2c


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FORMATION

C O N T I N U E

le plus proche du Plan de Francfort, courbe de Spee

presque plate etc...). Cette stabilit occlusale sera aussi

obtenue en utilisant des matriaux de mme duret (cra-

mique oppose de la cramique, par exemple). Toute-

fois, Brocard et Laluque (1997), mme sils prconisent

logiquement des oppositions de couple de matriaux

ayant des coefficients dusure relativement quivalents,

avancent lhypothse quune opposition mail-or ou cra-

mique-or serait plus proche des conditions naturelles. Pour

diffrentes raisons, comme une usure plus marque sur

lun des maxillaires ou encore des raisons financires, il

arrive quune seule arcade soit rhabilite. Il faudra alors

que le patient soit conscient de lusure plus rapide des

dents naturelles antagonistes surtout sil na pas opt pour

des matriaux avec des coefficients dusure identiques

celui de lmail.

Lutilisation dimplants dans ces rhabilitations proth-

tiques peut apparatre comme une prise de risques exag-

re. Il a t montr, en effet, chez les bruxomanes, que le

risque de fracture des implants ou de la prothse tait

Fig. 3a - Patient g de 34 ans avec une usuredentaire principalement sur le secteur postrieur.La dimension verticale docclusion est restestable grce lruption compensatrice

Fig. 3b et 3 d - Reconstruction prothtique,aprs remodelage osseux, chez ce mme patient.Seules les deux incisives centrales

ont t conserves en ltatFig. 3c - Vue latrale oppose de ce mmepatient. La 44 devra tre extraite

Fig. 3d - Reconstruction prothtique.3 Implants de type Frialit II ont t mis en placeen position de 44 - 45 - 47

Fig. 3e - Radio panoramique de contrle.Les implants nont pas t relis aux dents naturelles

Fig. 3a Fig. 3b

Fig. 3c Fig. 3d

Fig. 3e


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PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Fig. 4a - Patient de type brachycphale(41 ans) avec une usure dentaire excessive.La dimension verticale docclusionest considrablement diminue

Fig. 4 b - Diminution de ltage intrieurde la face en position dintercuspidation

maximum (O I M)

Fig. 4c - Les dents suprieures et infrieuresne sont pas visibles lors de llocutionet du sourire

Fig. 4d - Reconstructions prothtiques hautet bas aprs augmentation de la dimensionverticale docclusion.Les couronnes cramiques ont t ralisesunitairement quand cela tait possible.Photographie prise lors dune visite decontrle 6 ans aprs la ralisation prothtique

augment dans les zones postrieures (Rangert 1995).Pour notre part, ce risque est identique celui de toutes

reconstructions prothtiques fixes chez le bruxomane et

notamment, sil est g de moins de 50 ans : chez les

enfants et les adultes jeunes la frquence du bruxisme

peut atteindre 13 %, elle dcline nettement 50 ans pour

atteindre 3 % 60 ans (Lavigne et coll 1996).

Le port dune gouttire nocturne, deviendra toutefois unlment incontournable si lon veut viter des forces dl-

tres sur les lments prothtico-implantaires (encore que

ces ralisations complexes et... dun cot lev puissent

jouer un rle de rupteur psychologique !).

La dimension verticale est modifie

Nous avons vu que lgression pouvait compenser lusure

Fig. 4a

Fig. 4b Fig. 4c

Fig. 4d


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des dents postrieures. Mais, si cette gression com-

pensatrice ne se ralise pas (ce qui est difficile va-

luer), il existe alors une perte relle de la D.V.O.(fig. 4a et 5a), dautant que la perte de dimension

verticale a souvent des causes plus complexes que la

simple usure dentaire. En effet, dans certains cas,

cette usure a aggrav un problme prexistant tel

un problme squelettique chez des patients de type

brachicphale (chez qui la D.V.O est anatomique-

ment diminue), (fig. 4a), des pertes de dents non

compenses, (fig. 5a) ou lorsque des ralisations

prothtiques successives et de mauvaise qualit ont

t ralises.

Il faudra alors, avoir recours toutes les techniques

dj dcrites pour retrouver une D.V.O. la plus satis-

faisante possible avant de ra-

liser les prothses transitoires.

Ces dernires permettront de

tester le choix effectu et

quand elles donneront toute

satisfaction sur le plan esth-

tique et sur le plan fonction-

nel, le bridge dfinitif pourra

tre construit. Il sera ncessai-

re de sentourer de toutes les

prcautions habituelles : mon-

tage crois (les bridges provi-

soires et les bridges dfinitifspeuvent tre utiliss indiff-

remment comme antago-

nistes), utilisation de clefs en

silicone pour la reproduction

des formes des dents provi-

soires, programmation des

botiers condyliens darticula-


FORMATION

C O N T I N U E

Fig. 4h - Radio panoramique de contrle 6 ans. Remarquez la qualit de los

Fig. 4e et 4 f - Reconstitutions prothtiques. Vues latrales

Fig. 4g - Sourire du patient aprs reconstruction prothtique.On remarquera les bords libres des dents suprieuresdont laspect parat naturel


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teur, table incisive individuelle (Brocard et Laluque 1997)

et bien sr des guidances a minima et des versants cus-

pidiens rduits pour viter les problmes occlusaux (fig. 4

b, 4c, 4d et 5c). Les ralisations prothtiques dfinitives

pourront tre constitues, soit par des reconstructions

totales ou segmentes (fig. 2b et 2c), quand cela est pos-sible afin de faciliter la dpose en cas de flure ou de frac-

ture importante, soit par des reconstitutions unitaires (fig.

4b et 5c). Ces dernires seront prfres chez le sujet g

de plus de 50 ans car les forces dltres masticatoires

sont alors moins importantes. Elles auront lavantage, de

faciliter la mise en vidence dune prmaturit car la dent

causale va rapidement se desceller.


PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Fig. 5a - Patient bruxomane de 68 ans. Des reconstructions prothtiques dfectueuses, associes des extractions, ont entran unediminution importante de la dimension verticale docclusion. Remarquez la gencive blanchie lors du contact avec la 21Fig. 5b - Les faces vestibulaires des incisives latrales ont t totalement lamines

Fig. 5c - Reconstructions prothtiques haut et bas aprsaugmentation de la dimension verticale docclusion. Seules lescouronnes molaires 27 - 28 et 47 - 48, ont t soudes ainsi queles deux implants de type IMZ et Fr ialit II en position de 25-26

Fig. 5d - Radio panoramique de contrle.Notez la qualit de los chez ce patientde 68 ans

Ce quil faut retenir- Le bruxisme durant le sommeil concerne 6 % de la population.

- Le bruxisme est un processus induction centrale, locclusion ne joue pratiquement aucun rle.- Lautosuggestion peut diminuer les effets du bruxisme, une psychothrapie nest pas souhaitable.- Lutilisation dune gouttire nocturne reste un excellent moyen de prvention contre lusure dentaire.- Si une reconstitution prothtique est ncessaire, et si lusure est modre, respecter le schma occlusal.- Si une rhabilitation prothtique globale est indispensable, il conviendra :- de conserver la dimension verticale si elle nest pas modifie, et de raliser ventuellement des allongements coronaires- de laugmenter si elle est diminue, soit pour des raisons squelettiques, soit par une usure excessive non compenseou encore la suite de pertes de dents non compenses.


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FORMATION

C O N T I N U E

Conclusion

Psychologiquement, le bruxisme peut tre considr

comme une fonction destine librer le stress, presque

comme un mal ncessaire et non comme un trouble psy-

chologique. Cliniquement, le bruxisme est de toute viden-

ce une parafonction trs nfaste aux organes dentaires.Sur le plan de la prvention, ladulte jeune doit chercher

diminuer son niveau de tension ou, en tout cas, porter le

plus souvent possible une gouttire occlusale pour limiter

lusure dentaire.

Lorsquune solution prothtique complexe est devenue

indispensable, certains paramtres devront imprative-

ment tre pris en compte avant la ralisation prothtique

dfinitive et notamment la dimension verticale docclusion

beaucoup plus variable, notre avis, que certains auteurs

ne le prtendent. Le port dune gouttire protectrice sera

un impratif incontournable, lors des ralisations proth-

tiques ou implanto-prothtiques.Ralisations prothtiques : Laboratoire Bienfait (Francheville)

Remerciements : Nous remercions les Drs Olivier Robin et JeanClaude Juzon pour leurs prcieux conseils lors de la ralisationde ce manuscrit ; Sandrine Jury, Nathalie Geoffray et Nurjan Kor-kulu pour leur assistance technique.

BROCARD D. et LALUQUE J.F. - Bruxisme et prothse conjointe :quelles attitudes avoir ? Cah.Prothse,100 : 93- 106, 1997.

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Bibliographie


12/15

Spcificit et richesse du C.N.O.

E

lles sont lies sa diversit : sections locales etstructure nationale et lorigine de ses membres :

praticiens, prothsistes, orthodontistes, chirur-giens-maxillo-faciaux, physiologistes ... libraux, cher-cheurs ou universitaires.

Les 16 structures locales rparties aux quatre coinsde la France, organisent des sances thmes :sances magistrales avec confrenciers ou discussionsautour de cas cliniques, des formations pratiques ...dans chaque rgion, le CNO est un lieu important dediffusion et dchange de connaissances.

Autre part importante de la vie du Collge : les Jour-nes annuelles avec un thme central et des commu-nications libres et affiches.

17 et 18 mars 2000 : Nice Occlusion et posture

2001 : Reims Occlusion, croissance et snescence

Une large part est donne la confrontation desconnaissances fondamentales et cliniques, auxchanges dides, aux interrogrations : les experts ouargumentateurs animent les dbats ! Au cours de ses

Journes, le Collge remet une bourse de soutien surun projet de recherche prsent par un ou plusieursmembres du CNO.

Le CNO a toujours port ses efforts sur ldition qui est

un important vhicule dinformations. Ainsi sont distri-bus aux membres du Collge un rapport pr-congrs,les comptes rendus des journes, une revue de biblio-graphie sur locclusion, un annuaire, le IAM (Info

Appareil Manducateur).

Cette anne, le mode de diffusion du compte rendudes Journes de Tours Occlusion et manducation setrouve sur CD Rom : le son (toutes les confrences),limage (toutes les diapositives) les textes, une biblio-graphie sur le thme et mme les dbats.

Le CNO se veut ainsi un carrefour dides, un lieu dedbat, un vecteur de diffusions des connaissances

autour de lOcclusodontologie, qui, prise au senslarge, son vrai sens, vous concerne tous.

Armelle Manire-Ezvan, Prsident du CNO


PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Compte rendu

Orthodontie et

dysfonctionnementsmusculo-articulairesCe sujet reprsentant un motif de consulta-tion frquent a suscit lorganisation dunesoire par le C.N.O. Paris Ile de France.Les trois intervenants ont apport quelqueslments de rflexion sur les possibilits demieux prserver et restaurer lquilibre

anatomique et fonctionnel de lappareilmanducateur par une ventuelle prise encharge des dysfonctionnements musculo-articulaires au cours des traitementsdorthopdie dento-faciale.

Dpistage desdysfonctionnementsmusculo-articulaires

Philippe Amat (Paris V)Un des objectifs des traitements dorthopdie dento-

faciale est lamlioration des relations occlusales sur

les plans esthtique et fonctionnel, en prenant en

compte les rfrentiels tant articulaires que muscu-

laires. De nombreuses tudes pidmiologiques met-

tant en vidence une importante prvalence des

signes et des symptmes de dysfonctionnements

musculo-articulaires (D.M.A.) au sein de la popula-

tion gnrale, ces traitements sadressent, de fait,

une patientle risque. Bien que lvaluation et la

prise en charge de ces D.M.A. soient dlicates (tiolo-

gie multifactorielle et nombreuses approches thra-

peutiques, possibilit de rversibilit adaptative, forte

intrication des domaines physiologique et psycholo-

gique, absence ou caractre artificiel dune limite

nette entre sant et maladie), leur dpistage syst-

matique par un entretien et un examen cliniques est

donc indispensable.

Lentretien clinique permet de rechercher des


13/15

informations prcises sur le motif de la

consultation et les attentes du patient,

sur la prsence ventuelle dune dou-

leur, de symptmes de dysfonctionne-

ment (gnathosonies ou dyskinsies),

dhabitudes nocives, de parafonc-

tions, dautres problmes musculo-arti-

culaires, dantcdents de trauma-

tismes, sur ltat gnral, les traite-

ments mdicaux ou paramdicaux en

cours, les rsultats dexamens ou de

traitements prcdents, et les facteurs

psychosociaux.

Lexamen clinique comprend :

- lexamen de la symtrie faciale

- lexamen des mouvements mandibu-

laires qui a pour but dapprcier les

possibilits fonctionnelles de lappareil

manducateur : plac derrire le pa-

tient allong, le praticien place ses

majeurs sur les ples latraux des

condyles lors des diffrents mouve-ments de la mandibule, en mesure lam-

plitude et note la prsence ventuelle

de douleurs ou de signes de dysfonc-

tionnements (gnathosonies ou dyski-

nsies).

On recherche ensuite la prsence

ventuelle de douleurs : lors de la pal-

pation des A.T.M. (au niveau des

ples latraux (fig. 1), des interlignes

articulaires et des zones rtro-condy-

liennes), lors de la palpation musculai-

re des massters (fig. 2), des tempo-

raux (fig. 3), des sterno-cldo-masto-

diens et lors de la manipulation fonc-

tionnelle des ptrygodiens latraux

et mdians.

Par lexamen occluso-fonctionnel, on

recherche les cofacteurs occlusaux des

D.M.A. (intercuspidation mal dtermi-

ne, occlusions croises postrieures,

dysmorphoses majeures des arcades,

dentements postrieurs importants,

inefficacit du guide antrieur, supra-

clusie majeure sans surplomb).

La radiographie panoramique, dispo-nible dans le dossier orthodontique

permet un examen paraclinique de

dbrouillage la recherche dune

pathologie dentaire, dune fracture,

dun trouble de croissance, dune

arthrose dgnrative etc.

Cet examen de dpistage permet de

diffrencier les patients asymptoma-

tiques des patients prsentant des

signes ou des symptmes de D.M.A.Parmi ces derniers, la distinction entre

patients dont les signes ou les symp-

tmes sont discrets, et patients nette-

ment dysfonctionnels, ne peut se faire

quen compltant cet examen de

dpistage par un entretien et un exa-

men cliniques approfondis, menant

un diagnostic. Celui-ci permettra de

dterminer si le traitement dorthop-

die dento-faciale doit tre diffr, arr-

t, poursuivi avec une simple sur-

ve il lance des signes ou des symp-

tmes et de leur ventuelle volution,

ou bien saccompagner dun traite-

ment psychosocial, musculaire, occlu-

sal ou articulaire.

Facteurs de risques :abstention ouinterventionorthodontiqueFrank Pourrat (Bordeaux)

Malgr lidentification de certains fac-teurs de risques des pathologies dys-

fonctionnelles, la prise de dcision

entre abstention ou intervention th-

rapeutique, particulirement dans les

traitements irrversibles comme

lorthodontie, est dlicate.

Le confrencier dveloppe trois


FORMATION

C O N T I N U E

Fig. 1 - Palpation des ATM

Fig. 2 - Palpation des masseters

Fig. 3 - Palpation des temporaux


14/15


FORMATION

C O N T I N U E

rflexions pour souligner cette ambi-

gut de la prise de dcision mdicale

et du choix thrapeutique qui sont

forgs, comme le dit C.M. Valentin,

de savoir, dintuition et de raison :

le principe de prcaution, dnomina-

tion juridique correspondant au

primum non nocere irait dans le sens

de lA.A.P., (Acadmie Amricaine de

Pdodontie), qui recommande de ne

pas traiter les patients dysfonctionnels

par des thrapeutiques irrversibles.

In fine ce principe de prcaution

sopposerait au principe de prvention.

malgr la publication de quelques

cas mme excellemment traits, le

peu darticles consacrs la recherche

clinique odontologique gne llabo-

ration de protocoles de traitement

prcis des patients dysfonctionnels. en dpit de l information des

patients, nos traitements exclusive-

ment bass sur la mthode essai-

erreur peuvent, sils sont irrversibles,

tre lourds de consquences.

Sappuyant sur un schma de synth-

se (voir schma ci-dessus) le confren-

cier expose les diffrents facteurs de

risques rvls par les tudes pid-

miolologiques : facteurs traumatiques,

anatomiques, physiopathologiques et

psychosociaux, dont la succession

et/ou le cumul augmentent la patho-

gnicit et empchent lapplication de

conduites tenir standardises. Ds

lors, apparat limportance de lvalua-

tion fine du motif de la consultation,

exprim, magnifi, ou cach, pour

laquelle le confrencier prconise

lemploi dchelles visuelles analo-

giques. Les motivations dordre esth-

tique sont apprhendes travers

trois questions sur le sourire, lappa-

rence dentaire et les artifices proth-

tiques. Deux autres questions sur le

confort dentaire et la douleur oro-faciale aident cerner les motivations

dordre fonctionnel. Cette approche a

le mrite daider une thrapeutique

raisonne des D.M.A.

Conduite destraitementsorthodontiquesen prsence dedysfonctionnements

musculo-articulairesAlain Decker (Paris V)Les patients prsentant des dysfonc-

tionnements temporo-mandibulaires

(D.T.M.), bnficient dun meilleur

pronostic fonctionnel quand ils sont

pris en charge dans le cadre dun trai-

tement dorthopdie dento-faciale. En

effet, bien que souvent exprim en

termes damlioration fonctionnelle, le

motif de la consultation de nos

patients est gnralement dordre

esthtique et lobjectif thrapeutique

esthtique permet un gain secondai-re, qui contribue efficacement

lamlioration dun bien-tre psycho-

social, lui-mme en relation avec les

D. T. M.

Plus rarement, la demande de soins

peut tre purement fonctionnelle : lors

dune rhabilitation occlusale pluridis-

ciplinaire, ou, lors dun traitement sta-

bilisateur aprs orthopdie cranio-

mandibulaire.

Illustrant ses propos de nombreux cas

cliniques, le confrencier dtaille plu-sieurs protocoles de traitements occlu-

saux-orthodontiques, et expose sa

conviction que malgr le rle limit

des malocclusions dans ltiologie des

D.T.M. mis en vidence par de nom-

breuses tudes pidmiologiques, le

traitement et la prvention de ces

D.T.M. passent par des traitements

occlusaux de qualit. Sont ainsi abor-

ds la prparation occlusale initiale,

lemploi des gouttires de libration

occlusale ou de repositionnement,

lajustement occlusal orthodontique,

et lquilibration occlusale.Le confrencier expose alors les avan-

tages et les limites du repositionne-

ment /suture par arthrotomie du com-

partiment infrieur. Les meilleurs

rsultats de cette technique de chirur-

gie articulaire, ralise de faon aussi

conservatrice que possible, sont obte-

nus sur des luxations rcentes.

Rpondant aux questions poses, il

rappelle quun bruit articulaire est un

signe dalarme appelant une investi-

gation spcifique et quun traitement

orthodontique doit tre suspendu encas dapparition de douleurs.

Enfin, linvers darticul unilatral, qui

entrane une asymtrie fonctionnelle

et parafonctionnelle, est bien un fac-

teur de risque. Pullinger et coll. ont

mis en vidence un niveau significatif

dassociation de cette modalit occlu-

sale avec les D.T.M.

Pour finir, le confrencier dtaille une

approche prventive des troubles tem-

poro-mandibulaires au travers du trai-

tement des dissymtries mandibu-

laires acquises dorigine fonctionnelle.

Lexamen clinique, endobuccal et exo-

buccal, associ un examen radiogra-

phique permettent den poser le dia-

gnostic. La mastication unilatrale pr-

frentielle en est un signe quasi cons-

tant plutt que la cause. Les signes de

dissymtrie sobservent aux niveaux

dentaire, articulaire, squelettique, mus-

culaire, et cutan. Ils sont acquis et

lis une asymtrie fonctionnelle et

parafonctionnelle (Planas, Mongini).

Le traitement passe par la correctionde la dysharmonie du sens transver-

sal, une phase orthopdique par

gouttire de repositionnement mandi-

bulaire, une phase orthodontique de

dcompensation dento-alvolaire et

dajustement occlusal, la contention

et la maintenance occlusale.

Evaluation des facteurs de risque

PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU


15/15


PRATIQUE CLINIQUE

LESPAGES DU

Nouveau bureau

A lissue du dernier congrs, un nou-veau bureau a t lu pour 2 ans :

Prsidente : Armelle Maniere

Vice-prsident : Jean Schittly

Secrtaires : Michel Dabadie et

Charles Pianello

Trsorier : Bruno Garnier

Occlusion et posture

Ce sera le thme des 17mes Journes

Internationales du C.N.O. qui auront

lieu Nice les 24 et 25 Mars 2000.

Sance Posters ouverte tous lesmembres du Collge. Attribution de Prix

Thmes en relation avec locclusodon-

tologie dans les domaines de la cli-

nique, la recherche, la pdagogie.

Demander les formulaires de rsums :

Jean Schittly 40, rue de Buirette 51000

Reims. Date et limite de rception des

rsums : 31 dcembre 1999. Le

bureau du CNO se rserve le choix des

communications affiches.

Du nouveau au CNO

Les 16mes Journes du C.N.O. se

sont tenues Tours en mars dernier

sur le thme occlusion et manduca-

tion.

Le C.N.O., depuis toujours, est une des

rares socits scientifiques avoir diffu-

s aprs de ses membres des comptes

rendus exhaustifs de son congrs

annuel.

Pour obtenir le CD-Rom dit cette

occasion, adressez-vous au trsorier

du CNO Bruno GarnierTl. 01 45 99 15 52 Fax 01 64 97 26 19

ou Calliscope au : 04 67 02 10 00

Fax 04 67 02 87 24

e-mail : [email protected]

Les brves .....

Prochaines manifestations

des structures locales du C.N.O.

C.N.O. AIX-MARSEILLE-PROVENCE

6 novembre : Prothse totale : stage de formation clinique et de laboratoire

avec P. Mariani (Marseille)

9 dcembre : Prsentation des mmoires du D.U.O.

Renseignements : B. Mantout Tl. 04 91 22 72 34 - Fax. 04 91 22 72 34

C.N.O. ALSACE

4 dcembre : Forum des ides par les membres du C.N.O.

Renseignements : R. Joerger Tl. 03 88 32 14 62 - Fax 03 88 22 57 29

C.N.O. AQUITAINE6 novembre : Traitements non invasifs des D.C.M avec Ch. Pianello

(Clermond-Ferrand) et prsentation du Centre anti-douleur par P. Henry

(Bordeaux)

Renseignements : D. Morisset Tl. 05 53 59 28 07 - Fax 05 53 29 64 29

CNO AUVERGNE

10,11,12 dcembre : Dissection et imagerie de lATM avec V. Rabischong

(Montpellier), O. Galet De Santerre (Montpellier) et J.M. Garcier (Clermont-

Ferrand)

Renseignements : C. Pianello Tl. et fax 03 73 93 51 17

CNO BRETAGNE OCCIDENTALE

9 dcembre : Interprtation clinique et radiologique des dysfonctions cranio-

mandibulaires avec Ph. Meriot et la participation de R. Penduff, J.F. Lauret et

A. Begasse (Brest)

13 janvier : Parodontie et occlusion avec D. Brocard (Ondres)

Renseignements : R. Penduff Tl. 02 98 44 79 62 - Fax 02 98 80 57 09)

C.N.O. CENTRE

9 dcembre : Examen clinique et diagnostic des D.T.M. avec B. Fleiter (Paris)

Renseignements : A. Hoornaert Tl. 02 47 45 14 12 - Fax 02 47 50 72 24

C.N.O. HAUTE ET BASSE BRETAGNE

janvier : lexamen clinique : les points clefs ; les examens complmentaires :

quand ? pourquoi ? avec P. Auroy (Rennes)

Renseignements : Y. Merlet Tl. 02 99 59 25 22

C.N.O. REIMS CHAMPAGNE ARDENNE

16 dcembre : Traitement des dentements sectoriels, approche rationnelle

des cas difficiles. Sance interactive par groupes avec J. Schittly

Renseignements : J. Schittly Tl. 03 26 47 23 64 - Fax : 03 26 40 49 69

Documents

Bruxisme Et Restauration Prothétique _ Inf Dentaire 99