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BarreBarre fraisée fraisée sur sur implants implants au au maxillaire : maxillaire :l’optionl’option adaptée adaptée au au bruxisme bruxisme

Dr Michel Metz, Dr Anne Claire MetzActivité exclusive en implantologie

Strasbourg

La réhabilitation implanto-prothétique de la mâchoire supérieure totalement édentée peut représenter un traitement déli-cat du fait de problèmes anatomiques et biomécaniques liés à la perte des dents et à la résorption osseuse qui enrésulte.

Cette résorption est centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire et entraine deux conséquences importantes :

1. un volume qui se réduit au maxillaire avec un profil souvent oblique (photo 1)

2. un décalage progressif entre les bases osseuses supérieure et inférieure (photo 2)

L’objectif de la réhabilitation est de compenser cet écart qui devient de plus en plus important avec le temps (photo 3). Ilen résulte un montage des dents prothétiques parfois très décalé par rapport à la base osseuse résiduelle (photo 4).

Il est important de prendre ce point en compte lorsque nous décidons de placer des implants dans un maxillaire résorbé.

(...)

Photo 1

Photo 2

Photo 3

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Le choix de l’option prothétique doit être fait avec réflexion,en particulier dans un contexte de bruxisme où les forcesocclusales dépassent largement 100Kg par cm2 dans leszones molaires.

Les complications qui peuvent en résulter sont diverses et ont

été largement décrites dans de nombreuses publications, en

particulier des problèmes mécaniques comme des fractures

de la partie cosmétique celle-ci n’étant pas à l’aplomb des

implants du fait du décalage(photos 5a, b et c).

Ces complications sont plus fréquentes quand leporte à faux est important et la constructionrigide, ce qui est le cas pour un bridge completsur un maxillaire résorbé.

Ces incidents sont en général mal acceptés par des patientsdont le traitement peut avoir représenté un investissement impor-tant en temps et en coût, d’autant qu’ils n’ont pas toujours reçud’information sur les risques mécaniques liés aux options« rigides » au moment de l’établissement du plan de traitement..

La prise en charge de ces fractures représente un réel pro-blème pour l’ergonomie d’un cabinet médical qui doit gérer:

- l’urgence du lundi matin

- la possible difficulté du démontage de la construction

- l’incompréhension voire l’irritation du patient dont la tolé-rance va être mise à mal par de nouvelles séances au fauteuil

- la recherche d’une solution aléatoire pour résoudre le problème

- la prise en charge financière de la réparation

Certains auteurs ont de ce fait évoqué la nécessité de solu-tions alternatives aux bridges comme la prothèse amoviblesur barre fraisée (7-16).

Description de la prothèse sur barre fraisée

Elle est constituée de deux parties distinctes :

- une barre fraisée, véritable « poutre » d’ancrage, transvis-sée sur des piliers implantaires (photo 6a et b)

(...)13N°54 - juin 12LLSS

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Photo 4

Photos 5a, 5b, 5cPhotos 6a, 6b

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- une partie amovible « téléscopique » : la prothèse, mainte-

nue en friction sur la barre (photo 6c et d)

L’emboitement très précis de la prothèse sur la barre (photo

6e) et la rétention complémentaire procurée par des boutons

pressions donne une grande stabilité et une excellente tenue

à la construction.

La prothèse conserve néanmoins une légère résilience qui lui

permet d’absorber les stress mécaniques avec une diminu-

tion considérable des risques de fractures de ses compo-

sants.

Pour un minimum de six implants bien répartis sur l’arcade,

l’appui palatin peut par ailleurs être supprimé, augmentant

encore le confort du patient.

C’est pour ces différentes raisons que cette option est classée

par certains auteurs dans la catégorie des bridges amo-

vibles.

Bueno Samper et col font une revue de la littérature sur 20

publications scientifiques éditées entre 1998 et 2008 sur les

prothèses sur barre fraisée (17). Il se dégage le consensus

suivant :

• Option adaptée au bruxisme

• Option adaptée à une résorption importante

• Comportement analogue à un bridge

• Excellents résultats à long terme

• Prophylaxie simple

La prothèse amovible sur barre fraisée peut

donc être considérée comme une option intéres-

sante pour traiter un édentement maxillaire

chez un bruxeur

Caractéristiques de la prothèse surbarre fraisée :

• Compensation efficace de la perte tissulaire

• Placement des implants peu contraignant

• Bon rendu esthétique

• Bonne rétention et excellente stabilité

• Résilience

• Nettoyage

• Maintenance facile

Cas clinique

Monsieur K. bénéficie en 1992 d’une réhabilitation implan-

taire à l’âge de 60 ans : 6 implants Screw-Vent, placés dans

un maxillaire résorbé, sont le support d’une barre fraisée

transvissée (photos 7 a, b). Cette barre assure la tenue d’une

prothèse amovible par friction, la rétention étant complétée

par trois boutons pression (photos 8 a et b).

Ce maxillaire présente une résorption centripète importante

(photo 9) qui est à l’origine d’un décalage horizontal entre

(...)14N°54 - juin 12LLSS

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Photo 6e

Photos 6c, 6d

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Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie.

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les bases supérieure et inférieure. La conception barre/pro-

thèse amovible permet de compenser ce décalage et de

placer les dents prothétiques à l’aplomb des dents infé-

rieures (photos 10 a et b). Les forces occlusales, très impor-

tantes chez ce patient bruxeur, vont de ce fait s’appliquer

dans un axe vertical sur les dents prothétiques, générant

peu de bras de levier sur la partie cosmétique avec un

risque de fractures nettement diminué.

Ce patient est suivi régulièrement et son cas fait l’objet

d’une première publication 10 ans après la pose de la pro-

thèse (18).

Un examen effectué 20 ans après la réalisation de cette

prothèse montre l’impact mécanique du bruxisme au niveau

de la barre avec un écrouissage très marqué sur certaines

zones malgré la dureté de l’alliage vitallium (photo 11).

L’intrados prothétique montre aussi des zones de

contraintes importantes (photo 12). L’impact des dents anta-

gonistes est visible au niveau du groupe antérieur (photo

13).(...)16N°54 - juin 12LLSS

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Photos 7a, 7b

Photos 10a, 10b

Photo 9

Photos 8a, 8b

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BIENFAIT_A4_08.indd 1 23/06/08 18:44:13

Il n’y a pourtant eu aucune fracture ni ré-inter-

vention et la prothèse est la même depuis 20

ans, sans qu’il soit question de la renouveler

(photo14)

Des radiographies intra-buccales prises au long de cette

période montrent une stabilité osseuse satisfaisante autour

des implants (photo 15)

On peut considérer que le contrat médical a été rempli au

delà de toute espérance pour une situation clinique initiale

difficile à gérer : maxillaire totalement édenté, hypoplasié,

avec peu de possibilité de rétention pour une prothèse clas-

sique opposée à une arcade mandibulaire encore dentée

dans un contexte de bruxisme.

La réalisation d’une prothèse sans palais au

comportement proche d’un bridge, esthétique

avec un bon soutien de la lèvre (photo 16) a

donné satisfaction à notre patient qui apprécie

particulièrement le confort, l’efficacité en fonc-

tion et la pérennité de son traitement.

18N°54 - juin 12LLSS (...)

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Photo 12

Photo 11

Photo 16

Photo 15

Photo 13

Photo 14

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La prothèse amovible complète sur implants au maxillaire : lesdéterminants du choix thérapeutique

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10 Suppl 1:E45-56._20

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005;10:163-8.

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17 Bueno-Samper A, Hernadez-Aliaga M, Calvo-Guirado JL

The implant-supported milled bar overdenture: A literature review

Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 ; 15 : 375-378.

18 Taddéi, Metz, Waltmann

Prothèse amovible complète : les solutions au maxillaire pour lescas difficiles

Les Cahiers de Prothèse 2002 ; 118 : 15-28

(...)

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