Bulletin d'informations · ses adhérents dont le nombre de participants à ses travaux témoigne de leur attachement, par ses administrateurs dont l'assiduité et les apports sont

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Editorial par Maurice BOLLARD, Administrateur, ancien Président du CREAI et Jacques NODIN, Président du CREAI

Programme d'activités du CREAI

Pourquoi la psychanalyse ?

par Laurence BOUNON

Rapport : Etablissements et services pour personnes handicapées, offre et besoins, modalités de financement

Synthèse du rapport

Vie de la Région

Meilleurs vœux pour 2013

Centre Régional d’Etudes

et d’Actions sur les Handicaps et les Inadaptations

11 rue Jean Giono B.P. 76509

21065 DIJON Cédex

Tél. 03.80.28.84.40 Fax. 03.80.28.84.41

www.creaibourgogne.org

Courriel : [email protected]

Janvier 2013

N°332

mailto:[email protected]�

Au cours de l'année 2010, j'avais indiqué que, par choix personnel, je cesserais d'exercer mes diverses responsabilités associatives en 2012. Objectif atteint... juste avant l'heure des prolongations ! En effet, depuis le 11 décembre le CREAI a un nouveau Président en la personne de Jacques NODIN, préfet honoraire, actuel président d’Envie. J'ai beaucoup de plaisir à l'accueillir, convaincu qu'il donnera à cette association toute la dimension qu'en attendent ses adhérents, ses partenaires et son personnel dans un contexte en évolution permanente. Le CREAI est un organisme remarquable par sa mission à l'égard des populations en difficulté, par ses adhérents dont le nombre de participants à ses travaux témoigne de leur attachement, par ses administrateurs dont l'assiduité et les apports sont précieux, par ses salariés impliqués et conscients des enjeux, par ses partenaires qui lui témoignent régulièrement leur confiance, par sa tête de réseau, l'ANCREAI, qui prend actuellement une autre dimension et par le réseau des CREAI qui permet la réalisation de travaux d’envergure nationale. C'est ce que je ressens après ces quelques années de présidence que je quitte doté d'une expérience intellectuelle et humaine d'une grande richesse. C'est également ce que j'ai dit à Jacques NODIN pour conforter son désir de s’engager dans cette fonction. Je le remercie de l'avoir acceptée et lui souhaite pleine réussite. Mais on ne s'éloigne pas brusquement des politiques et des actions sanitaires, médico-sociales et sociales même après trente cinq années de pratique. Alors je demeure encore membre du Conseil d'Administration du CREAI et son représentant dans les commissions de la CRSA. J'adresse mes remerciements les plus sincères aux administrateurs qui m'ont fait confiance et à tous ceux et celles qui m'ont accompagné dans l'exercice de cette fonction. Mes vœux les plus sincères pour 2013.

Maurice BOLLARD Administrateur, ancien Président du CREAI de Bourgogne

Je prends le relais de Maurice BOLLARD qui a été un Président dynamique, consensuel et d'une grande connaissance des enjeux du sanitaire ou du médico-social en Bourgogne et au niveau National. Je mesure toute l'humilité qui me sera nécessaire pour favoriser la continuité de cette mission... et cela dans une période de mutation, d'évolution qui nous interroge sur notre conception de la relation entre l'individu et le collectif, entre la solidarité et l'assistanat, entre une société de consommation débridée et une relation différente aux objets ou à la nature. Ce sont dans ces périodes d'incertitude où se construisent, par des actions locales, de nouvelles approches de la vie en société. Périodes au cours desquelles nous devons être encore plus vigilants, plus attentifs aux personnes qui rencontrent des difficultés. L'Humain est la partie majeure de ce qui fait civilisation, ainsi la dimension sociale nous oblige à repenser nos réponses aux dégâts causés par les discriminations, par la solitude, par les exclusions, par le repli sur soi, par les souffrances... Voilà pourquoi nous devons faire naître, en nous, un regard toujours plus porteur d'égalité et de fraternité. Je vous souhaite à toutes et tous nos meilleurs vœux 2013 : bonheur, paix et santé...

Jacques NODIN Président du CREAI de Bourgogne

B u l l e t i n d ' I n f o r m a t i o n s d u C R E A I B o u r g o g n e n ° 3 3 2 J a n v i e r 2 0 1 3

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Programme d'act ivités du CREAI

Date à retenir

Journée de printemps

SAMEDI 6 AVRIL 2013 en Saône et Loire (71)

Autismes et vie quotidienne

« Activités et loisirs » (2ème partie)

Commissions par catégorie d’établissements et services

Structures pour jeunes présentant des troubles du comportement

Correspondante : Rose-Marie BALMES, Directrice de l'Institut Eugène Journet - Buxy (71) Animation : Anne DUSART, Conseillère technique du CREAI

Vendredi 8 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h à l’IRTESS – 21 Dijon Thème

: Formations et compétences des personnels d’ITEP.

Avec la participation de formateurs de l’IRTESS.

IME (Instituts Médico-Educatifs)

Correspondant : Michel GAILLARD, Directeur adjoint à l’IME-CME des Papillons Blancs du Creusot - Le Breuil (71) Animation : Isabelle GERARDIN, Conseillère technique du CREAI

Jeudi 14 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h au CREAI – 21 Dijon

Thème

: Quelles prestations des IME externalisables ou mutualisables dans le cadre d’un dispositif ?


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SESSAD (Services d'Education Spéciale et de Soins A Domicile)

Correspondante : Rafaela GALLEGO, Chef de service au SESSAD « Thaïs » des Papillons Blancs de Beaune (21) Animation : Isabelle GERARDIN, Conseillère technique du CREAI

Vendredi 29 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h au SESSAD Le Sapin Bleu – Mutualité Française

Bourguignonne-SSAM – 21 Montbard Thème

: Poursuite de l’état des lieux des services de suite et tentative de définition.

ESAT (Etablissements et Services d'Aide par le Travail)

Correspondant : Patrick VILLOT, Directeur de l’ESAT ADAPEI - Clamecy (58) Animation : Catherine SAUGEOT, Conseillère technique du CREAI

Mercredi 30 janvier 2013 de 14 h à 16 h au CREAI – 21 Dijon

Thème

: Demandes d’orientation des personnes handicapées :

- attentes des MDPH

- difficultés des établissements et services et médico-sociaux

Avec la participation d’un (ou plusieurs) représentant(s) de MDPH (sous réserve).

Structures d’accueil, d’accompagnement pour personnes polyhandicapées (Maisons d'Accueil Spécialisées - Foyers d'Accueil Médicalisé - Services d'Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés - Centres Médico-Educatifs - Services de Soins A Domicile)

Correspondants : Christian RAUCHE, Directeur Général des Papillons Blancs du Creusot (71) Patricia MARCOLIN–BEURLANGEY, Directrice de l’IME L’Eventail - Semur en Auxois (21) (Mutualité Française Bourguignonne-SSAM) Animation : Isabelle GERARDIN, Conseillère technique du CREAI

Mardi 12 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h au CREAI – 21 Dijon Thème

: Interventions à domicile auprès des personnes polyhandicapées par les SSAD et SAMSAH : complémentarité, articulations, inscription dans un dispositif...

Structures d’accompagnement, d’hébergement et d’activités de jour (SAHAJ) (Foyers d’hébergement, foyers de vie, SAVS, SAJ)

Correspondantes : Françoise BOUTTEAUX, Directrice des Foyers de vie et Centres d’Accueil et d’Activités de jour ADAPEI de la Nièvre Anny DEVEVEY, Directrice du Service résidentiel des Papillons Blancs de Beaune (21) Animation : Catherine SAUGEOT, Conseillère technique du CREAI

Jeudi 21 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h au Foyer Mutualiste Le Chatelot – Mutualité Française Bourguignonne-SSAM – 21 Semur en Auxois

Thème

: Le contenu des dossiers d’aide à la décision envoyés aux MDPH : échanges et perspectives d’amélioration à partir de la présentation des modalités de travail par deux structures.


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Structures habilitées ASE et/ou Justice dans le cadre de la protection de l’enfance

Correspondant : Jean-Luc MOUNIER, Directeur du Pôle Enfance Familles de la Sauvegarde 71 Animation : Jean Claude JACQUINET, Conseiller technique du CREAI

Mardi 19 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h 30 à l’ABPE – 21 Beaune Thème

: Organisation de la journée d’étude prévue à l’automne 2013.

Commissions par type de public

Autisme

Animation : Audrey MASSON, Conseillère technique du CREAI

Lundi 14 janvier 2013 de 14 h à 16 h 30 à l’IME du Parc – Les Papillons Blancs du Bassin Minier 71 Saint Vallier Thème

: Scolarisation et vie professionnelle : quels accompagnements ?

Personnes cérébrolésées

Correspondante : Aurélie TROUE, Coordinatrice du Centre d’Activités de Jour - Chenôve (21) Animation : Audrey MASSON, Conseillère technique du CREAI

Lundi 21 janvier 2013 de 14 h à 16 h 30 à l’ADAPT Bourgogne – Antenne de Dijon Thème

: Finalisation du document d’information sur le parcours des personnes cérébrolésées.

Handicap d’origine psychique

Correspondant : Pascal SOLOGNY, Directeur de la Résidence Icare - Chevigny Saint Sauveur (21) Animation : Anne DUSART, Conseillère technique du CREAI

Vendredi 15 février 2013 de 9 h 30 à 12 h au CREAI – 21 Dijon Thème

:

Le travail en appui sur la dynamique de groupe.


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Commissions thématiques

Arts, culture et handicap

Animation : Anne DUSART, Conseillère technique du CREAI

La commission aura lieu dans le cadre du Festival Itinéraires Singuliers (site internet : www.itinerairessinguliers.com). Le thème, la date et le lieu et de la prochaine réunion vous seront précisés ultérieurement.

Chefs de services et cadres intermédiaires de direction

Correspondante : Isabelle FREAL, Chef de service à la Résidence Icare - Chevigny Saint Sauveur (21) Animation : Dominique DUBOIS, Conseillère technique du CREAI

Vendredi 8 mars 2013 de 9 h 30 à 12 h 30 au CREAI – 21 Dijon

Le thème de la réunion vous sera précisé ultérieurement.

Assistants sociaux du secteur médico-social

Correspondants : Geneviève VERMOT, Hassane SIFER Assistants sociaux respectivement de l’IME des PEP 21, de l’EMPP d’Aisy sous Thil Animation : Dominique DUBOIS, Conseillère technique du CREAI

Vendredi 28 mars 2013 de 9 h 30 à 16 h 30 à l’IME de Villeneuve – UGECAM – 21 Essey

Le thème de la réunion vous sera précisé ultérieurement.

REUNIONS STATUTAIRES

Bureau

Conseil d’Administration

Assemblée Générale Lundi 11/02/2013 à 14 h

Lundi 18/03/2013

Lundi 29/04/2013

Lundi 29/04/2013

Lundi 03/06/2013

Lundi 03/06/2013

Participation aux frais : pour l’année 2013 : 70 € (Hors France : 100 €) pour un numéro : 12 €

La reproduction des articles est autorisée (et conseillée) quand il s’agit d’une utilisation interne ; la diffusion dans d’autres revues demande un accord préalable. Dans tous les cas, le nom de l’auteur et la provenance du CREAI doivent être mentionnés.

TOUT LE MONDE PEUT RECEVOIR LE BULLETIN D’INFORMATIONS DU CREAI DE BOURGOGNE

http://www.itinerairessinguliers.com/�


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Le CREAI est régulièrement invité aux diverses manifestations des organismes gestionnaires et établissements de la région avec lesquels il noue des relations de partenariat. Au printemps, la période des assemblées générales est l’occasion, pour nombre d’entre eux, de mettre en valeur les orientations et les réalisations de l’année écoulée. C’est dans ce contexte que Laurence BOUNON, psychanalyste, sollicitée par l’équipe des professionnels de l’établissement expérimental de l’association « ICARE La Bergerie » implantée à Chevigny Saint Sauveur (Côte d’Or), a tenu une conférence portant sur le choix de la psychanalyse comme référentiel de fonctionnement de cette l’institution. Nous avons d’abord trouvé « courageux » en 2012 d’afficher cette référence frappée depuis quelques temps par une vaste campagne de dénigrement. Ensuite cette conférence nous est parue essentielle pour redire la part de l’intersubjectivité à l’œuvre dans l’action sociale, notamment dans l’accompagnement de personnes avec un handicap d’origine psychique. Clarifier ainsi la (ou les références) conceptuelles structurant le travail d’équipe n’est pas si fréquent ; aussi nous avons souhaité diffuser cette réflexion partagée, ce jour là, avec les administrateurs de cette association, quelques invités, les membres de l’équipe et des usagers du foyer ICARE. Nous remercions Pascal SOLOGNY, directeur de l’établissement, et Laurence BOUNON d’avoir accepté la publication de cette conférence dans notre bulletin d’informations. C’est pour nous, l’occasion de donner une audience plus large à cette démarche institutionnelle vivante, telle que nous l’avons observée à cette occasion.


par Laurence BOUNON, psychanalyste - Dijon


A l’époque où il m’a fallu donner un titre à cette intervention, il y avait une certaine urgence à envoyer le programme et les convocations de l’Assemblée Générale, aussi j’ai accepté « Pourquoi la psychanalyse ? », que proposait Monsieur SOLOGNY, bien que je trouvais cette question à la fois trop vague et trop vaste, et qu’en plus, Elisabeth ROUDINESCO1

pourrait éventuellement m’intenter un procès pour vol de propriété intellectuelle. Mais sur le moment, dans la mesure où j’avais tout juste eu le temps de lire « le projet d’établissement » et à peine commencé à réfléchir à cette demande, je n’avais rien de mieux à proposer.

Par la suite, j’ai un peu délimité la question, en partant des quelques échanges que nous avions eus au téléphone avec Monsieur SOLOGNY, lorsqu’il m’a sollicitée pour venir parler ici. J’en ai retenu que le choix « d’appuyer la réflexion institutionnelle sur la psychanalyse », avait été fait en 1995 par l’Association « ICARE LA BERGERIE » et que ICARE souhaitait continuer à s’y tenir aujourd’hui, parce que « ça restait important pour l’équipe », bien que « l’orientation psychanalytique soit de moins en moins à la mode ». Ou, pour le dire autrement, pourquoi ICARE a fait ce choix d’être référé à une réflexion explicitement appuyée sur la psychanalyse, et continue à s’y tenir aujourd’hui, bien que la psychanalyse soit décriée un peu partout ? C’est donc autour de cette question, que j’ai trouvée intéressante à bien des égards, que je me suis mise au travail2

1 Elisabeth ROUDINESCO, « Pourquoi la psychanalyse ? » Ed. Flammarion, 2009.

. Non pour tenter de « justifier » la place importante que tient « la psychanalyse » dans le projet d’ICARE, mais pour dire pourquoi je crois que soutenir ce choix

2 Pourquoi ICARE a fait le choix d’être référé à une réflexion explicitement appuyée sur la psychanalyse et continue à s’y tenir bien que la psychanalyse soit décriée partout ?

« Pourquoi la psychanalyse ? »

par Laurence BOUNON


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d’appuyer la réflexion institutionnelle sur la psychanalyse est fondamental, afin que le projet de cet établissement reste fécond. C’est d’autant plus important de le soutenir, que l’orientation psychanalytique est aujourd’hui devenue quasiment absente des institutions, et que lorsqu’il en perdure quelques vestiges, ils sont de plus en plus difficiles à « tenir ». Ce n’est pas seulement une affaire de mode3

, c’est aussi une question anthropologique, parce que les institutions sont le reflet de la manière dont nous répondons de la question : qu’est-ce que l’homme ?

I - En quoi l’association ICARE peut-elle dire qu’elle se réfère de la « psychanalyse » ?

L’Association ICARE se dit « d’orientation psychanalytique » parce que « la réflexion institutionnelle est appuyée sur la psychanalyse », ce qui veut dire qu’un certain nombre de concepts qui sont du champ de la « psychanalyse » ont soutenu l’élaboration du dispositif d’accueil et servent de référence à la réflexion de l’établissement. Ce qui peut faire difficulté, c’est le mot « psychanalyse » lui-même, dans la mesure où c’est aujourd’hui un terme presque « générique », qui peut désigner aussi bien une théorie systématisée du sujet, qu’une théorisation psychopathologique4

, un traitement psychique, une conception de la culture fondée sur l’universalité du genre humain, ou la référence à un « sujet » constitué par « la parole ».

En ce qui concerne ICARE, le « projet d’établissement » montre clairement que le mot « psychanalyse » est à entendre dans cette dernière acception. Entendue de cette manière, la présence de la psychanalyse dans l’institution dit le choix de prendre en considération « les effets de la parole en l’autre et en soi », sur et entre les corps, c’est à dire d’écouter celui qui est accueilli comme un être structuré par la parole5, sans prendre « au comptant » le discours conscient, et de lui parler comme « à une personne désignée par son nom, et non réduit à son image de personne en difficulté ou malade6

».

Tous les termes de cette prise en considération sont importants et doivent être pris en compte, autrement que comme déclaration de principes ou de valeurs7

. C’est néanmoins bien de le faire, et c’est grosso modo, ce que vous avez posé dans votre projet d’établissement, mais ça ne suffirait pas à ce que l’établissement soit un lieu de vie, de parole et de rencontre appuyé sur la psychanalyse.

La présence de la psychanalyse dans l’institution est rendue effective par un travail d’« analyse de pratique » avec un psychanalyste. « La psychanalyse n’est que là où il y a un psychanalyste », disait Françoise Dolto. Qu’est-ce que ce travail d’analyse de pratique ? Il s’agit de prendre un temps pour essayer d’« écouter ». Tous les membres de l’équipe participent à ce travail qui a lieu 2 fois par mois.

3 Bien que la mode comme le style revisite les fondations, permettant à travers leur réfutation de générer à nouveau ce

qui dégénère : l’usure de la subjectivité par le raccourci -immédiat- du savoir. 4 Si la psychanalyse se meurt et disparaît, c’est bien parce qu’on a trop donné là-dedans. 5 La parole, ce qui vient de l’Autre. 6 Denis VASSE, « Se tenir debout et marcher », Ed. NRF, 1995. 7 Au chapitre 4.2 du projet d’établissement - intitulé « VALEURS ET PRINCIPES » -, un alinéa intitulé la personne

humaine, spécifie que «la personne handicapée n’est pas réductible à sa pathologie ni à son statut défini par la nosographie psychiatrique ou une quelconque classification liée à ses troubles ou incapacités ».


par Laurence BOUNON


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« Quelqu’un écoute sans prendre au comptant le discours conscient et n’encadre pas ceux qui le tiennent dans le langage médical des symptômes et encore moins –c’est peut-être plus difficile – dans le langage social des convenances8

».

La règle est de parler à la première personne, en disant « je ». Le plus souvent, il s’agira d’une situation qui fait ou a fait difficulté à tel ou tel moment. La question n’est pas de savoir si on a bien fait ou mal fait. Les échanges qui ont lieu révèlent la façon dont chacun est personnellement engagé dans le travail d’accueil d’ICARE et la manière dont chacun est présent. Cette écoute véritable d’un sujet dans le groupe, autorise chacun à parler, en tant qu’être structuré par la parole. La question n’est pas du contenu du discours mais de la résonnance intérieure que ça a pour chacun. Il s’agit d’entendre comment nous n’écoutons pas. Et parce que ça touche à l’homme, à la structure de l’homme, ça a des effets dans l’histoire de chacun. Lorsque « un » parle, tous sont concernés. Ecouter ensemble les effets de la parole en soi et en l’autre, permet à chacun d’être solidaire en étant relié par la parole, c’est à dire de pouvoir faire « communauté ». Et ça, c’est très précieux, dans un établissement qui se déclare un « lieu de vie » susceptible d’accueillir des personnes vulnérables qui ne s’adaptent pas, ou plus, aux normes qui sous-tendent l’insertion ou l’exclusion sociale. Ce temps de travail d’« analyse de pratique » est indispensable pour que la réflexion institutionnelle puisse se dire appuyée sur la psychanalyse. Il participe à maintenir ouverte la place de la subjectivité et de l’intersubjectivité dans l’établissement et, à ce titre, il est un élément constitutif de la démarche. Le « cadre » qui l’entoure doit être rigoureusement tenu, tant par le psychanalyste que par l’équipe, mais aussi par les instances qui ont un pouvoir administratif. Lorsque ce n’est pas le cas, le risque est qu’au lieu de « parler », ça se mette à « bavarder9

». Le plus souvent dans un collage mondain où le « nous » d’une équipe crispée sur le « savoir », qu’il soit d’ordre médical, psychologique ou psychanalytique, se congratule ou se plaint en boucle du « fonctionnement » de l’institution.

Ce cadre est toujours difficile à tenir, parce que cela revient pour chacun à écouter le « désordre », le « tumulte » qui surgit au cœur de l’intersubjectivité, et à renoncer à la jouissance de maîtriser une organisation parfaitement évaluée dont la visée est l’idéal d’un « bon » fonctionnement, où ne serait « vraiment » humain, que ce qui ne met pas obstacle à ce « bon » fonctionnement. « Or ces dysfonctionnements posent au contraire et toujours à nouveau la question de l’homme parlant et qui, en tant que tel, ne sera jamais adéquat à un pur fonctionnement10

Ce temps partagé avec un psychanalyste est essentiel afin que soit laissées ouvertes dans l’établissement, l’écoute du « sujet de l’inconscient » et la rencontre intersubjective. Ecouter la folie, c’est écouter la structure humaine en prenant en considération que ce qui fait notre spécificité d’homme, c’est de « parler

». C’est bien la question que posent et nous font poser les résidants d’Icare. Ils sont souvent à la dérive, leurs symptômes sont lourds à vivre, mais ils sont une figure de l’humain et « ça parle » de nous tous.

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».

A travers les difficultés qui sont amenées, l’analyse de pratique permet d’entendre comment les dysfonctionnements sont au cœur de la vie. Pour le dire autrement, elle ouvre à la fois à la question de ce qui se passe dedans, en chacun de nous et de ce qui se passe dehors, dans l’établissement, dans la société. A la différence de la psychothérapie institutionnelle ou du « secteur », l’analyse de pratique n’est pas un outil de « désaliénation ». Elle permet d’interpréter, c’est à dire de mettre en mot ce qui, en nous, rejette l’autre, l’étranger, l’aliéné.

8 Id. Denis VASSE, p.152. 9 Parlotte 10 id. Denis VASSE, page 50. 11 Id. Denis VASSE.


par Laurence BOUNON


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Ainsi entendue, la référence à la psychanalyse permet de se tenir à cet endroit difficile, d’écouter ce que les dysfonctionnements disent de nous et de ceux que nous accueillons, sans nous laisser enfermer ou les enfermer, ce qui revient au même finalement, dans un fonctionnement mortifère. L’équipe d’ICARE dit que cette orientation analytique reste importante. Tant mieux, c’est bon signe ! Pour ma part, je crois, qu’elle est essentielle et qu’il est heureux que, dans la cité, une association comme ICARE puisse encore tenir cette position et y tienne.

II - Comment s’est fait le choix d’une orientation psychanalytique ?

Pas vraiment un choix. Le choix, c’est de s’y tenir.

Une institution, quel qu’elle soit, est la matérialisation d’un « moment sociétal ». Le « repérage » des orientations qui président au choix d’un mode de fonctionnement, est un indicateur des représentations qu’une société donnée, à un moment donné, se fait d’une question. En l’occurrence ici, pour ICARE, il s’agissait et il s’agit toujours d’aider des personnes handicapées par une pathologie mentale à s’insérer dans vie de la cité. Le choix des mots n’est pas innocent. La folie fascine, trouble, fait peur. Le mot lui-même ne s'emploie plus aujourd'hui qu'avec des pincettes. C’est regrettable. Avec le mot « folie », nous évoquons une expérience humaine particulière, si douloureuse puisse-t-elle être. Parler de handicap lié à une "pathologie mentale" évoque la chronicité, et nous met d'emblée sur le terrain de la médecine et de la psychiatrie. L’histoire d’ICARE est intimement liée à celle de la psychiatrie. On voit bien que le choix initial de l’orientation psychanalytique, coïncide avec un moment particulier de l’histoire de la psychiatrie, et n’est en fait pas un choix. Ça s’est imposé. Pour le monter, j’ai un peu retraversé cette histoire. La psychiatrie est née au milieu du XIXème siècle, en même temps que se trouvent établis les fondements conceptuels de la médecine moderne, avec l’affirmation et l’extension de la méthode anatomo-clinique qui conçoit le malade comme un résident12

secondaire de la maladie. Cette méthode anatomo-clinique s’astreint à objectiver le corps de l’homme. Elle débouchera sur l’« Evidence Base Medecine » qui exclue de son champ le lien de dépendance qui existe entre une maladie et la subjectivité du malade, c’est à dire l’inscription singulière de la maladie dans un drame intérieur, historique, pris dans la trame imaginaire et symbolique d’une destinée. → Naissance de la médecine scientifique.

Le concept de l’asile d’aliénés date de cette époque. Le mot aliéné vient du latin alienus qui signifie précisément autre, étranger. Ce terme va imprimer sa marque à la folie qui devient aliénation psychique ou mentale, ce qui trouble la raison, mais aussi à son environnement soignant : on parlera d’aliénisme pour désigner la spécialité médicale prenant en charge les aliénés, c’est à dire, le traitement médical de la folie.

12 Homonymie résident/résidant intéressante : le résident avec un (e) se dit d’une personne établie dans un autre pays

que son pays d’origine, c’est l’étranger. Le résidant avec un (a), c’est le terme que vous utilisez à ICARE pour désigner les personnes accueillies, se dit d’une personne qui réside en un lieu, qui habite ce lieu, c’est l’habitant.

Les médecins qui s’y intéressent seront appelés « les aliénistes ».


par Laurence BOUNON


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La loi de 193813, qui s’inscrit dans le mouvement des idées humanistes issues du siècle des Lumières et de la Révolution française, instaure pour la première fois des lieux de traitement de la maladie mentale. La médecine acquiert ainsi une légitimité dans le champ de la folie, qui entre donc dans le domaine médical. Mais pas vraiment dans celui du soin14

.

L’internement se veut désormais un acte thérapeutique et non plus répressif, ce qu’il était au cours des siècles précédents. Mais en pratique, le thérapeutique est plutôt absent15

.

Il s’agissait essentiellement de contenir les incidents que le malade crée par son délire ou son agitation, et d’éviter les désordres qui en résultent. L’anonymat, y compris dans le port de l’uniforme, infiltrait la vie quotidienne organisée sur un mode carcéral, punitif et militaire. Le très beau film SERAPHINE de Martin PROVOST avec Yolande MOREAU dans le rôle de Séraphine de Senlis montre parfaitement à quoi ressemblaient les premiers asiles. Des salles communes, pas de mixité, de la violence, de l’agressivité quotidienne. Sous le régime de Vichy, 40000 malades mentaux sont morts de faim, de froid, et d’abandon dans les hôpitaux français. Tellement « autres », tellement « étrangers », qu’on a pu laisser dépérir ces « non-valeurs sociales », selon une expression de l’époque, dans une indifférence quasi-générale des psychiatres, mais aussi le silence de tout un chacun…(Le meurtrier en nous, ce n’est pas un endroit facile à reconnaître !). Ça en dit assez long sur la question de la valeur que nous accordons à la vie, lorsqu’elle est traversée par la maladie mentale… Cependant quelques « fous » de cette épouvantable hécatombe16 sont sortis de l’anonymat, Séraphine de Senlis, Camille Claudel, Sylvain Fusco, grâce à des productions artistiques antérieures à leur internement. La lecture de leur parcours singulier va permettre de ré-ouvrir la question de la relation entre l’art et la folie, qui préoccupe depuis toujours l’humanité17

. Initiée par Jean Dubuffet avec « l’art brut » et André Breton avec « les surréalistes », cette question basculera, elle aussi, dans le champ thérapeutique, avec la création par le psychiatre Jean DELAY en 1959, de la Société internationale de psychopathologie de l’expression et d’art-thérapie. → Médicalisation de la vie.

L’asile commencera à sortir de son fonctionnement carcéral, après la seconde guerre mondiale. En partie grâce à l’arrivée des neuroleptiques en 1950, mais surtout sous le choc de la découverte des camps de concentration et d’extermination et des témoignages de rescapés. Tout le dispositif psychiatrique va être interpellé et questionné par la logique des camps, et des concentrations d’humains déportés. Les esprits s’ouvrent sur les conséquences de l’enfermement, de la mise à l’écart, de la stigmatisation, de la dépersonnalisation, de la privation des nécessités humaines les plus élémentaires. Aussi, entre 1950 et 199018

13 Cette loi va régir l’organisation de la psychiatrie française pendant 152 ans. Elle sera remplacée par la loi du 27 juin

1990 relative à l’hospitalisation des malades mentaux, actuellement toujours en vigueur.

, la psychiatrie française va se transformer. Ces années vont être fécondes sur le travail clinique ainsi que sur les formes organisationnelles qui lui permettent de se déployer.

14 C’est tout de même intéressant de relever que ce n’est qu’en 1973, qu’un décret établira les conditions de formation des infirmiers psychiatriques. Avant, les « soignants » étaient des « gardiens » qui se formaient « sur le tas.

15 Je me souviens avoir fait un stage en psychiatrie adulte en 1970, dans un pavillon fermé de femmes, absence d’activités, dortoirs, sanitaires collectifs…etc. Les soignants avaient pour mission de tenir à jour des cahiers de transmission, dans lesquels étaient précisément consignés les comportements des patients et les désordres qui avaient troublé le « gardiennage ». Ce terme n’était pas péjorant, c’était le terme tout à fait officiel pour désigner un des aspects de la fonction soignante. Chaque semaine, un colloque singulier réunissait la surveillante et le psychiatre. Les traitements étaient ajustés en fonction des indications portées dans le cahier de transmission. J’avais ainsi pu « apprendre » qu’un laconique « va mieux ! », signifiait que le malade avait eu un comportement « docile », mais aussi, qu’une menace d’électrochocs n’était jamais très loin, « s’il continuait à faire le c… ». Il faut tout de même bien reconnaître que nous ne lâchons pas si facilement en nous, tout ce que nous déclinons en positionnements ségrégationnistes et moralisateurs !

16 Ce sont les historiens qui ont appelé cette épouvantable période de la psychiatrie : « l’hécatombe des fous ». 17 Questions : Le génie et la folie sont-ils liés ? La création suppose-t-elle une forme de trouble psychique ? 18 Loi du 27 juin 1990 relative à l’hospitalisation des malades mentaux.


par Laurence BOUNON


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L’imprégnation de la psychanalyse se fera dans tous les secteurs de la vie culturelle, aussi bien par la voie psychiatrique que par la voie intellectuelle, avec en particulier l’extraordinaire rayonnement de J. LACAN et de F. DOLTO. La clinique va se déployer en anthropo-psychiatrie. Elle prend la forme d’une psychiatrie à visage humain qui s’organise autour de la pathologie comme façon d’exister, c’est à dire d’être au monde et dans le monde. Elle développe une thérapeutique qui prend en compte la dimension sociale de l’existence, l’insertion des patients dans la collectivité. Une psychiatrie qui se veut solidaire et ouverte sur la cité des hommes. L’organisationnel est conçu comme une traduction, une mise en mouvement, une mise en œuvre de la clinique psychiatrique autour des spécificités de la psychopathologie et de l’histoire singulière de chaque patient. A partir de l’expérience de l’hôpital de Saint-Alban, François TOSQUELLES donnera un élan conceptuel à ce qui est parfois appelé la « psychiatrie communautaire ». Cette expérience sera déterminante dans la création du mouvement de « psychothérapie institutionnelle » des années 1950. Il s’agit d’abord de « soigner » collectivement les lieux de ségrégation par une nouvelle structuration des rapports humains, entre les malades et le personnel, y compris le médecin et l’administration. L’idée directrice est que les phénomènes asilaires ne tiennent pas seulement aux murs et aux lieux, mais surtout aux relations humaines, au respect du sujet comme être de parole, à la reconnaissance et à la protection de sa dignité humaine dans les gestes et rencontres de la vie quotidienne, à ses compétences et capacités d’initiatives. ICARE est une émanation de cette psychiatrie qui s’est développée entre les années 1960-1990, marquée par le développement de la sectorisation, de l’extrahospitalier et d’un foisonnement de petites structures, qui se veulent des « lieux de vie », se réfèrent de la psychanalyse et souvent aussi, du mouvement de la psychothérapie institutionnelle. C’est donc en gros, dans ce contexte général de la « psychiatrie », qu’en 1975, l’Association Entraide La Bergerie ouvre un foyer d’accueil pour adultes psychotiques, avec le soutien du Pr Marin. ICARE n’ouvrira ses portes qu’en 1995, soit vingt années plus tard, temps durant lesquelles la psychiatrie a changé. Elle a envahi tout le champ social, qui a d’ailleurs été rebaptisé « médico-social », renforçant ainsi la médicalisation de nos vies. Dès qu’on parle de « médico - quelque-chose », c’est que la prééminence médicale est reconnue. ICARE comportera deux structures distinctes mais complémentaires : « un centre d’activités thérapeutiques à temps partiel (CATTP) fonctionnant à la journée, issu du redéploiement de celui du CHS, et un foyer d’hébergement de 32 places assurant la prise en charge socio-éducative et le suivi dans les appartements sociaux ». Le montage s’avérera plutôt compliqué à tenir. Aussi, en 2002, « les principes d’une direction unique pour le foyer d’hébergement, et d’une complémentarité entre le socio-éducatif et le médical ont été retenus. Le CHS a délocalisé le CATTP à l’extérieur du foyer et l’a relocalisé à Quetigny avec un Centre Médico-Social ». C’est ce qu’on peut lire dans le projet d’établissement 2004. Une manière « soft » de dire une scission, qui n’a pu en fait, qu’être assez « hard ». Rassurez-vous, je n’ai aucun élément concret à dévoiler concernant ICARE. Ce que je dis là, je ne fais que le déduire de mon argumentation, et aussi, de ce que j’ai appris en travaillant dans d’autres institutions, en partie d’ailleurs, grâce à l’analyse de pratique. Rappelez-vous, ce que je disais tout à l’heure, l’analyse de pratique ouvre à la fois à la question de ce qui se passe dedans, en chacun de nous et de ce qui se passe dehors, dans l’établissement, dans la société. Alors ces conflits-là disent bien-sûr quelque chose de la singularité de chacun, mais ils révèlent surtout la position anthropologique que nous tenons.


par Laurence BOUNON


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En l’occurrence, cette scission a traduit l’incompatibilité qui existe entre une approche « sociale » qui cherche à maintenir ouverte la place de la subjectivité et de l’intersubjectivité dans un établissement, et une approche « médicale », prise dans l’idéologie que la « science » ou le « savoir » pourrait faire « fonctionner » l’homme. Cette articulation manquée entre ICARE et le CHS indique bien que la psychiatrie n’était plus à cette époque, dans la mouvance de cette anthropo-psychiatrie qui a soutenu la création d’ICARE. Elle a été remplacée par un nouvel ordre psychiatrique dont le modèle organisationnel évaluatif et quantifié a été construit selon la logique de la doxa19 DSM20

, qui a émietté la psychopathologie en troubles de plus en plus diversifiés et réduit le malade à son trouble. Sans vraiment s’interroger pour voir dans quelle mesure, le fonctionnement de l’hôpital sert l’homme, les médecins et les soignants sont devenus les agents d’un fonctionnement « médical », sans autre visée que lui-même. La conséquence est que de fil en aiguille et souvent sans même qu’ils s’en aperçoivent, la question du sujet et de la subjectivité, (des soignants et des soignés), a été progressivement éradiquée.

Finalement, je crois que cette scission a été une chance pour ICARE. Ne pas dépendre de l’Agence Régionale de Santé, aussi. Parce que si ça avait été le cas, l’établissement aurait probablement été phagocyté par le Centre Hospitalier Spécialisé, et soumis au même diktat du « fonctionnement » que l’ensemble de la psychiatrie. Le statut associatif et non médicalisé d’ICARE, lui laisse ainsi toute latitude pour continuer à choisir de garder une « orientation psychanalytique ».

Conclusion Ce qui est particulièrement intéressant avec ICARE, c’est que son projet est incongru. Tout de même, dans une société aussi médicalisée et spécialisée que la nôtre, des éducateurs qui ont la prétention de s’occuper de personnes psychotiques ! Ça fait désordre ! Ça a même quelque chose de subversif, et c’est bien pour ça que vous n’avez pas d’autre choix que de continuer à appuyer la réflexion institutionnelle sur la psychanalyse. La psychanalyse pose la question anthropologique du vivre de l’homme. Ça interdit de réduire les personnes à un diagnostic ou à un comportement et ça permet de veiller à ce que cet endroit reste un « lieu de vie » où réside des humains, comme tout le monde, même si à un moment la folie les déborde. Un lieu de vie dont la caractéristique la plus attachante peut-être, dans une société qui ne sait plus organiser la vie autrement qu’individuellement ou collectivement, est d’avoir été conçu pour faire « communauté ».

19 Hier on disait idéologie. Aujourd’hui on parle de doxa, ensemble d’opinions reçues sans discussion, dont la rhétorique

trompeuse vise à unifier le corps social sur fond d’effets de croyance. 20 DSM = Manuel Statistique et Diagnostique des troubles mentaux, fondé sur des statistiques et des listes de troubles,

facile à traiter grâce à la chimiothérapie et aux TTC.


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Rapport : Etablissements et services pour personnes handicapées, offre et besoins,

modalités de financement

IGF-IGAS, octobre 2012 VACHEY L., Inspecteur général des finances ; VARNIER F., Inspecteur des finances ;

JEANNET A., Inspectrice générale des affaires sociales ; AUBURTIN A., Inspectrice des affaires sociales ; Avec la contribution de FOULQUIER GAZAGNE C-M., Stagiaire

Synthèse du Rapport Les établissements et services qui accueillent les personnes en situation de handicap offrent près de 450 000 places, pour une dépense globale publique, tous financeurs confondus (État, Conseils généraux, assurance maladie) de 16 milliards d’euros. Leur capacité d’accueil a connu récemment un développement ambitieux : le « programme pluriannuel de création des places en établissements et services pour un accompagnement adapté du handicap tout au long de la vie 2008‐2012 » a prévu la création de 50 950 places supplémentaires dans un contexte marqué par des évolutions législatives fortes. La loi du 2 janvier 2002, tout en redéfinissant les relations entre les établissements et les pouvoirs publics a renforcé le droit des personnes accueillies. La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a modifié la vision de la place des personnes en situation de handicap dans la société. Elle a en outre précisé les missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) créée en 2004 à l’occasion de l’instauration de la journée de solidarité. Celle-ci assure un pilotage des financements publics destinés à la compensation du handicap. C’est dans ce contexte de profondes réformes de la politique en faveur des personnes handicapées que se situe l’évaluation confiée aux inspections générales par les ministres en charge du budget et de la solidarité et portant sur deux thèmes : l’adaptation de l’offre aux besoins des personnes d’une part, les voies et moyens pour entreprendre une réforme du financement du secteur d’autre part.

Concernant l’offre d’accueil en établissement et services, le constat majeur de la mission est de pointer l’absence d’outils pertinents qui permettraient d’adapter l’offre aux besoins des personnes accueillies. • La programmation des créations de places

est dictée par l’offre plutôt que par les besoins des personnes.

Si sa diversification progresse au profit des services, l’offre reste qualifiée de façon grossière par les taux d’équipement, ce qui met en évidence de fortes inégalités territoriales, qui se réduisent lentement. Mais ces inégalités ne peuvent être interprétées correctement en l’absence de données sur les disparités des prévalences des handicaps. La mission recommande de privilégier une démarche de redéploiement de l’offre ; et de reconsidérer les objectifs de convergence des taux d’équipement au profit d’une péréquation en fonction des besoins identifiés dans les territoires. Pour accompagner ces transformations il convient de concevoir :

• Un outil organisé et homogène de gestion des listes d’attente ;

• Un outil de mesure des inadéquations des situations ;

• La possibilité juridique d’acter ces transformations dans le cadre de contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) sans passer par des appels à projet ;

• Des moyens financiers ciblés.




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Les méthodes et procédures de programmation tant au niveau national que régional souffrent de carences dans l’observation des situations de handicap et de leurs évolutions.

Les priorités d’action sont pour la mission de formaliser et organiser des pôles d’observations coordonnés entre les acteurs au niveau régional et au niveau national, et d’entreprendre sans tarder la redéfinition des prestations servies par les établissements et services. La refonte des « annexes XXIV » du code de l’action sociale et des familles est ainsi une priorité, de même que la construction d’un référentiel national et partagé d’activités pour tous les établissements et services. La mission a identifié certains besoins sans qu’il soit possible de les mettre en perspective dans un ensemble hiérarchisé en termes de priorités :

• Les jeunes adultes relevant de l’amendement « Creton », maintenus en établissement pour enfants faute de places adaptées à leur situation : leur nombre a encore progressé par rapport à 2006, à 6 300 fin 2010. La mission recommande que chaque ARS recense ces situations et lance des appels à projet pour trouver des solutions ;

• Le dépistage précoce a fait l’objet d’une recommandation récente de la Conférence nationale de santé consistant à garantir un premier contact dans un délai maximum de 3 mois après la première orientation. Pour sa mise en œuvre il est nécessaire de pouvoir cibler l’adaptation de l’offre de prise en charge aux besoins, sur la base de remontées d’information que la CNSA devrait organiser ;

• Le handicap psychique est une thématique reconnue très récemment par la loi de 2005 et qui appelle une meilleure coordination entre les champs sanitaire, médico–social mais aussi social. Les ARS ont été créées dans cette perspective, mais les résultats ne sont pas encore tangibles.

• Les placements en Belgique sont encore en nombre important, de l’ordre de 2 000 enfants et 1 200 adultes. La mission recommande que l’administration coordonne les acteurs concernés afin qu’un suivi de ces situations soit assuré de façon fiable et qu’une stratégie de moyen terme soit définie ;

• Le vieillissement des personnes en situation de handicap constitue une question de plus en plus prégnante, numériquement et qualitativement. La mission recommande qu’une expertise des solutions adaptées soit réalisée afin de diffuser les bonnes pratiques identifiées.

→ Il ne peut y avoir de politique du

handicap sans connaissance de la population concernée et des origines du handicap. Trois carences méritent d’être traitées :

L’insuffisance des sources de connaissance des situations de handicap et de leurs évolutions d’une part :

• Les délais d’exploitation des enquêtes nationales ne sont pas en phase avec le rythme des décisions publiques, qu’il s’agisse de l’enquête dite ES quadriennale (qui décrit les publics accueillis et les structures ainsi que les moyens humains mobilisés), ou de l’enquête de longue période « Handicap‐Santé » (qui évalue dans la population générale le nombre de personnes, en situation de handicap ainsi que les moyens de compensation). La mission recommande que le volet institutionnel de l’enquête HS soit rapidement exploité, et que l’enquête ES se recentre sur la connaissance des personnes et de leurs parcours ;

• Les sources de nature médicale sont hétérogènes et ne sont pas utilisées par l’administration afin de construire une vision prospective organisée des pathologies invalidantes sur la vie des personnes concernées et leurs besoins de prise en charge ;

• Enfin, si la recherche en sciences sociales sur le handicap se structure (maison des sciences sociales du handicap), ce qui permettra à terme de produire des données utiles aux décisions publiques, la question des observatoires régionaux reste pendante faute d’une organisation cible coordonnée avec les conseils généraux et de moyens suffisants. La mission recommande sur ce point de garantir cette fonction d’observation afin de fonder la planification régionale [schéma régional d’organisation médico‐sociale (SROMS)] sur des données relatives aux besoins présents et futurs des publics accueillis en établissements ou services.




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L’absence d’outils d’évaluation des situations de handicap traduites en besoins d’accompagnement d’autre part. Cet outil existe en France pour les établissements du champ des personnes âgées (AGGIR/Pathos), un outil spécialement conçu pour le secteur du handicap fonctionne dans la région de Bruxelles –Capitale depuis près de cinq années, montrant que la démarche est à la portée des pouvoirs publics. Il reste à concevoir à partir des nombreux outils qui existent et que la mission a recensés. C’est un pré requis pour mesurer les inadéquations de l’offre et permettre une allocation de ressources équitable entre les différents établissements. Enfin, le potentiel des Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) doit être mieux mobilisé pour que les décisions d’orientation puissent servir à mesurer les défaillances de l’offre. Sur ce plan la mission recommande de revoir la conception du système d’information des maisons départementales (en réinterrogeant la stratégie qui vise à permettre la remontée nationale des données ; en rendant compatible obligatoirement les systèmes d’information des établissements avec ceux des administrations et des MDPH ; en harmonisant les formulations des décisions d’orientation), mais aussi de structurer la gestion des listes d’attente afin de les rendre exploitables et d’organiser les liens entre MDPH et établissements dans l’évaluation des situations. • Concernant les voies et moyens pour

conduire une réforme du financement du secteur, la mission relève que si le système actuel, basé sur des prix de journée et des forfaits, ne permet pas une bonne allocation des ressources, et n’est plus adapté à l’évolution des modes d’accompagnement des personnes, plusieurs modèles sont concevables, avec leurs avantages et leurs inconvénients. C’est la méthode de conduite du changement qui entraine le succès de la démarche, comme l’analyse des différentes réformes tarifaires réalisées ou en cours le montre.

→ Le système actuel est inadapté à plus

d’un titre. L’allocation budgétaire aux coûts des facteurs (forfaits ou prix de journée) se caractérise par une grande dispersion des coûts, ce qui

révèle un mécanisme d’allocation de ressources qui n’est pas forcément corrélé avec les lourdeurs de prises en charges. Le système est de plus chronophage mobilisant des équipes importantes au détriment des fonctions de contrôle de l’utilisation des ressources. Deux points ont fait l’objet d’une analyse spécifique :

• Pour les transports dont la dépense fait l’objet de contestations ponctuelles de l’assurance maladie, la mission recommande que la réglementation fasse l’objet d’une révision afin de clarifier les cas de prise en charge ;

• Pour les soins, la mission propose qu’une procédure de croisement automatisée entre les listes de résidents et le système national d'informations inter‐régimes de l'assurance maladie (SNIIR‐AM) soit mise en place pour disposer d’une vision « tous ONDAM » de la dépense ; et que les directions régionales du service médical de l’assurance maladie soient associées à la définition du périmètre des dépenses de soins en établissements, afin d’optimiser le service rendu.

→ Si plusieurs modèles sont

concevables, le contexte budgétaire est plutôt favorable aux systèmes de paiement prospectifs et au pilotage par la recette.

Le système actuel est un système rétrospectif en ce qu’il permet une couverture de dépenses constatées ex post. Les systèmes prospectifs reposent sur une détermination des ressources ex ante donc une enveloppe fermée de dépenses qui permet une bonne prévisibilité. Ils tendent à se généraliser en raison des contraintes budgétaires. Les modalités d’un financement à la personne ou au parcours qui est dans l’absolu le plus adapté aux évolutions de l’accompagnement des personnes seraient complexes à mettre en œuvre, aussi faut-il lui préférer des procédures de fluidification ou de coordination du parcours d’accompagnement.

→ La réussite d’une réforme passe par des conditions strictes en termes de technique (outils et méthode) et de procédure (conduite du changement).




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Les prérequis techniques sont de connaître les personnes handicapées et leurs besoins de compensation et d’accompagnement, de disposer d’une description organisée du service rendu, puis de réaliser une étude nationale de coûts et enfin de construire un outil de simulation des effets du nouveau mode d’allocation de moyens envisagé sur l’ensemble des établissements et services. L’expérience des réformes tarifaires récentes, que la mission a analysées, montre qu’il faut se garder de déterminer ex ante le nouveau système de tarification, avant d’avoir franchi les étapes techniques jusqu’à l’étude nationale de coûts. Un engagement politique fort dans la durée est indispensable à la réussite de la réforme, comme l’association des acteurs (en amont, puis tout au long du déroulement du processus). L’ampleur des chantiers à conduire appelle un délai suffisant (plusieurs années). Une organisation en mode projet est indispensable pour la mener à bien, avec une équipe dédiée, fonctionnant en interface avec les administrations, disposant de moyens adaptés, et d’un lien direct avec les cabinets pour pouvoir lever les points de blocage.

→ Les partages actuels entre financeurs publics constituent un obstacle à la programmation des réponses et à la fluidité des parcours.

Les cofinancements des mêmes structures ou de structures complémentaires entre l’assurance maladie, les conseils généraux [maison d'accueil spécialisée / foyers d’accueil médicalisés (MAS‐FAM), service d'accompa-gnement médico‐social pour adultes handicapés (SAMSAH) et centre d'action médico‐sociale précoce (CAMSP)] et l’État [Établissements et services d’aide par le travail (ESAT)] sont facteurs de complexité voire de blocages. La logique d’un financeur unique permet une meilleure programmation et un meilleur pilotage de la dépense. Cette logique de financeurs uniques, qui satisfera mieux la qualité de l’accompagnement des personnes, devrait s’organiser par transferts, sans augmenter les dépenses en cause. Les enjeux sont de 38 M€ pour les CAMSP transférés vers l’objectif global de dépenses (OGD) ; 940 M€ pour les MAS-FAM également vers l’OGD et 2,6 Mds€ pour les ESAT (garantie de rémunération des travailleurs handicapés – GRTH‐ incluse) vers les conseils généraux.

Pour les CAMSP, le double financement (80 % OGD, 20 % CG) est historique, mais il complique voire freine le bon déploiement de ces structures sur les territoires pour satisfaire aux objectifs d’une prise en charge précoce, qui atténue la gravité des handicaps. Pour les MAS-FAM, les études montrent que le public accueilli, lourdement handicapé en général, est identique, ce qui rend nécessaire l’unification des deux catégories d’établissements. Le financement par l’assurance maladie se justifie pour des raisons de doctrine (charge en soins importante) mais aussi technique : un seul payeur permet une meilleure coordination des différentes dépenses de soins et évite les blocages et doublons liés à la dualité des autorités. Pour les ESAT, qui dans la réalité ne sont pas un passage vers l’emploi en milieu ordinaire, c’est le lien nécessaire pour les personnes entre lieux d’activité et hébergement qui dicte l’unification. De plus, l’optimisation des places d’ESAT justifierait, pour les travailleurs handicapés vieillissants, des solutions de temps partiel qui ne sont possibles que si des accompagnements occupationnels existent en complément. Pour les SAMSAH, auxquels l’OGD consacre 75 M€, la mise en place d’un financeur unique nécessitera de redécouper ces structures selon la nature de leur activité : confier aux conseils généraux le financement des SAMSAH orientés sur l’accompagnement, et reconfigurer en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ceux qui assurent principalement des soins.

→ La fongibilité entre les enveloppes médico‐sociale et sanitaire notamment psychiatrique doit être accrue.

Le traitement des inadéquations mises en évidence nécessite des redéploiements du secteur sanitaire vers le secteur médico‐social. Ces redéploiements peinent à s’opérer pour diverses raisons, dont la réticence du secteur sanitaire à voir son champ se réduire. La mission juge utile de mettre en place au niveau régional un plan d’adaptation de l’offre qui prévoie, pour une meilleure qualité de vie des personnes, une articulation des réponses sanitaire, sociale et médico‐sociale.




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• Neuf mesures immédiates sont recommandées dans l’attente de la mise en œuvre d’une réforme, inévitablement longue, des outils de connaissance des besoins et du financement du secteur ;

→ Pour une meilleure connaissance et adéquation de l’offre et des besoins, cinq des recommandations formulées peuvent être engagées rapidement.

1. La généralisation d’un système

d’échanges de données harmonisé entre les MDPH, les établissements et services médicosociaux (ESMS) et les responsables des programmations départementales et régionales. Une harmonisation de la formulation des décisions d’orientation par les CDAPH est nécessaire et possible, et une gestion organisée des listes d’attente peut être déployée rapidement, sur la base du cahier des charges de l’expérimentation engagée par la MDPH du Pas de Calais avec le soutien de la CNSA.

2. L’organisation des échanges d’éléments

d’évaluation entre MDPH et ESMS. Ces échanges doivent être organisés, sous un format compatible avec le guide d’évaluation GEVA, au moment de la décision d’orientation et de la demande de renouvellement de la prise en charge.

3. L’exonération d’un appel à projets en cas

d’adaptation de l’offre d’un ESMS existant dans le cadre d’un CPOM. C’est un élément indispensable pour permettre une meilleure réponse aux besoins par adaptation de l’offre plutôt que par la création systématique de capacités nouvelles.

4. La redéfinition des enquêtes nationales,

en particulier l’enquête ES, en la recentrant sur la connaissance des personnes et de leurs parcours.

5. La redéfinition de l’architecture technique

des remontées des MDPH vers le niveau national via le système d’information « SipaPH ». Il convient de réexaminer avec les conseils généraux les scénarios possibles ‐pilotage national des prestataires, extracteur unique, système d’information national‐ pour fixer un cap d’évolution permettant d’atteindre l’objectif d’un système de données national sur le handicap par consolidation des flux des DPHlM.

Pour un système d’allocation de ressources plus simple et plus équitable, quatre évolutions peuvent être engagées rapidement 6. Généraliser un financement en dotation

globale des ESMS. Un système transitoire de dotation globale, en attendant la définition du système cible qui paraîtra le mieux adapté, est un facteur de simplification et de meilleure gestion des enveloppes.

7. Améliorer le contrôle de la ressource

allouée par des indicateurs homogènes. Il faut revoir les indicateurs socio‐économiques dont l’administration centrale a abandonné il y a quatre ans l’exploitation, à la lumière également de l’expérimentation d’indicateurs de gestion de l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico‐sociaux (ANAP), et en reprendre la publication. Il faut enrichir le système REBECA par des remontées de l’intégralité des comptes administratifs.

8. Sortir d’une vision de la dépense publique

par financeur et par sousONDAM. Il faut enrichir les programmes de qualité et d’efficience (PQE) de la loi de financement de la sécurité sociale par des tableaux consolidés de la dépense « tous financeurs ». Et il faut engager le même processus de croisement des listes des personnes handicapées accueillies en ESMS avec le SNIIRAM que ce qui a été fait pour les personnes âgées, afin d’avoir une vision consolidée « tous ONDAM » de la dépense de soins.

9. Transférer dans le champ de l’assurance

maladie le financement intégral des foyers d’accueil médicalisés (FAM) et des centres d’action médicosociale précoce (CAMSP), et celui des ESAT dans le champ des départements. Ce transfert, qui serait un premier facteur de clarification et de simplification administrative (à la faveur de l’acte III de la décentralisation), peut se faire sans charge nouvelle via la DGD.

Rapport en intégralité + annexes en ligne sur

www.ladocumentationfrancaise.fr

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/�


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Vie de la Région

A R R E T E S C O N C E R N A N T L E S E T A B L I S S E M E N T S E T S E R V I C E S

Secteur des enfants, adolescents et adultes handicapés ou inadaptés

COTE D’OR

L’ADAPT – Centre de rééducation professionnelle – Dijon

Arrêté de l’ARS du 26/07/2012 modifiant l’arrêté du 27/03/2012 : autorisation de créer 10 places de centre de rééducation professionnelle à Dijon par redéploiement de 10 places du centre de rééducation professionnelle de Monéteau.

NIEVRE

ADAPEI de la Nièvre – SESSAD Vaux d’Yonne – Clamecy

Arrêté de l’ARS du 10/08/2012 autorisant l’augmentation de capacité de 3 places du SESSAD Vaux d’Yonne (Service d’Education Spéciale et de Soins A Domicile) à Clamecy (capacité portée à 15 places).

SAONE ET LOIRE

Etablissement Public Médico-Social Paul Cézanne – IME – Tournus

Arrêté de l’ARS du 24/10/2012 modifiant l’arrêté du 03/07/2012 autorisant l’augmentation de capacité de 6 places de l’IME (Institut Médico-Educatif) de Tournus ; lire : âge de « 6 à 20 ans » au lieu de « 14 à 20 ans ».

YONNE

EPNAK – SESSAD multihandicap – Auxerre

Arrêté de l’ARS du 20/09/2012 autorisant l’augmentation de capacité de 5 places du SESSAD multihandicap d’Auxerre (capacité portée à 37 places). EPNAK – IME – Auxerre

Arrêté de l’ARS du 20/09/2012 autorisant la suppression de 20 places à l’IME d’Auxerre (capacité ramenée de 120 à 100 places).

C O M M I S S I O N S S P E C I A L I S E E S D E L ’ A R S D E B O U R G O G N E

Calendrier des réunions

La CSOS (commission spécialisée de l’organisation des soins)

Vendredi 25 janvier 2013 Vendredi 22 février 2013 Vendredi 15 mars 2013

La CSMS (commission spécialisée pour la prise en charge et l’accompagnement médico-sociaux)

Mercredi 6 février 2013 Mercredi 22 mai 2013

La CSP (commission spécialisée de la prévention)

Mercredi 6 février 2013 Jeudi 4 avril 2013

La CSDU (commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers)

Mardi 5 février 2013 Mardi 19 mars 2013

Centre régional d’études et d’actions sur les handicaps et les inadaptations

Une association régionale permettant la rencontre et la concertation entre

- les associations et organismes, qui ont une action auprès de personnes handicapées ou en

difficulté sociale - les professionnels des services et établissements - les collectivités territoriales - les services de l’Etat

Un organisme technique

- pour l’analyse des besoins des personnes handicapées ou en difficulté sociale - pour la qualité des prestations apportées aux personnes - pour l’adaptation continue des politiques sociales et des pratiques professionnelles

Une équipe d’intervenants dont les formations, les compétences et les expériences sont variées

- pour réaliser des études - pour apporter des conseils techniques - pour former les professionnels, notamment à l’évaluation

Une réflexion menée au niveau national dans le cadre du réseau de l’Association Nationale des CREAI (ANCREAI)

- pour la production de connaissances, à un niveau national ou interrégional - pour la construction d’outils, de méthodes et de tableaux de bords communs

Documents

Bulletin d'informations · ses adhérents dont le nombre de participants à ses travaux témoigne de leur attachement, par ses administrateurs dont l'assiduité et les apports sont