Cahier n°3

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Professeur Thierry ORLIAGUET

Le service d'Odontologie occupe une place choix au sein du CHU de

Clermont Ferrand. Il est implant sur le site de l'Htel-Dieu en centre ville.Il possde 52 postes de travail. D'ici 5 ans, il sera implant sur le site dunouvel hpital ESTAING, au sein du ple de spcialits mdico-chirurgicales.

Il reoit des patients en consultation spontane, des patients adresss parles autres services du CHU et les patients adresss par descorrespondants. Il assure les soins dentaires au sein de l'UCSA, et lesurgences dentaires, les WE, jours fris, et nuits de WE.Une UF d'implantologie dveloppe galement une activit importante.Des collaborations fortes avec le service de Chirurgie Maxillo-Facialeassurent un accs au bloc opratoire et l'hospitalisation.

Des consultations spcialises se sont dveloppes en troite relationavec une quipe de recherche. C'est le cas pour les soins spcifiques(prise en charge des patients handicaps, gs, phobiques..) avec leGEDIDO (Equipe d'Accueil). C'est galement le cas des consultationsspcialises de prise en charge des douleurs de la sphre oro-facialeavec l'Equipe Inserm ( Neurobiologie de la Douleur Trijminale).

CONTACTS

Pr PREDINE-HUGRdacteur en chef

Service dOdontologie de BrestRue Auguste Le Faux

29605 BREST

Pr ORLIAGUETChef de Service d'Odontologie

Service d'OdontologieHtel-Dieu

Boulevard Lon Malfrey63000 Clermont Ferrand

[email protected] : 04 73 750 307

Fax : 04 73 35 43 38

ANTHOGYR

M. Ludovic Grand164, rue des trois lacs74700 SALLANCHESTl.. 04 50 58 02 37Fax 04 50 93 78 60

Email : [email protected]

Le Serviced'Odontologie de Clermont-Ferrand

anthogyrINT3-0

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Editorial

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Pr. T. ORLIAGUETPU-PH Clermont Ferrand

Pr. F.Predine-HugPU-PH Brest

Ludovic GRANDSocit Anthogyr

Vous avez t nombreux nous demander comment se

procurer Les Cahiers de lInternat.

Ca y est! Pour rendre linformatin facilement accessible, tous les

numros sont dsormais votre disposition sous longlet

enseignement de la rubrique Instruments de notre site Internet

www.anthogyr.com.

En ce qui concerne ce nouveau numro des Cahiers de lInternat,

nous tenons adresser nos plus vifs remerciements au Service

dOdontologie de Clermont Ferrand qui a bien voulu

prparer les cinq sujets types qui vous sont prsents ci-aprs.

Pour votre information, nous voudrions prciser que les sujets qui

avaient t prsents dans le n2 taient issus directement des

meilleures copies ds postulants. Nous vous souhaitons dores et

dja bonne lecture et bonne chance tous ceux dentres vous qui

prparent le concours de linternat.

Ludovic Grand

Conseiller Technique et Marketing

Ecrivez-nous ANTHOGYR

Les Cahiers de lInternat enOdontologie

M. Ludovic Grand164, rue des trois lacs74700 SALLANCHESTl.. 04 50 58 02 37

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Question 1

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DIAGNOSTIC ET CONDUITE A TENIRDEVANT UNE SINUSITE CHRONIQUE D'ORIGINE DENTAIRE.

L. DEVOIZE - C. HUARD - C. DESCHAUMES - M. BAUDET-POMMEL

DFINITION :

Les sinusites d'origine dentaire sont des infections du sinus maxillaire partir d'un foyer dentaire du fait de la contigut des deux structures anatomiques.Il est noter que les sinusites chroniques sont plus frquentes que les sinusites aigus.

DIAGNOSTIC POSITIF :

1. ANAMNSE : elle repose sur les antcdents du patient, ses ventuelles mdications etc

2. SIGNES GNRAUX : ils sont absents. Toutefois on observe chez des patients dont l'tat gnral est fragilis, une atteinte respiratoire type de laryngite,trachite ou encore de bronchite, lie la chute de pus dans les voies respiratoires.

3. SIGNES FONCTIONNELS : ce sont principalement :> Une rhinorhe unilatrale, purulente, plus ou moins abondante, durant depuis plusieurs mois.> Des douleurs latro-nasales ou sous orbitaires unilatrales, inconstantes, difficiles dcrire. Parfois, le patient ressent seulement une sensation de plnitudeou une sensation de pesanteur au niveau du sinus atteint.> Une cacosmie subjective.

4. EXAMEN EXO-BUCCAL :a) A l'inspection : rien de particulier.b) A la palpation : douleur lors de la palpation de la fosse canine.

5. EXAMEN ENDO-BUCCAL :On recherche la prsence de dents ou de racines rsiduelles prsentant une infection pri-apicale ou parodontale, des sites d'avulsion non ou mal cicatriss(prsence d'une CBS).

6. EXAMENS COMPLMENTAIRES :a) Radiographiques :

- Orthopantomogramme et/ou clich rtro-alvolaire des dents adjacentes au sinus maxillaire la recherche d'une lsion pri-apicale, d'un dpassement depte obturatrice, de gutta, d'un foyer d'alvolite, d'ostite etc- Clich de Blondeau (incidence " nez-menton-plaque ") la recherche d'une radio-opacit accentue de l'un des sinus (on parle d'un voile sinusien) d l'paississement de la muqueuse sinusienne.- Scanner pour prciser l'tendue de la pathologie sinusienne dtecte (non systmatique).

b) Rhinoscopie antrieure et postrieure la recherche d'un coulement purulent au niveau de l'ostium du mat moyen.c) Certains auteurs prconisent galement la transillumination du sinus.

DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL :

Il sera important de faire la diffrence entre une sinusite chronique et des pathologies telles que :> Sinusite aigue qui prsente des signes fonctionnels plus marqus.> Rhinite purulente et sinusite allergique : bilatrales et accompagnes d'une congestion des muqueuses nasales.> Tumeur bnigne opacifiante (ostome, angiofibrome, hmangiome), rares, reconnue l'examen histo-pathologique.> Polype sinusien le plus souvent asymptomatique caractris par une image en " soleil couchant ".

> Aspergillose observe lors d'un dpassement apical.> Cancer sinusien (cancer ethmodo-maxillaire notamment chez les travailleurs du bois) : caractris par des douleurs plus intenses, du sang dans

les suppurations nasales et des foyers d'ostolyse des parois des sinus.> Granulomatose de Wegener : caractrise par une ulcration ncrosante de la cloison nasale et de diverses atteintes gnrales essentiellement

pulmonaires (toux, hmoptisie parfois).> Syphillis.

PRONOSTIC :

En l'absence de traitement : Extension de la sinusite aux autres sinus (pansinusite) Extension de l'infection :ostite, cellulite Possibilit de survenue d'pisodes aigus

Avec traitement appropri : Gurison sans squelles.

Service dodontologie

Prof. T. ORLIAGUETChef de Service

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CONDUITE TENIR :

Les sinusites chroniques doivent faire l'objet d'un traitement appropri qui pourra comporter selon les cas et les coles : Soit un traitement dentaire conservateur suivi dans un deuxime temps si ncessaire d'un traitement sinusien. Soit d'emble un traitement chirurgical dentaire et sinusien sous antibiothrapie.

1. UN TRAITEMENT LOCAL :- Dentaire :

> Obturation endodontique de(s) dent(s) causale(s) associe ou non un curetage pri-apical/rsection apicale/obturation rtro.> ou avulsion de(s) dent(s) causale(s).

- Puis sinusien si le traitement dentaire ne suffit pas :> ponction, lavage, drainage du sinus par abord direct.

2. UN TRAITEMENT CHIRURGICAL :- En premire intention : lavage et drainage du sinus par matotomie infrieure (ouverture de la cloison inter sinuso-nasale sur environ 2 cm au mat infrieur).- En deuxime intention : abord chirugical du sinus (soit par la mthode de Caldwell-Luc soit par matotomie moyenne) pour en effectuer le curetage.

3. UN TRAITEMENT GNRAL :

- Antibiothrapie : amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin) ou cphalosporines (Ciflox)- Antalgie.- Bains de bouche.

CONCLUSION :

Une approche approprie d'une telle pathologie relativement frquente vitera l'apparition de complications qui pourront aller de la sinusite bloque l'apparition d'une fistule bucco-sinusienne ou la pansinusite, en passant par des complications plus exceptionnelles dues la progression de l'infectiontelles les ostites, cellulites, thrombophlbites etc.

DIAGNOSTIC ET CONDUITE TENIRFACE UNE COMMUNICATION BUCCO-SINUSIENNE.

C. DESCHAUMES - L. DEVOIZE - C. HUARD - M. BAUDET-POMMEL

1. DFINITION :

Les communications bucco-sinusiennes (CBS) sont dfinies comme une solution de continuit entre le sinus maxillaire et la cavit buccale.Ce sont des complications assez frquentes en chirurgie buccale lies :

> la proximit des dents avec le sinus (dents antrales), que ce soit des dents sur l'arcade (1re molaire, 2me prmolaire puis 2me molaire)ou incluses (canines, dent de sagesse, prmolaires).

> la proximit des kystes priapicaux ou des tumeurs intra-osseuses avec le sinus et qui peuvent galement se dvelopper aux dpends de celui-ci.> un geste iatrogne du praticien.

Elles peuvent avoir d'autres tiologies :

> des ostites de causes gnrale ou dentaire ou toxique> des ostoradioncroses> des traumatismes avec perte de substance> des tumeurs malignes> des affections chroniques ostolytiques (syphillis, tuberculose).

Les paramtres prendre en compte pour caractriser et traiter une CBS sont :> l'tat du sinus : sain ou infect> l'anciennet de la CBS : immdiate ou tablie (rsiduelle)> le sige : alvolaire (du fait d'une extraction dentaire), vestibulaire (du fait d'une rsection apicale) ou plus rarement palatin

(avulsion d'une dent incluse, traumatisme)> la taille (limite si l'origine est dentaire)> la projection ou non d'lments dentaires dans le sinus.

On distinguera 2 types de CBS :- les CBS immdiates simples lors d'une avulsion dentaire :elles surviennent lors d'avulsion de dents antrales ou juxtasinusiennes et/ou incluses et

lors du curetage des tissus infects ou tumoraux adjacents et peuvent tre compliques par la projection d'un lment dentaire dans le sinus.

- les CBS tablies : elles correspondent la persistance d'une CBS ignore ou d'une CBS dont le traitement initial a t mal conduit.

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> clichs rtro-alvolaire et occlusal en cas de projection dentaire dans le sinus pour localiser prcisment le fragment avant toute tentative de rcupration.

2.2. DIAGNOSTIC DE LA CBS TABLIE

2.2.1. Bilan fonctionnelLes signes fonctionnels mettant en vidence une CBS tablie sont les mmes que ceux dcrits pour la CBS immdiate. Leur intensit dpend de la largeurla communication et de son ventuelle obturation par des tissus inflammatoires.Les signes fonctionnels dune sinusite chronique sous-jacente la CBS sont recherchs :

> des douleurs inconstantes au niveau latro-nasal ou sous-orbitaire et des cphales homolatrales> une rhinorrhe unilatrale inconstante en fonction de l'tat infectieux du sinus et de la taille de la CBS> une cacosmie subjective.

2.2.2. Bilan endo-buccalExamen de la communication :

> si le sinus est sain : la muqueuse sur le trajet de la communication et autour de celle-ci est sclreuse, non inflammatoire.> s'il y a une sinusite chronique : des signes d'infection sous-jacente la CBS sont observs :

- une suppuration au niveau de l'ostium fistulaire ;- une inflammation de la fibromuqueuse bordant la communication (prsence de tissu de granulation).

Examen bucco-dentaire : on recherche la prsence de foyers infectieux osseux ou dentaires proximit de la CBS qui peuvent compliquer son traitement.

2.2.3. Bilan sinusien : on recherche les mmes critres que ceux dcrits dans une CBS immdiate.

2.2.4. Examens complmentaires :> Clich rtro-alvolaire pour objectiver la CBS avec un cne de gutta dans la fistule> Orthopantomogramme pour objectiver l'tat osseux et dentaire au voisinage de la CBS> Incidence de Blondeau pour vrifier l'existence ou non d'une sinusite chronique prexistante> Tomographie dans certains cas (foyer d'ostite juxta-sinusien, lment dentaire ou corps tranger dans le sinus ).

3. LES TRAITEMENTS

Ils dpendent de l'anciennet de la CBS (immdiate ou tablie), de sa taille, mais surtout de l'tat du sinus (sain ou infect).

3.1.BUTS> viter d'agrandir la CBS par des manuvres traumatisantes> favoriser la cicatrisation> assurer une tanchit> viter une sur-infection osseuse ou sinusienne.

2. DIAGNOSTIC

2.1. DIAGNOSTIC DE LA CBS IMMDIATE2.1.1. Bilan fonctionnel

> Des troubles respiratoires avec une sensation de fuited'air ou des problmes pour se moucher si la CBS

estimportante.

> Un reflux liquidien lors de la prise de liquide> Des troubles phonatoires (nasonnement)

si lacommunication est importante.

2.1.2. Bilan endobuccalAu niveau de la CBS, on recherche :> un reflux de bulles d'air dans l'alvole> un dpt de bue sur le miroir plac en regard de

la CBS suspecte lorsque le patient souffle par le nez.> un coulement sanguin narinaire (inconstant)> la taille de la CBS aprs lavage de l'alvole.Au niveau bucco-dentaire, on repre :> les foyers d'infection proximit pouvant

compliquer la cicatrisation.

2.1.3. Bilan sinusien :On recherche:

> l'existence ou non d'une sinusite chronique dontle traitement radical

conditionnera le succs dutraitement de la CBS.

> l'ventuelle projection d'lment dentaire dans lesinus lors de l'avulsion.

2.1.4. Examens complmentaires :

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3.2.MOYENS

3.2.1. Moyens locaux buccaux> rvision du site (ablation des fragments osseux, dentaires et des tissus kystiques ) en vitant d'agrandir la CBS> fermeture chirurgicale du site :

- suture simple de l'alvole> lambeaux de fermeture :

> lambeau de translation vestibulaire- indication : CBS de petite taille- technique : un lambeau muco-priost est ralis au dpend de la muqueuse vestibulaire de la CBS et libr en apical par incision horizontale

du prioste. Il est sutur aux berges dspithlialises de la CBS.> lambeau de glissement gingivo-palatin

- indication : CBS de petite taille et absence des 2 dents msiales ou distales collatrales la CBS- technique : un lambeau muco-priot est ralis en avant ou en arrire de la CBS par 2 incisions verticales allant du fond du vestibule en continuant jusqu'

3 cm au niveau de la voute palatine. Puis il est gliss sur la CBS pour la recouvrir largement et sutur.> lambeau de rotation jugal

- indication : CBS de grande taille- technique : un lambeau pithlio-conjonctif horizontal est ralis au dpend de la muqueuse jugale.

Sa base se situe en regard de la CBS. Aprs rotation, il est sutur aux berges pralablement dspithlialises.

> lambeau de rotation palatin- indication : CBS de grande taille- technique : un lambeau pithlio-conjonctif palatin est ralis 5 mm du collet des dents. Sa base se situe lgrement en distal de la CBS. Aprs

rotation, il est gliss sous la bande de gencive marginale palatine de la CBS et vient obturer celle-ci. Son extrmit est suture aux bergesdspithlialises de la CBS.

> lambeau composite lingual- indication : CBS de grande taille, impossibilit des autres techniques- technique : un lambeau musculo-muqueux lingual est individualis puis sutur aux berges dspithlialises de la CBS et distance de celle-ci pour viter

une dchirure des muqueuses sutures. La base linguale du lambeau est laisse pendant 15 jours, temps durant lequel le patient a un blocage inter-maxillaire.

> fermeture en deux plans de la CBS :- indication : assurer l'tanchit d'une CBS- technique :

le plan profond est ralis :- soit en dspithlialisant simplement les parois de la CBS puis une suture profonde (fils de suture rsorbable)- soit en fermant le plan profond avec la technique dite de la collerette : la muqueuse autour de la communication est dcoupe en collerette,

laquelle est retourne, enfouie puis suture avec un point en X- soit par une translation de la boule graisseuse de Bichat.le plan superficiel est constitu d'un lambeau de translation vestibulaire ou un lambeau de rotation jugal ou un lambeau de rotation palatin.Il assure l'tanchit immdiate.

> tanchit du site par : une colle biologique (Tissucol), une ponge ou une compresse hmostatique, une plaque thermoforme.

3.2.2. Moyens locaux sinusiens> Drainage par matotomie infrieure ou moyenne> Curetage et drainage du sinus par technique de Caldwell Luc ou par matotomie moyenne (endoscopie)> Lavages naso-sinusiens biquotidiens (Strimar)> Conduite tenir devant la projection d'lment dentaire dans le sinus :

Il s'agit souvent de l'apex d'une racine dentaire ; celle-ci sera soit sous la muqueuse sinusienne, soit intra-sinusienne.La conduite tenir passe d'abord par la localisation prcise de cet lment (radiographie rtro-alvolaire , clich occlusal).La rcupration est ralise :

- soit immdiatement par une voie d'abord vestibulaire en regard du fragment localis. Il ne faut surtout pas essayer de rcuprer le fragmentpar voie alvolaire ce qui risquerait d'agrandir la CBS et de projeter le fragment dentaire au milieu du sinus.

- soit dans une deuxime temps, par une voie d'abord nasale par matotomie moyenne ou infrieure.3.2.3. Moyens gnraux

> antibiotiques :- Antibioprophylaxie pri-opratoire pour viter une surinfection du site d'avulsion : elle sera fonction du spectre bactrien des infections dentaires

(spiramycine+mtronidazole ou pnicillines pendant 7 jours).- antibiothrapie pri-opratoire visant les spectres bactriens la fois des infections dentaires et des infections des voies ariennes suprieures

(Pnicilline+acide clavunamique ; cphalosporine, quinolone, clarithromycine pendant 15 jours).> Antalgiques

- niveau I : paracmol, anti-inflammatoire propionique (exemple : ibuprofne)- niveau IIa : dextropropoxyphne-paractamol, codine-apractamol, Tramadol-

paractamol.

3.2.4. Recommandations au patient et prcautions gnrales> dans tous les cas : prvenir le patient de la survenue ou de l'existence d'une CBS> pas de bains de bouche les premiers jours> pas de mouchage

> surveillance de la fermeture de la CBS.

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Ces examens raliss aprs dtection d'une lsion ou d'une anomalie ne doivent en aucun cas se substituer :- L'interrogatoire du malade qui mettra en vidence un certain nombre d'arguments tiologiques (age ; mode de vie ; profession ; existence de signesfonctionnels ;date et condition d'apparition des lsions ; notion d'une pathologie locale antrieure ventuelle ; de son traitement ; de son volution, tat gnraldu malade, antcdents personnels et familiaux, traitements actuels ou antrieurs d'une pathologie gnrale.- L'examen clinique qui consiste en l'inspection l'il et au doigt de la cavit buccale en totalit et en la palpation des aires ganglionnaires. Ralis sous unclairage suffisant, il permettra de prciser les caractristiques de la lsion : couleur, aspect, forme, dimension, localisation, caractre hmorragique ou non,nombre des lsions. Le doigt apprciera la consistance, la sensibilit au toucher, la mobilit.

LES EXAMENS COMPLMENTAIRES

Ils constituent mme si le diagnostic clinique est indiscutable un document scientifique et mdico-lgal pratiquement irrfutable. Ils ont un intrt non seulementpour le diagnostic mais galement pour le choix de la thrapeutique et l'apprciation de ses rsultats. Nous n'aborderons ici que les colorations au bleu detoluidine, les examens cytologiques et la biopsie, laissant de cot les autres investigations visant affirmer l'existence d'un cancer ou destins dterminer

l'extension d'un processus dont la nature maligne est certaine.LE BLEU DE TOLUIDINE :Ce peut tre : une technique en trois temps, un simple bain de bouche au bleu de toluidine, ou l'application d'un gel au bleu de toluidine sans acide actique pralable.Dans les trois cas, les zones pathologiques retiennent le colorant, alors que les zones saines paraissent dcolores. Ce test peut rendre des services. Il n'est pasobligatoire ni mme habituel avant les prlvements traditionnels.

LES EXAMENS CYTOLOGIQUES :Ils permettent d'tudier soit des scrtions spontanment mises telles la salive soit surtout le produit de raclage delsions muqueuses superficielles obtenues par le frottis, soit le produit de ponction ou d'aspiration de lsions profondes.

> Avantages : Facilit de prlvement, instrumentation rduite, confort et absence de douleur pour le patient, facilit de prparation des prlvements, possibilitd'tre rpt dans le temps.

> Indications :- Dpistage et diagnostic de certaines affections buccales :Les candidoses, les lsions fusospirilles, les affections bulleuses (cytodiagnostic de

Tzanck), les lsions ulcres malignes ou non.- Surveillance : de certaines lsions buccales suspectes (lichen rosif, kratose tabagique, ), de certaines lsions malignes traites et susceptibles

de rcidiver (cancer, carcinome en particulier).> Contre-indications, insuffisances :

Les lsions kratinises Les lsions profondes

Question 2



4. CONCLUSION :

La CBS est une des complications possibles de la chirurgiebuccale dont les suites diffrent selon la prcocit de la miseen uvre du traitement. En effet, un traitement prcoce etadquat permet d'viter d'une part la persistance de la CBS etd'autre part l'apparition de complications sinusiennes.Ces complications pourraient tre prvenues ou prvues (doncmieux gres) par un examen clinique et radiographique pr-opratoire correctement men lors d'interventions chirurgicales proximit du sinus maxillaire.

CYTOLOGIE ET BIOPSIEEN PATHOLOGIE BUCCALE :INDICATIONS,CONTRE-INDICATIONS ETTECHNIQUES.

M. BAUDET-POMMEL - L. DEVOIZEC. DESCHAUMES - C. HUARD

INTRODUCTION :

Les examens cytologiques et biopsiques sont des examens

para cliniques au service du clinicien qui peut en avoirbesoin au mme titre que d'autres examens, en particulierles examens bactriologiques, radiologiques

Question 3

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Les affections tumorales dont l'interprtation est sujette caution en raison des modifications lies la thrapeutique et la surinfection Les lsions inflammatoires

Les lsions labiales (peu fiable pour lesquelles il est prfrable de raliser une biopsie) Les lsions inflammatoires.> Techniques : Nous ne nous intresserons qu'au frottis dans le cadre du dpistage et du diagnostic des lsions buccales. On pratiquera :

Un nettoyage de la zone examiner avec une compresse imbibe de srum physiologique Un raclage avec un petit abaisse langue de bois Un talement du produit de raclage sur au moins deux lamelles de verre L'immersion pour fixation de celle-ci dans un flacon contenant soit de l'alcool pur, soit de l'thylne glycol, soit un mlange parties gales

d'alcool et d'ther La laque cheveux est galement un fixateur dont l'utilisation simplifie l'expdition un laboratoire loign.

Une fiche qui accompagnera le prlvement comportera les renseignements suivants : Adresse du praticien auquel la rponse sera adresser Etat civil du malade Caractristiques du prlvement : sige, dimension, couleur, forme, tat des tissus voisins, traitements antrieurs appliqus, diagnostics discuter.

LA BIOPSIEC'est un examen microscopique des tissus vivants, habituellement prlevs par des moyens chirurgicaux.Elle sera faite dans deux contextes diffrents : soit sur des lsions circonscrites dans un territoire facile d'accs, soit sur des lsions multiloculaires vastes,d'accs difficile, proximit d'lments nobles, dont les indications et la technique seront diffrentes.

> Indications : Infirmer, confirmer, ou tablir le diagnostic d'une affection pathologique qu'elle soit cutane, muqueuse, osseuse ou ganglionnaire, bnigne

ou maligne, non spcifique ou spcifique, lorsque l'examen clinique est incertain. L'examen bactriologique associ est souvent ncessaire. Apprcier la nature exacte de la tumeur (carcinome spino ou baso cellulaire, tumeur diffrencie ou indiffrencie), prvoir l'volution de la

lsion pathologique et son potentiel de malignit. Orienter la thrapeutique vers la chirurgie, les agents physiques, la chimiothrapie, ou un type d'association. Tmoigner de l'efficacit d'une thrapeutique. Dans ce cas elle est concurrence par la cytologie.> Contre-indications : elles sont assez rduites. On distinguera : Des contre-indications relatives : trs mauvais tat gnral ; considration esthtique (biopsie labiale) ; troubles de l'hmostase (leucoses,

hmophilies, malades sous anti-coagulants pour lesquels il faudra intervenir avec les prcautions que rclame toute interventionde chirurgie buccale); lsions de neurofibromatose de Recklingausen ; suspicion d'un carcinome remani des glandes salivaires en raison des risquesd'essaimage et d'extension dans les tissus mous au niveau de la voie d'abord. En pratique, la ponction biopsique estncessaire lorsqu'un nodule prtragien ne fait pas ses preuves.

> Des contre-indications absolues : les tumeurs pigmentes (mlanomes) ; les muqueuses ou os irradis auparavant ; les angiomes intra-osseux pour

lesquels on fera une artriographie slective avec bilan radiographique et tomodensitomtrique.> Techniques :

La rgion tudier est dsinfecte avec un ammonium quaternaire, anesthsie localement, incise au bistouri lame cheval sur la zone suspecteet la zone saine voisine, assez paisse pour emporter la basale et la zone sous-jacente (voir schma), tenue dlicatement l'aide d'une pince

griffes (faire schma).Le fragment sera lav dans du srum isotonique et immerg dans un fixateur (liquide de Bouin pour les petites et moyennes pices ou liquide de Duboscq-Brasil).La plaie sera suture pour faciliter l'hmostase et la cicatrisation.Le prlvement sera adress au laboratoire, accompagn d'une fiche comportant les mmes indications que celles numres auparavant (cf cytologie).On distinguera :

La biopsie classique muqueuse traditionnelle utilisant bistouri, pince dissquer, ciseaux, matriel de suture. La biopsie l'emporte pice, pratique dans les zones d'accs difficiles, aprs anesthsie de contact (pastille anesthsiante) l'aide d'une

pince de Luc ou de JL Faure, pour laquelle on ne ralise pas de sutures. La biopsie osseuse, associant un prlvement muqueux au bistouri si la lsion n'est pas ulcre, et un prlvement osseux la curette ou la

pince gouge, pour laquelle une suture sera ralise s'il y a eu incision. La ponction biopsique pratique l'aiguille de fort calibre avec aspiration des tissus l'aide d'une seringue, dont les indications sont rares

en pathologie (adnome plomorphe).

La biopsie extemporane : peu indique en odontologie. Ralise le plus souvent sous anesthsie gnrale, elle ncessite l'accord du patientpour une intervention plus large pouvant tre ncessaire en fonction du rsultat.

La biopsie -exrse, qui consiste prlever une lsion en totalit, et qui n'est valable que pour les petites lsions, ou dans les cas de tumeursindiscutablement bnignes. Elle ncessite une suture et il n'est pas ncessaire comme pour les lsions malignes de respecter une marge de scurit.

INDICATIONS RESPECTIVES DE LA BIOPSIE ET DES FROTTIS

La biopsie : elle fournit des rponses plus fiables. C'est un examen dsagrable, redout par le patient, pouvant avoir des inconvnients esthtiques,dangereux dans les zones irradies, les lsions vasculaires, contre-indique dans la plupart des lsions pigmentes. On ne peut le rpter frquemmentpour la surveillance des traitements. On ne le ralisera pas chez des patients dont l'tat gnral ne le justifie plus. Le frottis moins dsagrable, non dangereux, sans risque de squelles fonctionnelles ou esthtiques, n'est pas adapt l'tude de lsions non desquames,non ulcres. L'interprtation de ses rsultats est sujette caution en raison des modifications lies aux thrapeutiques et la frquente surinfection. Si lesfaux positifs, redoutables, sont rares, les faux ngatifs font perdre du temps. Il faudra donc refaire ces examens et au moindre doute demander une biopsie.C'est le conseil que donne le plus souvent un cytologiste qui ne peut apporter une rponse formelle. Signalons encore la difficult d'interprtation, donc lemanque de fiabilit de la cytologie pour certaines localisations (lvres) et les tats inflammatoires. Le frottis est donc utilis surtout titre d'examen decontrle systmatique pour apprcier les rsultats des thrapeutiques, c'est aussi une alternative un examen biopsique redout ou refus pour soncaractre dangereux.

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CONCLUSION

Si l'examen microscopique et traditionnel est suffisant le plus souvent, on peut faire appel, dans certains cas, la microscopie lectronique en transmissionou balayage, l'immunofluorescence directe ou indirecte (anticorps monoclonaux). Ces techniques beaucoup plus onreuses exigent un personnelentran et un quipement spcifique.

ALLERGIE EN ODONTO-STOMATOLOGIE.

C. HUARD - C. DESCHAUMES - L. DEVOIZE - M. BAUDET-POMMEL

1/ INTRODUCTION :

L'allergie peut tre dfinie comme une hypersensibilit anormale acquise et spcifique un allergne (molcule sensibilisante).> Cette raction est dfinie comme une hypersensibilit car elle survient aprs une exposition une quantit infime d'allergne.> Elle est dite anormale car seule une faible fraction de la population est atteinte.> Elle est dite acquise car un primo-contact est ncessaire pour l'installation de cette hypersensibilit qui persiste par ailleurs longtemps.> Elle est dite spcifique un allergne ou des molcules voisines.Cependant, l'allergie est distinguer de l'intolrance qui correspond, mme doses infimes et sans primo-contact, aux effets indsirables aprs administrationde certaines molcules dose normale.

Dans la cavit buccale, tous les acteurs de la rponse immunitaire sont prsents, favorisant ainsi la rponse allergique. Il est donc essentiel d'identifier lespatients risque allergique et de prvenir ce type de manifestations compte tenu de la gravit de certaines ractions. Le rle de l'anamnse est doncprimordial. Cependant, on observe une plus faible ractivit de la muqueuse buccale vis--vis des allergnes effecteurs d'allergies cutanes chez le mmesujet. Ceci vient du fait :- de la vascularisation abondante donc de la dispersion de l'allergne.- des caractristiques histoimmunologiques de la muqueuse buccale, savoir la faible proportion de certaines lignes cellulaires impliques dans la rponse

allergique (cellules de Langherans).- de l'effet protecteur de la salive : du fait de la dilution de l'allergne par le flux salivaire et de sa neutralisation par le pH lgrement acide de la salive.

2/ PRINCIPAUX MCANISMES DES MALADIES ALLERGIQUES :

Lorsque des rponses adaptatives se font de faon exagre ou inapproprie et provoquent des ractions tissulaires, on parle d'hypersensibilit. La classificationde Coombs et de Gell rpartit l'hypersensibilit en quatre types. Seules les types I et IV sont impliques dans l'allergie en odontostomatologie.

2.1. HYPERSENSIBILIT DE TYPE I OU IMMDIATE :La caractristique principale de l'hypersensibilit de type I est sa rapidit d'apparition aprs interaction de l'antigne (allergne) avec les mastocytes etbasophiles sensibiliss par des IgE. Ce phnomne peut tre suivi d'une raction retarde de type IV. Cette allergie immdiate reprsente la principalemanifestation aux allergnes odontostomatologiques craindre pour les patients.

2.2. HYPERSENSIBILIT DE TYPE IV OU RETARDE :Elle survient plus de 12 heures aprs le contact avec l'allergne. Elle est fonction de l'tat nutritionnel, de l'ge et est influence par la prise de corticodes.Cette hypersensibilit repose sur l'interaction d'antigne avec des cellules T aboutissant une cascade de ractions se traduisant par des manifestationsallergiques locales. L'hypersensibilit de contact qui est incrimine dans des cas de maladies professionnelles (contact avec du nickel ou des chromates)se classe parmi les ractions de types IV.

2.3. CELLULES ET MDIATEURS :

2.3.1. Cellules impliques :Ce sont les mastocytes, basophiles, cellules de Langherans et kratinocytes.Sous l'influence de l'interleukine 4 (= sensibilisation pralable), La synthse d'immunoglobuline E (IgE) spcifique par les lymphocytes B estdclenche au contact avec l'allergne. Le pontage de plusieurs IgE dclenche l'activation de la cellule avec libration de mdiateurs.Les cellules de Langherans et les kratinocytes ont un rle essentiel dans l'hypersensibilit de type IV plus frquentes au niveau dermique que muqueux.

2.3.2. Mdiateurs :> Histamine : elle est le principal mdiateur et se fixe sur les rcepteurs H1 prsents sur les cellules endothliales et induit la triade de LEWIS :

papules dmateuses, rythme priphrique rflexe, prurit + vasodilatation.> Leucotrines (voie de la lipo-oxygnase)> Prostaglandines (voie de la cyclo-oxygnase)

> Srotonine (origine plaquettaire)> Anaphylatoxines (production bactrienne)> Kinines (elles favorisent l'dme).

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Question 4

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3/ AFFECTIONS STOMATOLOGIQUES ET DERMATOSES METTANT EN CAUSE DES MCANISMES D'ALLERGIE :

3.1. RACTION ALLERGIQUE IMMDIATE :Il s'agit de raction de type I.

3.1.1. Urticaire : L'urticaire localis la muqueuse buccale est rare.> Signes cliniques :

- Papules rythmateuses, orties, de sige alatoire, mobiles et fugaces- Sensations de brlures ou de picotements (inconstant)- Peut tre le premier symptme d'un choc ou d'un angiodme menaant.

> Traitement - prcautions :- Antihistaminiques.La prsence d'urticaire contre indique la prise d'aspirine, AINS, codine et autres mdicaments histaminolibrateurs.

3.1.2. Crise d'asthme :> Signes cliniques :

- Difficult respirer et une respiration de moins en moins profonde- Puis difficult respiratoire mettant en jeu le pronostic vital par respiration superficielle (les conduits ariens uniquement sans les alvoles respiratoi-

res)> Traitement :

- Bronchodilatateurs par voie respiratoire orale ou par nbulisateur.

3.1.3. dme de Quincke :> Signes cliniques :

- Oedme labial asymtrique, souvent ple, dformant, responsable de tension ou de brlure mais pas de prurit.- Obstruction si l'dme est intense dans des localisations linguales, pharynges, larynges, faisant craindre l'asphyxie.

> Traitement :- Vasopresseurs- Corticodes- Trachotomie d'urgence et intubation en cas d'obtruction des voies arodigestives suprieures.

3.1.4. Choc anaphylactique :> Signes cliniques : C'est une urgence allergique qui requiert des gestes thrapeutiques immdiats.> Premiers symptmes :

- prurit touchant la face et l'ensemble des tguments mais dbutant souvent aux paumes et aux plantes.

- inconstamment urticaire ou rythme diffus.- malaise avec gne la dglutition ou la respiration, modification de la voix.- signes digestifs dans les formes svres : douleurs abdominales, vomissements, diarrhe.

Puis tat de choc :- chute de la pression artrielle due la vasodilatation- pouls filant, rapide- perte de connaissance et aggravation jusqu'au dcs par complication pulmonaire ou par dysfonctionnement cardiaque.

> Traitement :- Injection d'adrnaline et de corticodes- Remplissage vasculaire- Surveillance hospitalire.

3.2. RACTION ALLERGIQUE RETARDE :

3.2.1. Stomatite allergique :C'est une stomatite de contact.

> Signes cliniques : C'est l'quivalent muqueux de l'eczma de contact.- Signes objectifs : un rythme et dme traduisant l'inflammation.

L'aspect est rouge vif, lisse, verniss, gardant parfois l'empreinte des dents du fait de l'dme. Le sige des lsions peut tre diffus ou localis(glossite, ouranite, gingivite, chilite). Il peut se situer sous l'intrados des prothses rsines, la muqueuse est inflammatoire avec des piquets rou-

ges.- Signes subjectifs : des brlures (parfois absentes).

> Traitement prventif:- Eviction de l'allergne aprs tests allergologiques.

> Diagnostic diffrentiel :- Irritation traumatique par surcharge occlusale- Raction papillomateuse par effet de succion- Fragilit capillaire du sujet g ou recevant une corticothrapie- Infection du fait du manque d'hygine- Candidose chronique- Application abusive de topiques mdicamenteux et de produits d'hygine- Lsion maligne dans les formes ulcres ou vgtantes.

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- Une forme vgtante.

3.2.3. Erythme pigment fixe :> Signes cliniques :

Plage rythmateuse, sigeant tout le temps au mme endroit et rcidivante, sur laquelle se dveloppe inconstammnent l'lment bulleux,laissant ensuiteune zone pigmente.

> Traitement :Origine mdicamenteuse : anti-inflammatoires et pyrazols.

3.2.4. Toxidermies pemphigodes et pemphigus induits :> Signes cliniques : Aspect rosif et lichnode.

3.2.5. Lichens iatrognes ou stomatites rosives :Dus aux bloquants, aux sels d'or ou au drivs mercuriels.

3.2.6. Toxidermie vgtante :Due aux halognes comme le brome ou l'iode.> Signes cliniques : Bulles dont le plancher prend un caractre vgtant, pseudotumoral.

3.2.7. Eruptions phototoxiques et photoallergiques.Elles sont peu observes en odontostomatologie.

3.2.8. Autres symptmes dont l'origine allergique serait discute :- Stomatodynies et glossodynies- Macrochlite et macroglossite- Aphtes- Allergiques au niveau des glandes salivaires.

3.2.9. Dermatoses professionnelles en odontologie:> Signes cliniques : Les symptmes retrouvs chez le chirurgien dentiste et le prothsiste sont essentiellement reprsents par un eczma :

- des mains (paume, dos, espaces interdigitaux ventuellement , poignets).- du visage (partie dcouverte) en cas d'allergie au produit de dcontamination (glutaraldhyde).

L'eczma est souvent sec, desquamatif, crevass.Les allergnes en cause sont trs varis : latex, drivs mercuriels, rsines mthacrylates et leurs additifs (adjuvants de polymrisation),

antiseptiques locaux.

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Il peut exister d'autres formes cliniques :- Eczma de la demi-muqueuse des lvres :

> Signes cliniques :- Dbut rapide et prurigineux- Erythme et dme suivis par la vsiculation puisl'exsudation puis de crotes, de desquamation puisde fissuration.

- Evolution dans les formes chroniques vers desragades.

- Cheilite atopique :> Signes cliniques :

- Chilite chronique, sche, fissure, desquamati-ve

qui peut tre une localisation d'une dermatiteatopique.La survenue d'une cheilite atopique correspond

une sensibilit de terrain (antcdents familiauxou personnels).Le bilan sanguin montre des IgE totales leves.

> Diagnostic diffrentiel :- Chilites des dermopidermites infectieuses- Eczma par mcanisme phototoxique ou photo-

allergique li un mdicament- Desquamation persistante des lvres

(due au froid, rtinodes, psoriasis etc)- Perlche : origine mcanique, infectieuse, virale

ou immunodficience.

3.2.2. Toxidermies :Dues un mdicament le plus souvent.L'origine toxique et l'origine immunoallergique sont

difficiles distinguer.> Signes cliniques : Les toxidermies peuvent prsenter

:

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3.3. LES GRANDS SYNDROMES :

3.3.1. Syndrome oral = syndrome de Lessof :> Signes cliniques :- Manifestation immdiate au contact buccal d'un allergne alimentaire IgE dpendant.- Sensation de prurit buccopharyng, sorte d'urticaire de contact mais peut tre le prmisse des formes plus graves.

> Traitement prventif : suppression prventive de l'aliment.3.3.2. Syndrome de Lyell :

> Signes cliniques :- Un rythme et un dcollement cutan avec signe de Nikolsky (en comprimant la peau ou provoquant une bumme dcollant lpiderme)- Une atteinte des muqueuses buccales (prcde souvent les lsions cutanes)- D'autres atteintes viscrales possibles- Une fivre (constante)- Un pronostic svre (30% de mortalit).

> Traitement :Prventif : attention la prescription des mdicaments le plus souvent incrimins :- sulfamides- AINS

- anticomitiaux.3.3.3. Syndromes de Stevens-Johnson et rythme polymorphe mdicamenteux :

> Signes cliniques : ruption bulleuse profuse avec un aspect en cocarde des bulles> Traitement : rechercher l'origine mdicamenteuse.

4/ PRINCIPALES ETIOLOGIES DES REACTIONS ALLERGIQUES :

4.1. ANESTHSIQUES :Les ractions allergiques sont exceptionnelles mais graves. La plupart des solutions anesthsiques contiennent quatre composants potentiellement allergnes :

- La molcule anesthsique (surtout les esters)- L'antioxydant( bisulfite de sodium)- Le conservateur (parabenzoate de mthyle).

Pour poser le diagnostic d'allergie vraie, il faux que l'injection soit suivie dans les trente minutes au plus, d'un prurit et d'un urticaire plus ou moinsgnralis pouvant se compliquer par un dme de Quinck voire par un choc anaphylactique.Il ne faut pas les confondre avec : Un choc toxique (du fait d'une injection intra-vasculaire ou d'un surdosage)ou une manifestation vasovagale.

4.2. MDICAMENTS :L'allergie (raction de type I ou IV) concerne les prparations locales et gnrales. Les manifestations allergiques, principalement aux antibiotiques (pnicillines) vontdu simple prurit au choc anaphylactique. Eles sont diffrencier des effets indsirables (rush cutan du 10me jour pour les pnicillines par exemple).

4.3. MATRIAUX ET PRODUITS POUR SOINS DENTAIRES ET PROTHSES :Ce sont notamment :

> Produits dsinfectants : eugnol, formol.> Mdicaments divers : tampons hmostatiques, anesthsiques> Matriaux pour obturation et reconstitution dentaires : ciments en cas de prsence d'eugnol ou de colophane, amalgames.> rsines due au conservateur (hydroquinone) de la rsine et au produit catalyseur de la raction (monomre) qui se relargue progressivement.> Matriaux pour empreintes dentaires: due aux additifs, parfums et colorants.> Matriaux prothtiques : rsines, nickel.> Produits contenant du talc ou du latex : gants, digue, cathters.

4.4. PRODUITS COSMTIQUES ET PRODUITS D'HYGINE :

Ils sont responsables d'eczmas de contact de la demi-muqueuse des lvres, et/ou de stomatites allergiques de contact.> Rouge lvres : allergie lie aux :- colorants : drivs hologns de la flurescine ou "bromacides"- -excipients : les cires utilise peuvent contenir du propolis- conservateurs : parabens, crsols, antioxydants comme le gallate de propyle- parfums- agents de protection contre le froid : baume du Prou ou salol.

> Pommades, eaux de toilettes, savons.> Ptes dentifrices et solutions pour bains de bouche : allergie lie : l'huile de laurier, au formol, au sorbitol, aux colorants : rythrosine,

tartrazine,jaune de quinoline, aux conservateurs : parabens, composs phnols.

4.5. PNEUMOALLERGNES :Rle mineur en odontostomatologie.

4.6. ALLERGNES ALIMENTAIRES :Trs nombreux : bonbons, pastilles,et certains chewing gum contenant des colorants, parfums, de la colophane, de la propolis.

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4.7. OBJETS OU PRODUITS PORTS EN BOUCHE :Provoquent des eczmas de contact : crayons, stylos, embout de pipe, fume-cigarette, brosse dent etc

5. TESTS DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT :

5.1. DIAGNOSTIC :Il a lieu chez un allergologue parfois en milieu hospitalier du fait de la gravit des ractions.Interrogatoire discriminant les signes d'une raction allergique de tout autre manifestation (intolrance, effets indsirables ).Choix des tests en fonction de la nature et de la localisation des manifestations allergiques.

Tests de diagnostic de l'allergie immdiate :> tests pidermo ou pimuqueux (prick-test) : C'est la technique la plus utilis.

- effraction cutane ou muqueuse par une aiguille qualibre avec l'allergne (prparation commercialise ou extaporane);- lecture du rsultat en mesurant la papule et l'rythme aprs 15 30 minutes et comparaison avec tests ngatif et positifs.

> test par intradermo-raction : Il est moins utilis car raction plus violente. Il permet de dterminer le seuil de ractivit.Tests de diagnostic de l'allergie retarde :

> Tests picutans : Ils simulent un eczma de contact.- Pose sur une surface cutane saine de l'allergne contenu dans un excipient neutre, le tout maintenu clos par un adhsif hypoallergnique

- Les allergnes tests sont soit commercialis, soit prpars, soit des matriaux)- Dpose du test au bout de 48 heures- Lecture du test par calcul du diamtre du prurit 1 heure et 4 jours aprs dpose du test.

5.2. TRAITEMENT :Il est essentiellement prventif : dsensibilisation ou suppression de l'allergne.

6. CONCLUSION :

La cavit buccale et les lvres peuvent tre le sige de ractions d'allergie de contact et systmiques. Les agents en cause sont surtout les aliments, desproduits odontostomatologiques et de nombreuses molcules mdicamenteuses.La dcouverte d'une allergie un agent allergne contre-indique ad vitam ternam son utilisation. Il est donc ncessaire de faire un interrogatoire soigneuxdes patients avant tout examen ou soin, ceci afin de dpister les ventuelles allergies.Mais plus encore que le malade, le praticien est expos des ractions allergiques en rapport avec la manipulation de produits sensibilisants comme les

acrylates, le latex, les antiseptiques et dsinfectants : il doit donc se protger en vitant de les utiliser sans protection adquate.

BIBLIOGRAPHIE :

AUSTEN FK Affections lies une raction d'hypersensibilit immdiate. In : Wilson JD et al. Principes de mdecine interne.5me ed.. Paris, ed.Flammarion Mdecine-Sciences,1992 : 1422-1428.BACSIK CJ, Swift JQ, HARGREAVES KM, Toxic systemic reactions of bupivacane and eticane. Oral Surg Oral Pathol, 1995, 79 : 18-23BASKER RM, HUNTER AM, HIGHE AS A severe asthmatic reaction to polymethylmethacrylate denture base resin. Br Dent J, 1990, 169 : 250-251.BROSTOFF J, SCADDING GK, MALE D, ROITT IM. Immunologie clinique. ed. De Bck Universit, London, 1991, 438pGEUSAU A, PIRKHAMMER D, ABERER W Anaphylaxis after devitalisation of dental root using paraformaldehyde-containing materials. Allergologie, 1994,17 : 439-441.GUINNEPAIN MT, KUFFER R Allergie en stomatologie. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Stomatologie, 22-050-M-10 , 1998, 12pGUYURON B, LASA CL Reaction to stainless steel wire following orthognathic surgery. Plastic reconstructive surgery, 1992, 89 : 540-542.

KANERVA L, ESTLANDER T JOLANKI R Occupational skin allergy in the dental profession. Dermatol Clin, 1994, 12 : 517-532.MALAMED SF Local anesthesic : dentistry's most important drug. J Am Dent Ass, 1994, 125: 1571-1575.

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POINT DE CONTACT ET ESPACE INTER-DENTAIREItem 58 du programme du concours national d'Internat en Odontologie

S. DOMJEAN - T. ORLIAGUET - D. ROUX

INTRODUCTION

DFINITIONS> Le point de contact est la zone de contact entre les faces proximales de deux dents adjacentes.> Ces faces proximales dlimitent une aire rpartie autour du point de contact : l'espace inter-dentaire. Cet espace peut tre divis en 4 volumes

pyramidaux ou embrasures : vestibulaire, linguale/palatine, cervicale et occlusale.

RLES DU POINT DE CONTACT> Relations dentaires intra-arcade :

Les points de contact permettent une stabilisation dans le sens msio-distal des arcades dentaires en transmettant et canalisant les forces proximales.> Protection de la papille inter-dentaire :

Le point de contact empche le bourrage alimentaire inter-dentaire et protge la papille qui occupe l'embrasure cervicale.

INCIDENCES DE LA MORPHOLOGIE DES EMBRASURES> Dflection alimentaire> Auto-nettoyage

Des modifications de l'espace inter-dentaire et du point de contact s'oprent physiologiquement sous l'effet de la mastication :> Les points de contact se transforment en surfaces de contact par usure proximale provoque par les mouvements des dents dans leur alvole.> Les points et surfaces de contact migrent en direction occlusale du fait de l'usure des cuspides, pointes canines et bords incisifs.

Dans certaines situations, le point de contact et l'espace inter-dentaire pourront subir des modifications non-physiologiques non sans consquence pour le patient.

ETIOLOGIES DES MODIFICATIONS DU POINT DE CONTACT ET DE L'ESPACE INTER-DENTAIRE

LSIONS CARIEUSESLe dveloppement de lsion carieuse de site 2 (Cf Classification Sista) est responsable de modifications du point de contact ds lors que la lsion devientcavitaire. Dans le cas de lsion carieuse dentinaire volue, l'effondrement de la crte marginale surplombant la lsion entrane la perte des contactsdentaires intra-arcade.

Des modifications de la morphologie des embrasures cervicale, vestibulaire et palatine/linguale sont souvent associes aux lsions carieuses proximalesde site 3.

RECONSTITUTIONS CORONAIRES DFECTUEUSES> Absence de points de contact> Dfauts anatomiques de sur ou sous contour au niveau de l'espace inter-dentaire.

HABITUDES IATROGNES DU PATIENTCertaines habitudes du patient (utilisation intempestive de cure-dent ou de corps trangers non appropris comme des trombones mtalliques) peuvententraner l'apparition de modifications iatrognes de l'espace inter-dentaire et des contacts inter-proximaux par abrasion.

CONSEQUENCES DE L'ABSENCE DE POINT DE CONTACT ET DES MODIFICATIONS DE L'ESPACE INTER-DENTAIRE

BOURRAGE ALIMENTAIRELe premier symptme ressenti par le patient conscutivement la perte d'un point de contact est souvent un inconfort d au le bourrage alimentaire inter-proximal et la compression de la papille inter-dentaire lors de la mastication.

PROBLMES PARODONTAUXSi l'hygine bucco-dentaire est insuffisante, les dbris alimentaires et la plaque dentaire stagneront dans l'espace inter-dentaire provoquant une irritationde la papille.L'agression rpte de la papille inter-dentaire sera l'origine de problmes parodontaux plus importants :

> rcessions gingivales avec dnudation radiculaire, pouvant entraner une symptomatologie pulpaire.> syndrome du septum.

Le syndrome du septum amne souvent le patient consulter en urgence.Les critres diagnostiques de cette maladie sont les suivants :

> douleur provoque par la mastication> douleur la palpation cervicale> prsence d'un facteur causal de l'inflammation : dfaut du point de contact (altration/perte), reconstitutions avec adaptation cervicale

dfectueuse (sur/sous contour).

LSIONS CARIEUSESTous les dfauts anatomiques de l'espace inter-dentaire sont des facteurs de rtention de plaque dentaire et d'entrave une bonne hygine bucco-dentaire.

En consquence, ils reprsentent un facteur de susceptibilit la maladie carieuse : les espaces inter-proximaux impliqus deviennent des sitesprivilgis d'apparition de lsions carieuses proximales de site 2 et 3 (Cf Classification Sista).

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Certains ontla fibre commerciale

FIBRE DE VERRE SLECTIONNE

FORME RTENTIVE

PROTOCOLE ANATOMIQUE

dautres ont

la fibre mdicale !

La matrice permet :- le coffrage de la reconstitution- l'obtention d'un tat de surface lisse de la face proximale inaccessible au polissage aprs reconstitution.

La matrice peut tre maintenue l'aide de porte-matrice (Toffelmire, Nystrm) ou directement par le systme d'cartement.- Plusieurs systmes d'cartement sont disponibles : coins de bois, coins de plastique transparent, carteur de type Mac Kean

Une fois insrs dans l'espace inter-dentaire, ils assurent :- l'cartement des dents permettant de compenser l'paisseur de la matrice.- le plaquage de la matrice sur la limite cervicale de la cavit proximale obturer.

Ceci permet d'viter les dbords de matriau dans l'embrasure cervicale.Si malgr tout, des dbords doivent tre limins, l'utilisation de strips abrasifs est possible mais dangereuse pour le point de contact.

> DigueL'utilisation de la digue lors de la ralisation de reconstitutions proximales optimise la rhabilitation de l'espace inter-dentaire. Le caoutchouc, une fois misen tension sur le cadre, permet de refouler la papille en direction cervicale et assure un meilleur accs tant visuel qu'instrumental la limite cervicale des

cavits prpares.

RECONSTITUTIONS EN MTHODE INDIRECTE ET SEMI-DIRECTE> Essayage

Ne pas oublier lors de l'essayage des lments outre le contrle de l'occlusion et de l'adaptation marginale, l'valuation des points de contactinter-proximaux.

> Collage ou scellementNe pas oublier de dbarrasser l'espace inter-dentaire de tous les dbords de matriau de collage ou de scellement.

TRAITEMENT D'ORTHOPDIE DENTO-FACIALELa rhabilitation des contacts et espaces inter-dentaires peut, dans les cas les plus complexes (avec perturbation de l'occlusion), faire l'objet de traitementODF.

CONCLUSION

Espace inter-dentaire et point de contact sont deux lments trs importants prendre en compte notamment en dentisterie conservatrice, tant par lesincidences potentielles de leur non-respect que par la difficult technique les rhabiliter.

RUPTURE DE L'QUILIBRE OCCLUSALL'absence de calage horizontal intra-arcade peut tre

responsable de version, rotation et migration dentairevoluant vers une rupture de l'quilibre occlusal, elle-mmeresponsable de problmes parodontaux et articulaires.

REHABILITATION DE L'ESPACE INTER-DENTAIRE& RESTAURATION DU POINT DE CONTACT

RECONSTITUTIONS EN MTHODE DIRECTE> Traitement chirurgical des lsions carieuses

Lors du traitement chirurgical des lsions carieusesproximales de sites 2 et 3, il faut privilgier lesprparations cavitaires qui pargnent le point decontact.Ds que le cas clinique s'y prte (risque carieuxmodr, accs instrumental satisfaisant), lestraditionnelles cavits occluso-proximales serontabandonnes au profit des cavits " Tunnel " et "Gouttire ".

Lors d'une prparation cavitaire proximale (quel qu'en soitle type), le respect de l'intgrit de l'espace inter-dentairepasse aussi par la protection de la dent collatrale.Une simple bande matrice mtallique devra tre place eninter-dentaire pour protger cette face proximale d'undpolissage voire de la cration de cavit iatrogneresponsable de rtention de plaque dentaire puis de lsionscarieuses.

> Coffrage et systme d'cartementLa ralisation d'une reconstitution en mthodedirecte impliquant un point de contact ncessiteobligatoirement l'utilisation d'un moyen decoffrage ainsi qu'un moyen d'cartement.

- Le coffrage est obtenu l'aide de matricemtallique ou cellulode.

Documents

Cahier n°3