SoinS eT Vie deS MaLadeS

www.e-cancer.fr

L a prise en charge de la douleur, dont le renforcement constitue un objectif commun du Plan cancer (action 19.1) et du Plan national de lutte contre la douleur, reprsente un aspect primordial de la qualit de vie des patients atteints de cancer. Elle est souvent considre tort comme une fatalit alors que de nombreux moyens de la soulager existent. Le terme douleur recouvre en ralit des situations trs diffrentes quil faut bien comprendre ( ce que lon sait ) pour apprhender toutes les approches possibles ( ce que lon fait ).

1. ce que Lon SaiT1.1 La dfinition de la douleur prend en compte

les composantes organiques et psychologiquesFondamentalement, la perception dune douleur est habituellement lie la prise de conscience dune agression, externe ou interne, menaant lintgrit de lorganisme. Toutefois, la rduire un simple signal dalarme, un systme de protection de lorganisme, ne rend pas compte de toutes les dimensions de la douleur. Avec ce concept, il est en effet impossible dexpliquer les douleurs chroniques qui persistent aprs la gurison de la lsion initiale.Ds la fin des annes 1960, les recherches dans le domaine de la neurobiologie et des sciences humaines ont boulevers nos connaissances et permis dlaborer de nouveaux modles de comprhension.

Depuis 1976, lAssociation internationale pour ltude de la douleur (IASP) dfinit la douleur comme une exprience sensorielle ou motionnelle dsagrable associe un dommage tissulaire prsent ou potentiel ou dcrite en terme dun tel dommage . Cette dfinition a lavantage de supprimer la dichotomie entre lorganique et le psychologique et invite la prendre en compte dans toute sa complexit :

la composante sensorielle correspond aux mcanismes neurophysiologiques qui permettent le codage du type, de la dure, de lintensit et de la localisation des messages douloureux ;

la composante motionnelle ou affective correspond au ct dsagrable, agressif, pnible, difficilement suppor-table de la douleur.

1.2 diffrents mcanismes et tiologies (causes) sont impliqus dans les douleurs observes en cancrologie

Certains mcanismes sont dits gnrateurs de douleur. Ils sont le point de dpart des messages neurologiques qui vont aboutir llaboration et la perception de la douleur au niveau crbral. En cancrologie, la mise en jeu de la nociception et/ou de mcanismes neuropathiques expliquent la majorit des douleurs.

Les douleurs nociceptives rsultent de lactivation du sys-tme de la nociception par une lsion interne ou externe de lorganisme. En oncologie, ceci explique plus de 70 % des syndromes douloureux. La lsion peut tre cause par le cancer comme par les traitements du cancer (mucite lie la radiothrapie par exemple). Quand la cause disparat (traumatisme, inflammation) ou est traite, les douleurs nociceptives voluent vers la gurison. Tant que la cause persiste (comme la prsence dune masse tumorale par exemple), il est habituel que la douleur persiste. Ce type de douleur rpond bien aux mdicaments antalgiques dont les plus puissants sont les morphiniques forts.

Les douleurs neuropathiques sont la consquence dune lsion du systme nerveux : compression dun nerf par la tumeur, toxicit neurologique dune chimiothrapie, squelle dune chirurgie par exemple. Elles sont drou-tantes pour les personnes malades et pour les mdecins. Elles sont ressenties de manires inhabituelles (brlure, fourmillement, dcharges lectriques), ce qui rend parfois leur vcu inquitant. Quand la cause de la souf-

C O L L E C T I O NFiches repre

tat dEs ConnaIssanCEs

En datE du 1ER juIn 2010

La douleur en cancrologie

Mesure 19

Mesure 19 renforcer la qualit des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer.action 19.5 : Rendre accessible aux patients une information de rfrence sur les cancers afin den faire des acteurs dun sytme de soins.

2. ce qui Se FaiT2.1 Les stratgies de traitement des douleurs cancreuses

sont efficaces, mais les traitements doivent tre adapts et personnaliss en tenant compte des rticences et ides fausses

Le traitement de la douleur cancreuse repose sur les traitements de la cause (ici le cancer) et sur lutilisation de mdicaments antalgiques qui sont une pierre angulaire du traitement. Lusage des antalgiques est bien codifi depuis 1986 (recom-mandations de lOrganisation mondiale de la sant - OMS). Il a t prouv quavec les moyens simples, dcrits dans la stratgie OMS, applicables en thorie par tout mdecin, il tait possible de soulager efficacement 75 80 % des patients (Ventafrida

france neurologique disparat, la douleur peut persister de manire transitoire ou chronique (squelle doulou-reuse). Leur diagnostic est parfois difficile, car ces douleurs peuvent survenir avec un dcalage dans le temps (jour, semaines, mois), aprs la lsion nerveuse. En oncologie, les douleurs neuropathiques sont retrouves, seules ou en association avec une douleur nociceptive, dans envi-ron 30 % des cas. Ces douleurs sont mal soulages par les antalgiques habituels et ncessitent des traitements particuliers : certains antidpresseurs et certains antipi-leptiques sont les mdicaments de rfrence.

Lanalyse des tiologies montre que si le cancer est frquemment impliqu, il nest pas la seule cause possible de douleur. Les traitements du cancer (chirurgie, radiothrapie, chimiothrapie, hormonothrapie) peuvent tre lorigine de douleurs aigus (quelques jours quelques semaines) ou chroniques ( partir de 3 mois).

1.3 Lintensit et le retentissement de la douleur sont des lments importants analyser qui ne prjugent pas de la gravit de la cause

Quels que soient le mcanisme ou la cause, il nexiste pas de rgle permettant de prjuger de lintensit ou du retentissement de la douleur sur lindividu. Une douleur peut tre chronique, avoir trs peu de retentissement et ne pas ncessiter de traite-ment antalgique.Lintensit de la douleur nest pas lie la taille ou la gravit du cancer :

lendroit o se situe la tumeur (prs dune zone riche en nerfs ) est parfois plus important que la taille ;

les douleurs lies aux traitements sont parfois plus intenses que la douleur lie au cancer ;

de nombreux facteurs, y compris psychologiques et sociaux, interviennent dans le vcu et donc dans la per-ception dune douleur.

Lanalyse de lintensit, du retentissement de la douleur sur le sommeil, le moral, les activits du quotidien, permettent au mdecin dadapter la prise en charge la douleur et de fixer des objectifs pour juger le(s) traitement(s) mis en place.

En considrant, par ailleurs, que toutes les douleurs ne sont pas lies au cancer et quune douleur neuropathique peut persister aprs disparition de la lsion causale, il est ais de comprendre que lintensit de la douleur nest pas un marqueur du cancer.

FICHE REPRELa douLeur en cancroLogie

2

1.4 La douleur est frquente en cancrologie, y compris lors de la phase de surveillance

TaBLeau n1 : Frquence eT inTenSiT de La douLeur en FoncTion deS PHaSeS de TraiTeMenT

SituationPatients

douloureux

Personnes parmi les patients

douloureux avec une douleur dintensit

moyenne forte

Tous cancers, en phase de traitement du cancer*

40-70 % 30 %

Cancer avanc* 60-70 % 45 %

distance du traitement curatif (phase de surveillance)*

30-50 % 10-40 %

* VanDenBreuken 2007 (A) # VanDenBreuken 2007 (B)

#

une individualisation de la prise en charge par une va-luation rgulire (idalement toutes les 24-48 h) de lef-ficacit et des effets indsirables, qui permet ladaptation du traitement. En tenant compte du fait que diffrents mdecins peuvent intervenir au cours de ce processus, ceci implique une bonne coordination des acteurs.

Il est intressant de noter que certains checs ou insuffisances de rsultats peuvent tre lis, en partie, des rticences de la personne malade ou de son entourage (Tableau 2).Il ny a aucune honte ou anomalie avoir une crainte vis--vis de certains mdicaments, mais il est important den discuter.

2.2 Les douleurs squellaires des traitements ne doivent pas tre ngliges : elles ncessitent parfois une prise en charge pluridisciplinaire

Tous les traitements du cancer (chirurgie, radiothrapie, chimio-thrapie, hormonothrapie) peuvent tre lorigine de douleurs persistantes. Ces douleurs peuvent altrer la qualit de vie au quotidien et tre un obstacle la rinsertion.

Si ces douleurs sont facilement explicables, elles ne sont pas normales et il est souvent difficile de faire le pronostic de leur dure dans le temps, y compris larrt du traitement jug res-ponsable. Souvent, il existe une part neuropathique, squellaire,

FICHE REPRELa douLeur en cancroLogie

3

TaBLeau n2 : exeMPLeS dideS FauSSeS eT rSiSTanceS une PriSe en cHarge eFFicace de La douLeur cancreuSe (LiSTe non exHauSTiVe)

Penses et attitudes possibles Consquences possibles

Douleur vcue comme une fatalit.

Ne pas alerter, attirer lattention du mdecin sur la douleur.

Endurer la douleur.

Certitude que la douleur cancreuse ne peut pas tre bien/efficacement soulage.

Faible exigence en termes de rsultat : ne pas signaler au mdecin, aux soignants que lon est mal soulag.

Arrt prmatur des traitements sans leur donner le temps dagir.

Ide quil faut conomiser les antalgiques pour quils ne perdent pas leur effet avec le temps.

Prendre ponctuellement quand la douleur est intense les mdicaments prescrits horaire fixe : diminution de lefficacit.

Peur des morphiniques : devenir dpendant, devenir diffrent, perdre la tte , morphine synonyme de gravit du cancer ou de f in de vie

Crainte de prendre ces traitements. Discours minimisant la douleur, par peur que le mdecin

majore le dosage. Arrt prmatur des traitements :

- sans leur donner le temps dagir ;- sans laisser le temps que certains effets

indsirables disparaissent.

Peur dutiliser les mdicaments antipileptiques et/ou antidpresseurs (utiliss dans les douleurs neuropathiques).

1987, Zech 1995). Quand cette stratgie simple est en chec ou insuffisante, un recours aux quipes et structures expertes dans lvaluation et le traitement de la douleur est possible.Dun point de vue mdical, un rsultat satisfaisant correspond la situation dune personne dont la douleur habituelle est faible ou absente, ne perturbe pas le sommeil, et limite le moins possible les activits du quotidien. Tant que ce rsultat nest pas obtenu et tant que les effets indsirables naltrent pas le quotidien, le mdecin pro-posera dadapter le traitement. Le traitement est toujours sur mesure , discut conjointement avec la personne malade. Si un soulagement est frquemment obtenu, il faut parfois attendre plusieurs jours et plusieurs adaptations pour arriver ce rsultat.La gestion pratique des mdicaments pour obtenir un sou-lagement repose sur :

le recours aux morphiniques forts quand la douleur est intense ou mal soulage par des traitements moins puis-sants ;

le recours aux traitements des douleurs neuropathiques quand cela est ncessaire ;

la prise en compte des phnomnes anxieux ou dpressifs associs ;

la prvention et la correction des effets indsirables quand ils existent ;

FICHE REPRELa douLeur en cancroLogie

4

dans le tableau douloureux. Ces douleurs qui sont frquentes (Tableau 1) ne sexpliquent pas par une faute (traitement qui aurait t mal ralis) ou une complication. Ces douleurs sont parfois ngliges alors quelles peuvent tre intenses et/ou durables et/ou retentissant fortement sur le quotidien. titre dexemple, une tude rcente (Gartner 2009) ralise au Danemark, a interrog 2 3 ans aprs le traitement dun cancer du sein, les femmes qui avaient t traites pour un cancer du sein. Parmi les 3 754 patientes traites dans la priode choisie par les auteurs, 3 253 femmes ont rpondu (recul de 26 mois en moyenne par rapport au traitement). Dans cette population, 201 prsentaient des douleurs intenses (6 %), 595 des douleurs modres (18 %) et 733 des douleurs lgres (22 %) dans la rgion traite (douleur squellaire). Pour toutes ces femmes, seules 306 avaient consult un mdecin, dans les 3 mois prcdant lenqute, pour le motif de cette douleur.

Une prise en charge est possible si elle est souhaite ou ncessaire. La premire tape consiste en une valuation, souvent ralise par diffrents professionnels de sant. Avant de proposer une stratgie de traitement, il est important davoir :1. identifi le mcanisme de la douleur ; 2. mesur le retentissement de la douleur ; 3. explor les possibles facteurs de modulation de la douleur

existante, quils soient dordre psychologique, familial ou social.

Cette valuation permet de comprendre toutes les dimensions de la douleur, de clarifier certains enjeux de rinsertion, de discuter une prise en charge globale et personnalise, mdi-camenteuse et/ou non mdicamenteuse, comme pour toute douleur chronique.

3. LeS ProgrS encore nceSSaireSDepuis le premier Plan de lutte contre la douleur (1998), de nombreux progrs ont t raliss en France, mais tout nest pas rgl.

Pour la douleur cancreuse, il persiste un cart entre les bons rsultats attendus et la ralit. Les enqutes dispo-nibles pour la France (Larue 1995, Brasseur 2007) et des enqutes rcentes ralises en Europe (Holtan 2007, Breivik 2009) montrent que 14 30 % des personnes prsentant des douleurs quotidiennes modres intenses nont aucun traitement antalgique .

Pour la douleur squellaire, des progrs et travaux scienti-fiques restent ncessaires avant la mise en place de stratgies de prvention.

Ceci explique que le Plan cancer 2009-2013 intgre des mesures en terme dorganisation et de moyens, susceptibles damliorer la situation actuelle :

Mieux accompagner la personne pendant et aprs les trai-tements du cancer ;

Amlioration du parcours de soins pendant la phase de traitement du cancer et lors de la priode de surveillance- en corrigeant le manque de continuit des soins entre

lhpital et le domicile,- en permettant au mdecin traitant dtre le rfrent mdi-

cal au domicile (accs aux donnes mdicales, travail coordonn des professionnels de sant, mise disposition de rfrentiels de traitements) ;

Gnraliser la mise en uvre des mesures qualit lan-ces par le Plan cancer prcdent : renforcer les soins de supports en intgrant mieux la lutte contre la douleur (favoriser identification des besoins de prise en charge et laccs aux quipes spcialises).

Coordination de la fiche repre La douleur en cancrologie de lINCa : direction soins et vie des malades, dpartement parcours de soins et vie des malades.Rdacteur : Docteur Thierry Delorme. Groupe de travail : Docteurs Claire Delorme, Jean-Luc Labourey, Agns Langlade, Jean-Claude Lucien, Malou Navez, Ludmilla Ribire.

Brasseur L. et al.: EFIC 2007 poster. Pain prevalence and intensity between cancer patients: a 12 years interval survey in France. Breivik H. et al.: Cancer related pain : a pan European survey of prevalence, treatment and patient. Ann Oncol. 2009;20:1420-33. delorme T. et al. : Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations pour lvaluation de la douleur chez ladulte et lenfant atteints dun cancer (mise jour). Rapport abrg. Bull Cancer 2004; 91(5):419-30. FNCLCC septembre 2003 (www.sor-cancer.fr rubrique spcialiste/soins support/douleur). gartner r et al. : Prevalence of and factor associated with persistent pain following breast cancer surgery. JAMA 2009 ; 302 :1985-19920. Holtan et al.: Prevalence of pain in hospitalises cancer patients in Norway : A national survey. Palliative Medecine 2007;21: 7-13.

Larue F et al.: Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310(6986):1034-7. Van den Beuken-van everdingen MHJ et al.(A) : Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Annals of Oncology 2007;18: 14371449. Van den Beuken-van everdingen MHJ (B), High prevalence of pain in patients with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007; 132: 312-320. Ventafrida V. et al.: A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987;59: 850-856. Zech dF et al.: Validation of the WHO guidelines for cancer pain relief:a 10 years prospective study. Pain 1995;63: 65-76.

Institut National du Cancer (INCa) - 52, avenue Andr Morizet 92100 Boulogne-Billancourt - Tl. 01 41 10 50 00 Fax : 01 41 10 15 89 - diffusion@institutcancer.fr - Ce document est tlchargeable sur www.e-cancer.fr

Tlchargez le guide de rfrence Douleur et cancerhttp://www.e-cancer.fr/pendant-les-traitements/la-douleur

rFrenceS BiBLiograPHiqueS