Department of RadiologyLausanne University Hospital

Switzerland

Clarisse Dromain

Les tumeurs neuro endocrines

Définition

• Les TNE se définissent par l'expression de protéines de structure et de produits de sécrétion hormonaux communs aux neurones et à l'ensemble des cellules endocrines

• Par abus de langage TNE est réservé au TNE dérivant de l’endoderme

• Multiples dénomination : tumeurs du système APUD, tumeurs argentaffines, tumeurs carcinoïdes

Capella C et al. 1995. Virchows Arch 425 : 547-560.

xTumeur neuro-endocrine, suivie du siège de la tumeur primitive

Certaines TNE sont également appelées carcinoïdes quand elles sont bien différenciées ou sécrètent de la sérotonine

Classification embryologique

• Intestin antérieur (Foregut):

– larynx, bronches, thymus, œsophage, estomac, duodénum, jéjunum proximal et pancréas

• Intestin moyen (midgut):

– jéjunum distal, ileon, appendice, colon D

• Intestin postérieur (Hindgut):

– colon transverse, colon G, rectum, pelvis

Epidémiologie

• 1% de l’ensemble des tumeurs

• Prévalence 1/100 000 habitant/an

• 1000 à 1500 nx cas / an

• 50-60 ans

Hauso O et al. Cancer 2008 : SEER (US, 17312 pts) and NRC (Norway, 2030 pts) from 1993 to 2004

Localisation de la tumeur primitive

Pape UF et al. Gastroenterol 2011; 7:313-339

Thymus <1

Bronches 15

Œsophage <1

Estomac 15

Duodénum 4

Pancréas 15

Jéjunum-iléon 15

Ceacum 2

Appendice 15

Colon 1

Rectum 10

Cours DES 2019

Est. % TNE

Morphologie Prolifération

Tumeur neuroendocrine G1 (TNE G1)

Bien différenciée

G1Indice mitotique <2

indice Ki67≤ 2%

Tumeur neuroendocrine G2 (TNE G2)

Bien différenciée

G2Indice mitotique 2-20

indice Ki67 3%-20%

Tumeur neuroendocrine G3 (TNE G3)

Bien différenciée

G3Indice mitotique >20

indice Ki67 > 20%

Carcinome neuroendocrine (NEC)

2 types :

• Petites cellules

• Grandes cellules

G3Indice mitotique>20

indice Ki67>20%

Tumeur mixte

endocrine et non endocrinienneMENEN

La classification OMS est indépendante de la classification TNM

Importance de la différenciation et du grade histologique

Classification OMS 2017 pour le pancréas

La caractérisation diagnostique

7

Fonctionnelle vs non-fonctionnelle

Sporadique vs syndrome de prédisposition aux tumeurs ((NEM1, VHL, NF1)

Différenciation histologiqueGrade (Ki67, nombre de mitoses)

SSA vs FDG

Imagerie

• TDM TAP– Bilan complet thoracique, abdominal et pelvien

– Phases artérielle tardive (30s ) et veineuse portale

• IRM : – foie ++: bilan initial + préop

– rachis ou corps entier si TNE bronchique– IRM cérébrale si peu différenciée

• Médecine nucléaire– Octréoscan ou 68GaSA-PET : TE bien dif. Présence de récepteurs SST2 = Facteur

pronostic

– FDG PET : TNE peu dif ou index de prolifération ki67 > 10%

Caractéristiques des TNE en imagerie

• Hyperartérialisation– Phase artérielle tardive (30-35 s) ++

• Volume de la maladie métastatique contrastant avec une tumeur primitive de petite taille

• Sites métastatiques variables en fonction de la tumeur primitive

• Taux de croissance tumoral lent si bien différencié bas grade– Définition de la progression +20% en 12 mois

– Nécessité de comparer des examens de longue date

Phase artérielle Phase portale

Phase artérielleSans injection Phase portale

Tumeurs primitives

TNE pulmonaires

• Deuxième localisation la plus fréquente

• 4 formes histologiques

• DIPNECH (diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cells hyperplasia) lésion précurseur dans 5% des cas

Classification Grade Genre FdR

Carcinoïde typique Bas

Ki 67 ≤ 5%

F>H

Carcinoïde atypique Grade

Ki 67 5-20%

F>H

Carcinome

neuroendocrine à

grande cellule

(CNEGC)

Haut H>F Tabac

Carcinome

bronchique à petite

cellules(CBPC)

Haut H>F Tabac

Classification OMS 2017 pour le poumon

DIPNECH CT

– Atteinte bilatérale des voies aériennes• Epaississement de la paroi bronchique

• Bronchectasie

• Impactions mucoïdes

• Perfusion mosaïque (Bronchiolite constrictive) 100%– Vasoconstriction dans les territoires d’obstruction bronchiolaire

– Min IP filtre mou

– Nodules sphérique ou ovoïdes bien limités plutôt solide• <5mm tumorlets

• ≥ 5mm tumeur carcinoïde

Age moyen

Stabilité

Nodules

Perfusion mosaïque

DIPNECH

Min IP exp

Tumorlet

Tumeur carcinoïde typique

Perfusion mosaïque

TNE bronchiques

• CT : examen de référence

• Point de départ central bronchique principale, lobaire ou segmentaire 80%

• Sécrétion endocrine : ACTH, sérotonine, bradykinine

• Manifestations systémiques rares – 2% Cushing

– Syndrome carcinoïde : 2 à 5% des cas (++ métastases foie)

• 4 types :

– Forme hilaire ou péri-hilaire

– Nodule endobronchique

– Signes liés à un syndrome d’obstruction bronchique

– Nodule périphérique

• Diag dif : nodule pulmonaire solitaire

Jeung et al - Radiographics, 2002;22:351-365

T carcinoïde typique• 80 à 85%

• Petites cellules, faibles mitoses, stroma vasculaire abondant

• T. centrale à croissance endo-bronchique lente

• Bon pronostic – Survie : 88% à 10 ans

– ADP : moins de 5%

• Imagerie:– Masse endo-bronchique, proximale, 2 cm

– + ou – atélectasie ou condensation d’aval (30%)

– Calcifications : 25%

– Rehaussement homogène (hypervascularisation)

– PET : négatif

Forme endobronchique proximale

17

Carcinoïde typique

T Carcinoïde atypique

• 15% des cas

• Activité mitotique plus élevée – Plages de nécrose

• Pronostic moins favorable– Récidive plus fréquente

– ADP : 50%

– Risque métastases systémiques

– Mauvais pronostic (24 à 50% à 10 ans)

• Imagerie:– Lésion périphérique, 4 cm

– Ossification possible

– Pas de cavitation

– Adénopathies, métastases (foie, os)

Forme périphérique

• Forme périphérique 20%

• Carcinoïde atypique

• Topographie sous pleurale

• Nodule rond

• Diagnostic dif : nodule pulmonaire solitaire lentement évolutif ++

Choplin et al, AJR 1986;146(4):665-8. Cours DES 2017

Carcinoïde atypique

CBPC• 15-20% des cancers bronchiques

• 20% : association avec autres types histologiques (C. épidermoïde)

• Grains de sécrétion : NSE, ACTH

• Syndrome paranéoplasique:– Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inappropriée d’hormone

antidiurétique (SIADH)

– Syndrome de Cushing par sécrétion de peptide ACTH-like

– Syndromes paranéoplasiques neurologiques: rares - pseudomyasthénie de Lambert Eaton, -neuropathies périphériques - encéphalopathies paranéoplasiques (« syndrome des Ac anti-Hu »)

• Tumeur centrale : 90%– Masse hilaire ou péri-hilaire ganglio-tumorale

– Nodule périphérique : 5 à 10%

– Compression cave supérieure

CBPC: Forme médiastinale

TNE digestives

• Représente 1/3 des tumeurs du grêle

• Tumeur à point de départ sous muqueuse

• Asymptomatique le plus souvent

– Découverte fortuite < 60%

– Syndrome carcinoïde < 10% des cas• Associé le plus souvent à la présence de

métastases hépatiques

• 5-HIAA urinaire et sérotonine

• Survie à 5 ans 61%

Atteinte panparietale

Fibrose de la sous muqueuse

Envahissement muqueuse/sous muqueuse

Forme microscopique sous muqueuse

Carcinose mésentérique

TNE digestive: Entero-scanner ++

• Couplage entéroclyse et TDM– Acquisition artérielle (30-35) et veineuse (75-90s)

• Résultats– Sensibilité 84,7-100 %, Spécificité 96,2-96,9%,

VPN 100%

• Aspect– Tumeur de petite taille

– Calcifications rares mais possibles

– Hypervascularisée (phase artérielle ++)

– Nodule ou épaississement pariétal

– Apport des reconstructions multiplanaires

– 30% de localisations multiples ++

Pilleul F et al, Radiology 2006;241:796-801- Kamaoui I et al AJR 2010;194:629-33-Khalife S et al Eur Radiol 2010

PET F-Dopa

TNE de la dernière anse iléale

TNE multiples découverte sur occlusion

Atteinte mésentérique

• Souvent la seule anomalie visible au scanner TAP

• Spécifique de la localisation digestive de la TNE

• Stroma-réaction fibreuse – Contours spiculés

– Rétraction du mésentère

– Bandes linéaires

– Disposition radiaire et arciforme des anses digestive

– Fibrose pariétale des anses digestives au contact

• Atteinte vasculaire: Signes ischémie mésentérique chronique

• Epaississement de la paroi des anses digestives

• Œdème sous muqueux, signe de la cible

• Ne pas confondre avec la tumeur primitive

Atteinte mésentérique

Fibrose pariétale réactionnelle

Atteinte mésentérique

Dilatation des vx mésentériques

Œdème sous-muqueux d’origine ischémique

Atteinte ganglionnaire mésentérique

Dilatation des vx mésentériques

Atteinte ganglionnaire mésentérique• Importance de localiser l’atteinte ganglionnaire par rapport à

– l’axe mésentérique

– l’origine de l’artère jéjunale supérieure

Ohrvall U et al Word J Surg 24:1402-1408 DES 2017

Grade 1 Atteinte distale à proximité des anses digestives

Grade 2 Atteintes des branches de l’AMS sans atteinte tronculaire

Grade 3 Atteinte tronculaire non circonférentielle

Grade 4 Atteinte rétropéritonéale au dessus du départ de l’origine

Diagnostic différentielGist jéjunal sur mésentère

commun incomplet

Tumeur nécrotique à développement anti-mésentérique

Angle duodénojéjunal à D

Diagnostic différentiel

31

Neurofibrome chez un patient suivi pour une maladie de Reklinghausen. Courtesy Catherine Zins Ridereau

Type Incidence Présentation clinique Malignité Marqueurs NEM-1

Insulinome 75-100 Hypoglycémies organiques < 10 % Test de jeûne < 5 %

Gastrinome 50 Ulcères récidivants œsophagiens et duodénaux, diarrhée, reflux gastro-

œsophagien

> 70 % Gastrine élevée avec : – débit acide basal > 10 mEq/h

– test sécrétine positif

25 %

Glucagonome 1-2 Diabète, érythème nécrolytiquemigrant, perte de poids, thromboses,

glossite

> 70 % CgA, glucagon < 5 %

Vipome 3-5 Diarrhée hydro-électrolytique profuse, hypokaliémie, achlorydrie

> 70 % CgA, VIP < 5 %

Somatostatinome 0,1 Diabète, stéatorrhée, lithiase vésiculaire, achlorydrie

> 70 % CgA, somatostatine < 5 %

TNE pancréatiques

• Tumeurs fonctionnelles- Découverte précoce, tumeurs de petite taille

• Tumeurs non fonctionnelles- Découverte tardive, grosse tumeur, métastases

• Syndrome paranéoplasique- Cushing: sécrétion ACTH- Acromégalie: sécrétion GHRH

Erythéme nécrolytiquemigrant d’un glucagonome

Syndrome de Cushing paranéoplasique

Echoendoscopie

• Méthode de référence surtout pour les tumeurs fonctionnelles de petite taille– Taux de détection 79-94%

– Bonne évaluation de l’atteinte vasculaire et ganglionnaire

• Performance moins bonne dans les localisations duodénales

• Lésion bien limitée souvent hyperéchogène

• Apport des agent de contraste US pour la détection et caractérisation: hypervascularisation

• Guide la biopsie

Sotoudehmanesh R, et al. Endocrine. 2007;31(3):238-41.

Thomas-Marques L, et al. American Journal of Gastroenterology. 2006;101(2):266-73. Cours DES 2019

TDM: aspect varié

• Petite tumeur bien limité hypervasculaire sans washout ou avec prise de contraste annulaire

– Insulinome

• Petite tumeur bien limitée se rehaussant tardivement

– Gastrinome

• Tumeur kystique

– Anneau périphérique hypervasculaire

• Tumeur mixte kystique et charnue

• Grosse tumeur hétérogène plus ou moins nécrotique

– TNE pancréatique non sécrétante

– Thrombose veineuse tumorale TP, VMS

Insulinome

TNE secrétant de l’ACTH

TNE non secrétante

Insulinome

Insulinome

ArterialVenous

Delayed

Gastrinoma with fibrous content

Gastrinome

IRM

• Séquence T1 fat sat sans injection ++

• Hypersignal T2 et Diffusion

• Hyperartérialisation sans washout

• Iso ou hypersignal à la phase veineuse et tardive: pas de washout

TNE hypervasculaire TNE fibreuse

TNEP dans la NEM 1

• NEM 1 +++

– Souvent multiple

– Composante kystique plus fréquente

– Tumeurs associées (≠ métastases)

• Autres

– VHL

– NF1

– STB

Sites tumoraux dans la NEM 1

Hypophyse

Parathyroïde

Thymus

Adénome surrénalienPancréas

Duodénum

Bronche

Gastrinomes multiples dans une NEM 1

Diagnostic différentiel

Métastase d’un cancer du rein

Cystadénome séreux

TNE grade 1

Rate accessoire intra-pancréatique

Bilan d’extension

Sites métastatiques

• Foie– Site le plus fréquent

– Facteur pronostic, prise en charge thérapeutique

• Ganglions

– Abdominaux

– Sus-claviculaires

– Médiastinaux

• Carcinose péritonéale

• Os

• Poumon rare

• Rares : rate, cerveau, la thyroïde, l’hypophyse, le sein, le cœur, les méninges et l’orbite

P Bhosale et al. Eur radiol 2013;23:400-407

Métastases hépatiques

• Foie : premier site métastatique

• Facteur pronostic

• Rôle majeur de l’imagerie pour la décision thérapeutique– Etude de la pente évolutive entre 2 examens espacés

• Abstention thérapeutique si faible pente• Analogue de la somatostatine

– Etude du nombre, localisation et la taille des lésions• Chirurgie, RF

– Etude de la vascularisation• CHE

– Fixation octréoscan ou 68Ga SA-PET• Radiothérapie métabolique Octreotate radiomarqué

Paramètres RR IC95% p

Âge / année 1.05 1.02-1.08 0.002

Nombre nodules foie 1.48 1.04-2.11 0.03

Pente évolutive % 1.08 1.04-1.12 <0.0001

Chir initiale / oui-non 0.25 0.11-0.55 0.0006

Analyse multivariée, facteurs pronostic

C Durante et al, Endocrine-Related Cancer 2009; 16:1-14

Apport de l’IRM

Séquences sans injection +++

Apport des séquences IRM de diffusion

• 59 patients

– 41 patients avec 162 métastases hépatiques, 18 patients non métastatiques

• Agrément entre lecteur k=0.86-1

• Sensibilité– 71% pour DW-MRI

– 55% pour T2W FSE

– 47-48% pour T1W Gd dynamiques

G. d’assignies et al, Radiology 2013

Hypovasculaire 16%

Pseudo angiomateuse 11%

Miliaire 22,5%

Hypervasculaire 73%

Diagnostic différentiel : Angiome

Diagnostic différentiel : HNF

Phase artérielle Phase hépatocytaire

Caractérisation pronostique

Critères d’agressivité tumorale

• Taille de la tumeur primitive– Cutoff > 20mm pour le pancreas

– Cutoff 10mm pour l’appendice

• Volume tumoral

• % d’envahissement hépatique

• Hypovascularisation

• Pente évolutive: % progression sur 2 CT à 3mois– TGR: tumor growth rate

• ADC < 1.9

• Fixation FDG et absence de fixation SRS ou PET

Manfedi R et al Eur Radiol 2013;23:3029-39- Bettini R et al Surgery 2011;150:75-82 ENETS 2017

High vascular density in a WD PNETLow vascular density in a

metastatic WD PNET

Dotatoc PET

ADC mean 0.6 10-3

mm2/s

FDG

111In-pentetrotide SPECT- SRS 68Ga-DOTATOC PET/CT 18FDG PET/CT

a b c

Take home message

• Groupe hétérogène de tumeur

• Le bilan d’imagerie doit être adapté à la clinique et à l’histologie

• Imagerie morphologique et métabolique complémentaire

• IRM hépatique examen de référence pour le foie

– A privilégier pour le suivi des lésions

– Protocole sans injection

– Etude de la pente évolutive: facteur pronostique ++

Thank you for your attention Clarisse.Dromain@chuv.ch