Cancer du colon:Quoi de neuf en 2016 ?

Dr Amine BouayedCentre Hospitalier de Salon de Provence

INCIDENCE• Un problème de santé publique !

– 3ème cancer chez l’homme, 2ème cancer chez la femme.

• Incidence annuelle– ↑ 50% ces 20 dernières années– 36000 nouveaux cas/an et 16000 décès/an– Cancer colique : 70%

• Risque augmente avec l’âge– 85% après 65 ans

• Pathologie des pays occidentaux– Mais augmente chez les migrants

Meilleure prise en charge !• Mortalité stable ces 20 dernières années

– Malgré un doublement de l’incidence• Pourquoi ?

– Identification des patients à risques– Amélioration du programme de dépistage– Meilleure connaissance de l’histoire naturelle– Réduction de la morbi-mortalité post-opératoire

• Avènement de la laparoscopie +++– Bénéfice de la chimiothérapie adjuvante

• Survie à 5 ans : 60% tous stades confondus

Le Dépistage repose sur la connaissance des Niveaux de RISQUE de CCR

• Risque moyen : 3,5 % avant 74 ans. • Ø population générale : H et F de 50 - 74 ans.• Sans symptôme, • ni antécédents familiaux

• Risque élevé : 6 à 10 % avant 74 ans • Ø Atcd personnel d ’adénome ou de CCR

• Ø Atcd familiaux de CCR (1 parent au 1er degré< 60 ans ou 2 parents)

• Ø RCH, Crohn colique (pancolite)• Risque très élevé : 50 - 100 %• Ø PAF (1 % des CCR)• Ø HNPCC ou $ de LYNCH (1-5 % des CCR)

POLYPOSE ADENOMATEUSE FAMILIALE (PAF)

• Autosomique dominant• si mutation ou phénotype, 100% risque K, souvent sur le

rectum• Dépistage par rectosigmoidoscopie dès la puberté• Chirurgie prophylactique (coloproctectomie totale), • - Existence de formes atténuées.

Le Syndrome de LYNCH ou HNPCC*

Amsterdam I• à Trois sujets atteints par un cancer du côlon

dont un est parent au premier degré des deux autres• à Un avant 50 ans• à Deux générations successives atteinte

Amsterdam II• Idem Amsterdam I• à élargissement au spectre des cancers HNPCC

(côlon, utérus, voies urinaires excrétrices, intestin grêle)

Hereditary Non Polyposis Colon Cancer: cancer colique héréditaire, sans polypose, siège souvent sur le colon droit, dépistage par coloscopie totale a débuté à 25 ans (ou 5 ans avant l’âge le plus jeune de survenue dans la famille)

Risque de cancer sur MICI…Importance de la surveillance

Comment Dépister le CCR ?

1 - Population générale (risque moyen)

Ø L ’ HEMOCCULT +++Test de sélection simple, recherchant un saignement occulte,proposé à la population cible (H et F de 50 à 74 ans, sans symptômes colorectaux, ni atcd familiaux), tous les 2 ansPositif chez 2 % des sujets: dans ce cas la coloscopie trouve

. un adénome 1 fois/3 . un cancer 1 fois/ 10

Imparfait (faux négatifs): ce n ’est pas un test diagnostique !

2 - Risque élevé et très élevé ou symptômes:Ø LA COLOSCOPIE +++

Adénome → Dysplasie → Adénocarcinome

• Fréquence– 7% (45-49 ans) ; 20% (65-69 ans)

• Macroscopie– Pédiculé ou sessile

• Microscopie– Tubulé, villeux, tubulo-villeux, festoné

• Dysplasie +++– Ø>1 cm et contingent villeux

• L’éxérèse endoscopique – ↓ incidence des CCR

Polype coliqueexérèse endoscopique

Non adénomateuxPas de surveillance? Adénome

Bénin(dysplasie bas grade)

Coloscopie à 3 ans

Adénome transformé(dysplasie haut grade/cancer)

exérèse complètebien différenciée

pas d'embols lymph.marges > 1 mm

dysplasie dehaut grade

carcinome in situ

sinoncolectomie Coloscopie

à 3 mois

Stratégie thérapeutique devant un adénome colique

Cancer du colonLa chirurgie : seul traitement curatif !

• Principes – Exploration de tout l’abdomen

• Métastases hépatiques, carcinose péritonéale– Section du tube digestif:

• 5 cm de part et d’autre de la tumeur– Curage ganglionnaire:

• Territoire de drainage lymphatique correspondant– Intérêt non démontré

• Ligature première, no-touch, ovariectomie

Cancer du côlon droit

Technique chirurgicaleHémi -colectomie droite

Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.

Cancer du côlon sigmoïde

Technique chirurgicaleSigmoïdectomie

Section digestive Colon iliaque et rectum

Curage ganglionnaire mésentérique inf.

Gallot D. EMC Techniques Chirurgicales-Appareil Digestif 2006.

Chirurgie du cancer du colon

Enlever le segment intestinal contenant la tumeur

Enlever la graisse autour : rechercher des ganglions

Rétablir le circuit digestif

Colon Droit

Colon Gauche

Chirurgie du cancer du colon

• Séquelle à court terme : transit intestinal irrégulier pendant 2 – 3 mois

• Séquelle à long terme : 5 %- Colon droit : diarrhée persistante- Colon gauche : constipation

médicament

Séquelles de la chirurgie du cancer du colon

Circonstances diagnostiques

Patient asymptomatique = Dépistage

• Facteurs de risque +

•Colonoscopie ± coloration

•En l’absence de facteur de risque•Hemoccult +

•Patient > 50 ans

Patient symptomatiqueRectorragiesTroubles du transitMéleana Anémie µcitaire, ferriprive Douleurs abdominalesAltération état général

Formes compliquéesOcclusion, perforationMétastases hépatiques synchronesCarcinose péritonéale

Bilan préopératoire• La colonoscopie : examen de

référence– Totale de l’anus jusqu’à la valvule

• Biopsies et exérèse de polypes• Colo scanner

• Dosage des marqueurs– Antigène CarcinoEmbryonnaire

(ACE)• Scanner thoraco-abdomino-pelvien

– Bilan d’extension locale et à distance

• Arbre généalogique – Si ATCD familiaux

En pré-opératoirece qui a changé depuis 1998

• Staff RCP• Informez le malade !

– Risque opératoire• Score AFC

– Stomie• Fistule anastomotique < 5%

– Conversion • Ne préparez plus le colon! • Nourrissez votre malade !

– Immuno-nutritionRapportdel’AFC.InGMantion-Y.Panis,ArnetteEd.Paris2003. Mariette C, et al. Ann Chir 2005.

stomie

Faireunschéma!

En per-opératoirece qui a changé depuis 1998 !

• Par laparotomie– Pas de « no-touch », ni de ligature vasculaire

1ère

– Pas de drainage • Avènement de la laparoscopie

– Faisabilité technique• Ligature vasculaire 1ère

– Fiabilité carcinologique• « No-touch » laparoscopique +++

– Fait-on mieux ?• Résultat esthétique• Diminution de la morbidité

Schwenk W, et al. Cochrane Library 2005. Khury E, et al. Cochrane Library 2008.

BretagnolF,etal.EMCTechniquesChirurgicales-AppareilDigestif2006.

Colectomie gauche

La cœlioscopie

Technique classique

Chimiothérapie adjuvante amélioration du pronostic !

• FOLFOX 4 (essai MOSAIC, 2246 patients)– Oxaliplatine + LV5FU2 12 cures / 6 mois– ↑ significative de la survie sans récidive à 3 ans

• 78% vs 73%, p=0,01– Chimiothérapie systématique

• Stade III (tous T N+ M0)– A proposer ?

• Stade II T3-T4 N0 M0– T4N0, Embols lymphatiques, NX (< 12 ganglions analysés),

Aneuploïdie

Rougier et al. Gastroenterol Clin Biol 2006.

Cancer du colon en occlusion

● 1ère cause des occlusions coliques (70%)● Incidence

– 16% des cancers colorectaux » 25% si âge > 80 ans

● Localisation – 2/3 au-delà du colon transverse gauche– 28%: colon sigmoïde

● Tumeur évoluée– 36% T4 et 32% M1

C’est grave !

● Facteur indépendant de mauvais pronostic +++– Patients âgés– Moindre résécabilité– Morbi-mortalité augmentée

» 5 à 20% de décès

● Survie – 22% (12-32%) à 39% (21-54%)

» En cas de résection curative

Adapter de geste chirurgical ? Les urgences

33.6%

14.7%

Clark AJ et al, Br J Surg 2004

• Chirurgie en urgences : 17-30%• ++ occlusion colique• Mortalité postopératoire, stomie ++• Survie à long terme…• La prothèse colique : une alternative

Cancer du colon perforé

• Perforation 6 à 12%– Tumorale → colon gauche

• 2/3 cas → abcès ou péritonite– Diastatique → caecum

• Péritonite généralisée

• Stratégie thérapeutique– Résection de la tumeur et de la perforation– Toilette péritonéale

• Mortalité élevée 15-50%• Pronostic sombre

– Survie : 7-41% à 5 ans

Cancer du colon et MH

● MH synchrones 20-25%– Population hétérogène

» Résécabilité des MH ?» Caractère symptomatique ou non de la tumeur primitive ?

● Complications chroniques● Complications aiguës

● Les 2 principales questions– Faut-il réséquer la tumeur primitive ?– Faut-il réséquer la tumeur primitive et les

MH ?Silvéra L, et al. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 852-8.

C’est le sujet d’actualité !

• Pourquoi– La chirurgie curative est actuellement possible !

• Que ce soit colorectale ou hépatique• Moyens

– Chirurgie hépatique et colorectale (2 équipes expérimentées)• En 1 ou 2 temps

• Stratégies– Si MH résécables

• Chirurgie ou chimiothérapie 1ère

– Si MH non résécables• Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies?

– La chirurgie colorectale ne doit pas changer

C’est le sujet d’actualité !

• Pourquoi– La chirurgie curative est actuellement possible Que ce soit colorectale ou hépatique

• Moyens – Chirurgie hépatique et colorectale(2 équipes expérimentées)

• En 1 ou 2 temps• Stratégie

– Si MH résécables• Chirurgie ou chimiothérapie 1ère

– Si MH non résécables• Chirurgie du primitif colorectal • Quelles chimiothérapies

– La chirurgie colorectale ne doit pas changer

Combinaison :

• CT pré-opératoire

• radiofréquence (RF) per cutanée• embolisation

portale • résection -RadioFréquence

Carcinose péritonéale

• Que faire ?• Chimiothérapie • Résection + Chimio-

hyperthermie intra-péritonéale ?

Conclusions

• Le traitement du cancer du côlon– La chirurgie +++

• Qualité de l’exérèse chirurgicale– Facteur pronostique essentiel

• Laparoscopie équivalente à la laparotomie– Mais aussi la chimiothérapie

• Traitement de référence dans les stades III• Pas de consensus actuel dans les stades II• Ne doit pas rattraper un chirurgie inadéquate

Perspectives

• Amélioration du pronostic– Intérêt du dépistage précoce

• Meilleure identification des populations à risques

• Dépistage systématique à l’échelle nationale– Test hémoccult dès 50 ans

– Nouvelles drogues de chimiothérapie• Thérapies ciblées anti-angiogéniques

– Mutation K-ras