Cancer et lésions osseuses : métastases ?

J. Alexiou, C. Gehanne

Institut Bordet, ULBBruxelles

Introduction

• La métastase osseuse est une complication fréquente des cancers.

• Il est donc important de rechercher et de détecter correctement ces lésions.

• Les principaux cancers donnant des métastases osseuses sont ceux du sein chez la femme et de la prostate chez l’homme

Introduction

• 60 à 70 % des patients avec des métastases osseuses ont un cancer du sein ou de la prostate

• 15 à 30 % des métastases osseuses sont dues à des cancers du poumon, du colon, du rectum, de l’estomac, de la vessie, de l’utérus, de la thyroïde et du rein

Introduction

• 20 % des patientes avec métastases osseuses de cancer du sein sont en vie après 5 ans

• Conséquences dévastatrices sur la qualitéde vie:– Douleur et impotence fonctionnelle– Fractures, hypercalcémie– Compression nerveuse ( épidurite)

Introduction

• Le rôle de cette présentation est de rappeler les diagnostics différentiels des lésions osseuses chez un patient cancéreux ou avec des antécédents de cancers afin de permettre un traitement adéquat

Rappel

• 3 types de lésion osseuse:– Blastique– Lytique– Mixte

• Le type d’atteinte est fonction du primitif

Types de métastase selon le primitif

• Ostéoblastique :– prostate, carcinoïde bronchique, médulloblastome,…

• Ostéolytique :– sein, poumon, rein, thyroïde, utérus, Ewing, Wilms,

phéochromocytome, mélanome, hépatocarcinome, épidermoïde,…

• Mixte :– sein, poumon, vessie, colo-rectal, estomac,

neuroblastome, pancréas, carcinome nasopharyngé,…

Matériel et méthode

• Tous les lésions présentées ont étéretrouvées chez des patients cancéreux

• Elles sont classées par type :– blastique– lytique – mixte

• Elles sont toutes bénignes

Lésion blastique

• Cas 1: néoplasie rénale, scintigraphie suspecte au niveau lombo-sacré

Enostose

• Cas 1: ou ilôt osseux ostéocondensant– Petite lésion blastique à limite nette régulière ou

spiculée correspondant à un amas d’os lamellaire et métaplasique

– Absence d’évolution au cours du temps – Pas de captation à la scintigraphie. Dans le cas 1,

les remaniements dégénératifs de la charnière lombo-sacrée étaient à l’origine de la captation isotopique

– Densité élevée au CT– Diagnostic différentiel basé sur l’aspect et la densité

Lésion blastique

Métastases Enostose

Enostose

• Diagnostic différentiel: Ostéopoecilie– Anomalie autosomique se marquant par de

multiples nodules blastiques ressemblant àdes enostoses en imagerie

– Affecte le squelette axial et appendiculaire en épargnant le crâne et les vertèbres

– Cas 2

Ostéopoecilie ?

• Cas 2: néoplasie urothéliale

Cas 2: Ostéopoecilie ?

– Hypothèse d’ostéopoecilieémise sur le 1er scanner du bassin

– Néanmoins, présence sur les scanners de la colonne, ayant suivi le bassin, de petites lésions rendant l’hypothèse de métastases plus probables

– Confirmation des métastases au vu de l’évolution

08/2006

03/2007

Lésion blastique

• Cas 3: néoplasie du rectum, scintigraphie positive au niveau des sacro-iliaques

Cas 3: Ostéose iliaque condensante

– Maladie « dégénérative », d’origine microtraumatiquepossible, se retrouvant le plus souvent chez les femmes qui ont eu des enfants

– L’affection se marque par une condensation d’allure triangulaire à base antérieure et inférieure atteignant le versant iliaque des articulations sacro-iliaques.

– L’interligne est normal. L’aspect peut être asymétrique comme dans notre cas ( G>Dr)

– Ces remaniements peuvent capter le marqueur en scintigraphie

Lésion blastique

• Cas 4: patiente avec myélome multiple et douleur à la hanche G

Suite à cette anomalie une biopsie a été réalisée

Cas 4: fracture de stress

• Le myélome multiple peut donner des lésions blastiques mais rarement

• La mauvaise interprétation des clichés a entraîner la réalisation d’une biopsie qui a confirmer les remaniements fracturaires

• Une analyse plus fine aurait pu éviter la biopsie (trait de fracture visible)

Lésion mixte

• Cas 5 : patient de 82 ans avec neoplasie de prostate, scintipositive, pas de métastase connue et marqueurs normaux

Cas 5: maladie de Paget

• Affection touchant les patients au-delà de 40 ans, de cause inconnue, le plus souvent mono-ostotique

• Elle se marque par une raréfaction trabéculaireassociée à des épaississements trabéculaires et corticaux entraînant un élargissement des pièces squelettiques envahies

• L’IRM démontre un signal normal de la moelle entre les remaniements trabéculaires

Cas 5: maladie de Paget

Paget

Métastase

Cas 5: maladie de Paget

• Autre exemple:

PagetMeta lytique

Lésion mixte

• Cas 6: néoplasie de prostate et lésion unique de l’aile iliaque, marqueurs normaux

Zone de sclérose avec hypodensitécentrale

Cas 6: dysplasie fibreuse

• La résonance réalisée n’ a pas permis de diagnostic : petite prise de contraste centrale

• Une biopsie a étéréalisée et a établi le diagnostic

T1 -C

T1 +C

Cas 6: dysplasie fibreuse

• Affection bénigne de cause inconnue en général mono-ostotique

• Parfois associée à des anomalies de pigmentation et des troubles endocriniens (Syndrome de Mc Cune Albright)

• Prédomine au niveau des côtes• Aspect polymorphe, fonction de la teneur

en tissu fibreux, osseux ou autre

Cas 6: dysplasie fibreuse

• Autres exemples

Méta de néo seinDysplasie fibreuse

Lésion mixte

• Cas 7: 68 ans,néoplasie du pharynx, chirurgie, radiothérapie. Chimiothérapie pour récidive paraoesophagienne.

• Douleur cervicale.

C6

Méta ?Récidive

Cas 7: spondylodiscite• Un diagnostic de métastase

avait été fait sur les images MR

• Les reconstructions CT sont évocatrices de spondylodiscite(pincement discal, érosions des berges, remaniements osseux et infiltration des tissus mous) .

• Dans l’anamnèse, on signale un épisode fébrile dans les semaines qui ont précédé le CT

• Une antibiothérapie et une nouvelle chimiothérapie ont permis une évolution favorable

Lésion mixte

• Cas 8: • 68 ans,néoplasie du sein

G 15 ans auparavant avec récidive 3 ans après. Antécédents de radiothérapie. Ostéoporose. Notion de chute avec fracture clavicule datant de plusieurs mois. Scintigraphie positive.

• Méta ?

Cas 8: pseudarthrose et radionécrose

• La nécrose qui survient après radiothérapie est fonction de la dose d’exposition

• Elle peut apparaître dans un délai qui va de plusieurs mois à plusieurs années

• Elle entraîne une fragilisation osseuse et par conséquent des fractures

• Les sites les plus fréquents de radionécrose sont: la mandibule (cancer buccal), la clavicule, la tête humérale et les côtes (cancer du sein)

Cas 8: pseudarthrose et radionécrose

• La localisation, les reconstructions multiplanaires, l’aspect hétérogène des berges osseuses, la pseudarthrose et l’absence d’évolution sur 4 ans confortent le diagnostic, tout comme l’absence de marqueurs et d’autres localisations métastatiques

Cas 8: pseudarthrose et radionécrose

• Autre exemple: fracture et radionécroses costales

Cas 8: pseudarthrose et radionécrose

• Diagnostic différentiel

Néo sein + fracture sur métastaseNéo rein + fracture traumatique et évolution

+ 4 mois

Lésion mixte

• Cas 9 : 66 ans, cancer de la prostate avec métastases connues, lésions buccales et scintigraphie positive.

• Traitement aux bisphosphonates depuis 1 an

• RX et CT: aspect dense hétérogène de la mandibule

Cas 9: ostéonécrose

• Plusieurs cas d’ostéonécrose de la mandibule ont été décrits dans la littérature suite à la prise de bisphosphonates comme dans ce cas

• Parmi les hypothèses de l’ostéonécrosemandibulaire aux bisphosphonates, on évoque une mauvaise hygiène buccale

Ostéonécrose

• Autre exemple: néo poumon et nécrose tête fémorale bilatéralement (Dr > G)

• Rappel: l’IRM est l’examen de choix dans la recherche d’ostéonécrose

Lésion « mixte »

• Cas 10 : 46 ans, néoplasie mammaire, lombalgies, bilan négatif

• CT: 2 lésions D11 et L3

D11

L3

Cas 10 : hémangiome

• Lésion bénigne fréquemment retrouvée au niveau des vertèbres et asymptomatique (attention: existence d’hémangiomes agressifs)

• Solitaire ou multiples• Aspect typique classique en CT: raréfaction

trabéculaire focale avec épaississement trabéculaire

• Aspect globalement nodulaire• Aspect typique en IRM: hyper T1 et hyper T2 du

au contenu graisseux

Cas 10 : hémangiome

Aspect typique en IRM: hyper T1 et hyper T2 dû au contenu graisseux

Lésion lytique

• Cas 11• 70 ans , néoplasie

mammaire, scintigraphie positive au niveau fémoral

• Reste du bilan négatif

• CT : infiltration de la médullaire osseuse et calcifications

Cas 11 : enchondrome

• Tumeur bénigne fréquente formée de lobules cartilagineux cernés de calcifications

• Souvent asymptomatique. Si douloureux suspecté évolution vers chondrosarcome

• Localisation metadiaphysaire avec prédominance aux mains

• Erosions endostéales possibles ( < 2/3 épaisseur corticale sinon suspect de chondrosarcome

Lésion « lytique »

• Cas 12: 45 ans, néo du sein, scinti positive au niveau de la charnière lombo-sacrée

• CT

Cas 12 : géode et arthrose

• Les géodes que l’on trouve dans la grande majorité des cas dans l’arthrose sont la conséquence de la destruction de la surface articulaire et s’accompagnent de:– Pincement de l’interligne articulaire– Sclérose des berges articulaires– Ostéophytose des berges, d’importance variable

• La géode étant très lentement évolutive s’accompagne toujours d’une sclérose marginale

Géode et arthrose

• Autres exemples:

Discussion

• Dans le suivi, de patients cancéreux, la détection précoce des métastases est importante car elle entraîne un changement ou la reprise de traitements lourds

• En cas de détection de lésion unique, si l’imagerie ne permet pas le diagnostic, une biopsie s’impose car le traitement qui en découle peut être différent

Discussion

• Dans les différents cas présentés, la plupart de ceux des lésions douteuses susceptibles de modifier un traitement, ont été biopsiés

• L’analyse plus minutieuse de certains cas (ex: fracture de stress) aurait permis d’éviter quelques biopsies

• Lorsque le doute était présent mais que la clinique ou la biologie orientaient le diagnostic, une politique plus attentiste de suivi par imagerie était appliquée.

Discussion

• Lorsque les lésions sont multiples, le diagnostic et les examens d’imagerie suffisent pour le diagnostic. Néanmoins, un mauvais diagnostic (ex: fausse ostéopoecilie) peut retarder un traitement ou un changement thérapeutique et avoir éventuellement des conséquences.

• Un suivi régulier des images et de la clinique permet de s’assurer de l’évolution favorable ou défavorable, permet d’éviter les erreurs et permet des modifications rapides de traitement

Discussion

• La bonne connaissance des lésions osseuses bénignes et les pièges dus àune interprétation hâtive ( ex: sans reconstruction multiplanaire sur la colonne en CT) permettent d’éviter une majoritédes erreurs

Discussion

• Les diagnostics différentiels évoqués n’ont intéressé que des patients ayant ou ayant eu un cancer.

• Dans notre institution, sur les 5 dernières années aucun autre diagnostic différentiel n’a été évoqué dans ce cadre.

• Néanmoins d’autres diagnostics peuvent être envisagés (tableau 1,2 ). Ces tableaux ne sont pas exhaustifs

Discussion

• Tableau 1 : lésion osseuse unique

Lymphome

Ostéomyelite

OsteosarcomeKyste osseux solitaire

Kyste anevrysmal

Lymphome

Tumeur brune

Abces de Brodie

Fibrome non ossifiant

Chondroblastome

Chondrosarcome

Fibrosarcome

Osteosarcome

Tumeur à cellules géantes

Plasmocytome

Sarcoidose

Granulome éosinophile

Goutte

Osteoblastome

Melorrheostose

Lymphome

Osteomyélite chronique

Ostéome ostéoïde

Lytique Mixte Blastique

Discussion

• Tableau 2 : lésions osseuses multiples

Sclérose tubéreuseHyperparathyroïdie

Osteomes multiplesHemophilie

SyphilisHistiocytose

PycnodysostoseHemangiomatose

MelorrheostoseAmyloidose

OsteopoecillieGoutte

MastocytoseEnchondromatose multiple

BlastiquesLytiques

Discussion

• La plupart de ces diagnostics ne posent pas de problème au quotidien mais peuvent être évoqué devant un tableau inhabituel. La clinique, les antécédents, la biologie et l’investigation par l’imagerie seront les clés du diagnostic

• D’autre part, les diagnostics différentiels associés à des tassements vertébraux n’ont pas été abordés mais constituent un défi régulièrement posé.

Discussion

• Dans la littérature, aucun article sur le diagnostic différentiel des lésions osseuses chez un patient avec cancer ou antécédents de cancer, ne concerne ce sujet ces 2 dernières années.

• Seul l’ostéonécrose mandibulaire associée aux bisphosphonates a suscité des articles en raison de leur utilisation accrue chez les patients atteints de cancer

• On trouve, par contre, de nombreux « case report » sur des métastases de localisation ou d’aspect atypique ou de métastases ayant permis de découvrir un cancer mais qui ne correspondent pas au sujet de cette communication

Conclusion

• De nombreuses lésions bénignes se retrouvent chez des patients cancéreux et entraînent des diagnostics différentiels

• La très large majorité de ces diagnostics est faite correctement grâce à l’aspect pour la plupart typique des lésions bénignes

• Les lésions qui posent problème seront explorées par une biopsie si le diagnostic risque d’entraîner un changement de traitement

Conclusion

• Lorsque le traitement en cours ne peut être changé, quelque soit le diagnostic, un suivi régulier de la lésion permet très souvent d’exclure ou de confirmer un diagnostic.

• Les quelques erreurs de diagnostic trouvées dans nos cas n’ont eu aucune conséquence fâcheuse et ont pu être rectifiés par le suivi régulier des lésions.

Conclusion

• Enfin, en présentant des lésions « élémentaires », le but était de rappeler que, devant toute lésion, un diagnostic différentiel doit être fait, compte tenu du contexte et de la clinique, même si la première idée est souvent la bonne.

Références• Resnick D, Niwayama G.(eds) Diagnosis of bone and joint

disorders. W. S. Saunders 2d Ed, Philadelphie 1988• Railhac J.J., Bonnevialle P., Clairotte M. et al.(eds) Imagerie des

tumeurs osseuses. Sauramps, Montpellier 2000• Felson B, Reeder M. (ed). Gamuts in radiology. Audiovisual

Radiology of Cincinnati, Cincinnati 1987• Gracia Saenz J.A., Lopez Tarruella S.,Garcia Paredes B., et al.

Osteonecrosis of the jaw as an adverse bisphosphonate event: three cases of bone metastatic prostate cancer patients treated withzoledronic acid.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Sep 1;12(5):E351-6.

• Marx R.E., Sawatari Yoh. Bisphosphonates-induced exposed bone(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:1567-1575