Cancer secondaire des os. Fréquence des métastases osseuses C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%) Bologne

Cancer secondaire des os

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Institut Rizzoli

Méta

OstéoS

ChondroS

Ewing

Myelomes

Lymphomes

MFH

FibroS

Chordomes

Fréquence des métastases osseuses

C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%)

Bologne

Se rencontre surtout chez l’Adulte ou le vieillard

Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas)

Âge médian de survenue : 52 ans

0

5

10

15

20

25

30

35

0-9 10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-99

70-79

80-89

%

Âge lors du diagnostic

59 % chez la femme (sein)

Circonstances révélatrices • Découverte d’examen

systématique

• Douleur • Fracture• Tuméfaction

Plus rarement révélatrice

Tuméfaction

• Asthénie, amaigrissement

Cancer secondaire des os

• VS augmentée• Calcémie• Anémie• Les marqueurs biologiques (immuno electrophorèse des protides, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3) recherchent le cancer primitif

Examens biologiques

CANCER SECONDAIRE DES OS

Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.)

Bassin (60 %)

Côtes (30 %)

Crâne (15 %)

Os longs : humérus, fémur

Os périphériques

Radiographie• Aspect ostéolytique le plus souvent

+ 3 mois + 6 mois

Radiographie• Aspect ostéolytique le plus souvent

Métastases fémorales

ollection C Delépine

Métastases humérales

Collection C Delépine

étiologies particulières

• Main : poumons• Pied : utérus

Métastases des petits os

Parfois aspect « pagétoïde »

Formes mixtes associant lyse condensation et soufflure

Localisations périostées

Aspect lytique le plus souvent(accompagné d’une soufflure de la corticale)

Avec grosse atteinte des parties molles

Formes pseudosarcomateuses


Formes condensantes

Scintigraphie osseuse

• Dépiste les petites lésions et permet de centrer les autres examens d’imagerie médicale

•Précise l’extension locale et détecte d’autres métastases osseuses


Formes peu évidentes : IRM

L’ostéolyse n’est visible sur les clichés standard que si plus du tiers de la masse calcique a disparu

Intérêt de l’IRM et de la scintigraphie


L'IRM Permet de déceler des lésions non visibles en radiologie

L'IRM ou la myélographie Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les

éléments nerveux

Le scanner précise une lésion détectée par la radio ou la

scintigraphie

Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr.

neurologiques)

Localisation des métastases

Bassin (60 %)

Recherche du foyer primitif

• Le type histologique du cancer primitif domine le pronostic et le traitement

• En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement serait très différent

• Biopsie +++

CANCER SECONDAIRE DES OS

Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)

Recherche du foyer primitif

– Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)

– Sein : (50% à 75%) localisations multiples

Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)– Sein : (50% à 75%) localisations multiples

– Rein : localisation unique




– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice ( PSA, phosphatases acides augmentées)

Volontiers condensante

Vertébre ivoire




– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés)

– Poumon (scanner et bronchoscopie)

Métastase du poumon




– Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés)

– Poumon

– Sphère digestive

(endoscopie et recherche de sang ds les selles)

ColonFoie

Foie

Évolution naturelleLes métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de

vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension).


Complications Elles sont propres à chaque localisation :

– Fractures

– Compressions vasculo-nerveuses

– Paraplégie etc. ...

Techniques différentes en fonction de la localisation

Ostéosynthèse à foyer fermé Ostéosynthèse à foyer ouvert Curetage tumoral Résection tumorale Reconstruction squelettique

Traitement des métastases

1/ Ostéosynthèse à foyer fermé

On peut utiliser : des clous rigides des clous verrouillés des clous élastiques clou de Ender embrochage fasciculé


Complications mécaniques fréquentes : 1/3 des cas

Impaction sur clous de Ender en 1mois


Débricolage en varus et rotation sur clou de Kuntscher à foyer fermé

Tuméfaction de la cuisse

Exemple d’une métastase du fémur (poumon)

Enclouage préventif (clou gamma) + chimiothérapie et radiothérapie

Extension à la région trochantérienne

Consolidation sous traitement et reprise de

l’appui sans douleur

Avantages du foyer fermé

• Moindre risque hémorragique• Moindre risque infectieux

• Les ostéosynthèses à foyer fermé sont rapides et peu choquantes.

Inconvénients du foyer fermé

• Persistance de la perte de substance osseuse

• Fragilité

• Clou, plaque, lame plaque• Association de clou et

plaque

• Risque de pseudarthroses et de fractures secondaires du matériel.


2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert

• Clou, plaque, lame plaque• Association de clou et

plaque

• Risque de pseudarthroses et fractures secondaires du matériel .


2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert

Avantages du foyer ouvert : Ablation de la tumeur et greffe osseuse possible

Clous de Ender + greffeClous de Ender

La réduction du volume tumoral facilite certainement l’effet des traitements médicaux généraux et l’action locale de la radiothérapie.

• L’abord direct permet l’ablation de la tumeur et le comblement du vide par du ciment au méthacrylate de méthyle.

• Amélioration de la solidité et soulage les contraintes sur le matériel, prévient l’impaction du foyer de fracture, et assure aux vis ou aux clous une meilleure tenue

Autre avantage du foyer ouvert : cimentation possible

Adjonction d’antimitotiques au ciment


Les ostéosynthèses doivent être solides


Indication des ostéosynthèses :

chaque fois que les fragments ont une taille suffisante

Vertébrectomie et reconstruction par greffes osseuses ou ciment

• Important en cas de métastase – du rein– de la thyroïde– des hépatomes

• Il impose l’artériographie pré-opératoire, et, en cas de confirmation de l’hypervascularisation, une embolisation systématique dans les 48 h qui précèdent l’intervention.

Inconvénient : le risque hémorragique

Les segments osseux détruits peuvent être remplacés par

- des prothèses métalliques - des allogreffes

- des prothèses enrobées d’allogreffes

Techniques de reconstruction

Les prothèses de reconstruction

• Elles remplacent le fragment osseux détruit par la tumeur

• Restitution de la fonction


• Métastase du fémur distal

Les allogreffes de banque

• Prélevées stérilement chez les donneurs d’organes, conservées au froid et stérilisées avant usage par irradiation.

• Chirurgie exceptionnelle dans la chirurgie des métastases du fait des complications qui leur sont propres (résorption osseuse, pseudarthrose, fracture secondaire).


Allogreffe Allogreffe + prothèse

Humérus supérieurcoude


Prothèses articulaires avec allogreffe

Prothèses articulaires avec allogreffe

Fémur inférieur

Fémur supérieur

Tibia supérieurCollection C Delépine

Indications des prothèses :les métastases épiphysaires



Indications des prothèses :les métastases épiphysaires

Une métastase osseuse solitaire constitue une

bonne indication de résection chirurgicale

Métastases disséminées avec atteinte viscérale

La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de fractureCollection C Delépine

• Risque d’infection locale (< 3 %) favorisée par – la longueur de l’intervention– par la diminution des défenses immunologiques

• Risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention – Pour les cancers chimio et radio résistants surtout (il est

conseillé alors de faire une résection en bloc extra tumorale)

• Risque de luxations des prothèses à la hanche

Les complications de la chirurgie de reconstruction

Résultats du traitement chirurgical des métastases

L’analyse du résultat doit prendre en compte :

• la durée de survie• le contrôle tumoral local• la valeur fonctionnelle du membre opéré• les complications thérapeutiques

12 mois après une fracture

Les plus favorables :

sein, rein, thyroïde, prostate

maladies hématologiques

Les plus défavorables :

cancers broncho-pulmonaires,

ORL, mélanomes

Durée moyenne de survie

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4

ProstatePoumonsSeinHématologieReinThyroide


• Risque faible en cas de cancer du sein ou de prostate• Risque très important en cas de

– cancer broncho-pulmonaire– ORL– Mélanome– cancer du rein– cancer colique.

Risque de récidive locale proche de 20 %

Indications d’amputation

Le risque d’échec tumoral, après ostéosynthèse et traitement complémentaire doit faire envisager, dans les étiologies à risque (rein , colon, poumons, ORL…) des attitudes chirurgicales plus agressives sur la tumeur (résection large ou amputation)

Le traitement des métastases osseuses est essentiellement multidisciplinaire

CHIRURGIENRADIOLOGUE

ANAPATH

MEDECIN TRAITANT

INFIRMIERE

KINESITHERAPEUTE

ONCOLOGUE


FIN

Curieuse métastase survenue sur une fracture banale consolidée après enclouage

Documents

Cancer secondaire des os. Fréquence des métastases osseuses C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%) Bologne