CANCERS DU LARYNX

Docteur Catherine LORINET – PHTP Radiothérapie CLARAC – CHU Fort de France

Données épidémiologiques

l 25 % des tumeurs des VADS l 5 % des cancers l FDR majeur = Tabac l Sex Ratio : 97 % d’hommes l Age moyen = 60 ans l Survie globale à 5 ans : 50 à 60 % tous

stades confondus

ANATOMIE (1) l Endolarynx : 3 étages

- sus-glottique - glottique - sous-glottique

l Assure 3 fonctions essentielles - Phonation - Respiration - Protection de l’arbre respiratoire pendant la déglutition

ANATOMIE (2)

l Cartilages : - épiglottique - thyroïde - aryténoïdes - cricoïde

l Membranes fibreuses

ANATOMIE (3)

l Etage sus-glottique - Vestibule laryngé - Ventricule de Morgani

l Etage glottique l Etage sous-glottique sous les cordes vocales

DRAINAGE LYMPHATIQUE

l Jugulo-cartidien : sous-digastrique et sus-omo-hyoïdien

l Récurrentiel l Pré-trachéaux

4%

7% 57%

59%

30%

ANATOMO-PATHOLOGIE l  Lésions pré-cancéreuses : laryngopathie,

kératose, papillomatose l  Données macroscopiques : infiltration

prédominante l  Histologie: épidermoïde dans 95 % des cas l  Envahissement ganglionnaire : Np dans 25 %

des cas, SDG dans 70 % des cas, de grande valeur pronostique N+R- : 55 % à 3 ans, N+R+ : 30 % à 3 ans

DIAGNOSTIC CLINIQUE

l  Interrogatoire l Examen clinique

- Examen ORL complet au miroir - Palpation des aires ganglionnaires - Appréciation état bucco-dentaire - Examen complet du patient → Schéma et/ou photos datés signés

BILAN AVANT TRAITEMENT l  Panendoscopie sous NLA +++ visualise la T et permet de

faire des prélèvements l  Examens RX

- RX thorax F+P voire TDM cervico thoracique - IRM - Panoramique dentaire

l  Autres examens -  Bilan métastatique -  Bilan d’opérabilité, Etat général et nutritionnel

l  CS Stomatologie

T (TNM) SUS-GLOTTIQUE

l T1 : limitée à 1 site anatomique, larynx mobile l T2 : atteinte de plusieurs sièges, ou de 1 ou 2 CV

avec larynx mobile l T 3 : limitée au larynx, larynx fixé ou atteinte de

loge HTE ou paroi interne du sinus piriforme ou région rétro-cricoïde

l T4 : envahissement du cartilage thyroïde, ou oropharynx ou tissus mous du cou

T (TNM) GLOTTIQUE

l T1 : limitée aux CV ± atteinte de la commissure antérieure, larynx mobile l T2 : atteinte de la sus-glotte et/ou la sous-glotte avec diminution de la mobilité laryngée l T3 : limitée aux larynx avec fixation laryngée l T4 : extension en dehors du larynx ou cartilage thyroïde ou atteinte des tissus mous du cou

N (TNM)

l N0 : aucune Np l N1 : Np homolatérales ≤ 3 cm l N2 : Np de 3 à 6 cm de diamètre

- N2a : unique homolatérale - N2b : multiples homolatérales - N2c : contro ou bilatérales

l N3 : Np > 6 cm de diamètre

CHIRURGIE TUMORALE l  Partielle verticale : sépare les 2 hémi-larynx selon un plan

sagittal (cordectomie, laryngectomie frontolatérale, hémi-glottectomie

l  Partielle horizontale : sépare glotte et sus-glotte l  Subtotale reconstructrice : permettant de conserver les 3

fonctions l  Totale : simple ou élargie avec reconstruction par LMC,

elle peut être de rattrapage après RTE curatrice ⇒ trahéostome définitif + voix oesophagienne

CHIRURGIE GANGLIONNAIRE

l  Systématique sauf pour certaines T glottiques l  Patient N0 ⇒ Curage SDG et SOH si N+ complété en

complet conservateur suivi de RTE l  Patient N1 ⇒ curage complet conservateur

homolatéral et exploration SDG SOH controlatérale l  Patient N2c ou N3 : curage complet conservateur

bilatéral ou conservateur d’un côté et radial de l’autre l  N+ ⇒ RTE post-opératoire systématique

PARAMETRES DE RTE l  RTE de haute énergie : AL photons + électrons l  Volumes cibles : tumeur + extensions et aires

ganglionnaires de drainage (détermination TDM) l  Organes critiques, organes à risque l  Simulation virtuelle après repérage et TDM en position

de traitement, puis simulation sur patient en relevant tous les paramètres de contention

l  Contrôle de la MEP par DPI, répété au cours du traitement et à chaque modification de balistique

l  Dosimétrie sur TDM déterminant la balistique et les DVH aux volumes cibles et aux organes à risque, établie selon un fractionnement et un étalement classique (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)

TECHNIQUE Tumeur Glottique

l N0 : pas d’irradiation des aires ganglionnaires l 2 champs limités en DSA ou DST ± filtres, avec

des pondérations identiques ou variables l Tous les champs sont traités le même jour l Parfois couplée à un champ antérieur unique

d’électrons l Peut se mettre en place directement sous

machine

TECHNIQUE Tumeur sus-glottique

l  2 champs latéraux en DSA ou DST, patient en DD rachis horizontalisé, bras le long du corps avec masque de contention

l  Limites - sup : mastoïde → 1/3 moyen du maxillaire inférieur - inf : bord inférieur du cricoïde - ant : plans cutanés cervicaux - post : mastoïde

l  Caches adaptés l  Réduction médullaire postérieure à 40 – 45 Gy l  Réduction tumorale à 55 Gy

RTE des AIRES GANGLIONNARES

l  Cervico-sus-claviculaire bilatérale ± récurrentiels, par un champ antérieur unique en DSP

l  Limites - sup : ± jointif aux latéraux - inf : sous les sterno-claviculaires - lat : union 1/3 moyen-1/3 externe de clavicule

l  Caches : - Apex pulmonaires - BM d’emblée ou à partir de 45 Gy

INDICATIONS DE LA RTE

l Post-opératoire adaptée à CRO et CRH pour diminuer les récidives loco - régionales,

l Exclusive curatrice ± chimiothérapie néo-adjuvante ou concomitante délivre 65 à 70 Gy en FEC à la tumeur et 50 à 65 Gy aux aires ganglionnaires -systématique pour les T4 - prudente après chirurgie partielle

SURVEILLANCE PENDANT RTE

l CS hebdomadaire avec RT responsable l Tolérance au traitement

- Dyspnée +++ - Dysphagie - Tolérance cutanée - Régression tumorale - Etat général, nutritionnel

RESULTATS

l  55 à 60 % de survie à 5 ans l  25 % de récidives, locales avant tout l  15 % de 2ème localisation → 15 % de

survie à 5 ans l  Cause de décès

- Cancer du larynx 45 à 50 % des cas - 2ème localisation : 15 % des cas - Maladie intercurrente : 20 % des cas