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UE: 4.3 S4 soins d’urgence
INTUBATION
ET
VENTILLATION ASSISTE
Promotion septembre 2011-2014Semestre 4
1
SOMMAIRE
1. Intubation: définition, indication,
complication, surveillance
2. Extubation
3. Ventilation assistée: modes
ventillatoire, réglages du
respirateur
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1. Intubation
Rappel :
• L’intubation et l’extubation sont des actes médicaux
• Code de la santé publique
exercice de la profession, actes professionnels.
L’IDE sur prescription médicale
Articles.4311-7
• vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée, surveillance des patients
3
• Soins de surveillance d’un patient intubé ou
trachéotomisé
• Pose de sonde gastrique
Rôle propre
Articles.4311-5:
• Aspiration des sécrétions d’un patient intubé
ou trachéotomisé
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1. Intubation• Définition:
Introduction d’une sonde à travers l’orifice glottique dans la trachée pour permettre une ventilation artificielle.
• Naso-trachéale (INT, par le nez)
- Facilite le soin de bouche
- Permet la déglutition du patient (évite une stase buccale et les mycoses)
- Morsure de sonde impossible
- Risque: escarre des ailes du nez, sinusite.
• Oro-trachéale ( IOT, par la bouche)
- Trajet plus court, risque de sinusite diminué.
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IOT
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1. Intubation
Indication:
Détresse respiratoire aigue
• Médicales: OAP, Embolie pulmonaire, asthme, laryngite, BPCO, Coma, œdème de Quincke
• Traumatiques : Contusions pulmonaires, épanchements pleuraux gazeux et/ou liquidiens
• Chirurgicales: intervention lourde et longue, pneumectomie, ORL, stomatologie
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1. Intubation
Signes cliniques de la détresse respiratoire:
• Cyanose, polypnée, sueurs, tirage, difficultés à parler, trouble de la conscience.
Signes biologiques
• SaO2 normale >95%
• GDS : 7,35<pH<7,45
85<PaO2<100mmHg
35<PaCO2<45mmHg
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1. Intubation: matériel
• BAVU fonctionnel relié à l’oxygène mural
• Système d’aspiration monté et fonctionnel
• Sondes d’intubations de différentes tailles
• Laryngoscope, 2 (désinfectées ou UU)
• Pince de Magill, mandrin
• Lubrifiant pour la sonde (type tronothane
gel)
• Xylocaïne en spray pour anesthésie locale
• Compresses
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1. Intubation: matériel
• Seringue de 20 cc pour gonfler le ballonnet à
l’Air
• Endotest
• Cordon, sparadrap
• Canule de guedel
• Stéthoscope
• Habillage du médecin : masque, lunettes,
casaques et gants.
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2. Aspirations bronchiques :
• Sondes d’aspirations stériles à usage unique (2 tailles)
• Système d’aspiration relié au vide avec pince stop vide
• Flacon de rinçage d’eau stérile avec ou non un antiseptique surmonté d’un bouchon clean-vac
• Compresses stériles pour maintenir la sonde d’aspiration et l’introduire dans la sonde d’intubation.
• Habillage: casaque patient unique, gants non stériles, lavage de mains, solution hydroalcoolique
• Masque, lunettes si sécrétions abondantes et infectées.
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3. Matériel d’aspiration gastrique prêt
à l’emploi:
Risque d’inhalation
• 1 SNOG de calibre moyen (n°16)
• Seringue gros embout 60 cc, stéthoscope
• Lubrifiant (type silisonde)
• Sparadrap pour fixer la sonde
• Système de recueil aspiratif avec manomètre
de dépression gradué
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4. Le respirateur :
• Installer le respirateur dans la chambre.
• Tester fonctionnement, vérifier les alarmes
• filtre antibactérien, raccord annelé (pour la
sonde d’intubation), circuit patient unique.
Filtre et raccord seront changés chaque jour
(plus si sécrétions abondantes)
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1. Intubation: Préparation du malade
• Expliquer le soin et pourquoi
• Enlever les prothèses dentaires
• 1 voie veineuse fiable, 2 robinets libres. 1 pour
les drogues d’urgence si besoin, 1 pour
sédation si besoin.
Risque: choc de reventilation.
• Surveillance: pouls, TA, SaO2 en continue
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• Introduction de la sonde par la bouche ou le
nez (xylo)à l’aide du laryngoscope et de la
pince de Magill. Le ballonnet passe derrière les
cordes vocales
• Gonfler le ballonnet (endotest)
• fixer la sonde, raccorder au respirateur
• Auscultation 2 champs pulmonaires
(ventilation sélective)
• Radio pulmonaire ( position sonde)
• Noter le repère (nez ou lèvres). taille sonde,
OT ou NT droite ou gauche.
• GDS (au minimum 1 heure après).
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1. Intubation: complications
• Intubation traumatique (cornées, cordes
vocales)
• Le patient mord sa sonde (canule de guédel)
• Ballonnet percé
• Intubation œsophagienne
• Intubation sélective (auscultation, radio)
• Inhalation (aspiration gastrique)
• Troubles du rythme (arrêt cardiaque:
adrénaline)
• Collapsus de re ventilation (remplissage 20
Surveillance: patient intubé-ventilé
• Obstruction de la sonde
• Encombrement trachéo-bronchique, bouchon
muqueux (aspirations trachéales épaisses).
- DR : cyanose, agitation, sueurs
- Introduction sonde d’aspiration impossible
(humidificateur, fluidifiants, aérosol)
-Augmentation des pressions inspiratoires
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Déplacement de la sonde: Extubation, ventilation sélective
• Fixation de la sonde à l’aide d’un cordon et niveau du repère
• Changements de position du patient à deux
• Patient agité: sédation, contention
• Vérification ballonnet (changement de position)
• Auscultation des 2 champs pulmonaires (bruits symétriques)
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Patient mal adapté au respirateur
• Désynchronisation malade/respirateur
• ↑ spiromètrie: volume minute (Vt ×fr)
• ↑fréquences respiratoires
• Détresse Respiratoire
Sur prescription médicale: GDS, modification
des paramètres de ventilation, sédation,
réglage des alarmes (spirométrie, pressions..).
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Fuites dans le circuit ventilation
• ↓SaO2
• ↓spirométrie
• Ballonnet: regonfler ou faire changer la sonde
• Patient débranché, tuyau désadapté : réadapter, changer
Si nécessaire ventilation manuelle (BAVU)
• changer de respirateur.
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Risques d’escarres
• dues à la position de la sonde qui compriment les ailes du nez, au cordon de fixation.
• Installation correcte des tuyaux: pas de tension
• Surveillance: état cutané de la narine intubée, commissure des lèvres, de l’oreille au niveau du passage du cordon
• Protection à l’aide de compresses sèches
• Soins de nez au minimum 3 fois/jour
Pansements hydrocolloïdes, tulle gras
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Ballonnet
Trop gonflé
• Compression: irritation trachée , ischémie, nécrose, fistule trachéo-oesophagienne
Pas assez gonflé
• La sonde bouge, fuites dans le circuit, fausses routes et inhalation
Vérification pression du ballonnet (endotest)
ATTENTION LORS DU RASAGE ne pas couper le conduit du ballonnet
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Pneumothorax
• PEP : brèche du parenchyme pulmonaire (l’air passe
entre les deux feuillets de la plèvre comprimant le
poumon). ↑des pressions, ↓saturaPon, agitaPon,
affaissement de l’hémi thorax.
• Prévenir le médecin et prévoir le matériel pour la
pose de drain thoracique en urgence
• ↑ FiO2
• Enlever la PEP
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Surveillance: patient intubé-ventilé
Infections
• pneumopathie, aspirations répétées, fragilité du patient en réanimation
• Aspirations trachéales: compresse, pince, gants.
• Aspirations oropharyngées, soins de bouche et de narines.
• ↓ la stase buccale, recommander au paPent d’avaler sa salive (douleur type angine due à la sonde)
• Surveillances: T°, aspects aspirations trachéales LAVAGE DES MAINS, SHA, casaque, gants.
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Soins de conforts: patient intubé-
ventilé
• Installation demi assis: reflux gastrique, pneumopathie d’inhalation
• Prévention des complications cutanées de décubitus (effleurage, nursing, changements de positions, éviter les plies)
• Surveillances des troubles digestifs: inversion des pressions (modification du péristaltisme), alitement.
• Verbalisation impossible: prévoir un moyen d’appel si le patient est conscient, établir une communication en fonction de la conscience (lecture labiale, ardoise).
• Rassurer: expliquer ce que l’on fait et pourquoi.
• Transmissions écrits: dossier de soins, pancartes journalière et hebdomadaire.
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Extubation
Extubation
• Patient en VS(ventilation spontanée)
• Fréquences respiratoires suffisantes
• Signes cliniques, biologiques et radiologiques
satisfaisant.
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Extubation
Préparation du patient
• Expliquer le soin: pas douloureux, désagréable, il va de nouveau parler avec une voix enrouée pendant 1 à 2 jours.
• Sur prescription: injection de corticoïde ½ heure avant l’extubation (prévention du spasme laryngé).
• Position ½ assis, un absorbex sur le thorax.
• Contention si besoin
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Extubation
Préparation du matériel
• Vérification et préparation du matériel d’intubation
• BAVU fonctionnel connecté à l’O2 mural
• Oxygénothérapie: barboteur eau stérile, manomètre, prolongateur suffisamment long pour le confort du patient, une sonde ou un masque à haute concentration.
• petite sonde si O2 <5l/min ; grosse sonde si O2 ≥5l/min)
• Une seringue pour dégonfler le ballonnet
• Matériel d’aspiration trachéale33
Extubation
Déroulement : Médecin pouvant intervenir à tout moment.
• Position ½ assis
• Aspiration trachéale, buccale.
• Couper le cordon
• Dégonfler le ballonnet
• A l’inspiration extubation et aspiration trachéale.
• Faire moucher et cracher avant de poser l’O2, faire parler.
• Transmissions: SaO2, TA, FR , FC
• GDS, kiné respiratoire, aérosols de mucofluidifiants, 34
Extubation
Incidents
• Spasme laryngé, Œdème glottique, Paralysie
des cordes vocales, Sténose trachéale
• Inhalation, Epistaxis
• Pharyngite, Laryngite, Dysphagie
• Garder le respirateur fonctionnel 24 heures
• Risque de fausses routes: reprise alimentation
progressive J1 (eau gélifiée, compote, yaourt)
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Modes ventilatoires:
Ventilation contrôlée (VC)
• Vt (volume courant) imposé et fréquence imposée
• Elle assure à elle seule la ventilation du patient qui
n’a aucune possibilité d’intervention.
Ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) :
• Ventilation mécanique associée à une ventilation
spontanée: le patient peut intercaler des cycles
spontanés entres les cycles du respirateur.
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VACI
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Ventilation spontanée avec aide inspiratoire
(VSPAI)
• Phase de sevrage: ventilation mode
spontané
• En inspirant, le patient déclenche
l’ouverture d’une valve qui permet
l’insufflation du mélange gazeux à une
pression pré réglée.
• Trigger :
Mécanisme de déclenchement de l’inspiration 38
VSPAI
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Réglages des paramètres :
Sur prescription médicale
Volume courant (Vt)
• Volume insufflé au malade à chaque cycle, fonction du poids: 7ml/Kg.
Attention aux patients ayant subi une pneumectomie totale ou partielle, le volume sera pris en compte différemment.
Fréquence respiratoire :
• Nombre d’insufflation : 15 à 20/mn
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Réglages des paramètres :
Fraction inspirée d’O2 (FiO2) :
• Concentration en O2 du mélange gazeux inspiré par le patient (air ambiant 21%)
• Si FiO2 > 60% risque toxique pour le parenchyme pulmonaire.
Aide inspiratoire (AI) :
• De +15 à +25 cm d’H2O.
Plus elle est élevée, moins le patient fait d’effort : soulage le muscle diaphragmatique, permet le sevrage progressif de la ventilation assistée pour le patient.
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Réglages des paramètres :
Pression expiratoire positive (PEP) :
• Pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes en fin d’expiration.
• ↓risques d’atélectasie, évite que les alvéoles se collabent
• Permet un échange gazeux continu au niveau des capillaires alvéolaires, favorisant l’hématose.
• Réglage de 0 à 10 cm d’H2O
Complication :
• Pneumothorax
• ↓ du débit cardiaque et du retour veineux.
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Réglages des paramètres :
Volume assisté contrôlé (VAC) :
• Mode assisté où la consigne est un volume.
• Réglages: Vt, Temps inspiratoire I/E, débit
inspiratoire, fréquence respiratoire, FiO2
• PEP, Trigger
• Surveillance:
Spirométrie en l/mn= Vt x FR
43
VAC
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Réglages des paramètres :
Pression assisté contrôlé (PAC) :
• Mode assisté où la consigne est une pression.
• Réglages: pression inspiratoire, le temps
inspiratoire (rapport I/E), débit inspiratoire,
fréquence respiratoire, FiO2.
• PEP, Trigger
• Surveillance: pressions de plateau (pression qui
règne au sein des alvéoles en fin d'inspiration) et
de pointe (pression maximale à l'intérieure des
voies aériennes atteinte pendant l'insufflation).45
Biphasic Intermittent Positive Airway Pressure
(BIPAP):
• Mode ventilatoire par pression contrôlée où
la pression intra thoracique va osciller entre
une pression maximum à l’insufflation et
une pression minimum à l’exsufflation.
• L’avantage est la possibilité du patient à
exsuffler à tout moment.
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V.N.I.
Ventilation Non Invasive:
alternative à l’intubation.
• A la place d’une sonde d’intubation le patient a un masque qui prend le nez et la bouche, relié au respirateur.
• Réglage machine: idem ventilation artificielle.
• Patient coopérant et conscient.
• Position ½ assis
• Prescription : 1 heure toutes les 3 heures, 3 fois par jour, en continu, la nuit
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VNI
Problèmes rencontrés lors des séances de VNI :
• Mauvaise participation du patient ; agitation, fatigue épuisement, hypercapnie, intubation
• Problème de fuite: masque mal adapté , mal serré, SNOG (dilatation estomac, vomissements).
• Apparition d’escarre: arête nasale, menton, joues, mettre hydrocolloïde type Comfeel atténuent les problèmes de fuite.
• Inefficacité du traitement: intubation, trachéotomie si des échecs
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Interprétation des alarmes
• Pressions hautes
– Obstacle sur le circuit
– Morsure de la sonde d’intubation
– Obstruction par les sécrétions
– Coudure d’un tuyau
– Déplacement de la sonde → ventilation sélective
– Pneumothorax iatrogéne
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Interprétation des alarmes
� Pressions basses ou bas volumes :
� Débranchement du patient
� Fuite sur le circuit (piège à eau mal connecté,
ballonnet insuffisamment gonflé)
� Haut volume ou haute fréquence :
� Malade désadapté du respirateur
� Sédation insuffisante
� Problème métabolique
� Besoins ventilatoires non satisfaits 51
Conclusion
• Intubation et ventilation sont des gestes
invasifs ne pouvant se pratiquer que dans un
milieu relevant de la réanimation ou des soins
intensifs.
• Ne pas négliger les soins de conforts et la
communication
• Tous ces soins demande un nivaux élevé
d’asepsie
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