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Cancers de l’ovaire Prise en charge mul4disciplinaire de 1ère ligne
(situa4on générale hors étude clinique)
Coordina(on : Jean-‐Marc Classe Mojgan Devouassoux, Claire Falandry,
Frédéric Guyon, Frédéric Selle
• La plupart des cancers de l’ovaire étant diagnos(qués à un stade avancé, les formes débutantes seront traitées comme des cas par(culiers
• Les critères de qualité de la chirurgie du cancer avancé de l’ovaires sont issus des indicateurs définis par l’European Society of Gynecologic Oncology (Querleu D et al, Int J Gynecol Cancer, 2016 (in press)
Introduc4on
Prise en charge pluridisciplinaire de 1ère ligne
Principes généraux – Privilégier les équipes mul(disciplinaires entraînées à la prise en
charge du cancer de l’ovaire – RCP avant chaque décision thérapeu(que – Accès à une consulta4on d’oncogéné4que (cf présenta(on cancer de
l’ovaire BRCA) – Tumeurs Rares
=> Déclarer sur le site Tumeurs Malignes Rares de l’Ovaire (TMRO) – Favoriser l’inclusion dans les essais cliniques
La chirurgie doit être complète
• Méta-‐analyse [1] – 81 cohortes, 6 885 stades FIGO III-‐IV – Chaque augmenta(on de 10% de taux de chirurgie complète >5,5% la survie
• Impact de l’évolu4on des pra4ques [2] – Mono-‐centrique, 2 cohortes consécu(ves de 170/210 pa(entes FIGO IIIC-‐IV – L’augmenta(on du taux de chirurgie complète améliore significa(vement la survie
• Survie globale à 5 ans: 47% Vs. 35%
• Impact de la chirurgie complète larges cohortes [3] – 3 cohortes d’essais randomisés, 3 126 pa(entes
• 1/3 R0, 1/3 R<1cm, 1/3 R>1cm
• Survie globale médiane 99 mois dans le groupe R0 Vs. 36,2 si R<1cm, 29,6 si R>1cm
• Méta-‐analyse Cochrane [4] – Comparé à la chirurgie complète, le risque de décès est X3 en cas de R>1cm, ou X2 en cas de
R<1cm
Niveau 1 Grade A
Chirurgie mul4viscérale
Il s’agit d’une réalité à prendre en compte : L’équipe chirurgicale possède-‐t-‐elle les compétences techniques ? L’environnement pré-‐per et post opératoire est-‐il cohérent avec ce type d’interven(on
Coupole diaphragma(que Pelvectomie postérieure Curage aor(co cave
Critères de qualité de la prise en charge du cancer de l’ovaire
-‐ Critères structurels -‐ Critères organisa(onnels -‐ Critères d’efficience
Querleu D et al, Ann Oncol 2013
Prise en charge mul4disciplinaire de 1ère ligne
Querleu D et al, Int J Gynecol Cancer 2016
La chirurgie doit être complète
• Quelle chirurgie • Liste des gestes à réaliser :
– Cytologie péritonéale – Hystérectomie totale, annexectomie bilatérale – Omentectomie infra gastrique, appendicectomie – +/-‐ peritonectomie, notamment coupoles diaphragma(ques – +/-‐ résec(ons diges(ves – +/-‐ splénectomie – Curages pelviens et aor(co-‐caves si chirurgie péritonéale complète
– Formalisa(on de l’évalua(on de la morbi-‐mortalité post op (30j)
Niveau 1 Grade A
Indicateurs de processus
• La chirurgie d’exérèse – Laparotomie médiane
• Pas de cytoréduc(on coelioscopique (formes avancées) en dehors d’essais
– Compte rendu opératoire (en annexe) • Descrip(on carcinose (PCI + localisa(ons) • Descrip(on reliquat (CCS)
Niveau 2 Grade B
Accord d’experts
Principal objec4f chirurgical : la chirurgie doit être complète
• Indicateurs qualité en termes de résultats (sur la totalité des laparotomies pour cancer avancé de l’ovaire dans l’année)
– Taux de chirurgie complète : • Taux de chirurgie complète > 50% (minimum requis, et >65% niveau op(mal)
– Le taux de laparotomie incomplète doit être inférieure a 50%
• Soit dans le cadre de la chirurgie première [5], soit après chimiothérapie néoadjuvante [6]
– La séquence Chimio Néoadjuvante (CNA) • Op(on CNA : en cas de chirurgie complète ini(ale non faisable
– Le taux de chirurgie d’exérèse première doit être ≥ 50%
• La chirurgie d’intervalle à 3-‐4 cures doit être an(cipée • La CNA n’est pas un subs(tut à l’impéra(f de chirurgie complète
Niveau 1 Grade A
Indicateurs structurels cibles
• Sont associés à une améliora4on des résultats de la prise en charge – Les nombres de
• 10 chirurgies d’exérèse par chirurgien par an • 20 chirurgies d’exérèse par établissement par an (minimum requis)
• 50 chirurgies (niveau intermédiaire) 100 chirurgies (niveau op(mal)
– Une coopéra(on formalisée avec service d’Oncologie médicale
– La par(cipa(on aux essais cliniques
Niveau 3 Grade C
Niveau 2 Grade B
Indicateurs de processus
– Bilan préthérapeu4que • TDM TAP, (thoraco abdomino pelvien) • CA125, en op(on : ACE • Pas d’indica(on du petscanner dans le bilan d’extension
– Prise en charge • pré op :
– Bilan nutri(onnel, condi(onnement pré opératoire (renutri(on), – Bilan onco-‐gériatrique
• per op : – An(bioprophylaxie – Analgésie Péridurale
• post op : – Réhabilita(on
Accord d’experts
Indicateurs de processus
– Bilan préthérapeu4que • Classifica(on FIGO actualisée (2014) (en annexe) • Place du PET en diagnos(c :
– actuellement non recommandé en rou(ne
– Diagnos4c histologique • Biopsie transcutanée • Cœlioscopie exploratrice
– Défini4on de la résécabilité • Intérêt de la cœlioscopie
– RCP préthérapeu4que
Accord d’experts
Anatomie pathologique (tableau sous types en annexe)
Chirurgiens • Informa4ons à obtenir (bon de demande d’examen)
– Stratégie de traitement (CNA?) – Rupture tumorale (pré op -‐ per op) – FIGO année (1988-‐2014)
• Prélèvements – Taille suffisante pour analyse (notamment biopsies ini(ales)
Anatomo-‐pathologistes • Compte rendu standardisé (recos INCA et MacCluggage [9])
– Macroscopie (Taille tumorale, Etat de la capsule, Taille de l’épiploon, Taille du nodule péritonéal le plus volumineux)
– Microscopie (Type Histologique , Grade selon type histo (tableau en annexe), grade sur les biopsies ini(ales , Localisa(on de l’envahissement, Cytologie péritonéale, Etat des ganglions, stade FIGO)
Accord d’experts
Cas par4culiers
Chirurgie conservatrice
• RCP au cas par cas • Pa4ente jeune, souhait de grossesse • FIGO IA-‐IC
– Type : séreux (bas grade), endométrioïde (G1-‐2), mucineux • Stadifica4on chirurgicale complète (si ovaire controlatéral et utérus
normaux) – Annexectomie unilatérale – Cytologie péritonéale – Omentectomie infra colique – Explora(on péritonéale complète avec biopsies péritonéales – Curages ganglionnaires pelvis et aor(cocave – Appendicectomie si mucineux
Accord d’experts
Ques4ons chirurgie et CHIP (ref en annexe)
• Aucune indica4on de CHIP dans la prise en charge du cancer de l’ovaire hors protocole L’état de la litérature ne permet pas d’affirmer que l’ajout de la CHIP à la chirurgie améliore la survie des pa(entes traitées pour un cancer de l’ovaire en prise en charge ini(ale ou lors de la récidive.
Accord d’experts
Traitement médical
• Ne pas retarder l’instaura4on de la chimiothérapie en post-‐opératoire (dès l’obten(on de la cicatrisa(on)
Traitement médical : stades localisés (FIGO I-‐IIA)
• S’assurer que la chirurgie de stadifica4on a été complète. – Si incomplète, discuter chirurgie de re-‐stadifica(on
• Chimiothérapie selon le risque de récidive tumorale [11] – Formes à Bas risque : stades IA, IB, bas grade (séreux bas grade et
endométrioide G1) – Pas de chimiothérapie adjuvante
– Formes à haut risque : hauts grades (séreux haut grade et endométrioïde G2-‐3) quel que soit le stade, stades IC, IIA
– Discuter (RCP) d’une chimiothérapie à base de sels de pla(ne, 3 à 6 cures
– Pas d’indica(on pour les thérapies ciblées
Niveau 2 Grade A
Niveau 2 Grade B
Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie – Standard :
• Traitement par carbopla(ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem
– Op(ons 1 : schémas hebdomadaires • Paclitaxel dose dense (selon le schéma de l’étude japonaise, [12])
– Paclitaxel 80mg/m² J1J8J15, carbopla(ne AUC 5-‐6 / 3 semaines
• Paclitaxel hebdomadaire (selon le schéma de l’étude MITO7 [13]) – Paclitaxel 60mg/m² + carbopla(ne AUC 2 J1J8J15 / 3 semaines
Niveau 1 Grade B
Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie – Standard :
• Traitement par carbopla(ne (AUC 5 ou 6) Paclitaxel (175mg/m2/3h) standard / 3 sem
– Op(on IP : il existe une controverse actuelle sur la place de l’IP, avec les récents résultats néga(fs de l’essai GOG 252
Traitement médical : stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Modalités de la chimiothérapie
Ø Nombre de cures : – Après Chirurgie complète ini(ale : 6 cycles au total – Avant une chirurgie d’intervalle : 3 cycles (2-‐4) – Après Chirurgie complète d’intervalle à 3 ou 4 cycles : 2-‐4 cycles (pour un total de 6-‐8)
Accord d’experts
Stades avancés (FIGO IIB à IV)
• Rappels – La chimiothérapie néoadjuvante ne se discute qu’à par(r du stade FIGO
IIIC, non opérable d’emblée • < Stade IIIC : chirurgie complète première (sauf mauvais état général)
– Pas d’intérêt à prolonger la chimiothérapie > 6 à 9 cycles
Stades avancés et thérapies ciblées
• Place du bevacizumab – Pas d’indica(on en néo-‐adjuvant hors essai – Standard : RPC 2012 (standard inchangé)
• Inhibiteur de PARP – Aucune indica(on actuellement en première ligne hors essai
Niveau 2 Grade A
Niveau 1 Grade A
Annexe
Nombre d’actes par chirurgiens et par établissement
Ø 1894 pa(entes opérées par 352 chirurgiens dans 43 établissements § Haut volume défini par : chirurgiens pra(quant 10 cas par an, et/ou établissement avec > 20 cas par ans
§ Résultats § Réduc(on de la mortalité, de l’hospitalisa(on, améliora(on de la résec(on
Ø 18 cohortes incluant 31,987 pa(entes stade IIIC/IV § Volume faible <5, volume moyen : 5 à 9, volume élevé : 10 à 19 et volume très élevé : 20 et plus
§ Résultats Établissement de volume élevé ou très élevé : Meilleure survie, moins de risque opératoires, moins de stomie
Bristow 2009 [7]
Mercado 2010 [8]
FIGO 2014 : changements
Stade IC IC1 : rupture peropératoire IC2 : rupture préopératoire ou végéta(ons en surface IC3 cellules malignes dans l'ascite ou le liquide de lavage péritonéal
Stade IIIA IIIA1 : adénopathie rétropéritonéale seule (prouvé par cytologie/histologie) IIIA1(i) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie ≤ 10 mm IIIA1(ii) : foyer adénocarcinomateux dans l'adénopathie >10 mm IIIA2 : extension péritonéale ± adénopathies
Stade IV : cancer de l'ovaire avec métastases à distance IVA : plèvre (cytologie posi(ve) IVB : autres métastases y compris adénopathies inguinales
CHIP et cancer de l'ovaire : Niveau de preuve
Phase III randomisée § Avec calcul d’effec(f préalable/hypothèse : aucune
Phase II avec groupe contrôle § Avec plus de 30 pa(entes par bras : aucune
Cohortes prospec4ves mul4centriques § Avec groupe contrôle : aucune § Sans groupe contrôle
§ Mélange de prise en charge ini(ale et récidive § Bereder et al, abstr ASCO 2009 : 246 pa4entes
§ Uniquement première récidive § Classe et al, An( cancer Res 2015 : 314 pa4entes
Caractéris4ques histopathologiques des 5 principaux types de carcinomes ovariens [15]
M Devouassoux-‐Shisheboran et al, Bull Cancer 2016
1. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK et al. Survival effect of maximal cytoreduc4ve surgery for advanced ovarian carcinoma during the pla4num era: a meta-‐analysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248-‐1259. 2. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O et al. Improved progression-‐free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009; 114: 26-‐31. 3. du Bois A, Reuss A, Pujade-‐Lauraine E et al. Role of surgical outcome as prognos4c factor in advanced epithelial ovarian cancer: a combined exploratory analysis of 3 prospec4vely randomized phase 3 mul4center trials: by the Arbeitsgemeinschan Gynaekologische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom (AGO-‐OVAR) and the Groupe d'Inves4gateurs Na4onaux Pour les Etudes des Cancers de l'Ovaire (GINECO). Cancer 2009; 115: 1234-‐1244. 4. Elapar A, Bryant A, Winter-‐Roach BA et al. Op4mal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD007565. 5. Harter P, Muallem ZM, Buhrmann C et al. Impact of a structured quality management program on surgical outcome in primary advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2011; 121: 615-‐619. 6. Sehouli J, Savva4s K, Braicu EI et al. Primary versus interval debulking surgery in advanced ovarian cancer: results from a systema4c single-‐center analysis. Int J Gynecol Cancer 2010; 20: 1331-‐1340. 7. Bristow RE, Zahurak ML, Diaz-‐Montes TP et al. Impact of surgeon and hospital ovarian cancer surgical case volume on in-‐hospital mortality and related short-‐term outcomes. Gynecol Oncol 2009; 115: 334-‐338. 8. Mercado C, Zingmond D, Karlan BY et al. Quality of care in advanced ovarian cancer: the importance of provider specialty. Gynecol Oncol 2010; 117: 18-‐22. 9. McCluggage WG, Judge MJ, Clarke BA, Davidson B, Gilks CB, Jonathan HH, Ledermann A, Ma4as-‐Guiu, X, Mikami Y, Stewart CJ, Vang R and Hirschowitz L. Data set for repor4ng of ovary, fallopian tube and primary peritoneal carcinoma: recommenda4ons from the Interna4onal Collabora4on on Cancer Repor4ng (ICCR). Modern Pathology (2015) 28, 1101–1122.
Références
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Références
PCI
CCS
