J Radiol 2010;91:453-64© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2010

Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

mise au point

génito-urinaire

Caractérisation tissulaire IRM du pelvis féminin

M Bazot, C Lafont, A Roussel, L Jarboui, J Nassar-Slaba et I Thomassin-Naggara

n grand nombre de processus pa-thologiques (tumoraux, inflamma-toires, infectieux, endocriniens)

atteint la sphère gynécologique. Aprèsl’examen clinique initial, le recours à di-vers examens complémentaires d’image-rie est fréquent, dominé en premier lieupar l’échographie pelvienne. Les limitesde l’échographie associées à la complexitééventuelle de multiples processus patho-logiques conduisent à l’utilisation de plusen plus fréquente de l’IRM pelvienne enseconde intention, permettant au mieuxde caractériser ces diverses pathologies etainsi d’adapter au mieux les protocolesthérapeutiques.La réalisation et l’interprétation d’une IRMdu pelvis féminin imposent cependant lerespect d’un certain nombre de pré requisindispensables, critères techniques deréalisation et critères de qualité d’inter-prétation nécessitant certes une certaineexpérience de la part de l’examinateurmais surtout des connaissances simplesd’anatomie et surtout de caractérisationdes structures tissulaires normales etpathologiques du pelvis féminin. En1999, Siegelman et Outwater avaient re-marquablement souligné la nécessité decomprendre quels tissus composent apriori un processus pathologique (1). Cetarticle insistait sur l’importance de l’ana-lyse des critères morphologiques et dessignaux en pondération T1 et T2 des dif-férentes composantes normales ou patho-

logiques du pelvis féminin. Les amélio-rations technologiques IRM de ces dixdernières années ont accru de façonconsidérable la qualité des images obte-nues et les capacités d’analyse du pelvis fé-minin en IRM. Le développement del’imagerie fonctionnelle, en particulierde l’imagerie de perfusion et de diffusionapporte de nouveaux éléments fonda-mentaux complémentaires pour la ca-ractérisation tissulaire.Le but de cette revue est de revoir les règlesélémentaires de réalisation d’une IRMpelvienne, et de rappeler et développer lesprincipes d’analyse du signal des principalesstructures anatomiques normales et patho-logiques, qui en association avec les critèresmorphologiques classiques permettentd’élaborer des bases de caractérisationsimples des divers processus pathologiquespelviens.

Protocole IRM

Le protocole de réalisation d’une IRMpelvienne doit être initialement standar-disé avec des adaptations secondaires liéesà l’indication spécifique étudiée. Quelquesrègles élémentaires méritent d’être res-pectées quelles que soient les circonstances,jeûne relatif d’au moins 3 heures, réplé-tion vésicale moyenne, utilisation d’anti-péristaltiques intestinaux en l’absence decontre-indications. La mise en placed’une contention abdominale appropriéepar l’intermédiaire d’une sangle est sou-haitable ainsi qu’un positionnement cor-rect de bande de présaturation antérieure

(utile si codage de phase antéro-postérieur).Un codage de phase tête-pied ou droite-gauche permet de limiter les artefacts dedéplacement de la graisse sous-cutanée etde mouvements dus à une respiration ab-dominale désordonnée et saccadée. Cettedernière est souvent favorisée par uneclaustrophobie dont les effets seront di-minués de façon simple en plaçant les pa-tientes en procubitus, tête sortante et encommunicant régulièrement avec celles-ci. Ces règles simples permettent en effetde réduire de façon efficace ces divers ar-tefacts de mouvement. Bien entendu, lesderniers développements technologiquessur les IRM de dernière génération de type« blade » ou « propeller » qui corrigentautomatiquement les artefacts de mouve-ment pourraient rendre caduque l’utilisationsystématique de telles recommandations. Lecentrage des patientes doit par ailleursêtre adapté à la pathologie étudiée et lescoupes doivent être positionnées stricte-ment aux mêmes niveaux pour unecomparaison aisée des anomalies mor-phologiques et de signal entre les diversesséquences.Quelle que soit la pathologie étudiée, cer-taines séquences de base apparaissent in-dispensables : un topogramme, au moinsdeux séquences pondérées T2 orthogonaleset le plus souvent une séquence pondéréeT1 additionnelle. L’épaisseur habituellede coupes est de 4-5 mm, les champs devue et matrices étant adaptés à la pathologieétudiée. En fonction des circonstances, desséquences complémentaires utilisant destechniques de suppression de graisse enprésence d’un hypersignal T1, séquences« hyperrapides » variées, utilisation du

Abstract Résumé

Soft tissue characterization of the female pelvis with MRI

J Radiol 2010;91:453-64

MRI allows optimal characterization of normal and pathological soft tissues of the female pelvis through the use of standard morphological T1W and T2W sequences, fat-suppression techniques and perfusion and diffusion weighted sequences.

L’IRM permet une caractérisation optimale des divers constituants normaux et pathologiques du pelvis féminin. Cette caractérisation repose sur l’utilisation de séquences morphologiques standards pondérées T2 et T2, de techniques de suppression de graisse, de séquences de perfusion et de diffusion.

Key words:

Magnetic resonance imaging. Pelvis, female. Functional imaging. Perfusion imaging. Diffusion imaging. Gadolinium.

Mots-clés :

Imagerie par résonance magnétique. Pelvis féminin. Imagerie fonctionnelle. Imagerie de perfusion. Imagerie de diffusion. Gadolinium.

U

Service de Radiologie, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris.Correspondance : M BazotE-mail : marc.bazot@tnn.aphp.fr

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gadolinium, séquences de diffusion, voirespectroscopie permettront de fournir par-fois des compléments utiles à l’interpréta-tion des processus pathologiques pelviens.Là encore, le développement récent des sé-quences 3DT1 et surtout 3DT2 pourraitmodifier les protocoles actuels d’étude dupelvis féminin.En pratique quotidienne, nous utilisonsen routine deux séquences turbo (ou fast)spin-écho T2 orthogonales habituelle-ment sagittales puis axiales. Ces séquencesprocurent des informations fondamentalespour l’étude de l’utérus, des annexes, dupéritoine et des structures ganglionnaires.Elles doivent être réalisées sans suppres-sion de graisse pour préserver le contrastetissulaire spontané des différentes struc-tures pelviennes. Dans notre expérience,la réalisation systématique d’une séquenceabdomino-pelvienne (pédicules rénaux –symphyse pubienne) et non pelviennestricte est fort utile. Outre l’étude systéma-tique des chaines ganglionnaires lombo-aortiques pour les pathologies tumorales,elle permet le repérage des pédiculeslombo-ovariens sur tout leur trajet, etpermet de rechercher une pathologie as-sociée éventuelle, urinaire, péritonéale oudigestive. Une séquence coronale complé-mentaire pourra être réalisée dans plu-sieurs circonstances : masses annexiellesou utérus volumineux, bilan d’un utérusmalformatif, évaluation d’une pathologiede la boucle sigmoïdienne, recherched’adénopathies. Des séquences pondéréesT2 en coupes fines de 3 mm perpendicu-laires au corps ou au col utérus seront pra-tiquées pour une meilleure évaluationd’une adénomyose, du bilan d’extensiond’un cancer de l’endomètre ou du col voirepour l’évaluation d’une endométriose desligaments utéro-sacrés.La réalisation d’une séquence pondé-rée T1 est justifiée dans la plupart desprotocoles à l’exception peut-être de l’étudedes prolapsus pelviens. Si un seul plan esteffectué, on peut privilégier une acquisitionaxiale pour les pathologies annexielles etsagittale pour les pathologies utérines. Lafonction essentielle du T1 est la caractéri-sation des divers liquides (pur ou impur)et surtout bien entendu la recherche d’unhypersignal T1 (sang ou graisse). L’acqui-sition peut être réalisée en 2D (ou 3D),soit en écho de gradient qui privilégie larapidité d’acquisition, soit en écho de spin(ou turbo spin-écho) qui procure unemeilleure résolution anatomique.

Ceci amène naturellement à envisager lerôle des séquences « hyperrapides » pourl’exploration du pelvis féminin. Initiale-ment utilisées dans le cadre de l’urgenceou pour des patientes claustrophobes, cesséquences jouent désormais un rôlecomplémentaire important pour diversdiagnostics en routine. De multiplesséquences aux noms variés au gré desconstructeurs (Trufisp, Fiesta, Haste,Tirm…) présentent une pondération T2prédominante avec un temps d’acquisi-tion de quelques dizaines de secondes.Outre les renseignements morphologiquesfournis, ces séquences sont utiles pour laréalisation d’uro-IRM ou de séquencesdynamiques permettant par exemplel’étude des prolapsus pelviens, du péris-taltisme utérin, ou de lever rapidementun doute diagnostique entre un épaissis-sement vrai de la zone jonctionnelle etune contraction transitoire du muscleutérin. De même, les séquences en échode gradient pondérées T1 (acquisition 2Dou 3D) permettent la réalisation de sé-quences dynamiques avec injection trèsutiles pour la caractérisation des patholo-gies tumorales pelviennes. Celles-ci nepeuvent bien entendu se concevoir sansinjection intraveineuse de gadolinium.L’utilisation de gadolinium n’est cepen-dant pas systématique et doit être adaptéeà la pathologie étudiée. Son étude peut sedécliner sous plusieurs modes :• analyse tardive de prise de contrastetissulaire en comparant séquences pondé-rées T1 passant strictement par le mêmeniveau avant puis 3 à 4 minutes après in-jection intraveineuse de 0,2 ml/kg depoids de gadolinium ;• séquence dynamique avec injectionnécessitant le recours à un injecteur auto-matique pour pulser le contraste par20 ml de sérum physiologique avec un débitde 2 ml/sec. Le mode d’acquisition peut sefaire en mode 2D ou 3D avec une duréed’acquisition variable allant de 2 à 5 minu-tes. Ce type de séquence est particulière-ment utile pour la caractérisation desmasses annexielles suspectes et le biland’extension lésionnel des cancers utérins ;• séquence d’angio-IRM permettant uneacquisition à des temps variés (sans, tempsartériel puis veineux) avec reconstructionsmultiplanaires en MIP indispensablespour l’évaluation de pathologies vasculaires(malformations artério-veineuses) ;• séquence d’uro-IRM pour l’analyse del’arbre urinaire.

Le développement des séquences d’écho-planar, techniques d’imagerie parallèle etd’antennes en réseau phasé a permisl’essor des séquences de diffusion. Auxcritères morphologiques et vasculaires clas-siques proposés par l’imagerie convention-nelle s’ajoute une information procurée parl’observation de différences de diffusionmoléculaire due aux mouvements aléatoiresdes molécules, encore appelée « mouve-ments Browniens ». L’imagerie de diffu-sion procure deux types d’informations :• information subjective visuelle procuréepar l’intensité du signal des structuresétudiées avec des gradients de diffusionentre 600 et 1 000 mm

2

/sec en confrontanttoujours l’information obtenue à celleprocurée par les images pondérées T2 auxmêmes niveaux ;• information quantitative procurée parle calcul de coefficients de diffusion apparent(ADC) qui décrit la diffusion microscopi-que de l’eau et qui décroit en présence defacteurs qui restreignent cette diffusioncomme les membranes cellulaires ou laviscosité des liquides. Dans les structures tis-sulaires, les valeurs d’ADC sont influencéespar les rapports nucléo-cytoplasmiques etla densité cellulaire (2).Le développement des IRM à 3T pourraitpossiblement modifier les types d’acquisi-tion réalisée. Ceci permettra peut-êtreune meilleure qualité d’acquisition pourles séquences de diffusion voire les étudesen spectroscopie.

Indications de l’IRM

La valeur diagnostique considérable del’IRM dans un grand nombre de patholo-gies pelviennes ne signifie pas pour autantqu’elle doit être réalisée de façon systéma-tique et irréfléchie. Un consensus interna-tional existe dans les pays industrialisésquant à l’utilisation de l’IRM pelvienneen première intention pour le bilan lésion-nel préthérapeutique des cancers utérinsprouvés histologiquement. Pour toutesles autres indications, l’IRM apparaît in-diquée en seconde intention après uneéchographie de bonne qualité incluantl’exploration des pathologies annexielles,utérines bénignes, endométriose, contexted’urgence… Seule peut-être l’évaluationpré opératoire des prolapsus pelvienspourrait bénéficier d’une IRM premièreaprès l’examen clinique. Quelle que soitl’indication de l’IRM, des connaissancesde base sur la caractérisation tissulaire du

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pelvis féminin apparaissent souhaitables.Cette caractérisation repose sur l’analysede critères morphologiques simples (loca-lisation, taille, forme, rapports anatomi-ques) et de critères de signal procurés parles séquences pondérées T2, T1 sans etaprès sans suppression de graisse, sans ouaprès gadolinium. D’autres informationspourront être données par les séquenceséventuelles de perfusion, diffusion, spec-troscopie ou transfert d’aimantation.Nous insisterons essentiellement danscette mise au point sur les informationsapportées par l’analyse du signal dans lacaractérisation des processus pelviens engynécologie.

Caractérisation tissulaire

Caractérisation des liquides

Les liquides sont les structures présentantles T1 et T2 les plus longs et sont caracté-risés par un hyposignal T1 et un hyper-signal T2. Cette définition s’avère exactepour les liquides « purs » (urine ou liquidecéphalo-rachidien). Par contre, la présencede protéines rendant « impur » certainsliquides va modifier la nature des signauxobservés. En règle générale, aucune mo-dification significative n’est visible sur lesséquences pondérées T2 mais le devienten pondération T1 où les liquides « im-purs » sont en isosignal T1

(fig. 1).

L’uti-lisation de séquences complémentairestype Flair permet parfois de mettre enexergue les différences de constitutionbiochimique de masses pelviennes à pré-dominance kystique complexes multicloi-sonnées, comme les tumeurs ovariennesmucineuses par exemple

(fig. 2).

Outre lesmasses ovariennes kystiques, les principalesconditions pathologiques retrouvées sontles hydrosalpinx, kystes para-ovariens,épanchements intra-péritonéaux de naturevariable, pseudo-kystes d’inclusion péri-tonéal, ou lymphocèles

(fig. 3, 4 et 5).

L’imagerie de diffusion pour la caractérisa-tion des liquides dans toutes ces circonstan-ces pathologiques n’amène aucune infor-mation complémentaire fondamentale. Eneffet, un hyposignal en b1000 est en règleobservé et le calcul des coefficients d’ADCn’apporte aucun élément pertinent pour lacaractérisation des liquides simples.Les travaux préliminaires en spectrosco-pie IRM semblent prometteurs pour ob-tenir une caractérisation biochimique desliquides. Dans une étude princeps in vitro

à l’aide d’un spectroscope de haut champ,Massuger

et al.

ont suggéré qu’un certainnombre de molécules contenues au seinde tumeurs kystiques ovariennes pou-vaient être caractérisées grâce à la présencede spectres spécifiques (3). Ceci pourraitêtre donc un argument complémentairepour la caractérisation bénin versus malindes masses annexielles. Ainsi, la présencede LDH semble un bon indicateur de ma-lignité. L’impact clinique de ces travauxinitiaux doit cependant être pondéré parle caractère actuellement difficilement re-productible de ce type d’informations surles aimants de 1,5 T utilisés en routine.L’installation d’aimants de 3T pourrait

peut-être permettre le développement dela spectroscopie appliquée aux diversespathologies gynécologiques.

Caractérisation du sang

La présence de sang entraîne un raccour-cissement des T1 et T2 des structures li-quidiennes à l’origine de signaux très va-riés. Cette variation est liée aux types destructures dans lequel la composante hé-morragique est présente et surtout à la dé-gradation des diverses composantes del’hémoglobine. Ainsi, l’hypersignal denature hémorragique visible en T1 est dûà l’effet paramagnétique engendré par laprésence de méthémoglobine, un hyposignal

Fig. 1 : Coupe IRM.a Coupe IRM sagittale médiane pondérée T2 retrouvant une formation liquidienne

grossièrement tubulée enclavée dans le Douglas.b Coupe axiale pondérée T2 retrouvant une formation liquidienne d’allure multicloi-

sonnée présentant des loculi de signaux différentsc Coupe IRM axiale pondérée T1 confirmant la présence d’un liquide pur au sein d’un

kyste ovarien gauche associé à un liquide « impur » au sein des lésions kystiques postérieurs. Prise de contraste

d Coupe axiale pondérée T1 après injection de gadolinium retrouvant une prise de contraste périphérique du kyste liquidien ovarien gauche. L’ensemble des données morphologiques et de signal est en faveur d’un kyste ovarien fonctionnel gauche associé à un volumineux hydrosalpinx.

a bc d

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T2 est lié à la présence de méthémoglobineintracellulaire et un hypersignal T2 à laprésence de méthémoglobine extracellu-laire. Enfin, une chute marquée du signalen T2 et T2* est dû à la présence de fer(ferritine ou hémosidérine).La présence sur une séquence en pondé-ration T1 d’un hypersignal impose la réali-sation systématique de la même séquencepondérée T1 avec ajout d’une suppres-sion du signal de la graisse. La persistancede l’hypersignal T1 est donc caractéris-tique d’un contenu hémorragique et éli-mine le seul diagnostic différentiel degraisse

(fig. 6).

L’ajout d’une suppressiondu signal de la graisse permet de plus de

diminuer de potentiels artefacts engen-drés par la graisse intra-péritonéale ousous-cutanée. Il permet donc une meilleurediscrimination de petits implants hémor-ragiques ou la visualisation d’un anneaupériphérique dans le cadre d’un héma-tome constitué à un stade sub-aigu

(fig. 7).

Les principales circonstances cliniques dedécouverte d’une plage hémorragiquesont l’endométriose, les corps jaunes oukystes fonctionnels hémorragiques,certaines tumeurs ovariennes (en particu-lier tumeurs de la granulosa ou torsionannexielle à un stade irréversible), les hé-matomes pelviens, les hématométries, les

hématocolpos, les grossesses extra-utérines,les adénomyoses, et les léiomyomes aty-piques (hémorragique, nécrobiose, léio-myosarcome).La présence de sang est un facteur limi-tant majeur pour l’étude des signaux enimagerie de diffusion qui ne peut dansce cas précis être valablement utilisépour obtenir des informations complé-mentaires en terme de caractérisationtissulaire.

Caractérisation de la graisse

La présence d’un hypersignal en pondé-ration T1 peut traduire bien entendu laprésence de graisse. La distinction d’un

Fig. 2 : Coupe IRM axiale.a Coupe IRM axiale pondérée T2 retrouvant une formation liquidienne multicloisonnée présentant des loculi de signaux identiquesb Coupe IRM axiale Flair au même niveau de coupe retrouvant des loculi de signaux différents plaidant en faveur d’une tumeur ovarienne

mucineuse.

a b

Fig. 3 : Coupe IRM sagittale paramé-diane pondérée T2 retrouvant une formation liquidienne située de part et d’autre du ligament large à contenu hétérogène, sédiment déclive et parois épaissies en rap-port avec une pelvipéritonite.

Fig. 4 : Coupe IRM axiale pondérée T2 retrouvant une formation liqui-dienne cloisonnée au contact d’un ovaire gauche d’allure dys-trophique en rapport avec un pseudo-kyste péritonéal.

Fig. 5 : Coupe IRM axiale pondérée T2 retrouvant deux formations liqui-diennes circonscrites dans l’espace extra-péritonéal après lymphadénectomie iliaque externe.

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hypersignal T1 hémorragique peut se fairepar plusieurs méthodes. La plus usitéeactuellement consiste à ajouter à la sé-quence T1 une suppression du signal dela graisse ou de l’eau. Avant le développe-ment de ce type d’acquisition, la présencede signes indirects à type d’artefacts dedéplacement de chimique aux interfaceseau-graisse selon le codage de fréquenceétait utilisée. Des séquences d’inversion-récupération ou de type in out of phasepeuvent être utiles pour optimiser la mise

en évidence de petites composantes de li-pides intra-cellulaires (4). La découverted’un hypersignal T1 de nature graisseusedans le pelvis féminin est pratiquementpathognomonique de la présence de téra-tomes ovariens (essentiellement kystesdermoïdes) voire exceptionnellement delipoléiomyomes ovarien ou utérin (fig. 8).Certains auteurs considèrent que l’image-rie de diffusion apporte des argumentsdiagnostiques complémentaires pour lediagnostic de tératomes ovariens en parti-culier lorsque la graisse est présente entrès faible quantité (5).

Substances liquidiennes spécifiques

Quelques substances spécifiques siégeantau sein de structures tumorales particu-lières ont bénéficié de description sémio-logique particulière.La plus fréquente d’entre elles est la mucine(glycoprotéine) présente au sein des tu-meurs ovariennes épithéliales mucineuses àl’origine des différences de signaux obser-vées au sein des multiples loculi de cestumeurs (fig. 9) (6). La présence d’une tu-meur kystique multicloisonnée, siège designaux différents n’est cependant passpécifique d’une tumeur mucineuse puis-qu’elle peut être retrouvée dans des tu-meurs séreuses, des cystadénofibromes oudes goitres ovariens (struma ovarii). Lacolloïde thyroïdienne est en effet respon-sable de la présence de loculi présentantdes signaux intermédiaires en pondéra-tion T1 avec affaissement majeur dusignal en pondération T2 (fig. 10) (7).

La présence de plages d’hypersignal T2plus ou moins disséminées au sein d’unetumeur « d’allure solide » présentant unisosignal T1 rehaussée de façon variableaprès injection de gadolinium évoque defaçon simple des plages œdémateuses àl’origine de kystisations ultérieureséventuelles (8). Deux circonstances prin-cipales peuvent être décrites, léiomyomesœdémateux et œdème ovarien massifprincipalement rencontré dans le cadrede torsion annexielle surajoutée (fig. 11) (9).Plus rarement, on évoquera une compo-sante myxoïde au sein d’une lésion tumo-rale pelvienne en raison de la présenced’une plage en hypersignal T2 très marquéesupérieure à l’urine associée à des zones derehaussement intense après injection de ga-dolinium. Ce type de substance étant obser-vé au sein de certains léiomyomes myxoïdesleur conférant un pronostic incertain d’unpoint de vue anatomo-pathologique(fig. 12) (8).

Caractérisation des tissus solides

Les principales structures tissulaires nor-males du pelvis féminin, d’origine mus-culaire ou fibreuse sont représentées parles muscles pelviens, l’utérus, les ovaireset la paroi des organes creux incluant ves-sie et structures digestives. Elles sont ca-ractérisées par un isosignal T1 et surtoutun hyposignal T2, qui apparaît non dis-criminant à lui seul pour différentier tissumusculaire ou fibreux. La reconnaissancede la localisation anatomique est doncfondamentale pour préciser le type destructures étudiées. Ainsi, les principales

Fig. 6 : Coupe IRM sagittale pondérée T1 avec suppression de graisse retrouvant un volumineux kyste hémorragique ainsi qu’un spot hémorragique intra-myométrial postérieur d’un foyer d’adéno-myose superficielle.

Fig. 7 : Coupe IRM axiale pondérée T1 avec suppression de graisse (a) retrouvant une volumineuse masse présentant un signal intermédiaire et un hypersignal périphérique témoignant de phénomènes hémorragiques anciens liés à une torsion annexielle sur fibrome ovarien avec infarcissement nécrotico-hémorragique (b).

a b

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structures musculaires striées normalesutiles à connaître sont les muscles psoasiliaques, obturateurs internes, ischio-coccygiens et releveurs de l’anus. Lamusculeuse des parois vésicale, urétrale,vaginale et rectale représente les princi-pales structures musculaires lisses àconnaître. Leur intégrité est un garant del’absence d’extension de processus tumo-raux pelviens invasifs variés.L’anatomie IRM de l’utérus quant à elleest variable dépendant du statut hormonal

des patientes et surtout du type de séquenceréalisée. En pondération T1, l’utérus pré-sente un isosignal peu discriminant. Parcontre, les séquences pondérées T2 per-mettent de démasquer l’anatomie zonalede l’utérus décrite par Hricak en 1983

(fig. 13)

(10). Chez les femmes en périoded’activité génitale, l’endomètre présenteun hypersignal T2 d’épaisseur variable,une zone jonctionnelle péri-endométrialeen hyposignal T2 correspondant au myo-mètre interne, le myomètre externe quant

Fig. 8 : Coupe IRM axiale pondérée T1 sans suppression de graisse (a) retrouvant des hypersignaux multiples disparaissant après suppression de graisse (b) affirmant la nature dermoïde du kyste.

a b

Fig. 9 : Coupe IRM sagittale pondérée T2 retrouvant une volumineuse formation liqui-dienne multicloisonnée présentant des loculi de signaux différents séparées par des cloisons fines et régulières évoquant en premier lieu une tumeur mucineuse bénigne (a). Aspect cytologique des liquides prélevés au sein des divers loculi (b).

a b

à lui présentant un signal intermédiaire.Un certain nombre d’hypothèses a étéproposé pour expliquer ces différences designaux (11-13). Des études morphomé-triques ont mis en évidence un accroisse-ment de la densité cellulaire par trois as-sociées à une diminution de la matriceextra-cellulaire et une diminution de laquantité d’eau dans la zone jonctionnelleen comparaison avec le myomètre externe(11-13). Des variations vasculaires spéci-fiques au sein du myomètre externe et dela zone jonctionnelle en fonction de l’âgeet de la période du cycle ont de même étésuggérées récemment (14). En effet, cetteanatomie zonale est sous la dépendancede la production des stéroïdes ovarienspuisqu’elle est classiquement beaucoupmoins visible en période prépubertaire,post-ménopausique ou chez des patientessous analogues de la LH-RH (15). Le colutérin présente lui aussi une anatomie zo-nale visible en pondération T2, avec unemuqueuse endocervicale centrale en hy-persignal et une paroi fibreuse du col enhyposignal franc. Le plus souvent, unecouche musculaire de signal intermédiaireprolongeant le myomètre externe vers lebas est aussi visible.Les circonstances pathologiques mettant enévidence un hyposignal T2 franc sont liés àla présence de léiomyomes, d’adénomyose,ou de certaines tumeurs ovariennes rares(léiomyome) (de type musculaire), à la com-posante fibroblastique de certaines tumeursovariennes (fibrome, tumeur de Brenner,cystadénofibrome ou adénofibrome), à une

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fibrose postopératoire ou secondaire àune radiothérapie (de type fibreux) et àl’endométriose infiltrative profonde (detype fibro-musculaire)

(fig. 14, 15 et 16).

La présence d’un hyposignal T2 apparaîtdonc non spécifique d’un processus pa-thologique particulier

(fig. 17 et 18).

Denombreuses études ont par contre démon-tré sa grande valeur prédictive positive enfaveur de la bénignité d’une lésion pel-vienne (1, 16, 17).Des modifications du signal d’une struc-ture d’allure tissulaire en IRM peuventapporter des éléments simples de caractéri-sation du type de tissu étudié. Un modèleexpérimental remarquable nous est pro-posé par la grande variété de léiomyomesou pathologies léiomyomateuses appa-

rentées décrite dans les ouvrages d’anato-mopathologie (8). On distingue ainsi lesprocessus dits « dégénératifs » incluantfibrose hyaline, œdème et kystisation, hé-morragie ou calcifications et les multiplessous-types de léiomyomes à l’origine designaux IRM très variés (lipoléiomyome,hémorragique, vasculaire, cellulaire,myxoïde, mitotiquement actif, atypique,épithélioïde) (8). Ainsi, la fibrose hyaline,substance amorphe dissociant les fibresmusculaires retrouvée dans plus de 60 %des myomes est responsable de leur hypo-signal T2 prédominant. Œdème et kysti-sation entraînent la présence de plagesd’hypersignaux éparses en T2, tout commedes composantes myxoïde ou épithélioïdede diagnostic plus difficile. Hémorragie

Fig. 10 : Coupe IRM axiale pondérée T2 retrouvant une formation liquidienne multicloison-née présentant des loculi de signaux différents, certains en hyposignal marqué en rapport avec la présence de colloïde thyroïdienne (a). Pièce macroscopique de goitre ovarien (b).

a b

Fig. 12 : Coupes coronale et sagittales.a Coupe coronale T2 mettant en évidence un volumineux léiomyome hétérogène avec d’importantes zones en hypersignal 2b, c Coupes sagittales T1 avant et après injection de gadolinium retrouvant une prise de contraste importante de certaines travées au sein

du léiomyome myxoïde.

a b c

ou graisse se traduisent par des hyper-signaux T1. L’analyse des léiomyomescellulaires est beaucoup plus intéressanted’un point de vue conceptuel. Il pourraits’agir d’une forme de passage vers le léio-myosarcome utérin. En effet, léiomyomescellulaires et léiomyosarcomes ont commecaractéristique commune la présenced’une hypercellularité. Celle-ci procureune élévation du signal en pondérationT2 qui est non spécifique puisque obser-vée aussi au sein de léiomyomes dégéné-ratifs. En accord avec Burn

et

al.

, l’IRM deperfusion permet de différentier l’hyper-signal des myomes cellulaires des myo-mes dégénératifs (18). En effet, une prisede contraste intense et prolongée est pré-sente au sein des myomes cellulaires alors

Fig. 11 : Coupe IRM sagittale pondérée T2 mettant en évidence une torsion annexielle avec œdème ovarien massif concomitant.

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qu’elle est absente ou faible pour les myo-mes dégénératifs. Cette différence permetde proposer plus facilement une embolisa-tion des artères utérines ou un traitementpar analogues de la LH-RH pour les myo-mes cellulaires qui répondent plus favora-blement à ces thérapeutiques

(fig. 19)

(19).

L’adjonction systématique d’une séquen-ce de diffusion complémentaire peut êtreproposée pour éliminer la possibilité deléiomyosarcome (20). En accord avec Ta-maï et al, un hypersignal en b1000 avecdes coefficients d’ADC abaissés pourraitpermettre de différentier léiomyomes dé-

Fig. 13 : Coupe sagittale T2 montrant l’anatomie zonale normale de l’utérus chez une femme en période d’activité génitale ainsi que l’hyposignal T2 normal des différentes structures pelviennes musculaires et fibreuses.

Fig. 15 : Coupe axiale T2 montrant deux masses annexielles présentant d’importantes composantes solides de nature fibreuse en particulier à gauche en rapport avec des cystadénofibromes ovariens bilatéraux.

Fig. 14 : Coupe sagittale T2 montrant un volumineux utérus adénomyo-sique (pseudo-hypertrophie dif-fuse en hyposignal T2 de la zone jonctionnelle) associé à un myome fundique interstitiel en dégénerescence hyaline (hypo-signal T2 prédominant).

génératifs, cellulaires et léiomyosarcomes(20).Une élévation du signal en pondérationT2 des lésions d’allure fibreuse impose lemême raisonnement. Ainsi, devant unemasse ovarienne solide présentant un si-gnal intermédiaire prédominant en T2évocateur de fibromes ovariens, on pour-ra différentier des fibromes œdémateuxbénins de fibromes cellulaires à faible po-tentiel de malignité grâce à l’analyse ducomportement de ces tumeurs ovariennesen imagerie de perfusion.Ce raisonnement peut être appliqué auxportions tissulaires de l’ensemble des lé-sions tumorales malignes gynécologi-ques. Ainsi, un cancer de l’endomètre oudu col, les végétations, portions solides oucloisons épaisses et irrégulières d’une lé-sion ovarienne maligne présentent un si-gnal intermédiaire en pondération T2

(fig. 20, 21 et 22).

Ce signal élevé apparaîtparticulièrement discriminant pour sug-gérer la malignité au sein des masses an-nexielles (17). Pour renforcer la convic-tion diagnostique de malignité, l’analysede la perfusion tumorale à l’aide de sé-quences d’IRM dynamique avec injectionapparaît souhaitable. Plusieurs publica-tions récentes ont démontré l’intérêt decomparer la prise de contraste des por-tions tissulaires des lésions annexielles parrapport au myomètre adjacent (12, 16, 17,21). Ainsi, Thomassin-Naggara

et al.

ontdifférentié trois profils de prise decontraste discriminants ;

Fig. 16 : Coupe sagittale T2 montrant une plage circonscrite en hyposignal T2 rétroutérine développée dans la paroi de la charnière recto-sigmoidienne en rapport avec une endométriose digestive.

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Fig. 17 : Coupe sagittale T2 mettant en évidence une masse antérieure à l’utérus non caractéristique (a). L’IRM dynamique réalisée met en évidence une faible prise de contraste de type 1 typique de fibrome ovarien simple (b).

a b

Fig. 18 : Coupe axiale T2 mettant en évidence une masse latéro et rétro-utérine non caracté-ristique (a). L’IRM dynamique réalisée met en évidence une prise de contraste décalée similaire à celle du myomètre adjacent tout à fair évocatrice de léiomyome sous-séreux pédiculé non compliqué (b).

a b

Fig. 19 : Coupe sagittale T2 montrant un volumineux utérus bosselé siège de multiples myomes présentant un signal intermédiaire (a). IRM dynamique injectée en incidence sagittale avant contraste (b) et précoce (c) montrant une prise de contraste majeure et intense de la plupart de myomes cellulaires.

a b c

courbe de type 1 faible et progressive,courbe de type 2 avec ascension initiale plusplateau et courbe de type 3 avec de prise decontraste intense débutant avant celle dumyomètre adjacent (21). Dans notre expé-rience, les courbes de type 1, 2 et 3 sont cor-rélées respectivement de façon significativeà la présence de tumeurs bénignes, fron-tières et invasives

(fig. 23)

(22).Au niveau du pelvis féminin, les rensei-gnements fournis par l’imagerie de diffu-sion des composantes solides des processustumoraux gynécologiques sont variablesen fonction du type de lésion analysée.Nous rappellerons que deux élémentssémiologiques sont à prendre en compteau sein des portions solides, le type de si-gnal résiduel présent en b800 ou b1000 ain-si que la valeur du coefficient apparent dediffusion (ADC). Un hypersignal en b800ou b1000 est défini par la présence d’un si-gnal élevé similaire à celui de l’endomètreou du liquide céphalo-rachidien. La pré-sence d’un hypersignal au sein d’un endo-mètre est non discriminante pour différen-tier un cancer d’un endomètre ou porteurd’une pathologie bénigne. Par contre, laprésence d’un hypersignal au sein du colest un critère discriminant fort utile parfoispour mettre en évidence des petits cancersdifficiles à voir sur les séquences morpho-logiques pondérées T2 ou T1 après injec-tion de gadolinium (fig. 24). Le calcul del’ADC quant à lui semble pertinent pourdifférentier des lésions utérines invasives(endomètre et col) des structures norma-les ou bénignes (fig. 25) (2, 23-25). Pour

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Fig. 20 : Coupe sagittale T2 montrant une lésion endométriale focale de signal intermédiaire au contact d’une zone d’endométre résiduel normal fundique.

Fig. 21 : Coupe sagittale T2 montrant une lésion invasive du col utérin avec un signal intermédiaire honogène.

Fig. 22 : Coupe axiale T2 montrant une lésion ovarienne kystique présen-tant de multiples végétations endokystiques ramifiées présen-tant un signal intermédiaire en rapport avec un cystadenome séreux frontière.

Fig. 23 : Coupes axiales.a Coupe axiale T2 montrant une lésion ovarienne mixte avec une portion solide irrégulière postérieure en isosignal T2b-c Coupes axiales T1 avant (b) et après injection de gadolinium (c) montrant une prise de contraste non discriminante de la portion tissulaire.

IRM dynamique injectée réalisée en incidence axiale avec cinétique de prise de contraste de type 3 du cystadénocarcinome ovarien.

a bc d

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Fig. 24 : Coupes sagittales.a Coupe sagittale en T2 montrant une lésion limitée en isosignal T2 de la lèvre posté-

rieure du col utérin.b-d Coupe sagittale en T1 après injection de gadolinium (b), en séquence de diffusion

montrant un hypersignal b1000 similaire à l’endomètre normal (c), avec coefficient d’ADC abaissé sur la cartographie d’ADC (d).

a bc d

Fig. 25 : Coupes sagittales.a Coupe sagittale T2 montrant un épaississement polypoide en isosignal T2 étendu jusqu’au fuseau endocervical et respectant le fond

de la cavité endométriale.b Coupe sagittale en séquence de diffusion retrouvant un hypersignal b1000 non spécifique de malignité.c Cartographie d’ADC montrant un coefficient d’ADC à 0.73 10–3 mm2/sec en faveur de la malignité (adénocarcinome endométrioïde

prouvé).

a b c

certains auteurs, le coefficient d’ADCsemble corrélé au grade histologique descancers de l’endomètre ; plus l’ADC estbas, plus le grade histologique est élevé(25). Ceci pourrait être utile en théoriechez les patientes présentant une suspi-cion clinique de cancer de l’endomètrenon prouvé histologiquement. Parailleurs, l’élévation de l’ADC calculé ausein des lésions utérines malignes aprèsradio-chimiothérapie semble aussi utilepour juger de la qualité de la réponse autraitement.En revanche, dans notre expérience préli-minaire, ni la présence d’un hypersignal enb1000, ni l’étude de l’ADC n’apparaissentpertinentes pour la caractérisation des tu-meurs ovariennes (26). Les résultats sont ac-tuellement trop préliminaires pour conclu-re quant à la valeur des séquences dediffusion pour l’analyse des implants solidesde carcinose péritonéale ou d’éventuellesadénopathies métastatiques pelviennes oulombo-aortiques.En conclusion, l’IRM grâce à ses multi-ples types d’acquisition possibles procuredes renseignements morphologiques, tis-sulaires, vasculaires irremplaçables pourla caractérisation des organes et structu-res normales ou pathologiques du pelvisféminin.

Conflits d’intérêtAucun pour l’ensemble des auteurs.

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