Cas clinique Un sevrage compliqué

Service de réanimation polyvalente CH St-Brieuc Dr Anne COURTE Mathieu LESOUHAITIER (interne) ARCO, Tours, 27/11/2014

Mr P, 38 ans

� Admis le 12/11/2014 pour coma secondaire à une intoxication médicamenteuse volontaire.

Antécédents �  Syndrome dépressif

� Multiples tentatives de suicide

� Addictions multiples (alcool, cannabis, cocaïne)

�  Traitement habituel : ◦  BACLOFENE (depuis septembre 2014) ◦  DEPAKOTE ◦  SERESTA

Anamnèse �  Retrouvé inconscient le 12/11/2014 à 12h00

�  Plusieurs boites de BACLOFENE vides, dose supposée ingérée de 1600mg. Aucun autre médicament

� A l’arrivée du SAMU : ◦  Coma calme (Glasgow 3), aréflexique, HGT à 1g/

L ◦  Aucune défaillance respiratoire ou

hémodynamique

è Intubation oro-trachéale et sédation (HYPNOVEL-SUFENTA)

Présentation initiale �  Clinique ◦  Neuro : patient sédaté, pupilles isocores et aréactives, absence

des réflexes du tronc cérébral, réflexes ostéo-tendineux non retrouvés, myoclonies régulières ◦  Hémodynamique : PA 110/75mmHg, pouls 43bpm, pas de signe

de choc ◦  Respi : sous VAC, saturation à 95% sous FiO2 30%, auscultation

normale

Hg : 15g/dL Na : 140mmol/L ASAT : 19UI/L Alcool : neg

GB : 801G/L K : 4mmol/L ALAT : 14UI/L Depakine : neg

Pq : 237G/L Créat : 61µmol/L PAL : 91UI/L

Urée : 6mmol/L GGT : 14UI/L

Ca : 2,28mmol/L Bili : 6µmol/L

EEG initial

Tracé de « suppression burst »

Prise en charge � Arrêt de la sédation � Dialyse toxicologique : ◦  Séances de 8 heures ◦  3 jours de suite

� Antibiothérapie par AUGMENTIN

pendant 7 jours dès J2 devant une pneumopathie d’inhalation

Evolution �  Réveil agité nécessitant une sédation courte

le 14/11/2014

�  Extubation le 15/11/2014

�  Syndrome de sevrage alcoolique avec délirium tremens bien contrôlé par des benzodiazépines le 16/11/2014

�  Sortie le 17/11/2014 pour prise en charge psychiatrique

EEG après la première dialyse

Enrichissement du tracé de fond

Evolution de la baclofènémie

BACLOFENE

� Action inhibitrice médullaire sur les récepteurs GABA-B

�  Initialement utilisée dans le traitement symptomatique de la spasticité musculaire d’origine centrale

� Depuis le 14/03/2014 : autorisation d’utilisation dans le sevrage OH

Surdosage en BACLOFENE �  Signes cardiovasculaires : hypotension,

bradycardie, trouble de la conduction, trouble du rythme supra-ventriculaire

�  Signes neurologiques : troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma, états comitiaux

�  Signes respiratoires : dépression respiratoire

Traitement du surdosage

� Traitement essentiellement symptomatique des défaillances d’organes : assistance respiratoire et circulatoire

� ONDANSETRON : antidote? Broggi G, A possible pharmacological treatment of baclofen overdose. Ital J Neurol Sci, 1996

Place de l’hémodialyse �  Indiquée si insuffisance rénale terminale (Chen K S. Baclofen

toxicity in patients with severely impaired renal function. Ann Pharmacother 1997)

�  Si fonction rénale normale ◦  Diminution du temps de demi-vie plasmatique de

15,1h à 2,06h (Wu V S. Treatment of baclofen overdose by haemodialysis: a pharmacokinetic study. Nephrol Dial Transplant 2005)

◦  Mais évolutions des taux plasmatiques et cérébro-médullaires non similaires (Gerkin R. First-order elimination kinetics baclofen overdose. Ann Emerg Med. 1986)

◦  Et mauvaise corrélation entre baclofènémie et niveau de conscience ◦  Pas d’étude comparative, uniquement des cas rapportés

Utilisation  de  l’hémodialyse  laissée  à  l’appréciation  du  réanimateur  Pas  d’utilisation  de  la  baclofènémie  en  pratique  courante  

Notification à l’ANSM

� Via les CAP régionaux

� Dosage de la baclofènémie pour l’étude de la pharmacocinétique sans et avec dialyse,