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Cherchez la petite bête…
Cas Clinique
ARCO Juin 2012
Monsieur X. 56 ans
Motif d’admission : troubles de la vigilance
Antécédents
◦ Herpès labial récurrent
◦ Arthroscopie / ligaments croisés genou droit (A-12)
◦ Pas d’intoxication alcoolo-tabagique
◦ Pas d’antécédents familiaux notables
Histoire de la maladie
J-10 :
◦ Syndrome pseudo-grippal, asthénie majeure
◦ Arrêt de travail (pas de traitement)
J-3 :
◦ Troubles visuels transitoires et hyperthermie
◦ Antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN
J0 : aux urgences
◦ hyperthermie à 39°6
◦ troubles de la vigilance, à type de confusion
◦ paralysie faciale centrale gauche, hémiplégie gauche régressive
A la prise en charge
Examen clinique :
◦ La température est à 39,5°C
◦ Patient confus, score de Glasgow 13 (Y3, V4, M6)
◦ Pas de syndrome méningé
◦ Paralysie faciale centrale gauche
◦ Déficit moteur modéré hémicorps gauche (4/5)
◦ Réflexes ostéo-tendineux diffus et symétriques
◦ Babinski gauche
J0
Conduite à tenir diagnostique?
Examens complémentaires
TDM cérébrale sans et avec injection
Ponction lombaire
Hémocultures
Scanner cérébral Plage hypodense du bras postérieur de la capsule interne et
de la corne temporale interne droite, d'allure ischémique sub-
aiguë
Ponction Lombaire
J0
Hypothèses diagnostiques ?
Traitement ?
Hypothèses diagnostiques
Méningite lymphocytaire
hypoglycorrachique
◦ Méningite tuberculeuse
◦ Méningite à Listeria Monocytogenes
◦ Méningite à Cryptococcus Neoformans
Méningo-encéphalite herpétique ??
Traitement
Listeria Monocytogenes
◦ Amoxicilline 4g x 4 / jour
◦ Gentamicine 350mg / jour
Herpes viridae
◦ Aciclovir 1g x 3 / jour
Bilan complémentaire ?
Bilan complémentaire
Culture et PCR BK dans LCR, répéter les PL
Quantiféron
Rx P, TAP (recherche autre localisation)
Recherche cryptocoque dans LCR (coloration encre de Chine et culture)
Sérologie VIH 1 et 2
PCR Herpès, autres virus dans LCR
IRM cérébrale
PCR BK (LCR) : négatif
Quantiféron : négatif
Scanner TAP
◦ Ganglion calcifié médiastinal sous-carénaire de 6 mm de petit
axe
◦ Présence d'un second ganglion calcifié au niveau de la fenêtre
aorto-pulmonaire mesuré à 3 mm de petit axe
◦ Présence de deux micro nodules lobaires inférieurs droits
calcifiés dont le plus volumineux mesure 6 mm de grand axe
◦ Nodule calcifié sous-pleural de la partie supérieure du lobe
inférieur gauche.
Résultats
Résultats
Sérologies VIH : négatif
Cryptococcus (LCR) : négatif
PCR HSV 1 et 2 (LCR) : négatif
EBV, CMV, HHV6, Adénovirus, Entérovirus (LCR) : négatif
IRM cérébrale
Ischémie aiguë multifocale
◦ choroïdien antérieur droit
◦ cérébral postérieur
◦ cérébral superficiel gauches
Disparité de calibre des artères cérébrales
moyennes
évocateur d'une vascularite
Evolution à J+2
Clinique
◦ dégradation de l’état de conscience, Glasgow 5 (Y1, V1, M3)
◦ pupilles intermédiaires symétriques réactives
Scanner cérébral
◦ Majoration des hypodensités
capsule interne droite
temporale droite
capsule externe gauche
◦ Apparition de zones hypodenses
lenticulaire droite
tête du noyau caudé droit
Evolution PL
Glycorrachie
Protéinorrachie
J0 J13
J0 J13
Evolution PL
Acide lactique
Chlore
J0 J13
J0 J13
Evolution IRM
Majoration +++ des ischémies bilatérales des striatum
Apparition de zones d'ischémie sous tentorielles
Aspect grêle des artères cérébrales moyennes
Modifications thérapeutiques?
Examens complémentaires?
Modification thérapeutique
Corticothérapie 15mg/kg 3j puis 1mg/kg
Quadrithérapie anti-tuberculeuse
◦ Isoniazide 5mg/kg
◦ Rifampicine 10mg/kg
◦ Ethambutol 20mg/kg
◦ Pyrazinamide 30mg/kg
Amoxicilline 4g x 4 / jour
Lévofloxacine 500mg x 2 / jour
Quelques hypothèses diagnostiques…
Méningite à germe intracellulaire
Endocardite infectieuse avec emboles
cérébraux
Vascularite cérébrale
Vascularites cérébrales
secondaires
Culture LCR isole
◦ Mycobacterium Tuberculosis
Interrogatoire : voyage en Turquie M-
3
J17
Evolution neurologique
Clinique à J50
◦ Vigilance fluctuante
◦ Hémiplégie gauche
IRM
◦ Composante atrophique sous corticale
◦ Quasi normalisation de l’aspect du Willis
Méningite tuberculeuse
Physiopathologie
Inhalation de BK
Exsudat
inflammatoire
MENINGITE
Tubercules profonds Tuberculomes
Abcès
Corps de Rici localisation méningée et sous-
corticale
Dissémination
hématogène
2 à 4
semaines
Rupture sous-
arachnoïdienne ou
intraventriculaire
6 mois à 2 ans
3 types de lésions intra-
cérébrales
Exsudat méningé (citernes de la base +++)
Hydrocéphalie (communicante +++)
Lésions vasculaires : inflammation des petits et
moyens vaisseaux au contact de l’exsudat
◦ Lésions ischémiques des noyaux gris centraux, capsule
interne et cortex
Clinique
Phase prodromique : 15 jours à 2 mois
◦ Somnolence diurne, perte de poids, irritabilité, céphalées,
troubles confusionnels ou dépressifs, fébricule
Signes généraux : fièvre (38°), altération de l’état général
Syndrome méningé (incomplet)
Troubles de conscience (obnubilation, troubles du
comportement, coma)
Paralysie des nerfs crâniens (IIIème +++, Vième, VIIème)
Souffrance bulbo-protubérantielle
Convulsions
Hémiplégies/Monoplégies
Diagnostic
LCR
◦ Clair, eau de roche
◦ Lymphocytaire (200 à 300/mm3)
◦ Protéinorrachie > 1g/L (corrélé à l’exsudat méningé)
◦ Hypoglycorrachie (plusieurs semaines)
◦ Chlore abaissé
◦ Lactate augmenté
Diagnostic bactériologique
LCR
◦ Examen direct ( sensibilité 7 à 40% )
◦ Culture
Solide (3 à 4 semaines)
Liquide (2 semaines)
Antibiogramme systématique
◦ PCR (plus sensible que l’examen direct)
Autres
◦ BK crachats/Tubages gastriques
◦ Quantiféron
Diagnostic
Autres localisations
◦ Rx P
◦ Scanner TAP
◦ Fond d’œil
Tubercules de Bouchut (transitoires,
dissémination choroïdienne)
Hyponatrémie (50% des cas)
◦ Cerebral Salt Wasting Syndrome
Imagerie cérébrale (TDM ou
IRM)
Hydrocéphalie ( 64 %)
Prise de contraste des méninges de la base
du crâne ( 59 %)
Infarctus ( 32 %)
Tuberculomes ( 28 %)
Traitement British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009
Corticothérapie British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of
tuberculosis of the central nervous system in adults and children, 2009
◦ Déxamethasone IV
0,4 mg/kg/j semaine 1
0,3 mg/kg/j semaine 2
0,2 mg/kg/j semaine 3
0,1 mg/kg/j semaine 4
Puis 4mg/j PO et diminution de 1mg / semaine
Merci de votre attention