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Cas cliniques en neurochirurgie

Dr ZEGHAL C.

DAR Pitié-salpêtrière

Service d’anesthésie réanimation neurochirurgicale

Rappel anatomique

Rappel anatomique Rappel anatomique

Rappel anatomique Rappel anatomique

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Rappel physiologique

•Cerveau =1350gr = 2% poids corporel•Reçoit: 12-15% Q cardiaque•DSC n’est pas réparti de façon homogène:

Substance grise= 4 X blancheCellule gliale < 1/2 neurones

•DSC= 40% intégrité Cellulaire60% activité électrophysiologique

Rappel physiologique

• Activité cérébrale: Toute activité cérébrale, mentale ou physique, modifie la CMR régionale:

sommeil ↓ la CMRconvulsions ↑ la CMR

• Agents anesthésiques/sédation:↓ la CMR sauf la kétamine

• Température: L’hypoT°↓ la CMR; elle abaisse aussi bien la partie destinée à l’intégrité Caire que la partie fonctionnelle

Rappel physiologique

•Autorégulation cérébrale:Représente l’ensemble des propriétés qu’ont les Vx cérébraux à modifier activement leurs diamètres en réponse à une variation de la pression de perfusion dans le but de maintenir constant le flux cérébral

Rappel physiologique

Rappel physiologique

•PPC = PAM - PIC

Rappel physiologique

•Concept de ROSNER:1. Autorégulation conservée

2. Le concept d’optimisation de la perfusion cérébrale est d’augmenter la PPC au delà du 1er point d’inflexion afin de rendre le DSC indépendant de cette PPC et surtout de diminuer le VSC, et donc la PIC

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DSC

PPC (mmHg)

DSC= PPC

RVC= Cst

50 150

Cascade vasoconstrictrice

AugmentationPression de Perfusion

cérébrale

BaissePression intra-crânienne

AugmentationRésistances Vasculaires

Cérébrales(Vasoconstriction)

BaisseVolume Sanguin

cérébral

Rappel physiologique

• Concept de LUND:

1. En l’absence d’autoR cérébrale, le DSC varie proportionnellement avec la PPC:

HTA � œdème

hypoTA � ischémie

2. Lésion de la BHE

3. Il faut alors diminuer la PPC en gardant une normovolémie et traiter l’œdème cérébral

Rappel physiologique Rappel physiologique

• La boite crânienne est une enceinte inextensiblequi contient essentiellement:

1. Sang

2. LCR

3. Parenchyme cérébral

Rappel physiologique

Sang:

Rappel physiologique

Sang:

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Rappel physiologique

• En dessous de 20 mmHgde PaCO2 on a une VC importante donc une hypoxie tissulaire à l’origine d’une VD qui vient contrebalancer la VC induite par l’hypocapnie

Sang:

Rappel physiologique

LCR:

Rappel physiologique

LCR:

Rappel physiologique

Volet décompressif:

Cas clinique 1

• Patient de 86 ans

• Antécédents: coronaropathie sous kardegic

• Asthénie depuis plus d’une semaine et depuis 24h installation progressive d’une hémiparésie gauche

• Notion de traumatisme crânien minime il ya 1 mois

• TDM HSD chronique droit

• Prise en charge anesthésique?

Cas clinique 1

• L’HSD chronique est une collection sous durale de sang pouvant apparaître soit : �spontanément chez le sujet âgé

�secondairement à un traumatisme crânien ancien.

�L’intervention consiste en un drainage sous dural de l’hématome collecté

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Cas clinique 1 Cas clinique 1

• Pré opératoire: transfusion de plaquettes car Kardegic

• VVP X 1• Masque à oxygène avec capno• PANI/FC/SpO2 • Per opératoire: AL • Sédation ou AG avec IOT si patient inconscient ou

agité• DD tête légèrement tournée du coté opposé à

l’HSD• ATB prophylaxie/antalgique

Cas clinique 1

• Trou de trépanation

• +/- drain de Jackson-Pratt

Cas clinique 2

• Patient de 25 ans

• AVP scooter

• GCSi = 7/ anisocorie droite aréactive

• TDM = HSD aigu droit

• Prise en charge péri anesthésique?

Cas clinique 2

• Témoin d’un TC grave

• Décès en quelques heures

HSD aigu = Urgence neurochirurgicale

Cas clinique 2

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Pensez à réaliser un TDM rachis cervicalpour tout traumatisé crânien grave

Cas clinique 2

•AG + IOT + ventilation: crush induction

•Osmothérapie: SSH 20% 4amp = 8gr NaCl en 30min ou mannitol 20% 0.25-1g/kg en 30min

•Bloc en urgence:1. VVP X 2 ou 3 de bon calibre2. PAI/FC/SpO2/PetCO2/SU/SG3. Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion4. DD les bras le long du corps5. ATB prophylaxie6. Entretien: sufentanil + propofol7. CI: Halogénés/NO2

Cas clinique 2

• Volet large• Ouverture de la dure-

mère• +/- Repose de volet• +/- Contuséctomie• Monitorage de la

PIC/DVE

Cas clinique 3

• Patient de 18 ans

• Agression par une batte de base-ball en sortie de boite de nuit

• Perte de connaissance initiale puis état de conscience normale. Rentre chez lui. Se couche.

• Absence de réveil. GCS = 5 avec anisocorie

• TDM: HED

• Prise en charge?

Cas clinique 3

• C’est un hématome qui se forme entre l’os et la dure-mère

• Il est dû à une hémorragie post-traumatique par rupture de l’artère méningée moyenne le plus souvent, ou par plaie d’un sinus veineux

• Per-opératoire: Idem HSD aigu

HED = Urgence neurochirurgicale

Cas clinique 3

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Cas clinique 4

• Patient de 45 ans sans antécédent pathologique notable, proposé pour une cure chirurgicale d’un méningiome de temporal gauche

• Prise en charge anesthésique?

Cas clinique 4

• Le méningiome est une tumeur bénigne (parfois maligne, ou dans le cadre d’une méningiomatose) développé aux dépend des méninges

• ¼ des TC• Tumeur adhérente aux méninges et hypervascularisée:

difficultés chirurgicales lors de la dissection/ Risque de saignement

• Elle adhère à la dure-mère et se développe en refoulant le cerveau ou la moelle épinière, sans l’envahir

• Son évolution est lente et peut s’étendre sur plusieurs mois voir années

Cas clinique 4 Cas clinique 4

• VVP x 2

• AG et IOT

• SU et sonde thermique

• Position en fonction de la localisation

• PAI/FC/SpO2/Température/PetCO2/

• Cell saver/Hemocue/matériel de transfusion

Cas clinique 5

• Patient de 30 ans, surpoids, syndrome de la queue de cheval

• Prise en charge anesthésique?

• Position demandée par chirurgien: GP

Cas clinique 5

• Il associe:

1. Troubles moteurs: paralysie flasque des muscles antérieurs de la jambe

2. Troubles sensitifs: névralgies, anesthesie en selle, membres inf

3. Troubles sphinctériens: rétention ou incontinence

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Cas clinique 5 Cas clinique 5

• Avantages du GP:

Bonne exposition chirurgicale

Affaissement du fourreau dural

Diminution du saignement veineux épidural

mais

Intervention < 3hRisque de compression vasculaire et rhabdomyolyse

Cas clinique 5

• Inconvénients du GP:

1. Baisse du retour veineux par séquestration du sang au niveau des membres inferieurs, compression des vaisseaux fémoraux, compression abdominale par le billot

2. Risque de collapsus cardio-vasculaire lors du retournement

Cas clinique 5

• Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet CO2/Température

• VVP

• AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT avant retournement

• SU?

• PAI?

Cas clinique 5

• Vérification systématique des pouls pédieux

• Réauscultation pulmonaire après retournement

• Vérification des points d’appuis: membres sup/inf, organes génitaux, yeux et position de la sonde d’IOT

Cas clinique 6

• Patient de 75 ans, proposé pour cure chirurgicale d’un canal lombaire étroit

• Pas de trouble sensitivo-moteur ni de trouble sphinctérien

• Antécédents coronaropathie sous plavix, beta bloquant, IEC et satatine

• GP demandé par chirurgien• Prise en charge péri anesthésique

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Cas clinique 6

• Pré opératoire:

1. Arrêt médicamenteux?

2. Avis cardiologie?

3. Echographie cardiaque?

4. Position?

Cas clinique 6

• Avantages du DV:Mêmes avantages que GP• Inconvénients:1. Exposition chirurgicale moins bonne que

le GP car accentuation de la lordose lombaire

2. Compression abdominale3. Compression vasculaire

Cas clinique 6

• Monitorage classique: PANI/FC/SpO2/Pet CO2/Température

• VVP X 2• AG avec IOT: Bien fixer la sonde d’IOT

avant retournement• SU? Nombre d’étage/ présence de trouble

sphinctérien• PAI? Terrain

Cas clinique 6

• Chirurgie de patients souvent âgés (terrain cardio-vasculaire)

• Chirurgie potentiellement hémorragique

• Laminectomie de décompression : ablation chirurgicale de l’apophyse épineuse et des lames vertébrales +/- associée à une ostéosynthèse par plaques vissées et greffe osseuse

• Durée : 1H pour une lame / 2H ou plus si 2 ou 3 lames

Cas clinique 7

• Patient de 45 ans, ASA1, proposé pour cure chirurgicale d’une tumeur de la fosse postérieure (hemangioblastome)

• Position demandée par chirurgien: P. assise

• Conduite à tenir péri anesthésique?

Cas clinique 7

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Cas clinique 7

• Indications de la position assise (PA):

1. Chirurgie de la fosse postérieure

2. Chirurgie pinéale

3. Chirurgie de la charnière cervico-occipitale

Cas clinique 7

• Avantages pour l’anesthésiste:

1. Meilleures conditions pour la ventilation

- Meilleure course diaphragmatique

- Accès à la sonde d’intubation

2. Abord veineux facilité: accès aux bras

3. Pas de risque de compression oculaire

4. Pas d’œdème de la face et de la langue

5. Moins de saignement

Cas clinique 7

• Avantages pour le chirurgien:

1. Abord facilité pour la fosse postérieure

2. Ecoulement du sang et du LCR hors de la

zone opérée

3. Diminution de la PIC et bonne détente cérébrale

Cas clinique 7

• Complications:1. Embolie gazeuse, sera traitée plus tard2. Hypotension artérielle:� Bloc sympathique et position assise/ diminution

du retour veineux/ attention si coronarien, diabétique avec dysautonomie…

� Remplissage vasculaire modéré/Mise en position progressive/vasopresseurs/jambes surélevées/Combinaison G-suit/ BAT

2. Respiratoires:� Migration/coudure de la sonde d’intubation

Cas clinique 7

3. Autres:• Pneumocéphalie• HSD: rupture de veine corticale/ détente cérébrale

importante• Etirement du nerf sciatique: flexion modérée des genoux• Compression nerveuse direct( cubital/péronier latéral):

protection des points d’appuis• Ischémie médullaire/ quadriplégie : flexion importante de

la tête • Augmentation de la PIC: flexion importante, gène au

drainage veineux• Angle cuisse bassin ouvert: compression des vaisseaux

fémoraux

Cas clinique 7Hanche à < 90°

Genou à 30°

Coussinets sous les talons

Tête fléchie /2 travers de doigts entre manibrium sternal et menton

Têtière de Mayfield aussi haut que possible (meilleure accessibilitéaux jugulaires,à la sonde trachéale…)

Bras le long du corps ou sur appuis bras

Inclinaison de la table entière pour

↓ hauteur de la tête

↑ hauteur des jambes

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Cas clinique 7

• Embolie gazeuse:

1. La complication la plus fréquente et la plus redoutée

2. Survient dans presque 100% des cas: la plus part sont dénuées de répercussions hémodynamiques

3. Peut survenir à tout moment de l’incision à la fermeture

Cas clinique 7

• Pression veineuse cérébrale diminue par rapport àla pression veineuse centrale; dénivellement entre site opératoire et oreillette droite

• La gravite dépend du volume et du débit de l air pénétrant le système vasculaire

• Vasoconstriction réflexe au niveau de la circulation pulmonaire, augmentation des pressions droites: baisse du retour veineux et Qc

• EG paradoxale: ouverture du PFO

Cas clinique 7

• Baisse de la PEtCO2

• Blocage de la circulation pulmonaire

• ↑ Espace mort alvéolaire

• broncho constriction

• Fuite capillaire / OAP lésionnel

Conséquences de EPG

• Troubles du rythme cardiaque• Instabilité hémodynamique• HTAP,↑ post charge VD• Ischémie cœur droit• Asystolie par obstruction Chambre chasse du VD

• Ouverture d’un foramen oval ou d’une communication inter auriculaire

• Embolie systémique

Cas clinique 7

• Irritation endothéliale• Interruption du flux

artériel • Œdème vasogénique en

amont• Œdème cytotoxique en

aval=>ISCHEMIE

Embolie artérielle paradoxale

Cas clinique 7

• La seule véritable contre indicationde la position assise est la persistance d’un foramen ovale perméable (PFO).

• Sa recherche en pré opératoire doit être systématique:

1. Echocardiographie transoesophagienneavec épreuve de bulles sensibilisée par manœuvre de Valsalva= gold standard

2. Doppler Transcrânien

Cas clinique 7

Hagen PT .Mayo clin proc 1984 Série autopsique de 965 cœurs

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Cas clinique 7 Cas clinique 7

• Traitement EPG:�Prévenir le chirurgien: interrompre le geste

chirurgical, détecter les bulles, compresses mouillées pour éviter le passage d’autres bulles, réparer la brèche veineuse

�Compression des jugulaires pour augmenter la pression veineuse cérébrale

�Hyperventilation en oxygène pur�Gonfler la G-suit: augmentation du retour veineux

si instabilité hémodynamique�Aspiration par le KTVC des bulles d’air

Cas clinique 7

• Monitorage:

PAI par KTA/FC/SpO2/PetCO2+++

G-suit

KTVC

2VVP de bon calibre

SU

ST°

Cas clinique 8

• Patient de 72 ans,

• ACFA et AVC ischémique sous previscanet cordarone

• Cure chirurgicale d’une tumeur cérébrale

• Conduite à tenir péri anesthésique?

Cas clinique 8

• Pré opératoire:�Arrêt du previscan au moins 5 jours avant la

chirurgie�Relais par HBPM à partir de J-3 à doses

curatives avec contrôle de l’hémostase�Pas d’HBPM dans les 24 heures précédant

la chirurgie�Hémostase le matin de l’intervention�Poursuite de la cordarone

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Cas clinique 8

• Post opératoire:

�Reprise d’une anticoagulation préventive àJ2 post opératoire par des HBPM après avis chirurgien

�Reprise d’une anticoagulation efficace àpartir de J5 post opératoire après avis chirurgien

Cas clinique 8

• Hémostase et neurochirurgie: généralités

�TP > 70%

�TCA > 1.2

�AntiXa < 0.2

�Plaquettes > 100 000/mm³

Cas clinique 9

• Patient de 28 ans, ASA 1, admis aux urgences pour céphalées brutales

• Examen: GCS 15, cephalés persistantes, nausées, notion de vomissements à domicile

• Vous pensez à quel diagnostic?• Conduite à tenir?

Cas clinique 9

Cas clinique 9

• L’anévrisme est une malformation artérielle qui prend naissance au niveau de la paroi artérielle, formée d’un sac et d’un collet.

Cas clinique 9

Diagnostic de l’HSA se fait sur:

• Clinique

• TDM sans injection d ’iode

• Ponction lombaire

• IRM

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Le diagnostic de l’anévrysme se fait par :

• Angio TDM

• Artériographie

• Angio IRM

Cas clinique 9 Cas clinique 9

Cas clinique 9 Cas clinique 9

• Groupe I: Pas de sang visible• Groupe II: Hémorragie méningée diffuse sans véritable caillot• Groupe III: HSA diffuse associée à un aspect de caillot (> 5X3 mm)

dans les scissures inter-hémisphériques ou sylviennes, et dans les citernes

• Groupe IV: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébralsans aspect de caillot dans les scissures et les citernes

• Groupe V: Hémorragie ventriculaire ou hématome intra-cérébralavec aspect de caillot dans les scissures et les citernes

• Groupe VI: Hémorragie méningée limitée à la citerne inter-pédoncul.

Classification scanographique Grades de Fischer

Cas clinique 9

• Le traitement précoce (dans les 48 premières heures) du sac anévrysmal s’impose

• La décision du choix thérapeutique doit résulter d’une discussion entre chirurgiens, radiologues et neuro-anesthésistes

• Une embolisation est indiquée dans tous les cas ou elle est techniquement réalisable, sinon chirurgie

Cas clinique 9

• Monitorage standard

• Sonde urinaire, Sonde gastrique, Sonde thermique

• KT Artériel

• 1 VVP 18G pour induction

• 2 VVP 14-16G d’accès facile

• Matériel de transfusion, accélérateur/réchauffeur (réservation de PSL à l’EFS)

• Cell saver

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Cas clinique 9

• AG et IOT• maintenir une hémodynamique stable • Lors de la pose du clip temporaire déclencher le

chronomètre, augmenter la PAM pour alimenter les collatérales pendant le temps du clampage

• Après la pose du clip définitif, augmenter la PAM pour maintenir une PPC à 70mmHg

• Prévenir le vasospasme (nimodipine ivse) • Si rupture : hypotension contrôlée et assurer la

compensation des pertes sanguines

Cas clinique 9

Merci

Rapidité et efficacité