Asthme Cas Cliniques

Asthme Asthme Cas CliniquesCas Cliniques

Pr. A. AICHANEPr. A. AICHANEService de pneumologie et Allergologie Hôpital 20 AOUT -CHU de Casablanca

Cas Clinique N° 1

Cas Clinique N °1

Un enfant de 10 ans, présente depuis l ’age de 6 ans une Un enfant de 10 ans, présente depuis l ’age de 6 ans une toux sèche à prédominance nocturne avec ou sans toux sèche à prédominance nocturne avec ou sans sifflements thoraciques. La toux est rebelle aux sifflements thoraciques. La toux est rebelle aux antitussifs.antitussifs.

A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ? et les arguments avancés ?

B - Quel bilan à effectué pour reconnaître votre B - Quel bilan à effectué pour reconnaître votre diagnostic ? diagnostic ?

Cas Clinique N °1

Hypothèses diagnostiquesHypothèses diagnostiques

1 - ASTHME1 - ASTHME

• Jeune âge Jeune âge

• Caractère nocturne et intermittent de la touxCaractère nocturne et intermittent de la toux

2 - R.G.O isolé ou associé à l ’asthme2 - R.G.O isolé ou associé à l ’asthme

• Caractère nocturne de la touxCaractère nocturne de la toux

• Rechercher les autres éléments: vomissements..Rechercher les autres éléments: vomissements..

3 - Autres3 - Autres

• Corps étranger bronchiqueCorps étranger bronchique

• MucoviscidoseMucoviscidose

Cas Clinique N °1

Bilan pour la reconnaissance de l ’asthmeBilan pour la reconnaissance de l ’asthme

1 - INTERROGATOIRE1 - INTERROGATOIRE

• ATCDS personnels et familiaux d ’atopieATCDS personnels et familiaux d ’atopie

•Survenue de symptômes selon l ’unité de temps et de lieuSurvenue de symptômes selon l ’unité de temps et de lieu

• Charge allergénique domestique et de l ’environnementCharge allergénique domestique et de l ’environnement

Cas Clinique N °1


2 - DONNEES CLINIQUES2 - DONNEES CLINIQUES

• Recherche de sibilancesRecherche de sibilances

• Examen ORLExamen ORL

• Mesure du DEP + test avec les Bêta-2mimétiquesMesure du DEP + test avec les Bêta-2mimétiques

Cas Clinique N °1


3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES3 - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• TéléthoraxTéléthorax

• NFSNFS

• Exploration fonctionnelle respiratoireExploration fonctionnelle respiratoire

• BronchoscopieBronchoscopie

Cas Clinique N° 2

Cas Clinique N °2

Un enfant de 14 ans, présente depuis 5 ans un Un enfant de 14 ans, présente depuis 5 ans un écoulement nasal avec prurit . Depuis 3 mois il présente écoulement nasal avec prurit . Depuis 3 mois il présente des sifflements thoraciques surtout nocturnes et à des sifflements thoraciques surtout nocturnes et à l ’effort avec obstruction nasale et prurit conjonctival.l ’effort avec obstruction nasale et prurit conjonctival.

A - Diagnostic à évoquer ?A - Diagnostic à évoquer ?

B - Bilan à réaliser ?B - Bilan à réaliser ?

Cas Clinique N °2

Diagnostiques à évoquerDiagnostiques à évoquer

ASTHME COMPLIQUANT UNE RHINITE ALLERGIQUEASTHME COMPLIQUANT UNE RHINITE ALLERGIQUE

AVEC CONJONCTIVITE ALLERGIQUEAVEC CONJONCTIVITE ALLERGIQUE

Cas Clinique N °2

le diagnostic de l ’asthme avec rhinite et conjonctivite le diagnostic de l ’asthme avec rhinite et conjonctivite est retenu :est retenu :

- Quel bilan allergologique préconisez vous ?- Quel bilan allergologique préconisez vous ?

Cas Clinique N °2

Bilan allergologiqueBilan allergologique

a - INTERROGATOIREa - INTERROGATOIRE

• Atopie personnelle ou familialeAtopie personnelle ou familiale

• Caractère des sifflements thoraciques Caractère des sifflements thoraciques • Caractère de la rhinite Caractère de la rhinite (écoulement, obstruction, modalités d ’installation)(écoulement, obstruction, modalités d ’installation)

• Identification du facteur déclenchantIdentification du facteur déclenchant• Tabagisme passif Tabagisme passif • Mouchage postérieur Mouchage postérieur • Caractère de la conjonctiviteCaractère de la conjonctivite

Cas Clinique N °2


b - EXAMEN CLINIQUEb - EXAMEN CLINIQUE

• Sibilances Sibilances

• Examen ORL Examen ORL (Rhinoscopie)

• Examen ophtalmologique : Examen ophtalmologique : conjonctivite, kératoconjonctivite ….

• Mesure du DEP Mesure du DEP (débit expiratoire de pointe ) avec avec test aux bêta-2 mimétiques.test aux bêta-2 mimétiques.

Cas Clinique N °2


C - EXAMENS COMPLEMENTAIRESC - EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Place de la FNS Place de la FNS

• Place du téléthoraxPlace du téléthorax

• Place des tests cutanés allergologiquesPlace des tests cutanés allergologiques

Cas Clinique N° 3

Cas Clinique N °3

Un patient de 50 ans, tabagique à 20 paquets-années, Un patient de 50 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques.avec perception de sifflements thoraciques.

• Le téléthorax montre une distention modéréeLe téléthorax montre une distention modérée

DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique 250 l/mn 270 l/ mn 480 l/mn

A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les A - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques et les arguments avancés ?arguments avancés ?

Un patient de 5 ans, tabagique à 20 paquets-années, Un patient de 5 ans, tabagique à 20 paquets-années, tousseur chronique avec des antécédents familiaux tousseur chronique avec des antécédents familiaux d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort d ’asthme, présente depuis 4 ans, une dyspnée d ’effort avec perception de sifflements thoraciques.avec perception de sifflements thoraciques.

• Après 10 jours de corticoides , le DEP obtenu estAprès 10 jours de corticoides , le DEP obtenu est

DEP mesuré DEP après ß2 mimétique DEP théorique DEP à 10j de CS 250 l/mn 270 l/ mn 480 l/mn 450 l/mn

B - Quel est votre diagnostic à ce stade ?B - Quel est votre diagnostic à ce stade ?

C - Quel est le bilan à envisager ?C - Quel est le bilan à envisager ?

Cas Clinique N °3

Cas Clinique N ° 3


A - ASTHMEA - ASTHME

• ATCDS familiaux d ’asthmeATCDS familiaux d ’asthme

• Dyspnée d’effort avec perception de sifflements Dyspnée d’effort avec perception de sifflements thoraciquesthoraciques

• Distension thoracique au téléthoraxDistension thoracique au téléthorax

• Existence de trouble ventilatoire obstructif TVOExistence de trouble ventilatoire obstructif TVO

DEP 52 % DEP 52 %

théorique théorique

Cas Clinique N °3


2 - BRONCHITE CHRONIQUE2 - BRONCHITE CHRONIQUE

• Age de 50 ansAge de 50 ans

• Tabagisme Tabagisme

• Toux chronique + Dyspnée d ’effortToux chronique + Dyspnée d ’effort

• Distension thoracique au téléthoraxDistension thoracique au téléthorax

• TVO non réversible sous ß-2 mimétiqueTVO non réversible sous ß-2 mimétique (8 % d ’amélioration du DEP)

Cas Clinique N ° 3

Quel est votre diagnostic ?Quel est votre diagnostic ?

1 - ASTHME1 - ASTHME

2 - BRONCHITE CHRONIQUE2 - BRONCHITE CHRONIQUE

Cas Clinique N ° 3

Diagnostiques à évoquerDiagnostiques à évoquer

ASTHMEASTHME

Réversibilité du TVO sous corticoides (DEP à la limite de la normale)

Cas Clinique N° 4

Cas Clinique N °4

Une patiente de 36 ans, présente depuis 4 ans une toux Une patiente de 36 ans, présente depuis 4 ans une toux sèche nocturne avec des sifflements thoraciques sèche nocturne avec des sifflements thoraciques survenant en moyenne 4 fois par semaine, son DEP est survenant en moyenne 4 fois par semaine, son DEP est de 65 % de la valeur prédite :de 65 % de la valeur prédite :

A - Quel est le degré de sévérité de son asthme?A - Quel est le degré de sévérité de son asthme?

B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?B - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 3

A - Degré de sévérité de son asthmeA - Degré de sévérité de son asthme

ASTHME MODERE PERSISTANTASTHME MODERE PERSISTANT

• Sifflements 4 fois / semaineSifflements 4 fois / semaine

• Toux sèche nocturne quotidienneToux sèche nocturne quotidienne

• DEP normalisé après salbutamolDEP normalisé après salbutamol

Cas Clinique N ° 3

B - Conduite thérapeutiqueB - Conduite thérapeutique

TRAITEMENT DE FONDTRAITEMENT DE FOND

1 - 1 - BéclométasoneBéclométasone 250 µg250 µg

1 prise matin et 1 prise le soir

2 - 2 - ++ ββ2 mimétique 2 mimétique à libération prolongée à libération prolongée

Cas Clinique N° 5

Un sujet de 20 ans, 60 kg, connu asthmatique, présente Un sujet de 20 ans, 60 kg, connu asthmatique, présente des gênes respiratoires intermittentes (1 fois / semaine) des gênes respiratoires intermittentes (1 fois / semaine) de courte durée et des gênes nocturnes (< 2 fois / mois).de courte durée et des gênes nocturnes (< 2 fois / mois).

•A l ’examen de ce jour : Râles et sibilants peu intensesA l ’examen de ce jour : Râles et sibilants peu intenses

DEP mesuré DEP théorique 485 l/mn 600 l/mn

A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme?A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme?


Cas Clinique N °5

Cas Clinique N °5


ASTHME INTERMITTENT LEGERASTHME INTERMITTENT LEGER

• Episodes intermittents 1 fois / semaineEpisodes intermittents 1 fois / semaine

• Gênes nocturnes < 2 fois / moisGênes nocturnes < 2 fois / mois

• DEP > 80 % de la valeur théoriqueDEP > 80 % de la valeur théorique

Cas Clinique N ° 5

B - Conduite thérapeutiqueB - Conduite thérapeutique

PAS DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE FONDPAS DE TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE FOND

Cas Clinique N° 6

Cas Clinique N °6

Une femme de 29 ans consulte pour aggravation d ’un Une femme de 29 ans consulte pour aggravation d ’un asthme connu depuis l ’enfance. Depuis 15 jours les asthme connu depuis l ’enfance. Depuis 15 jours les gênes respiratoires sont presque quotidiennes diurne et gênes respiratoires sont presque quotidiennes diurne et nocturne, intense et régressant incomplétement sous nocturne, intense et régressant incomplétement sous traitement (Corticoides oraux, théophylline, salbutamol traitement (Corticoides oraux, théophylline, salbutamol spray) .spray) .

• A l ’examen : A l ’examen : Râles sibillants et ronflants diffus, Râles sibillants et ronflants diffus, expectoration purulenteexpectoration purulente


A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme?A - Quel est le degré de sévérité de cet asthme?

B - Quels sont les facteurs possible de cet B - Quels sont les facteurs possible de cet « Echec thérapeutique » . ? « Echec thérapeutique » . ?

C - Quelle est votre conduite thérapeutique ?C - Quelle est votre conduite thérapeutique ?

Cas Clinique N ° 6


ASTHME PERSISTANT ASTHME PERSISTANT SEVERESEVERE

• Gênes respiratoires quotidiennes depuis 15 joursGênes respiratoires quotidiennes depuis 15 jours

• Gênes respiratoires nocturnes quotidiennesGênes respiratoires nocturnes quotidiennes

• D.E.P (47%) : 60% de la valeur théorique D.E.P (47%) : 60% de la valeur théorique

• D.E.P non normalisé par le traitement prescritD.E.P non normalisé par le traitement prescrit

Cas Clinique N ° 6

B - Facteur d ’échecB - Facteur d ’échec

1 - DOSE DE MEDICAMENTS NON ADEQUATE1 - DOSE DE MEDICAMENTS NON ADEQUATE

2 - Non observance du traitement 2 - Non observance du traitement

3 - Mauvaise utilisation du spray 3 - Mauvaise utilisation du spray

4 - Affection sous jacente à l ’asthme 4 - Affection sous jacente à l ’asthme (Vascularite , R.G.O, Infection broncho-pulmonaire ….)

5 - Agression allergénique importante et 5 - Agression allergénique importante et permanentepermanente

Cas Clinique N ° 6

C - Conduite thérapeutique C - Conduite thérapeutique

Traitement de l ’épisode sévèreTraitement de l ’épisode sévère

● ß-2 adrénergique :

•Parentérale• Inhalée•Nébulisation

● Oxygénothérapie

● Corticoides systémiques : IV, relais per osIV, relais per os

Traitement de fondTraitement de fond

•Béclométasone 500 µg•1 prise matin et 1 prise soir

•β2 longue durée d’action

Cas Clinique N° 7

Un sujet de 20 ans, 60 kg est connu asthmatique depuis Un sujet de 20 ans, 60 kg est connu asthmatique depuis 4 ans, avec épisodes de toux et de gênes peu intenses, 4 ans, avec épisodes de toux et de gênes peu intenses, peu nombreuses (4 fois / an), dont certains rétrocèdent peu nombreuses (4 fois / an), dont certains rétrocèdent spontanément .spontanément .

Depuis 2 jours, il accuse une gêne respiratoire avec Depuis 2 jours, il accuse une gêne respiratoire avec sifflements thoraciques. sifflements thoraciques.

•l ’examen note : Râles sibilants peu intensesl ’examen note : Râles sibilants peu intenses

DEP mesuré DEP théorique 380 l/mn 470 l/mn

A - Quel est la A - Quel est la gravité de cet épisodegravité de cet épisode d ’asthme? d ’asthme?


Cas Clinique N° 7

Cas Clinique N ° 7

A - Gravité de l ’épisode d ’asthmeA - Gravité de l ’épisode d ’asthme

EPISODE EPISODE NON SEVERENON SEVERE

Evaluation de la sévérité d ’un épisodeEvaluation de la sévérité d ’un épisode

• Gênes respiratoires modérées Gênes respiratoires modérées

• Râles et sibilants peu intenses Râles et sibilants peu intenses

• D.E.P 80% de la valeur théorique D.E.P 80% de la valeur théorique

Cas Clinique N ° 7

B - Conduite thérapeutique B - Conduite thérapeutique

+++ : Doit être précoce. L ’asthmatique doit initier le traitement à +++ : Doit être précoce. L ’asthmatique doit initier le traitement à domicile (ou au travail) , doit disposer des médicaments domicile (ou au travail) , doit disposer des médicaments

nécessaires et savoir les utiliser , doit reconnaître l ’exacerbation.nécessaires et savoir les utiliser , doit reconnaître l ’exacerbation.

TRAITEMENT A DOMICILE :TRAITEMENT A DOMICILE :

ß-2 MIMETIQUES D ’ACTION COURTE ET RAPIDEß-2 MIMETIQUES D ’ACTION COURTE ET RAPIDE

2 à 4 bouffées / 20 mn / 1ère heure

Normalisation

Evaluation de la sévérité d ’un épisode d ’asthme

Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996Consensus national sur la prise en charge de l ’asthme 1996

Cas Clinique N ° 7

Cas Clinique N° 8

Patient de 40 ans, ayant des antécédents familiaux Patient de 40 ans, ayant des antécédents familiaux d ’asthme, hospitalisé à deux reprises en réanimation d ’asthme, hospitalisé à deux reprises en réanimation pour asthme, accuse depuis 7 jours une g^ne pour asthme, accuse depuis 7 jours une g^ne respiratoire permanente avec sifflements thoraciques et respiratoire permanente avec sifflements thoraciques et une toux nocturne tenace ne régressant pas sous une toux nocturne tenace ne régressant pas sous théophylline et bricanyl spraythéophylline et bricanyl spray

•l ’examen: Fréquence respiratoire à 27 cycles /mn, dyspnée de l ’examen: Fréquence respiratoire à 27 cycles /mn, dyspnée de repos avec phrases entrecoupées, diminution du murmure repos avec phrases entrecoupées, diminution du murmure vésiculaire et rare sibilence, pouls à 135 /mnvésiculaire et rare sibilence, pouls à 135 /mn


A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme?A - Quel est la gravité de cet épisode d ’asthme?


Cas Clinique N° 8

A - Gravité de l ’épisode d ’asthmeA - Gravité de l ’épisode d ’asthme

EPISODE EPISODE SEVERESEVERE

• Gênes respiratoires permanentes, dyspnée au reposGênes respiratoires permanentes, dyspnée au repos

• Phrase entrecoupées Phrase entrecoupées

• Fréquence respiratoire accélérée Fréquence respiratoire accélérée

•Diminution du murmure vésiculaireDiminution du murmure vésiculaire

• rares sibilances rares sibilances

•Pouls > 120 / mnPouls > 120 / mn

•DEP très < 60 % valeur théoriqueDEP très < 60 % valeur théorique

Cas Clinique N ° 8

Cas Clinique N ° 8


hospitalisation en milieu spécialisé car risque mortel potentiel hospitalisation en milieu spécialisé car risque mortel potentiel (++ initié au cabinet ou à domicile). (++ initié au cabinet ou à domicile).

• ß-2 adrénergique courte durée d ’action :ß-2 adrénergique courte durée d ’action : - Parentérale :

Salbutamol 0,5 mg sc / 6 à 8 heures Terbutaline 0,5 mg sc / 6 à 8 heures

ou - Inhalée (Chambre d ’inhalation) 4 à 10 bouffées / 20 mn / 1ère heure

ou mieux : par par NébulisationNébulisation

•Oxygénothérapie : 3 à 5 l / mnOxygénothérapie : 3 à 5 l / mn

• Corticoides systémique : IV, relais per os Corticoides systémique : IV, relais per os + théophylline IV - perfusion : à éviter les 1é premières heures + théophylline IV - perfusion : à éviter les 1é premières heures

• Traiter la cause déclenchante Traiter la cause déclenchante

• Au besoin intubation et ventilation assistéAu besoin intubation et ventilation assisté


•TOUJOURS REEVALUERTOUJOURS REEVALUER

• EXPLIQUER AU MALADE, QU ’EN ABSENCE DE REPONSE EXPLIQUER AU MALADE, QU ’EN ABSENCE DE REPONSE

IL FAUT ASSOCIER UN CORTICOIDE ORAL (Posologie) DE IL FAUT ASSOCIER UN CORTICOIDE ORAL (Posologie) DE

COURTE DUREE ET POURSUIVRE LE COURTE DUREE ET POURSUIVRE LE ß-2 MIMETIQUE ß-2 MIMETIQUE

Cas Clinique N ° 9

Patient de 17 ans suivi pour une Patient de 17 ans suivi pour une rhino-conjonctivite depuis 5 ans. rhino-conjonctivite depuis 5 ans. Il se présente à la consultation pour Il se présente à la consultation pour une rhinite persistante avec une rhinite persistante avec dyspnée. dyspnée. L’examen clinique trouve des râles L’examen clinique trouve des râles sibilants diffus avec un DEP à sibilants diffus avec un DEP à 60% 60%

1- Quel est votre diagnostic?1- Quel est votre diagnostic?

Cas Clinique N ° 9

Diagnostic : Diagnostic : - Exacerbation d’asthme compliquantExacerbation d’asthme compliquant une rhinite obstructiveune rhinite obstructive

Cas Clinique N ° 9

2- Quel est votre bilan? 2- Quel est votre bilan?

Cas Clinique N ° 9

Bilan: Bilan: -Interrogatoire Interrogatoire -Examen clinique + mesure du DEPExamen clinique + mesure du DEP-Téléthorax Téléthorax -Prick-tests Prick-tests -EFR EFR

Cas Clinique N ° 9

3- 3- Quelle prise en chargeQuelle prise en charge thérapeutique proposez-vous? thérapeutique proposez-vous?

Cas Clinique N ° 9

A- Traitement de l’exacerbation deA- Traitement de l’exacerbation de l’asthme et de la rhinite: l’asthme et de la rhinite:

- ββ2 mimétiques à courte durée d’action 2 mimétiques à courte durée d’action

- Corticoïdes peros: Corticoïdes peros: cure de 5 à 10 jourscure de 5 à 10 jours - Antihistaminiques par voie oraleAntihistaminiques par voie orale

- Antibiothérapie non systématique Antibiothérapie non systématique

Cas Clinique N ° 9

B- traitement de fond de l’asthme et de la B- traitement de fond de l’asthme et de la rhiniterhinite- Corticothérapie inhalée: béclométhasone Corticothérapie inhalée: béclométhasone 800 à 1200 800 à 1200 µg /j pendant 8 semainesµg /j pendant 8 semaines - Corticothérapie nasale: mométasone 50 Corticothérapie nasale: mométasone 50 µg /j pendant 8 semainesµg /j pendant 8 semaines

- Autres ……. Autres …….

Cas Clinique N ° 10

Patient de 54 ans tabagique à 30 PA, connu Patient de 54 ans tabagique à 30 PA, connu bronchorrhéique depuis 15 ans. bronchorrhéique depuis 15 ans. Ce patient est admis aux urgences pour une Ce patient est admis aux urgences pour une tachypnée à 30 cycles / min, sueurs et cyanose tachypnée à 30 cycles / min, sueurs et cyanose des extrémités.des extrémités.L’examen clinique trouve des râles ronflants et L’examen clinique trouve des râles ronflants et sibilants diffus aux deux champ pulmonaires. sibilants diffus aux deux champ pulmonaires. Le DEP est à 40%.Le DEP est à 40%.Radiographie pulmonaire montre une distension Radiographie pulmonaire montre une distension thoracique avec un foyer basal gauche thoracique avec un foyer basal gauche

1- Quel est votre diagnostic?1- Quel est votre diagnostic?


Diagnostic: Diagnostic: Exacerbation de BPCOExacerbation de BPCO Exacerbation d’asthmeExacerbation d’asthme

????


A- Traitement de l’exacerbation:A- Traitement de l’exacerbation:-OxygénothérapieOxygénothérapie

-Nébulisation de Nébulisation de ββ2 adrénergiques2 adrénergiques

-Corticoïdes par voie orale: Corticoïdes par voie orale: cure courte de cure courte de 10 jours 10 jours ( test thérapeutique) ( test thérapeutique)

- antibiothérapie systématiqueantibiothérapie systématique -Autres……Autres……


B- diagnostic retenu:B- diagnostic retenu:

Si DEP varie de plus de 12%Si DEP varie de plus de 12% ::AsthmeAsthme

Si DEP varie moins de 12%Si DEP varie moins de 12% ::BPCOBPCO


C- traitement de fond:C- traitement de fond:-Corticothérapie inhalée: béclométhasoneCorticothérapie inhalée: béclométhasone 2000 2000 µg /jµg /j

- ββ2 mimétiques à longue durée d’action2 mimétiques à longue durée d’action

- XantiniquesXantiniques

- IpratropiumIpratropium

- Corticothérapie par voie orale: Corticothérapie par voie orale: cure de 5cure de 5 jours jours

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