Cas cliniques en IRM du rachis dorso-lombaire:

50 dossiers à ne pas manquer

Adrien Felter, Raphael Richard, Clément Wattel, Dan Siahou, Bruno Lawye, Caroline Le Breton, Dominique Safa, Samia

Mokhtari, Robert Carlier

Objectifs

• Présentation didactique proposant une approche diagnostique par l’IRM des pathologies du rachis au niveau dorso lombaire

MATERIELS ET METHODES

• 50 dossiers d’IRM ont été sélectionnés pour leur intérêt didactique

• Dossiers vus entre 2000 et 2013 dans le service d’Imagerie de l’Hôpital Raymond Poincaré de Garches

• Certaines images radiographiques ou scannographiques complémentaires sont incluses dans l’intérêt diagnostique.

1: F 15 ans

• Dorsalgie haute mécanique

• Patiente gymnaste

• Pas de traumatisme

Sagittal T1 Sagittal STIR

Axial SPIR Gd

Scanner

Points clés

• Epineuse T1:

– Hyposignal T1, hypersignal STIR

– rehaussement après injection

– Fragmentation de l’extrémité distale

Votre diagnostic?

Ostéochondrose de l’épineuse de D1

• Site rarissime

• Ostéochondrose:

– Anomalie de la croissance

– Facteurs étiologiques multiples: génétique, micro-traumatique, surmenage articulaire.

• Rachis: site préférentiel au coin antérieur des plateaux vertébraux = maladie de Scheuerman

2: F 60 ans

• Cancer du rein il y a deux ans

• Lombalgies

Sagittal STIR Sagittal T1 Sagittal T1 Gd fat sat

Points clés

• Nodules sacrés bien limités

• Hyposignal T1, hypersignal STIR

• Pas de rehaussement

• Topographie médiane

• Par ailleurs: discopathies L2-L3 et L3-L4 pouvant expliquer les douleurs.

Votre diagnostic?

Reliquats notochordaux Lésion bénigne

Anat-path : Reliquat embryologique,

Forme de colonne cellulaire,

de matrice cartilagineuse

A partir de S3 de l’embryogenèse

Reliquat : structure tubulée intra

vertébrale.

Siège :

Clivus Coccyx Cervical (C2++++) Sacrum (S4+++) Lombaire

Radio : rien/discrète condensation

TDM : Condensation +/- marquée pas de limite nette ni de liseré Absence d’ostéolyse

IRM : centré sur ligne médiane

bien limité HypoT1/ hyperT2 homogène Absence de rehaussement ou d’atteinte extra osseuse

Yamagushi Skeletal 2008

Nishiguchi, AJR 2011; 196:644–650

Autre tumeur d’origine notochordale: Chordome

Sacrum ++, base du crane, région sphéno-occipitale, cervical (C2)

Ostéolyse, réhaussement, …

3: F 40 ans

• Lombalgie basse résistante au traitement médical

Sagittal T1

Points clés

• Pincement discal en L5-S1 avec perte du signal liquidien physiologique du disque

• Saillie discale foraminale gauche non conflictuelle

• Œdème osseux des plateaux vertébraux en hyposignal T1, hypersignal T2 et STIR

Votre diagnostic?

Discopathie dégénérative inflammatoire, MODIC I

• Retrouvée chez 4% des lombalgiques

• Hyposignal T1 et hypersignal T2 (Modic I) du ou des plateaux vertébraux en regard d’un disque dégénératif, Hypersignal en STIR

• Correspond à une discontinuité du plateau vertébral et d’un tissu conjonctif vascularisé remplaçant la moelle osseuse

M. Modic,MD J.Ross ,Lumbar Degenerative Disk Disease, Radiology: 2007, 245-1

4: H 60 ans

• Claudication douloureuse des membres inférieurs

• Sciatique bilatérale

Sagittal T1 Sagittal STIR: para médian gauche, médian, paramédian droit Myélo 2D

Axial T2 L2-L3

Axial T2 L4-L5

Points clés

• Saillie discale en L2-L3 et arthrose postérieure bilatérale avec interruption du signal liquidien en myélo MR

• Hypersignal STIR des articulaires postérieures et inter-épineux en L4-L5 : aspect de moustache en myélo MR.

Votre diagnostic?

- Canal lombaire rétréci en L2-L3 - Bursite inter-épineuse et arthrose inter-apophysaire

postérieure en L4-L5

Démonstration de la communication entre la bourse inter-épineuse et les articulations zygapophysaires.

Séquence myélo 2D

• Fortement pondérée T2

• Single shot

• Courte ( 2 minutes )

• Analyse multiplanaire: – Cône médullaire

– Racines nerveuses, conflits

– Sténose canalaire

– Epanchement/kyste zygapophysaire

D Safa, Usefulness of two dimensional magnetic resonance myelography (2D Myelo MR) for the exploration of the lumbar spine, ECR 2011, Poster: C-1106

Infiltration de l’articulaire postérieure droite: -Opacification de la bourse inter-épineuse et - Articulaire postérieure gauche

5: F 69 ans

• Douleurs dorso lombaires anciennes se majorant brutalement il y a 2 semaines

Mobytrack STIR T1 T1+Gd Soustraction

Points clés

• Perte de hauteur des corps vertébraux de L1 et D7, tassements des plateaux supérieurs

• Hyposignal T1, hypersignal STIR, homogénéisation du signal après injection de Gadolinium

T1+Gd

Votre diagnostic?

Tassements vertébraux ostéoporotiques récents

Critères IRM pour une origine porotique: • Absence de bombement du mur postérieur

• Signal normal des pédicules et éléments postérieurs

• Aspect normal des parties molles péri rachidiennes et de l’espace épidural

• Bande d’hyposignal T1 et T2

• Fluid sign: bande de signal liquidien

• Réhaussement homogène du corps vertébral

• Présence d’air intra corporéal ( vide de signal )

• Recul du coin postéro-supérieur

Hee-Sun Jung, Discrimination of Metastatic from Acute Osteoporotic Compression Spinal Fractures with MR Imaging, RadioGraphics 2003; 23:179–187 Andrea Baur, Acute Osteoporotic and Neoplastic Vertebral Compression Fractures: Fluid Sign at MRI, Radiology 2002; 225:730–735

Critères non pathognomoniques, atypies possibles !

6: H 45 ans:

• Antécédent de paraplégie post traumatique de niveau D8 il y a 15 ans avec arthrodèse rachidienne.

• Augmentation de la spasticité

• Sensation de craquement pendant les transferts

Points clés

• Collection de siège discal en L5-S1

• Destruction des plateaux vertébraux associé à une ostéocondensation

• Destruction des épineuses , des articulations zygapophysaires

• Débris osseux péri et intra-articulaires

Votre diagnostic?

Charcot spine ou neuro-arthropathie spinale

• Destruction progressive aseptique des disques, plateaux vertébraux et articulaires postérieures d’origine: micro-traumatique, secondaire à une perte de la sensation douloureuse et de la proprioception

• Etiologie la plus fréquente: traumatisme médullaire

• Intervalle libre ( moyenne=19ans)

Caractéristiques en imagerie

• Phase inflammatoire – Inflammation des plateaux

vertébraux – Vide discal ou intra articulaire – Inflammation voire collection para

vertébrale • Phase destructrice et ostéoformatrice

– Débris osseux – Arthropathie articulaire postérieure – Ostéophytose exubérante, sclérose

vertébrale

A. Lacout, C. Lebreton et R. Carlier, CT and MRI of spinal neuroarthopathy, muskuloskeletal imaging, AJR 2009.

Complications: - Majoration de l’atteinte destructrice et: - Instabilité

Listhésis Dislocation

7: H 77ans

• Lombalgies chroniques

• Recrudescence récente avec sciatique gauche

T2 STIR

T2

T1 myelo2D

Points clés

• Syndrome de masse en regard de l’articulation postérieure gauche refoulant le fourreau dural

• Hyposignal T1, franc hypersignal T2

• Articulaires postérieures hypertrophiés, en hyposignal sur la séquence axiale T2

Votre diagnostic?

Arthrose zygapophysaire et kyste intrarachidien

Arthrose zygapophysaire

• Secondaire à une solicitation excessive favorisée par des discopathies

• Hypertrophie articulaire, épaississement ligament jaune

• Condensation sous chondrale

• Ostéophytose, géodes.

• Complications:

– Développement d’un kyste

– Sténose canalaire/foraminale

– Subluxation et listhésis

Kyste zygapophysaire

• Kyste synovial développé au dépens d’une articulation zygapophysaire arthrosique

• Prépondérance à l’étage L4-L5

• Signal liquidien, calcifications possibles

• Réhaussement périphérique uniquement

Shih S. Liu, Synovial cyst of the lumbosacral spine: diagnosis by MRI, AJR 1990

M. Modic,MD J.Ross, Lumbar Degenerative Disk Disease, Radiology: 2007, 245-1

8: F 46 ans

• Lombosciatique droite.

• Symptomatologie douloureuse datant de plusieurs années au niveau lombaire et symptomatologie douloureuse et paresthésies de la jambe droite datant de plusieurs semaines.

• Pas d'autre pathologie connue chez cette patiente.

Sagittal T1 Sagittal STIR

Sagittal T1 Gd

Axial SPIR Gd

Points clés

• Masse bien limitée intra durale à hauteur de D12

• Iso signal à la moelle en T1, hypersignal STIR

• Portion centrale liquidienne

• Rehaussement périphérique

Votre diagnostic?

Schwannome intra dural

• Tumeur bénigne des nerfs périphériques.

• Sporadique ou dans le cadre d’une neurofibromatose de type II

IRM

• Bien limité, refoule les racines si volumineux, passage foraminal: « sablier »

• Iso signal T1 Hypersignal T2

• Rehaussement présent, d’intensité variable, homogène/hétérogène – Si périphérique: bonne

spécificité

Friedman DP, AJR 1992

• Portions liquidiennes fréquentes

Tumeurs intra durales les plus fréquentes

Extra médullaire Schwannome Méningiome

Intra médullaire Ependymome

Terrain identique: adulte d’âge moyen

9: H75 ans

• Lombalgies chroniques

• Douleur à la palpation des épineuses sans irradiation

Arthrose inter-épineuse (Baastrup) T1 STIR

Points clés

• Antélisthésis de L4

• Pincements discaux étagées

• Diminution de l’espace inter épineux

• Hypersignal de

– l’espace inter épineux et

– des épineuses adjacentes en L4-L5.

Votre diagnostic?

Maladie de Baastrup

• Contact anormal entre deux processus épineux

• Développement d’une bursite inter-épineuse en hypersignal STIR

• Maladie fréquente, sa prévalence augmente avec l’âge

• Facteurs associés: discopathies, sténose canalaire, antélisthésis

Maes R et al, Lumbar interspinous bursitis (Baastrup disease) in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging, Spine 2008 Apr 1;33(7):E211-5

10: F 60 ans

• Antécédent de cancer du sein

• Tassement vertébral il y a un an d’origine présumée ostéoporotique

Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal T1+Gd Coronal T2

Points clés

• Tassement du plateau supérieur de L1

• Non homogénéisation de la vertèbre après injection

Votre diagnostic?

Ostéonécrose vertébrale - nécrose avasculaire post traumatique du corps vertébral ( maladie de Kummel)

échec du processus physiologique de réparation.

IRM

• gaz intra corporéal

• “double line sign”: liseré en

hyposignal (air) et liseré en hypersignal T2/STIR (liquide)

• Absence de rehaussement du fragment nécrosé

Scanner:

• Meilleure visibilité du gaz

• Trait de fracture persistant: pseudarthrose

- Risque accru d’affaissement progressif de la vertèbre. - Serait une bonne indication de cimentoplastie

- Kummell disease, Nickell LT, Department of Radiology, Baylor University Medical Center at Dallas, 2013 - Daphne J. Theodorou, The Intravertebral Vacuum Cleft Sign, Radiology 2001

11: H 60 ans

• Lombo-radiculalgie gauche

STIR Parasagittal droit et gauche

T1 Parasagittal gauche

Axiale T2

Points clés

• Rétrécissement du foramen L3-L4 gauche

• Hypersignal STIR des muscles para-spinaux

Votre diagnostic?

Dénervation des muscles paraspinaux

• Anomalies de signal des muscles paraspinaux:

– Hypersignal STIR en phase aigue (œdème intra cellulaire)

– puis hypersignal T1 (dégénerescence graisseuse)

– Evolution vers l’atrophie musculaire

• Dénervation en lien avec une radiculopathie, qui peut être étendue innervation plurisegmentaire

• Les rami dorsaux des racines L1 à L4 forment 3 branches qui innervent les muscles multifidus, iliocostaux et longissimus • Le ramus dorsal de L5 est plus long et forme 2 branches

12: F 40 ans

• Sciatique droite hyperalgique

Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal T2

Axial T2 Axial T2 Axial T1 Gd

Points clés

• Saillie discale en L5-S1 postéro médiane droite

• Fragment discal intra canalaire

Votre diagnostic?

Hernie discale exclue

• Exclusion: un fragment de noyau pulpeux n’est plus continu avec le noyau d’origine.

• Fragment de signal identique au disque en T1, variable en T2 surtout si migration.

• Rehaussement périphérique possible – A.Cotten, pathologies musculo-squelettiques, Masson

13: F 70 ans

• Cyphose rachidienne douloureuse

Sagittal STIR

Axial T2

Para-sagittal droit T1 et STIR Coronal T2

Points clés

• Remaniements dégénératifs pluri étagés du rachis lombaire

• Hypersignal T1 et T2 des muscles para vertébraux, sans hypersignal STIR

• Muscles psoas respectés

Votre diagnostic?

Camptocormie • anomalie posturale: projection du tronc vers l'avant en

position debout, réductible en décubitus

• Insuffisance musculaire par involution graisseuse des muscles paravertébraux lombaires. www.orpha.net

Etiologies: - Musculaire: Myopathie axiale idiopathique du sujet âgé Dystrophies musculaires, myosites, endocriniennes, mitochondriales…

- Neurologique Syndromes parkinsoniens Pathologies du motoneurone, Pathologies centrales

Imagerie - Dégénérescence graisseuse des muscles paravertébraux ( hypersignal T1 et T2) - Volume musculaire conservé - Pas de cyphose lombaire car examen

réalisé en décubitus - IRM musculaire corps entier: utile

pour rechercher une myopathie ( ex: dystrophie facio-scapulo-humérale)

Thibaut Lenoir et al, Camptocormia: the bent spine syndrome, an update, Eur Spine J (2010) 19:1229–1237

14: H 80ans

• Para-parésie d’évolution progressive

• Babinski bilatéral

Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal T2 Sagittal T2

Axial T2, D4

Points clés

• Hypersignal T2 intra médullaire

• Rétrécissement du canal vertébral par une structure épidurale postérieure en hypersignal T1 et T2 de forme allongée et continue

Votre diagnostic?

Compression médullaire lente sur lipomatose épidurale dorsale

• Augmentation de la graisse intra-canalaire

• Etiologies: – Traitement corticoide au long cours

– Obésité

– hypercorticisme

– idiopathique

• Etage dorsal plus fréquemment que lombaire

IRM

• Elargissement de la graisse épidurale, diamètre antéro-postérieur normal=3-6mm

• Signal graisseux homogène en hypersignal T1 et T2

• Analyse de la moelle: – Effet de masse

– Signe de souffance en hypersignal T2

Nanda Venkatanarasimha, Thoracic Epidural Lipomatosis, Radiology August 2009 252:2 618-622

15: H 50 ans

• Antécédent de VIH

• Lombalgie fébrile

Sagittal T1 Sagittal STIR

Axial T2

Points clés

• Interruption focale du plateau vertébral supérieur

• Œdème osseux en hypersignal STIR

Votre diagnostic?

Hernie intra spongieuse: nodule de Schmorl

• Fréquent

• Pas de relation avec l’âge ou une dégénérescence discale

• Serait lié à une anomalie de la jonction disco-vertébrale, origine peu claire.

• Site: – Jonction thoraco lombaire

– Tiers postérieur du plateau vertébral

• Plus fréquent chez les patients lombalgiques vs asymptomatiques

• Œdème osseux plus souvent noté chez les patients symptomatiques.

Hamanishi C et al, S. Schmorl’s nodes on magnetic resonance imaging: their incidence and clinical relevance. Spine 1994; 19:450–453

Christian W. A. Pfirrmann, Donald Resnick, Schmorl Nodes of the Thoracic and Lumbar Spine, Radiology 2001; 219:368–374

16: F 60 ans

• Antécédent de cure de hernie discale L4-L5 avec laminectomie et arthrodène L4-L5

• Récidive lombalgie et cruralgie bilatérale

2009 sagittal T1 et STIR 2011sagittal T1 et STIR

Axiales T2 en L4 et L3-L4 Axiales T2 en L4 et L3-L4

Points clés

• Evolution en L4-L5: Modic I vers Modic II ( conversion graisseuse )

• Évolution en L3-L4

– Apparition d’un antélisthésis de L3 et majoration de la sténose foraminale

– Apparition d’un hypersignal T2 au sein des articulaires postérieures

Votre diagnostic?

Syndrome de jonction

• Déstabilisation du rachis à l’étage sus jacent à l’arthrodèse

• Démontré ici par l’antélisthésis de L3 et l’arthropathie articulaire postérieure avec épanchement articulaire, responsables d’une majoration du rétrécissement foraminal bilatéral,

• 3 étages indemnes de toute pathologie sont nécessaires au dessus d’une fixation rachidienne. Pour prévenir une déstabilisation il est alors utile d’allonger la fixation rachidienne. Phillip M. Young, Complications of Spinal Instrumentation; RadioGraphics

2007; 27:775–789

Ici le disque sus jacent était déjà pathologique: pincée, deshydraté, saillie globale

17: H 60 ans

• Chute d’une échelle

• Dorsalgie

Sa Sagittal T1

Sagittal STIR

Axial T2 D6

Axial T2 D6-D7

Points clés

• Tassement de D6

• Œdème osseux du coin antéro supérieur de D7

• Ecart inter-épineux D6-D7 avec hypersignal STIR

Votre diagnostic?

Tassement de T6, entorse inter épineuse T6-T7, contusion de T7

• Fracture de type B de la classification de Magerl avec compression de la colonne antérieure et distraction de la colonne postérieure ( rupture du ligament inter-épineux )

Classification de Magerl

• Analyse selon l’atteinte des colonnes antérieure ou postérieure

• Pronostique du risque neurologique

• Type A: compression avec atteinte antérieure isolée

• Type B: distraction avec atteinte antérieure et postérieure

• Type C: atteinte antérieure et postérieure avec rotation

F. Magerl et al, A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries, Eur Spine J (1994) 3 : 184-201

18: F 60 ans

• Bilan de lombalgies sur scoliose connue

Coronal T2 Coronal T2

axial T2 Sagittal T1

Points clés

• Scoliose à convexité droite

• Dislocation fermée de L2

• Masse du pôle inférieur du rein droit

Votre diagnostic?

Cancer du rein droit

• 50% des cancers du rein sont révélés de manière fortuite ( échographie surtout )

Sheila Sheth et al, Current Concepts in the Diagnosis and Management of Renal Cell Carcinoma: Role of Multidetector CT and Three-dimensional CT, Radiographics 2001 21:suppl 1 S237-S254

• Augmentation de l’incidence mais également amélioration du pronostic en comparaison au cancers symptomatiques:

– taille au diagnostic inférieure de 2,3 cm

– Survie à 5 ans: 76 vs 44%

Gudbjartsson et al, Effect of incidental detection for survival of patients with renal cell carcinoma: results of population-based study of 701 patients, Urology 2005 Dec;66(6):1186-91.

19: F 68 ans

• Fessalgie bilatérale à 5 mois d’une cure de hernie discale L4-L5

Sagittal T1 Para-sagittal droit STIR

Para-sagittal Gauche STIR

Sagittal STIR

Première hypothèse? Complément IRM diapositive suivante.

Coronal STIR

Axiales T1

Points clés • Signal inflammatoire des parties

molles en regard du site opératoire, banal

• Hypersignal STIR large para-sagittal et linéaire en sagittal médian

• Traits de fracture des ailerons sacrés

• Oedème osseux

Votre diagnostic?

Fracture en H du sacrum

• Fracture par insuffisance osseuse

• Traumatisme minime ou absent

• Facteurs de risques: – Âge, ostéoporose

– Irradiation pelvienne

• Clinique: – Douleur lombo-sacré

– Irradiations basses

IRM:

– Œdème osseux: hyposignal T1 et hypersignal STIR

– Trait de fracture en hyposignal T1 inconstant

Fracture post arthrodèse: complication rare, d’autant plus si nombre d’étage fixé est élevé, délai moyen 21 semaine, incidence 6,1%. Meredith DS et al, Incidence, diagnosis, and management of sacral fractures

following multilevel spinal arthrodesis; Spine J 2013, S1529-9430

Jack Diel, MD The Sacrum: Pathologic Spectrum, Multimodality Imaging, and Subspecialty Approach, RadioGraphics 2001; 21:83–104

20: H 50 ans

• Lombalgie invalidante

• Pas de fièvre

Para-sagittal gauche T1 Para-sagittal gauche STIR Axial STIR

Axial T2

Points clés

• Anomalie transitionnelle: hémi-sacralisation de L5 droite.

• Epanchement intra articulaire postérieure avec œdème osseux sous chondrale

Hypersignal STIR des parties molles péri articulaire

Votre diagnostic?

Arthrose inter-apophysaire postérieure gauche en poussée inflammatoire

Ici certainement secondaire à une bascule des contraintes mécaniques vers le gauche en raison d’une hémi-sacralisation droite de L5

Anomalies transitionnelles: - Forme fruste: apophyse transverse élargie - Néo-articulation transverso-sacrée

- Serai plus fréquemment associée avec des lombalgies

- Fusion complète: lombalisation/sacralisation

- Associations possibles Lorenzo Nardo et al, Lumbosacral Transitional Vertebrae: Association with Low Back Pain, radiology 2012

21: H 70 ans

• Lombo sciatique L5 droite

• Douleur mécanique

• Pas de fièvre

Sagittal T1 Sagittal STIR

Coronal T2

Axial T2

Points clés

• Rétrécissement foraminal droit en L5-S1 par une structure en hyposignal T2 foraminal et extra foraminal, au contact de la racine L5 droite.

• Oséophytes exubérants et ponts osseux inter somatiques étagés

• Par ailleurs, discopathies étagées ( Modic I en

L2-L3, Modic II en L4-L5)

Votre diagnostic?

Maladie de Forestier, ostéophyte conflictuel sur la racine L5 droite

• Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis « DISH »

• Ossification des enthèses

• Définition:

Au moins deux ponts interosseux contigues sans altération discale sévère et sans fusion des sacro-iliaques et des articulaires postérieures.

• Principales complications:

– Fracture sur rachis ankylosé: risque neurologique

– Dysphagie à l’étage cervical

Mazière B et al, Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (Forestier-Rotes-Querol disease): What's new?; Joint Bone Spine, 2013, S1297-319X

22: H 55 ans

• Patient VIH

• Contexte de pneumopathie

• Dorsalgie

Sagittal T1

Scanner Axial T1 Gd

Coronal T1 Gd Sagittal T1 Gd Sagittal T2

Points clés

• Hypersignal discal

• Rehaussement discal et des vertèbres adjacentes

• Scanner:

– Ostéolyse

– Condensation pulmonaire et épanchement pleural droit

Votre diagnostic?

Spondylodiscite D7-D8 à E.coli porte d’entrée: pneumopathie

• Infection du disque et des vertèbres adjacentes

• Terrain: > 60ans, par dissémination hématogène

• Rachialgie, fièvre inconstante

• Lombaire> Thoracique> Cervicale

IRM

• Inflammation des parties molles en hypersignal T2, rehaussement+

– Abcès: hyposignal T1 central, rehaussement périphérique.

• Epidurite

• Rehaussement discal

• Densité discale liquidienne: hypersignal T2

• Destruction et inflammation des plateaux vertébraux en hyposignal

T1, hypersignal T2 et rehaussement +

Ledermann et al, MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003 Aug; 228 (2): 506-14

23: même patient

• Bilan à 3 mois puis 1 an d’évolution

3 mois 1 an

Sagittal T1 Sagittal T1 Gd scanner scanner Sagittal T1

Points clés

• Extension à l’étage D4-D5

• Majoration de la destruction osseuse avec augmentation de la cyphose locale et régionale

• Puis reminéralisation osseuse, fusion inter-vertébrale et majoration de la cyphose

Votre diagnostic?

Extension à l’étage D4-D5, effondrement D7-D8 avec hypercyphose puis reminéralisation

Complications de la spondylodiscite: • Extension à d’autres étages

• Atteintes des parties molles péri rachidiennes – Cervical abcès rétro-pharyngé

– Thoracique médiastinite

– Lombaire abcès du psoas

• Epidurite dans 70 à 90% des cas

• Destruction osseuse et retentissement sur la statique avec hyperchyphose

Epidurite Signal proche du LCR, intérêt des séquences injectées: -épaississement en hypersignal T1 après injection, voir -abcès épidural: hyposignal central et rehaussement périphérique Risque compressif

Ledermann et al, MR imaging findings in spinal infections: rules or myths? Radiology 2003 Aug; 228 (2): 506-14

24: F 16 ans

• Bilan de scoliose

Points clés

• Scoliose thoracique à convexité droite

• Contre courbure lombaire

• Pas d’anomalie morphologique osseuse

• Pas d’anomalie de la moelle, « prenant la corde »=plaquée dans la courbure

Artefact de flux

Rotation dans le plan axial

Votre diagnostic?

Scoliose idiopathique de l’adolescent

Devant une scoliose

4 questions:

• est-ce une vrai scoliose

• est-elle évolutive

• Vitesse évolutive

• Idiopatique ou secondaire

Déviation non réductible du rachis dans les 3 plans de l’espace

Mesure de l’angle de Cobb

Examen clinique: -douleurs? -signe neurologique? -tâches café au lait? Anomalie radiographique

Scoliose

Idiopathique de l’enfant et de l’adolescent

Idiopathique de l’adulte, évolution de la précédente

Dégénérative de l’adulte

secondaire

25: H 60 ans

• Lombalgie sans irradiation

• Fièvre

• Syndrome inflammatoire

Sagittal STIR

Axial SPIR GdL5 Axial T2 L4-L5

Coronal T1 Gd Coronal T2 Coronal T1 Para- Sagittal droit STIR

Axial SPIR Gd L3-L4

Points clés • Arthrite postérieure

L4-L5 droite

• Prise de contraste péri-articulaire

• Masses sur les trajets radiculaires en hyposignal T1, hypersignal T2 et prenant le contraste

Votre diagnostic?

Arthrite postérieure goutteuse L4-L5 droite et schwannome de L3 et L4 droit de découverte fortuite

• Goutte et rachis: atteinte rare

• dépôt de cristaux d’urate de sodium pouvant atteindre: – Ligament jaune

– Articulation apophysaire postérieure

– Espace épidural, intradural

– Disques

– Isthme, pedicule, foramen

• Sémiologie:

– Arthrite postérieure

– Erosions des plateaux

– destruction osseuse • Subluxation

• deformation

– fusion

– Fracture pathologique

Tophaceous gout of the spine: MR imaging features Hsu CY et al, Clin Radiol. 2002;57:919–25

Kelly J et al, gout as a rare cause of spinal stenosis in the lumbar region. J Neurosurg Spine. 2005;2:215–7

26: F 30 ans

• Troubles sphinctériens

• Antécédent de spina bifida

Sagittal T1 Sagittal T2 Myélo MR

Axial T2

Points clés

Cône terminal

Défaut de fermeture postérieur

Masse graisseuse ( hypersignal T1 et T2)

Scalloping vertébral

Elargissement du sac dural

Arc postérieur normal

Votre diagnostic?

Lipo-myélo-méningocèle

• Méningocèle: protrusion du canal vertébral à travers un défect osseux:

– antérieur

– Postérieur, souvent associé à une moelle attachée basse, comme dans le cas présenté.

• Selon le contenu: – Méningocèle

– Myélo-méningocèle

– Lipo-myélo-méningocèle.

Clinique: • Spasticité

• vessie neurologique

• Dysfonction intestinale

• Déficit moteur des membres inférieurs

• Scoliose

• Déformations de pieds

Association d’un spina bifida, d’une méningocèle ,d’un spina-lipome et d’une moelle attachée basse.

27: F 25 ans

• Bilan de scoliose

• Découverte d’une « lésion » de T12

Sagittal STIR Coronal T2

Sagittal T1 Gd

axial T1 sans et après Gd

Sagittal T1 Sagittal Stir

Points clés

• Aspect « grillagé » du corps vertébral de T12

• Bombement du mur postérieur

• Aspect inflammatoire: hypersignal STIR

• Discret rehaussement

Votre diagnostic?

Hémangiome agressif

• Formes atypiques: – Hémangiome épithélioïde

– Hémangioendothéliome épithélioïde

• Signal d’intensité mixte en T1 et T2

• Extension aux éléments postérieurs, espace épidural

• Risque

– Compression

– Fracture

Quantité faible de graisse ( signal bas en T1) oriente vers un hémangiome à risque d’agressivité ( de compression) plus élevé. J D Laredo et al, Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness, November 1990 Radiology, 177, 467-472.

- Joan C. Vilanova et al, Hemangioma from Head to Toe: MR Imaging with Pathologic Correlation, March 2004 RadioGraphics, 24, 367-385. - M D Murphey et al, Musculoskeletal angiomatous lesions: radiologic-pathologic correlation. Radiographics July 1995 15:4 893-917

28: H 45 ans

• Troubles sensitifs des membres inférieurs depuis 6 mois.

• Apparition d’un déficit moteur des membres inférieurs.

Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal SPIR Gd

Points clés

• Masse bien limitée intra durale à hauteur de L1

• Discrètement hétérogène avec portions en hypersignal spontané en T1

Votre diagnostic?

Ependymome

• Tumeur intra médullaire la plus fréquente ( cervical++)

• Non rare au niveau du filum terminal, dans une forme particulière de grade I: myxopapillaire

• Bien limité

• lobulé

Signal Iso T1 à la moelle Hyper T2

Lésions intra durales du cône terminal et de la queue de cheval

• Schwannome

• Ependymome

• méningiome

Hyper T1 Hyper T2

Contenu mucineux/hémorragique

Neoplasms of the Spinal Cord and Filum Terminale: Radiologic-Pathologic Correlation, Kelly K. Koeller et al, RadioGraphics 2000; 20:1721–1749

29: F 65 ans

• Douleur rachidiennes diffuses

Sagittal T1

axial SPIR Gd

Sagittal T1 Gd Sagittal STIR Sagittal soustraction

Points clés

Lésion condensante en hyposignal T1, STIR et rehaussement absent

Lésion lytique en hyposignal T1, hypersignal STIR et rehaussée

- Epidurite

- Atteinte costo- vertébrale

Atteinte épineuse

Votre diagnostic?

Métastases mixtes: lytiques et condensantes

Cancer du sein – Le plus fréquent chez la femme

– Os: site métastatique fréquent

• Axial ++

• Élément pronostic de la maladie

Atteinte lytique et/ou condensante.

Evolution sous chimiothérapie condensation

• Métastase ostéolytiques

– Hyposignal T1

– Hypersignal T2

• Métastases ostéoblastiques

– Hyposignal T1 et T2

• Doute diagnostique:

– Présence de graisse intra lésionnel argument –

– Halo hyper T2 péri lésionnel argument +

Sinchun Hwang et al, Magnetic resonance imaging of bone marrow in oncology, Skeletal Radiol (2007) 36:1017–1027

30: F 60ans

• Bilan d'un syndrome de masse sur la racine S1 droite au sein de son foramen découverte sur une tomodensitométrie demandée pour bilan de lombo-radiculalgie droite chez une patiente paraplégique incomplète post-traumatique.

Sagittal et para sagittal droit STIR

Axiales T2

Axiale T1

Axiale SPIR Gd

Opacification aticulaire postérieure L5-S1 droite

Scanner au décours

Points clés

• Masse à développement intra canalaire se prolongeant dans le premier trou sacré.

• Signal discrètement hétérogène hypo-intense en T1, hyper en T2 et STIR.

• Rehaussement périphérique

• Opacifiée au scanner après infiltration de contraste.

Votre diagnostic?

Kyste articulaire postérieur L5-S1 droit se prolongeant dans le premier trou sacré

Démonstration de l’origine articulaire postérieure de la formation kystique par son opacification après injection de produit de contraste au sein de l’articulation.

Diagnostic différentiel: schwannome, kyste radiculaire

• Infiltration de corticoide peut permettre une résorption du kyste et améliorer la radiculalgie.

• Efficace dans un tiers des cas.

Caroline Parlier-Cuau et al, Symptomatic Lumbar Facet Joint Synovial Cysts: clinical Assessment of Facet Joint Steroid Injection after 1 and 6 Months and Long-term Follow-up in 30 Patients, Radiology 1999; 210:509–513

31: F 77 ans

• Bilan pré-thérapeutique d'un canal lombaire étroit. Claudication des membres inférieurs.

Sagittal T1

Axial T2 L3-L4

myélo2D Sagittal STIR Sagittal T2

Axial T2 L4 Axial T2 L4-L5

Points clés

• L4: – diamètre antéro-postérieur du corps vertébral

– hypertrophie de l'arc postérieur

– hyper-signal T1, T2 plus discret en STIR

– structure grillagée

– fourreau dural rétréci

• L3: – discret hypo-signal T1 et hyper-signal STIR

– trabéculation anormale du corps vertébral, de morphologie normale.

Votre diagnostic?

Maladie de Paget

• Focale/multifocale

• Axial et grands os longs

• 3-4% des > 40 ans

• 3 phases – Lytique ( ostéoclastes )

– mixte: production osseuse

( ostéoblastes >ostéoclastes )

– inactive

• Epaississement cortical

• Elargissement du diamètre osseux

• Atteinte corporéale et postérieure

• Trabéculation osseuse désorganisée

• Modification de signal de la moelle osseuse: – Absente

– Graisseuse en hypersignal T1 et T2

– Œdème hétérogène en hypersignal STIR, rehaussement après injection

phase lytique

persistance de plages graisseuses

– Hyposignal T1 et T2: plages condensées

Stacy E. Smith, Radiologic Spectrum of Paget Disease of Bone and Its Complications with Pathologic Correlation, RadioGraphics 2002; 22:1191–1216

32: F 38 ans

• Douleur brutale de la charnière dorso-lombaire

• Après une chute de sa hauteur

Sagittal T1

Axial Scanner

Sagittal scanner Sagittal soustraction Sagittal T1 Gd

Coronal T2 Axial T2 Axial T1 Gd

Points clés

• Tassement du corps vertébral T12

• Hyposignal T1, hypersignal T2

• Réhaussement hétérogène

• Travées osseuses linéaires verticales au sein du corps vertébral

• Lésion nodulaire de L1 en hypersignal T1, sans prise de contraste.

Votre diagnostic?

Tassement sur hémangiome vertébral agressif en D12, hémangiome banal de L1

Hémangiome bénin

• Dysembryogenèse, composé de:

– fins vaisseaux au sein des travées osseuses

– graisse

– +/- inflammation interstitielle

• Fréquent, asymptomatique

• Souvent multiples

Raréfaction osseuse Risque fracturaire plus élevé, d’autant plus si caractère agressif.

IRM - Hypersignal T1 et T2 ( composante

graisseuse) - Exagération des striations verticales: aspect grillagé, mieux visible au scanner

33: F 45 ans

• Douleurs au niveau de la crête iliaque droite depuis 1 an.

Coronal STIR Myélo MR Sagittal SPIR Gd Sagittal T1

Axiale T2

Points clés

• Processus expansif intra dural

• Extra médullaire: refoule la moelle

• Nodulaire bien limité et homogène en

– Hyposignal T1, hypersignal T2

– Rehaussement intense

Votre diagnostic?

Méningiome de D11 • Bien circonscrit

• Raccordement à la dure mère

• Calcification, signe de la queue de comète moins fréquent qu’en intra crânien

• Iso signal T1

• Hypersignal T2

• Rehaussement important et homogène habituel

• Méningiome +++

• Ependymome

• Schwannome

Lésions intra durale dorsale

Intradural spinal tumors: current classification and MRI features, Kasim Abul-Kasim et al; Neuroradiology (2008) 50:301–314

34: F 56 ans

• Antécédent d'uvéite et antigène HLA B27 positif.

• Depuis 6 mois: lombalgies, initialment d'horaire mécanique puis actuellement d'horaire mixte, devenues invalidantes depuis quelques semaines.

• Douleurs sur plusieurs territoires radiculaires, prédominant à gauche (L4-L5-S1).

• Hypoesthésie en selle sans trouble sphinctérien.

Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal STIR Sagittal T1Gd fat sat Sagittal scanner

Axial L4 Axial T2 Axial T1 Gd fat sat

Points clés • Processus circulaire de l'espace épidural en regard de la

vertèbre L4,

• en hyposignal T1, signal intermédiaire T2, signal modérément hyperintense en STIR et se rehaussant après injection.

• Débord au niveau des deux foramens

• compression du fourreau dural

• Au contact du mur postérieur de L4 avec une corticale intacte, mais anomalies de signal osseuses identiques au processus épidural

hypersignal T2 et STIR du coin antéro-supérieur de, correspondant à une érosion au scanner: spondylite dans cadre SPA, indépendant des autres anomalies

Votre diagnostic?

Lymphome épidural primitif

• Rare, 9% des tumeurs épidurales

• Extension épidurale d’un lymphome osseux plus fréquente.

• Type non hodgkinien

• Clinique: rachialgie et atteinte neurologique rapidement progressive. Age: 50-70ans

IRM

• Syndrome de masse épidural infiltratif homogène

• Iso signal à la moelle en T1, iso ou hypersignal T2

• Rehaussement marqué

• Atteinte osseuse de contiguité fréquente.

G. Sugati, Primary spinal epidural lymphomas, J Craniovertebr Junction Spine. 2011 Jan-Jun; 2(1): 3–11.

35: H 40 ans

• Homme de 53 ans

• Paraparésie progressive depuis 1 semaine

• Lombalgies depuis plusieurs mois résistant aux antalgiques

Sagittal T1 coronal T1 Gd Sagittal T2 Sagittal T1 Gd

axial T1 Gd

D7-D8 D10-D11

Points clés • Atteinte plurifocale

• IRM :

– Œdème osseux

– collection des parties molles

– epidurite

• TDM :

– Ostéolyse

– Séquestre osseux

Tassement en galette de T1

Votre diagnostic?

Spondylite et spondylodiscite tuberculeuse compliquée d’épirutite et d’abcès para-vertébraux

Spécificité de l’atteinte rachidienne de la tuberculose

• Atteinte pluri-focale

• Atteinte thoracique

• Spondylite: infection de la vertèbre uniquement

• Epaississement pré vertébral à limite nette

• Extension importante en hauteur des abcès para vertébraux

Signal de l’abcès:

• centre liquidien hypo T1 non rehaussé, hyper signal T2

• liseré périphérique hyper T1, hypoT2, rehaussé après injection

C. Lebreton, 4ème journée du rachis de Garches, Sauramps Medical, 2012

36: H 55 ans

• Paraparésie progressive

• Douleurs nocturnes

• ATCD de cancer du poumon

Imagerie Sagittal T1 Sagittal T2 Sagittal T1 Gd

Axiales T1 Gd

Points clés

• Nodules multiples disséminés dans l’espace intra dural

• Plus ou moins bien limités

• En hyposignal T1 et T2 et se rehaussant fortement

Votre diagnostic?

Métastases intra-durales

• K broncho-pulmonaire, sein, mélanome malin

• Associées à des métastases cérébrales >50%

• Métastases osseuses <40%

• Déficit neurologique

• LCR : hyperprotéinorachie-cellules malignes

• Mauvais pronostic

• Lymphome

• Neurinomatose

• Sarcoïdose

• Infection (BK)

Diagnostic différentiel

37: F 48 ans

• Bilan d’extension d’un ADK de faible grade du sein G opéré en juin 2004 (tumorectomie) : hyperfixation scintigraphique (Tc99m) isolée de L4

• Peu symptomatique

Sagittales T1 Sagittale STIR SagittaleT2

Sagittale T1 Gd Axiale T1 Axiale T1 fat sat

Scanner

Points clés

• Lésion lytique du corps vertébral étendue au pédicule

• Lyse de type lentement progressive: bord net et condensation périphérique

• Composante en hypersignal T1 spontanée et hypersignal T2

Votre diagnostic?

Dysplasie fibreuse monostotique

• Très rare au rachis

• Aspect dépendant de la composante prédominante:

• Transparence (tissu fibreux)

• Verre dépoli (os immature)

• Condensation (ostéogénèse)

• Calcifications (cartilage)

La présence de tissu graisseux dans une lésion osseuse oriente plutôt vers la bénignité : hémangiomes, lipomes, infarctus osseux, kystes involués, et dysplasie fibreuse

• Dysplasie fibreuse et graisse:

• 23% des patients: présence de

regroupements d’adipocytes

Shidham et al, fatty metamorphosis and other paterns in fibrous dysplasia; BMC, 2003, 4:20

16 observations: 12- 46 ans; 8H, 8F 5 cervical, 4 dorsal, 7 lombaire Atteinte corporéale et de l’arc postérieur : 12 14 symptomatiques Prybylski:Spine 1996;21:860

38: H 78 ans

• Fatigabilité à la marche

• Troubles de l'équilibre

• Diminution de la force musculaire du membre inférieur droit

Sagittal T1

Axial T2 L3-L4

Myélo MR Sagittal STIR

Points clés

• Rétrécissement du fourreau dural en L3-L4 avec interruption du signal liquidien en myélo MR

• Arthrose postérieure bilatérale

– avec hypertrophie des ligaments jaunes et

– calcification

• Saillie discale globale.

Canal lombaire rétréci

Première cause de chirurgie rachidienne chez les plus de 65 ans

Sténose lombaire

– Canal central

– Récessus latéral

– Foramen

Nombreuses méthodes de mesure, pas de consensus Gustav Andreisek , Radiology 2011

Mécanisme

• Saillie discale

• Arthrose zygapophysaire:

– Hypertrophie des massifs articulaires et ligaments jaunes

• Spondylolisthesis

facteurs intriqués

souvent pluri-étagé

Saint Louis LA. Clin Orthop 2001

39: F 35 ans

• Lombalgie fébrile

• Examen cutané: acné surinfectée dorso lombaire

Sagittal T1

Axial T2 L3-L4

Sagittal STIR Para-sagittal droit STIR Sagittal T1 Gd

Axial SPIR Gd L3-L4 Axial T1 L3-L4

Points clés

• Epanchement intra articulaire L3-L4 droit

• Epaississement et prise de contraste épidurale postéro latérale droite.

• Inflammation des parties molles avec abcédation dans le muscle para vertébral

Votre diagnostic?

Arthrite postérieure L3-L4 droite à staphylocoque

• Atteinte infectieuse rare du rachis

• Atteinte par voie hématogène ++

• S. Aureus+++

• Diagnostic: hémoculture ou ponction

IRM

• Inflammation péri articulaire

• Epanchement intra articulaire

• Epidurite de contiguité

Scanner

• Erosions sous chondrale

Septic Arthritis of a Lumbar Facet Joint Caused by Staphylococcus aureus Rombauts PA. SPINE 2000; 25 (13):1736–1738

40: F 50 ans • Découverte fortuite d’une « lésion » dorsale

Scanner pré biopsie

Sagittal T1 Axial T1 Sagittal SPIR Gd Sagittal STIR

Axial SPIR Gd

Points clés

• Lésion unique pédicule de T9

• Radiographie: pédicule mal visualisé, d’aspect élargi

• Elargissement du pédicule, liseré d’ostéocondensation périphérique en faveur d’une lésion d’évolution lente mais lyse de la corticale interne

• Hyposignal T1, hyper T2 et STIR, rehaussement homogène.

Votre diagnostic?

Ostéoblastome

• 20-30 ans, 2F/1H

• Asymptomatique/douleur localisée

• Rachis ++

• Lésion ostéoblastique, histologie proche de l’ostéome ostéoïde.

• Localisation aux éléments postérieurs: pédicule++

Rx/scanner:

- Image condensante hétérogène

- plus de 2cm

- condensation périphérique

- pas de nidus

IRM:

- hypoT1/hyperT2

- Réhaussement+: composante vasculaire et inflammation périphérique

Tumeurs primitives rachidiennes postérieures

Bénignes -ostéome ostéoide -ostéoblastome -ostéochondrome -kyste anévrismal

Malignes -ostéosarcome -chondrosarcome -sarcome d’Ewing

Rodallec MH, Diagnostic Imaging of Solitary Tumors of the Spine. Radiographics 2008; 28:1019–1041

41: H 34 ans

• Patient immigré d’Afrique du Nord

• Antécédent de lombalgies anciennes.

• Pas de fièvre

• CR= 15mg/l

Sagittal T1 Sagittal STIR Sagittal T2 Sagittal SPIR Gd

Axial T2 L3-L4

Points clés • Anomalies de signal des plateaux vertébraux

en miroir:

– Hypersignal T1 et T2, hyposignal STIR en D11-D12

– Hyposignal T1, hypersignal STIR en L2-L3 avec prise de contraste.

• Pas de prise de contraste discale.

• Hypersignal STIR du coin vertébral antéro- supérieur de L2, antéro-inférieur de L3.

• Arthrite postérieure bilatérale en L3-L4

Votre diagnostic?

Discite d’Andersson L2-L3 « Andersson lesion » • Complication tardive des

spondylarthropathies

• Destruction disco-vertébrale

• Etiologie et définition contorvesée

• Mécanismes inflammatoires et micro-traumatique intriqués. Surviendrait sur un segment mobile jouxtant des segments ankylosés.

• Evolution: – Progression de s érosions osseuses

– Cyphose

– Douleurs persistantes pouvant nécessiter une fixation chirurgicale.

IRM •Signal inflammatoire des plateaux vertébraux : hyposignal T1, hypersignal T2 et rehaussement

• Pas d’hypersignal discal.

Scanner • Erosions des plateaux

• Sclérose périphérique

• Absence de fusion postérieure

Dave BR et al.Eur Spine J 2011; 20:1503–1509 Bron JL et al. Clin Rheumatol 2009;28:883–892

42: F 17 ans

• Dorsalgies depuis l’adolescence

• Pratique le tennis à haut niveau

Sagittal T1 Sagittal STIR

Points clés • Pincements discaux

• Irrégularité des plateaux vertébraux

• Hernies intra spongieuses

• Épiphyse libre

• Anomalies de signal des plateaux vertébraux:

– type graisseux oedémateux

T1 STIR

Votre diagnostic?

Maladie de Scheuerman

Critères radiologiques de Sorensen

1 Aspect feuilleté plateaux

vertébraux 2 Pincement discal 3 Hernie intraspongieuse centrale 4 Cunéiformisation > 5° 5 Hernie rétro-marginale

antérieure 6 Hernie pré-marginale postérieure 7 Epiphyse libre, vertèbre limbique

• Définition: Cyphose thoracique exagérée, juvénile et douloureuse avec cunéiformisation vertébrale.

• Epiphysite de croissance lié à des facteurs mécaniques et intrinsèque.

• Touche 1 à 10 % de la population, • âge moyen = 13 ans. • Clinique: -cyphose dorsale -scoliose -dorsalgie

Bilan radiographique rachis entier debout face et profil

IMAGERIE DE LA MALADIE DE SCHEUERMANN, R.Richard, poster www.sfrnet.org

43: H 63 ans

• Lombo-cruralgie bilatérale évoluant depuis 8j

• Apparition d’un déficit sensitivo-moteur L4 droit avec troubles sphinctériens et disparition des douleurs

• ATCD de dissectomie L4-L5 en 1989 avec déficit séquellaire G

Sagittal T1

Axial T1 Gd Sagittal T2 Axial T1

Sagittal T1 Gd Fat sat Sagittal STIR Sagittal T2

Points clés

• Syndrome de masse épidural postérieur

• Masse en hyposignal T1, iso signal T2, sans rehaussement.

• Le fourreau dural est refoulé dans le foramen L3-L4 gauche

Evolution: chirurgie en urgence avec Laminectomie L3-L4 et éxerèse de la masse épidurale. Anapath: tissu fibro-cartilagineux.

Votre diagnostic?

Fragment discal exclu dans l’espace épidural posterieur

• Migration d’un fragment discal exclu

– Fréquent

– Espace épidural antérieur

– Crânial ou caudal

• Migration épidurale postérieure :

– Très rare (quelques cas publiés*)

– Responsabilité de la chirurgie discale antérieure?

Diagnostic différentiels: • Abcès épidural

• Tumeur intra durale

• Hématome

• Développement intracanalaire d’un kyste inter-épineux

- Kuzeli et al. Posterior epidural migration of lumbar disc fragments: report of three cases. Spine, 2003; 28(3):E64-E67

- Bonaroti et al. Posterior epidural migration of an extruded lumbar disc fragment causing equina cauda syndrome: clinical and MRI evaluation; Spine 1998;23(3):378-381

44: F 72 ans

• J35 d’un laminectomie pour canal lombaire rétréci

• Tuméfaction lombaire

• Céphalées, nausées.

Sagittal T1

Axial T1 fat sat Gd

Sagittal T1 Gd Fat sat Sagittal STIR

Points clés

• Collection dans les parties molles au contact du fourreau dural

hyposignal T1 hypersignal STIR

• Rehaussement périphérique modéré

Votre diagnostic?

Pseudo-méningocèle Complication rare d’une chirurgie rachidienne. Accumulation extradurale de LCR dans les parties molles à travers une brèche durale.

• Délai moyen de découverte: 50 jours

• Clinique: – Masse palpable

– Douleur

– Céphalée

– Nausée

• Complications: – Incarcération d’une racine

nerveuse dans la brèche durale

– Sur-infection

IRM - Collection dans les parties molles, de signal identique au LCR - Visualition de la brèche durale: communication de la collection avec le sac dural

Yi-Jan Weng1, Management of giant pseudomeningoceles after spinal surgery, BMC Musculoskeletal Disorders 2010, 11:53

45: H 70 ans

• Altération de l’état général

• Douleurs diffuses

• Biologie:

– Hémoglobine: 8g/L

– Calcémie: 3mmol/L

– Créatininémie: 120µmol/L

Sagittal T1 Sagittal T2 fat sat Sagittal T1 fat sat Gd

Points clés

• Infiltration médullaire osseuse diffuse:

– en hypo-signal T1: plus noir que les disques

• Atteinte pluri focale nodulaire en hypersignal T2 et rehaussée après injection.

Votre diagnostic?

Myélome multiple

• Tumeur maligne primitive osseuse la plus fréquente prolifération de plasmocytes anormaux sécrétant ou non des Ig

• Sujet de plus 60 ans

• Atteinte axiale prédominante et périphérique

• Modification de signal de la moelle osseuse – Hyposignal T1, rehaussement+

– Hypersignal T2/STIR

• Atteinte peut être: – Diffuse

– Micro-nodulaire=poivre et sel

– Focale

– Infiltration et lésions focales

– Normal n’élimine pas le Dg

• Complications: – Epidurite

– Tassement vertébral: d’apparence bénin dans la plupart des cas (67%). Lecouvet FE, Radiology 1997

CJ. Hanrahan, Current Concepts in the Evaluation of Multiple Myeloma with MR Imaging and FDG PET/CT1, RadioGraphics 2010; 30:127–142

46: H 35 ans

• Lombalgies depuis 6 mois

• Dérouillage matinal de 2H

Sagittal T1 Sagittal STIR

Points clés

• Erosion coin vertébral

• Conversion graisseuse du coin vertébral

• Hypersignal STIR des coins vertébraux

Votre diagnostic?

Spondylarthrite ankylosante

Spondylarthropathies – Spondylarthrite ankylosante

– Rhumatisme psoriasique

– Forme associée aux entéro-colites inflammatoires

– Arthrite réactionnelle

– indifférenciée

• Prévalence environ 1%

• Atteinte axiale et périphérique des enthèse: inflammation puis apparition de syndesmophytes ( ossifications ligamentaires)

• Complication: ankylose

• Atteinte des coins vertébraux: spondylite de Romanus, en hyposignal T1 et hypersignal STIR=enthésite des ligaments longitudinaux

• Lésion d’Andersson ( cf plus loin…)

• Arthrite zygapophysaire, costo-vertébrale

• Enthésite inter-épineuse

• Ostéophytes: radiographie plus sensible

Bilan IRM: exploration en

pondération T1 et STIR du rachis entier et des sacro iliaques.:

Kay-Geert A. Hermann, RadioGraphics 2005

47: H 27ans

• Lombalgies basses récentes

• Originaire du Sri Lanka

• Vit en France depuis 10 ans

• Antécédent : néant

axial T2

Para-sagittal T1 et STIR Sagittal T2

axial SPIR Gd

Une première idée? Explorations complémentaires sur la diapositive suivante

Scanner Thoracique

IRM corps entier, coronal T1 et STIR

Points clés

• Lacunes osseuses d’allure lentement évolutive

• séquestre central

• IRM

• Hyposignal T1, hypersignal T2

• Rehaussement intense avec inflammation de l’os adjacent

• Scanner thoracique: nodules troués

• Localisations multiples

Votre diagnostic?

Histiocytose langheransienne • Prévalence : 1 / 100 000

Prédominance masculine

• Etiologie inconnue

• Infiltration des tissus par des cellules de Langherans organisés en granulomes

• Formes localisées prédominantes : osseuse et pulmonaire d’évolution habituellement bénigne

• Formes systémiques (peau, foie, système hématopoïétiques, SNC) : pronostic sévère.

Khan Nguyen, Orphanet, 2006

• Localisations

– Crâne et face ++

– Os longs, diaphyse ++

– Rachis : cervical/dorsal surtout,

– Gril costal, ceinture scapulaire, bassin

• Radiographie

– Lacune arrondie ou ovalaire, à point de départ médullaire, souvent de grande taille, à l’emporte pièce. De type lentement évolutive

– Séquestre central inconstant

• IRM

– lésion inflammatoire aspécifique

Intérêt du scanner TAP voire d’une IRM corps entier en cas de lésion osseuse aspécifique

48: F 18 ans

Coronales T2 Sagittal STIR

Axial T2 D6

Axial T2 L5

Scanner coronal Para sagittal gauche

Points clés

Scoliose thoraco-lombaire à double courbure

Vertèbre papillon en D6

Articulation transverso-sacrée gauche

Hémi vertèbre L1

Votre diagnostic?

Scoliose secondaire, origine malformative

IRM et scoliose de l’enfant et adulte jeune:

• Anomalie de l’examen clinique

• Radiographie: lésion osseuse suspecte, malformation, élargissement du canal vertébral…

• Pré opératoire: Analyse de la moelle

Scoliose secondaire:

• Neurologique – Centrale: syringomyélie…

– Périphérique: myopathies…

• Malformative

• Spondylolisthésis

• Dysplasie conjonctive et osseuse – Marfan

– Neurofibromatose…

• Tumeur rachidienne et médullaire

Intérêt du plan coronal pour l’étude la moelle, difficile en sagittal.

R.Y Carlier, la scoliose idiopathique: une approche multidisciplinaire, 1ère journée du rachis de Garches, Sauramps Medical 2009

49: F 89 ans

• Lombo-cruralgie droite

Points clés

• Scoliose lombaire à convexité gauche

• Discopathie inflammatoire L2-L3

• Rétrécissement canalaire L3-L4

Rétrécissement foraminal droit

Votre diagnostic?

Scoliose dégénérative du sujet âgé avec canal lombaire rétréci

Scoliose de l’adulte

Lombalgies et radiculalgie

Scoliose dégénérative qui apparait ou s’aggrave après 50 ans

Prolongement scoliose idiopathique de l’enfant et l’adolescent

Points clés à analyser -signal osseux: zones inflammatoires -qualité des disques: pincement/signal bilan d’arthodèse: niveau à fixer sur disque sain -conflit radiculaire: pince disco-articulaire ++ : plus fréquent dans la concavité -articulaire postérieure: arthrose, épanchement, œdème sous chondral infiltration? -trophicité musculaire: souvent diminuée, myopathie? -dislocations: bascule sagittale d’une vertèbre sur une autre, favorise les rétrécissements canalaires

R.Y Carlier, Rachis et vieillissement: une approche multidisciplinaire, 2éme journée du rachis de Garches, Sauramps Medical 2010.

50: F 17 ans

• Douleur lombaire depuis 1 an

Sagittal T1 et STIR

Coronal T2

Para-sagittal droit T1 et STIR Para-sagittal gauche T1

L2

Axial T2 L4

Scanner

Axial L4 Para-sagittal gauche Para-sagittal droit

Points clés

Lyse isthmique de L4 gauche

Condensation du pédicule droit de L4 Trait de fracture

Œdème osseux en hypersignal STIR

Votre diagnostic?

Lyse isthmique L4 gauche et fracture du pédicule droit

Lyse isthmique

À suspecter si:

- œdème osseux,

- antélisthésis forme bilatérale, fréquente

- Clinique évocatrice

- Trait de fracture difficile à voir en IRM 64% de méconnaissance diagnostique en IRM

Kent T. Yamaguchi Jr., J Child Orthop 2012

Dans ce cas: lyse isthmique unilatérale et fracture de contrainte contro-latérale, variante d’une lyse bilatérale, déjà décrit. Yannick Guillodo, Contralateral Spondylolysis and Fracture of the Lumbar Pedicle in an Elite Female Gymnast, A Case Report; Spine 2000, Volume 25, Number 19

Clinique - Lombalgie basse - Terrain: adolescent, pratique sportive intense, gymnaste+++

Scanner

Conclusion

• L’IRM du rachis dorso-lombaire est un examen sensible permettant non seulement une analyse osseuse et articulaire mais aussi du contenant vertébral et de son environnement.

• On démontre ici que de nombreuses fois devant une symptomatologie « banale » on peut rencontrer des difficultés diagnostiques nécessitant une connaissance approfondie.

Remerciement spécial au Docteur Caroline Le Breton pour son aide précieuse et le savoir qu’elle m’a transmis.