Cas de la semaine # 209 - Université de Montréal

Cas de la semaine # 2095 avril 2021

Préparé par Dr Samuel Mihalcioiu R2

Dre Anne Shu-Lei Chin MD FRCPC

CHUM

Histoire Clinique

• Se présente avec fièvre

• Antécédents personnels

• greffe hépatique pour atrésie biliaire

• pneumonie bactérienne récente

20 ans

Radiographie Pulmonaire

Angioscan Thoracique

Angioscan Thoracique (suite)

Scan Thoracique C- (3 semaines plus tard)

Description Radio Pulmonaire

• Opacités alvéolaires et nodulaires floues, atypiquementopaques

• Prédominance lobe moyen et lingula, ainsi que segments antérieurs des lobes supérieurs

• Tube nasogastrique en boucle dans l’estomac

Description – Angioscan

• Foyers de consolidations denses à contours géographiques,distribution multilobaire, à prédominance aux segments antérieurs

• Pas de cavitation ni adénomégaliemédiastinale

• Léger épanchement pleural gauche

Description – Angioscan (suite)

Nodule apical hyperdense calcifié (ROI 124 UH)

Nodules diffus en distribution centrolobulaire au lobe moyen

Léger épanchement pleural gauche

Description Scan Thorax C- (3 sem + tard)

Persistance des foyers de consolidations calcifiés (ROI 204 UH), sans nouveau foyer

Apparition d’un épanchement pleural modéré à droite. Diminution de l’épanchement pleural léger à gauche.

Diagnostic différentiel• Pneumonie atypique

• Embolies septiques

• Pneumonie CryptogéniqueOrganisante

• Toxicité Amiodarone

• Hémorragie Alvéolaire

• Silicose

• Talcose

• Calcification Métastatique Pulmonaire

Foyers de consolidations hyperdenses, calcifiés et multilobaires;Inchangés au contrôle 3 semaines plus tard;Pas de cavitation ni adénomégalie.

Synthèse

Diagnostic différentiel

• Pneumonie atypique

• Embolies Septiques

• Pneumonie Cryptogénique Organisante


• Hémorrhagie Alvéolaire

• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations bilatérales• Très commun• Patiente immunosupprimée

(greffe)• Antécédents d’une pneumonie

récente

• En Défaveur• Consolidations inchangées après

3 semaines• Consolidations spontanément

denses, atypiques pour infection







• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations périphériques,

multifocales• Patiente immunosupprimée

(greffe)

• En Défaveur• Consolidations inchangées après

3 semaines, sans cavitation• Distribution atypique, embolies

normalement dépendentes, aux lobes inférieurs.




• Pneumonie CryptogéniqueOrganisante



• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations

périphériques, multifocales

• En Défaveur• Consolidations inchangées

après 3 semaines• Distribution atypique,

normalement péribronchovasculaires

• Plus commun chez population âges 50-60 ans

• Normalement consolidations pas si denses







• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations multifocales

• En Défaveur• Absence d’histoire d’utilisation

d’Amiodarone• Absence d’épaississement des

lignes septales et fibrose pulmonaire

• Pas de signes associés • Foie hyperdense (absent ici)• Rate hyperdense (absent ici)







• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations périphériques,

multifocales (après plusieurs épisodes, peut calcifier)

• En Défaveur• Normalement présence de

verre dépoli, crazy paving• Consolidations inchangées

après 3 semaines• Absence de renseignement

clinique de hémoptysie




• Pneumonie Cryptogenique Organisante


• Hemorrhagie Alvéolaire

• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Micronodules qui peuvent devenir

confluents, calcifiés

• En Défaveur• Pas d’adénopathie• Pas d’histoire d’exposition

occupationnelle




• Pneumonie Cryptogenique Organisante


• Hemorrhagie Alvéolaire

• Silicose

• Talcose


• En Faveur• Consolidations denses, aux zones

supérieures

• En Défaveur• Pas d’histoire d’injection IV• Distribution atypique (normalement

nodules, consolidations périhilaires).







• Silicose

• Talcose

• Calcification MétastatiquePulmonaire

• En Faveur• Foyers de consolidations

hyperdenses• Prédominance aux zones

supérieures• Stabilité des consolidations après

3 semaines• Greffe hépatique

• En Défaveur• Nil

Diagnostic final

Calcification MétastatiquePulmonaire

INVESTIGATIONS:• Biopsie Transthoracique• Analyse labos: Ca2+: 2,63 (élevé)

Phos: 1,73 (élevé)

Calcification Métastatique Pulmonaire

Introduction

• Maladie métabolique pulmonaire• Processus interstitiel caractérisé par une

hypercalcémie et déposition de crystauxde Ca2+-Phos dans la membrane épithéliale de l’alvéole

Belem et al, 2014

Calcifications interstitiellesdans les septasalvéolaires


Causes

• Associé avec des maladies qui causentune hypercalcémie

• Bénin• Greffe rénale / Insuffisance rénale

chronique (IRC)• Hyperparathyroïdisme• Sarcoïdose• Greffe hépatique

• Malin• Myélome multiple• Métastases• Lymphome• Leucémie


Mécanisme

• IRC (cause plus commune)• Acidose (phase entre dialyse): Calcium

lessivé de l’os• Alkylose (phase post-dialyse): Augmentation

phosphate. Déposition des crystaux Ca-Phosphore dans les tissus mous

• Greffe Hépatique (chez cette patiente)• Reçoit plasma frais (contient Sodium-Citrate)

—> alkylose• Alkylose -> chélation Ca ionisé ->

hypocalcémie • Hypocalcémie -> Hormone Parathyroïde

sécrétée -> augmentation Ca• Déposition Ca dans les tissus mous


Aspect typique imagerie

Radiographie pulmonaire:• Non spécifique:

• Normal • Opacités confluentes• Nodules calcifiés

Tomodensitométrie:• Prédominance zones supérieures

• Nodules centrilobulaires calcifiés• Opacités en verre dépoli• Consolidations parenchymateuses

hyperdenses• Trouvailles associées:

• Calcification des vaisseauxmédiastinaux


Aspect typique imagerie

IRM• Hyperintense T1• Inattendu: normalement Ca2+

hypointense en T1. • Attribué aux effets de surface

diamagnétique des crystauxcalcifiés en grand nombre.

Médecine Nucléaire• Technetium–99m-MDP• Détection calcifications

extraosseuses.


Pronostic+ Traitement

Traitement : • Traitement de la condition sous-jacente à

l’hypercalcémie.

• Correction de l’hypercalcémie lorsque possible.

Pronostic: Favorable. • Généralement asymptômatique.

• Progression lente.

• Rarement peut mener à une insuffisance respiratoire.

Références 1. Belem LC et al. «Metastatic Pulmonary Calcification: state-of-the-art review focused on imaging findings. » Respiratorymedicine vol. 108,5 (2014): 668-76. doi:10.1016/j.rmed.2014.01.012

2. Hartman, TE, et al. «Metastatic Pulmonary Calcification in Patients with hypercalcemia: Findings on Chest Radiographsand CT scans. » American Journal of Roentgenology. Vol 162:4 (1994):799-802. doi10,2214/ajr.162.4.814.8140993

3. Bendayan D, Barziv Y, Kramer MR. «Pulmonary Calcifications: a review» Respiratory Medecine. Vol 94:3 (2000): 190-193.doi:10.1053/rmed.1999.0716

4. StatDx

Documents

Cas de la semaine # 209 - Université de Montréal