Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de

Cathétérisme cardiaque,angiographies du petit enfant et de l’enfant

F Rouault

Résumé. – Le développement du cathétérisme interventionnel et des techniques non invasives a transforméces vingt dernières années le paysage de la cardiologie pédiatrique.Longtemps considérés comme des examens sans lesquels la prise en charge d’une cardiopathie de l’enfant nepouvait durablement se faire, le cathétérisme cardiaque et les angiographies ont peu à peu été supplantés pardes explorations moins agressives. L’anatomie et la physiopathologie des cardiopathies de l’enfant pouvantde plus en plus souvent être précisées avec fiabilité par une simple approche clinique complétée d’uneéchocardiographie transthoracique, nombreux sont maintenant les patients dont le traitement et lasurveillance peuvent se faire sans un recours préalable au cathétérisme diagnostique.Moins nombreux, plus complexes (ce qui pose le problème de la formation des jeunes), souvent premier tempsd’un acte interventionnel, le cathétérisme et les angiographies ont bénéficié de l’amélioration del’environnement (anesthésie, réanimation), des techniques radiologiques (scopie pulsée, numérisation,soustraction), des produits de contraste (non ioniques à osmolarité basse), si bien que la mortalité et lamorbidité sont réduites au minimum y compris dans des situations à risque.Malgré une tendance à la spécialisation, le « cathétériseur » d’enfants doit avoir une formationcardiopédiatrique de base afin d’être en mesure, en collaboration avec les autres intervenants, de définir aumieux une stratégie d’exploration voire d’intervention, d’éviter de gaspiller du temps, de l’énergie et duproduit de contraste, à préciser des points qui ont pu l’être avec la même fiabilité par une technique moinsagressive.Les grandes lignes, de l’indication à la réalisation du cathétérisme et des angiographies, en passant parl’information des familles, la préparation, l’installation, les suites, sont ici abordées, en se référant auxtechniques le plus souvent utilisées chez l’enfant.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cathétérisme diagnostique, cathétérisme interventionnel, angiographie.

Introduction

La plupart des services de cardiologie infantile disposaient autrefoisd’une salle réservée aux explorations pédiatriques. Considéréescomme seules pouvant fournir les données indispensables à la priseen charge des cardiopathies congénitales, y compris les plus simples,les explorations hémodynamiques et angiographiques y pouvaientatteindre plusieurs centaines voire plus d’un millier par an.L’utilisation des ultrasons à des fins diagnostiques a rapidementbouleversé l’approche des cardiopathies de l’enfant. Dès le milieudes années 1970, l’échocardiographie TM permettait de réduire lenombre d’explorations invasives, quelques années plus tard, grâce àla qualité de l’imagerie bidimensionnelle, certains patients pouvaientêtre confiés directement aux chirurgiens [20]. Depuis la fin des années1980, doppler pulsé, continu et couleur, plus récemment imagerieen deuxième harmonique voire tridimensionnelle, suffisent à fournirles données nécessaires à la prise en charge de bon nombre decardiopathies ; cette approche est d’autant bénéfique que le patientest plus gravement atteint, plus petit et par conséquent plus fragile.Si à l’échocardiographie transthoracique on ajoute

l’échocardiographie transœsophagienne, l’angioscanner, la ciné-IRM, les explorations isotopiques, on comprend aisément que ledéveloppement des techniques non ou peu invasives ait bouleverséla hiérarchie des explorations.

Tandis que le nombre de cathétérismes à visée diagnostique est deplus en plus limité (peu de publications lui ont été consacrées ces 25dernières années [1, 5, 14]), les actes interventionnels sont au contrairede plus en plus nombreux, et font sans cesse l’objet de publications,pour démarche diagnostique et/ou interventionnelle pratiquéesdans la même séance, représenter dans certains services plus de 50 %des actes invasifs cardiologiques de l’enfant.

Indications, contre-indications

La plupart des shunts gauche-droite, des cardiopathies obstructives,voire certaines cardiopathies complexes, peuvent être traités(chirurgie ou cathétérisme interventionnel) sur des données noninvasives. Ainsi, la confection des anastomoses systémopulmonaires,la correction des communications atrioventriculaires,interventriculaires, du tronc artériel commun, des sténoses etcoarctations aortiques, sont le plus souvent réalisées sans autrerecours qu’une approche clinique et une échocardiographietransthoracique. Dès lors :

Francis Rouault : Cardiologue pédiatre, ancien interne des Hôpitaux, médecin des Hôpitaux, chef declinique de réanimation pédiatrique. Cardiologie pédiatrique et fœtale, cardiopathies congénitales del’adulte, Espace Viton, bâtiment B, 24 avenue Viton, 13009 Marseille, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouault F. Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),Cardiologie, 11-940-A-95, 2003, 9 p.

– cathétérisme cardiaque et angiographies ne sont indiqués chezl’enfant que pour préciser des données qui n’ont pu l’être avecsuffisamment de fiabilité par des explorations plus simples ;

– il est inutile de gaspiller du temps et de l’énergie à recueillir desinformations ayant pu l’être avec la même fiabilité par une techniquemoins agressive. Ainsi, l’anatomie coronaire, l’intégrité du septuminterventriculaire musculaire, le degré de collatéralitésystémopulmonaire, sont les seuls éléments dont on a besoin avantde décider de la correction d’une tétralogie de Fallot dont la voiepulmonaire a pu être correctement visualisée en échocardiographie ;

– une maladie infectieuse en cours d’évolution, un encombrementrespiratoire, un mauvais état cutané de la zone de la voie d’abord,un trouble de l’hémostase ou de la coagulation, sont autant decontre-indications à l’exploration, ou d’indications à la différer. Unétat respiratoire et/ou hémodynamique précaire, une insuffisancerénale, doivent être pris en considération et si possible compensésavant l’exploration à moins que celle-ci, par le geste interventionnelqui l’accompagne, soit en mesure de l’améliorer ;

– plus qu’aux manipulations de sondes, le risque d’explorer unehypertension pulmonaire avec augmentation des résistances est liéà la dépression ventilatoire et myocardique, aux crises pulmonaireshypertensives induites par la sédation, voire l’injection de produitde contraste. Les tests pharmacologiques pouvant contribuer auxchoix thérapeutiques, l’exploration peut se discuter, à condition des’entourer d’un maximum de précautions, d’en peser avantages etinconvénients.

Matériel et environnement

SALLE

Elle est de plus en plus souvent commune aux explorations del’adulte ; elle doit en outre disposer :

– d’un matériel permettant de compenser les déperditionsthermiques particulièrement abondantes pendant les phasesd’installation, de désinfection cutanée et de réveil. Ceci est d’uneparticulière importance chez le nouveau-né, le petit nourrisson,l’enfant en état hémodynamique précaire, pour lesquels l’agressionthermique est un facteur de stimulation catécholergique sourced’acidose et de décompensation ;

– d’un matériel de réanimation adapté à l’enfant (palettes dedéfibrillateur, sondes de stimulation endocavitaire, cloche de Hood,etc) immédiatement disponible en salle. Disposer d’un chariot où lematériel enfant est entreposé et régulièrement contrôlé est unesolution pratique.

MATÉRIEL RADIOLOGIQUE

– Un système biplan a longtemps été, et est encore utilisé pourl’exploration des congénitaux. Il a comme avantages :

– de faciliter la manipulation des sondes en permettant de visualiserleur position dans des plans orthogonaux sans avoir à faire tournerle tube ;

– de limiter le nombre des angiographies, et par conséquent laquantité de produit de contraste. Les exigences diagnostiques n’étantplus les mêmes, la tolérance des nouveaux produits de contrasteautorisant le dépassement des doses auxquelles nous devionsautrefois nous limiter, font que la plupart des salles équipées d’unarceau monoplan peuvent être et sont le plus souvent utilisées pourl’exploration des enfants.

– La technologie d’aujourd’hui permet d’acquérir des images et deles numériser à des cadences rapides (25 voire 50 images parseconde), avec suffisamment de pixels (matrices 512 voire 1 024)pour donner une excellente définition ; elle a supplanté lacinéangiographie sur film de 35 mm. Les documents, stockés surdifférents types de supports informatiques, peuvent être transféréssur CD-Rom, bande vidéo ou autre.

– La soustraction (fig 1) qui équipe bon nombre de salles permet deréduire l’irradiation et d’utiliser des produits de contraste dilués àmoindre osmolarité, par conséquent mieux tolérés. Elle peut êtreutilisée pour des explorations ne nécessitant pas des cadencesrapides, en sachant qu’il faudra, si l’on ne peut obtenir une apnéede durée suffisante, recueillir au moins un cycle respiratoire avantl’injection et faire preuve de patience lors du traitement des imagespour choisir le ou les masques adéquats.

INTRODUCTEURS, SONDES, GUIDES

Disposer du matériel le moins traumatique possible est l’impératif àrespecter.L’utilisation d’aiguilles de ponction adaptées au petit enfant (18 voire20 G courtes), d’introducteurs pédiatriques effilés avec unecoaptation parfaite entre ses différents composants (guide,perforateur, introducteur) doit être privilégiée.La sonde idéale doit être suffisamment radio-opaque, de petit calibre,à haut débit, de courbure adaptée, facile à manipuler (contrôle dutorque), afin de transmettre les mouvements à son extrémité qui doitrester souple et atraumatique lorsqu’elle s’appuie sur les paroisvasculaires ou cardiaques. Il existe sur le marché tout un panel desondes (droites, courbes ou queue de cochon, de structure et decalibre différents, avec ou sans ballonnet, trou terminal, trouslatéraux, etc), utilisables chez l’enfant y compris pour les coronaires.Les sondes types NIH, Berman angiographie, 5 et 6 F pour le cœurdroit, queue de cochon 4 F pour le cœur gauche sont les plusutilisées. Plutôt que d’utiliser une sonde queue de cochon àextrémité coupée et un raccord en Y pour l’injection, une sonde typeMultitrak permettant de prendre des pressions et de faire desangiographies en gardant le guide en place peut être utilisée ; ellenécessite la mise en place d’un introducteur 2 F supérieur à la taillenominale de la sonde, et n’est pas toujours de manipulation facile(l’extrémité proximale du guide sur lequel on souhaite la fairecoulisser peut être utilisée pour la rigidifier).Les différents types de guides, standards ou d’échange, hydrophilesou non, souples, semi-rigides (type Rosen), ou rigides (type cordede piano), droits ou courbes, de calibre allant de 0,014 à 0,038, sontutilisés chez l’enfant. Rechercher une parfaite coaptation entrel’orifice distal de la sonde et la taille du guide, entre sa souplesse etcelle du guide sur lequel on veut la faire coulisser, facilite lesmanipulations, évite qu’une sonde rigide montée sur un guide tropsouple le fasse « gicler ».

1 Angiographie numérisée à la racine de l’aorte chez un nourrisson de quelques moissouffrant d’une insuffisance mitrale ischémique (tronc coronaire gauche naissant del’artère pulmonaire). La coronaire droite (CoD) assure la vascularisation du réseaugauche par des anastomoses septales droite → gauche aux travers desquelles l’interven-triculaire antérieure (IVA), le tronc coronaire gauche (TCG) puis l’artère pulmonairesont opacifiés à contre-courant.

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PRODUITS DE CONTRASTE

Seuls les produits non ioniques à osmolarité basse (iohexol,iopromide, iopamidol) doivent être utilisés ; une concentrationd’iode de 300 mg/L est en règle suffisante pour obtenir un contrasteadéquat. Depuis leur utilisation, les réactions adverses sontdevenues rares [7] ; afin d’en réduire l’incidence, le nombred’angiographies doit être restreint au strict nécessaire. Chauffer leproduit à 37 °C dans un bain-marie puis la seringue électrique afind’en réduire la viscosité, aide à maintenir un débit élevé au traversde sondes de petit calibre.

Préparation à l’exploration

L’information sur le cathétérisme cardiaque et les angiographiesbénéficie des recommandations édictées par la filiale pédiatrique dela Société française de cardiologie [22]. Elle est relativement bienacceptée par une population qui dans d’autres circonstances estconfrontée à ce type de pratique, d’autant mieux que le formulaireest remis et commenté à l’occasion de l’entretien où est prise ladécision du cathétérisme. Une consultation préanesthésique, faiteplusieurs jours avant l’exploration, permet de faire le point avecl’enfant et sa famille sur le mode de sédation et/ou d’anesthésie ; àcette occasion, un bilan biologique orienté (hémogramme,hémostase, calcémie, fonctions rénales) est éventuellement prescrit.La présence parentale, facteur fondamental de stabilitépsychologique de l’enfant, doit être privilégiée, l’hospitalisationmère/enfant de règle quelles que soient les qualités de « l’hôtelleriehospitalière ».Les visites du cardiopédiatre et de l’anesthésiste la veille del’examen permettent de s’assurer de l’absence d’une contre-indication de dernière heure, de préciser certains points quin’avaient pas été abordés ou bien compris par les parents, elles sontautant de facteurs sécurisants.Le dernier biberon est donné 4 à 5 heures avant l’exploration, lesenfants plus grands sont laissés à jeun à partir de minuit lorsquel’exploration est programmée tôt le matin. Un lavage soigneux etélargi avec une solution moussante antiseptique des zones de voiesd’abord est de règle la veille et le matin de l’examen. Pour lesadolescents, le rasage doit intéresser toute les parties sur lesquellessera appliqué le pansement compressif, il doit être fait avec douceurla veille de l’examen en ménageant sa pudeur. Une pommadeanalgésique (Emlat) est placée 30 minutes avant l’appel de l’enfant,elle permet dans la plupart des cas de se passer d’une anesthésielocale qui, modifiant les rapports anatomiques, peut rendre laponction vasculaire plus difficile.

Exploration

INSTALLATION. ANESTHÉSIE. MISE EN PLACE DESPARAMÈTRES DE SURVEILLANCE. PRÉPARATION

DU MATÉRIEL

– Laisser les parents accompagner l’enfant, voire participer aupremier temps d’une éventuelle anesthésie générale avant de s’enéloigner, est un bon moyen de réduire le stress familial. Les choixentre anesthésie générale et sédation, les différentes drogues àutiliser, leur mode d’administration, dépendent de l’âge, descapacités de coopération, du type de cardiopathie, et de ladisponibilité des équipes [4, 18]. La technique idéale assurant à la foisimmobilité, sédation, analgésie sans effet dépresseur respiratoire,myocardique, vasoplégiant ou arythmogène, n’existe pas ; elle doitêtre personnalisée : un nourrisson souffrant d’une tétralogie deFallot prompt à faire des spasmes anoxiques ne sera pas traité de lamême manière qu’un enfant atteint d’une cardiopathie responsabled’une hypertension pulmonaire sévère.

– La mise en place des capteurs (électrocardiogramme [ECG],oxymétrie pulsée, monitoring non invasif de la pression artérielle)

doit tenir compte de la voie d’abord, des incidences radiologiques àpratiquer, afin de ne pas avoir à les déplacer en cours d’examen. Àcette occasion, il est bon de rappeler que le maintien prolongé desbras en arrière fait courir un risque d’atteinte du plexus brachial.

– L’asepsie doit être aussi rigoureuse qu’au bloc opératoire, ladésinfection cutanée doit intéresser la zone de la voie d’abord et, enparticulier chez le petit enfant, les voies alternatives qui pourraientêtre utilisées en cas de difficultés. La mise à disposition dans lecommerce de champs autocollants adaptés au nouveau-né et au petitenfant facilite l’installation.

– En cas d’anesthésie locale, celle-ci sera faite dès que le patient estrecouvert par les champs afin que, pendant la préparation dumatériel, le produit ait le temps de diffuser et de faire son effet.

– Les solutions de rinçage sont légèrement héparinées (1 250 à 2 500unités d’héparine non fractionnée pour 250 mL), le sérum glucoséisotonique préféré, chez le nouveau-né et le petit enfant, au sérumphysiologique.

– Afin d’éviter la perte de temps induite par la recherche dumatériel alors que l’opérateur est en pleine exploration, celui-ci doitprévoir le matériel dont il est susceptible d’avoir besoin, différencierce qui doit être sur table et ce qui doit être immédiatementdisponible en salle.

VOIES D’ABORD

Y compris chez le nouveau-né, les voies d’abord percutanées,dérivées de la technique Seldinger, ont depuis les années 1970,supplanté les dénudations chirurgicales auxquelles il estexceptionnel d’avoir recours [8, 23, 24].

¶ Voie d’abord fémorale

La voie fémorale percutanée est la plus utilisée : l’enfant est installéen décubitus dorsal, cuisses en rotation externe et en abduction de30 à 40° par rapport à la ligne médiane, genoux et chevillesimmobilisés avec un compressif élastique. La ponction veineuse sefait en dedans des battements artériels, légèrement en dessous dupli inguinal, au travers d’une moucheture cutanée faite avec unepointe de bistouri ; une aiguille téflonnée 18 ou 20 G courte estavancée, avec un angle de 30 à 45° environ par rapport au plancutané, puis légèrement redressée et dirigée dans l’axe condyleinterne-ombilic. Le point de rencontre entre la tête fémorale etl’extrémité interne du cotyle est un repère osseux vers lequel on peutse diriger lorsque l’absence de pouls fémoral rend l’appréciation desrepères aléatoire. La veine est souvent prise au retour, tandis quel’on applique une aspiration douce à la seringue. Plutôt que des’engager dans la veine cave inférieure, le guide peut se bloquerdans une veine lombaire ascendante ; après s’en être assuré eninjectant un peu de produit de contraste, remplacer le guide droitpar un guide J ou faire un « Seldinger court » permet la plupart dutemps de se sortir de cette difficulté. La ponction artérielle doit, dansla mesure du possible, éviter d’être transfixiante, le reflux du sangdans l’aiguille permet de s’en assurer. Qu’il s’agisse d’un abordveineux ou artériel, en aucun cas le guide ne doit être forcé lorsqu’ily a résistance.

¶ Thrombose cave inférieure

En cas de thrombose cave inférieure, de difficultés à manipuler lessondes au travers d’une continuation azygos de la veine caveinférieure, d’indication à explorer la petite circulation aprèsanastomose cavopulmonaire, le territoire cave supérieur peut êtreabordé par voie percutanée. Des voies axillaire, sous-clavière etjugulaire interne, c’est cette dernière, dont nos confrèresanesthésistes ont une grande expérience y compris chez les enfantsde petit poids, qui est le plus souvent utilisée. Sans entrer dans desdétails techniques, la ponction doit se faire vide à la main, afind’éviter, lors d’une inspiration profonde, une embolie gazeuse ;après ablation de l’introducteur, la position demi-assise est àconseiller afin de faciliter l’hémostase.

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¶ Voies d’abord ombilicales

Les voies veineuse et artérielle ombilicales peuvent être utiliséeschez le nouveau-né. Le trajet en baïonnette peut rendre lesmanipulations de sonde un peu difficiles, surtout si, à partir de laveine ombilicale via le canal veineux d’Arantius, on veut entrer dansle ventricule droit et le vaisseau qui en part. Cette voie peut êtreutilisée pour la réalisation d’une atrioseptostomie de Rashkind.

¶ Voie d’abord transhépatique

Réservée à des situations exceptionnelles et à des mains trèsexpérimentées, la voie transhépatique nécessite une techniquerigoureuse ; elle peut s’aider d’un repérage échographique, etnécessite, lors de l’ablation du matériel, la mise en place de coilspour assurer l’hémostase.

CONDUITE DE L’EXAMEN

Trajets de sonde, mesures de pressions, calculs de shunts, derésistances, de débit, angiographies, fournissent les informationsdiagnostiques dont le cathétériseur a besoin avant de faire lasynthèse.

¶ Manipulations des sondes

Elles doivent être faites avec douceur, afin d’éviter le traumatismedes parois vasculaires et cardiaques. La multiplication des raccordset robinets, où peuvent se déposer bulles et débris cruoriques, est àproscrire. Les sondes à ballonnet doivent être gonflées avec du CO2

afin d’éviter en cas de rupture une embolie gazeuse, les sondesqueue de cochon montées et manipulées sur guide afin d’éviter leurplicature, l’utilisation de guides que le praticien a précourbés facilitel’abord de certaines zones pas toujours aisées à explorer. Unecommunication interauriculaire ou un foramen ovale perméablepermettent d’explorer les cavités gauches sans avoir recours à unevoie artérielle rétrograde, l’aorte et le ventricule gauche sontfacilement abordés à partir du ventricule droit au travers d’unecommunication interventriculaire, à condition que celle-ci soit enposition haute et suffisamment large.

¶ Pressions et gradients

Ils doivent être pris avant les angiographies, dans les conditions lesplus proches des conditions physiologiques ; l’acidose, l’hypoxie, lavasoplégie, une forte réactivité vasculaire pulmonaire pouvant enfaire varier le niveau. Les résultats doivent être interprétés en tenantcompte du débit cardiaque et du niveau des pressions systémiques,souvent modifiées par l’effet dépresseur ou vasoplégiant desdrogues anesthésiques utilisées.Le zéro fait sur la ligne axillaire moyenne et régulièrement contrôlé,les lignes doivent être souvent purgées afin d’éviter l’amortissementinduit par la présence de bulles, de sang, voire de produit decontraste. La plupart des systèmes ne tenant pas compte desphénomènes de dépassement qui ont tendance à surévaluer lespressions ventriculaires, les valeurs données par l’interprétationautomatique des courbes doivent être validées à la main. Unedépression inspiratoire marquée des pressions peut témoigner d’uneobstruction des voies respiratoires qu’il est bon de contrôler. Il fautenfin savoir que la pression systolique artérielle fémorale n’est pasun reflet exact de la pression aortique sus-sigmoïdienne, qu’elle peutexcéder de 10 voire 15 mmHg ; il faut en tenir compte dansl’interprétation des pressions et des gradients.Les pressions capillaires pulmonaires sont prises au travers d’unesonde à trou terminal, ou mieux d’un cathéter type Swan-Ganzballonnet gonflé, après s’être assuré que le sang prélevé à sonextrémité est du sang totalement saturé. Dans ces conditions, lespressions reflètent celles des veines pulmonaires. Une méthodologieidentique peut être appliquée à la mesure des pressions veineusespulmonaires bloquées [12] dont le niveau, inférieur ou égal à15 mmHg, témoigne habituellement de pressions artériellespulmonaires moyennes inférieures ou tout au plus égales à20 mmHg.

Afin de s’assurer du comportement non obstructif de la région sous-aortique, des épreuves pharmacologiques (Isuprelt, dobutamine)sont de rigueur dans l’évaluation préopératoire des cardiopathiescomplexes proposées pour un montage type Fontan, Fontan modifiéou exclusion totale du cœur droit.

¶ Calculs des shunts, débits, résistances

Les calculs de shunts, résistances et débits obéissent à des règlesstrictes : les échantillons doivent être prélevés en séries, surseringues héparinées soigneusement purgées, volume et tempsécoulé entre chaque prélèvement réduits au strict minimum, sur unpatient stable avant toute angiographie. Ils doivent être traitésimmédiatement, l’idéal étant de disposer d’un spectrophotomètre ensalle de cathétérisme. Il est de règle de prendre successivement deséchantillons en veine cave supérieure, en oreillette droite moyenne(sonde dirigée vers la paroi latérale afin d’éviter l’abouchement dusinus coronaire où le sang est très peu saturé), dans le ventriculedroit, l’artère pulmonaire et ses branches proximales (unprélèvement trop distal au travers d’une sonde à trou terminal peutêtre faussé par du sang capillaire). Lors des retraits du cœur droit,une deuxième série limitée à un prélèvement dans l’artèrepulmonaire puis la veine cave supérieure, permet de valider lespremières mesures. Enfin, des prélèvements sont faits dans lesveines pulmonaires, le ventricule gauche ou l’aorte, selon lespossibilités offertes par la voie d’abord.

Quantification des shunts gauche-droite

Ainsi, la quantification des shunts gauche-droite [11] se fait parl’évaluation du rapport débit pulmonaire sur débit systémique(Qp/Qs). Indépendant de la consommation d’oxygène, ce rapportse calcule à partir des saturations selon la formule :

Qp/Qs = Ao - VCS / Ao - APoù : AO est la saturation systémique, VCS est la saturation cavesupérieure, AP est la saturation artérielle pulmonaire.Plusieurs commentaires doivent tempérer cette apparente facilité àcalculer le Qp/Qs :

– il est préférable de mesurer les saturations par spectrophotométrieplutôt qu’à partir des pO2 et de la courbe de dissociation del’hémoglobine (son affinité pour l’oxygène varie en fonction de laquantité relative d’hémoglobine fœtale, de l’équilibre acidobasique,de la pCO2, de la température et des adaptations chroniques àl’hypoxie). La bilirubine, dont l’absorption se fait sur la mêmelongueur d’onde que l’oxyhémoglobine, peut, lorsqu’elle est trèsaugmentée, fausser en excès les chiffres ;

– si l’enfant inspire de fortes concentrations d’oxygène, les calculsdoivent se faire à partir du contenu sanguin en oxygène (fonctionde la saturation, du taux d’hémoglobine [1 g d’hémoglobine fixant1,36 mL d’oxygène], et de la quantité d’oxygène dissous à raison de0,003 mL d’oxygène pour 100 mL/mmHg de pO2) ;

– le sang de la veine cave supérieure n’est pas un reflet parfait dusang veineux mêlé : des variations de plus de 5 % peuvent êtrenotées entre la veine cave supérieure et l’artère pulmonaire enl’absence de shunt gauche-droite [3]. En cas de communicationinterauriculaire, le prélèvement cave supérieur peut être pollué parun reflux de sang oxygéné en provenance de l’oreillette droite,parfois majoré par une insuffisance tricuspide. Inutilisable en cas deretour veineux pulmonaire anormal dans le territoire cave supérieur,le prélèvement dans le tronc veineux innominé doit lui êtresubstitué. En aucun cas, le prélèvement cave inférieur ne peut servirde référence (le sang veineux rénal est très riche en oxygène, aucontraire du sang veineux hépatique qui en est relativementappauvri) ;

– le seuil de détection des shunt gauche-droite dépend du débitcardiaque. Si le débit systémique est élevé (dans ces circonstances,la saturation cave supérieure dépasse souvent 80 %), seuls les shuntsrelativement importants sont détectés ; si le débit cardiaque est plusbas (la saturation cave supérieure est volontiers inférieure à 65 %),


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des shunts beaucoup moins importants peuvent l’être. Autantsouligner l’intérêt de la mesure de la saturation cave supérieure endébut d’examen qui, en l’absence de désaturation systémique,permet de se faire une idée du débit cardiaque de la réservemyocardique.

Quantification des shunts droite-gauche

La quantification des shunts droite-gauche obéit aux mêmes règles(le Qp/Qs est ici inférieur à l’unité). En l’absence de pathologierespiratoire, une saturation systémique inférieure à 95 % et un sautoxymétrique supérieur à -2 % entre les veines pulmonaires et l’aortesont hautement suspects.

Quantification des shunts bidirectionnels

La quantification des shunts bidirectionnels ne peut se faire qu’enintroduisant la notion de débit pulmonaire réel et de débitpulmonaire effectif. Le débit pulmonaire réel (Qpr) correspond audébit traversant les poumons, qu’il soit ou non fonctionnel pour leséchanges gazeux. Il se calcule en tenant compte de la différence ducontenu en oxygène (ou en saturation selon les circonstances) entreles sangs veineux et artériel pulmonaires. Le débit pulmonaireeffectif (Qpe) correspond au débit pulmonaire fonctionnel, il ne tientpas compte du sang déjà oxygéné traversant les poumons en pureperte ; il correspond à la quantité de sang veineux mêlé qui,traversant les poumons pour s’y oxygéner, va se retrouver dans lacirculation systémique. Il se calcule à partir de la différence ducontenu en oxygène (ou en saturation selon les circonstances) entreles sangs veineux pulmonaire et cave supérieur (reflet théorique dusang veineux mêlé). Lorsqu’il y a un shunt bidirectionnel, le rapportdébit pulmonaire réel sur débit pulmonaire effectif (Qpr/Qpe)permet de quantifier le shunt gauche-droite, tandis que le rapportdébit systémique sur débit pulmonaire effectif (Qs/Qpe) permet dequantifier le shunt droite-gauche. Ainsi, dans une physiopathologietype transposition des gros vaisseaux, le débit pulmonaire réel peutexcéder le débit systémique malgré un shunt droite-gauche (ce shuntdroite-gauche apparaît comme le débit de sang non oxygéné,séquestré dans la grande circulation, tandis que le shunt gauche-droite apparaît comme le débit de sang oxygéné séquestré dans lacirculation pulmonaire).Ces notions sont d’une particulière importance lorsqu’il s’agitd’évaluer le rapport entre les résistances précapillaires pulmonaireset systémiques. Ce rapport, indépendant de la consommationd’oxygène, se calcule en divisant la différence entre les pressionsartérielle pulmonaire et auriculaire gauche moyennes (en l’absencede sténose des veines pulmonaires) par la différence entre lespressions moyennes aortique et auriculaire droite, quotient lui-même divisé par le rapport débit pulmonaire réel sur débitsystémique selon la formule :

Rp/Rs = P moyennes (AP- OG)/(Ao - OD)/ Qpr/QsLa mesure des débits et des résistances en valeur absolue ne peut sefaire qu’en utilisant le principe de Fick, ou en l’absence de shunt parla thermodilution.Le principe de Fick nécessite une mesure de la consommationd’oxygène contemporaine des prélèvements oxymétriques, quiréclame une coopération rarement obtenue chez l’enfant et n’est pasde pratique courante. Basée sur la mesure du débit expiratoire enoxygène en recueillant l’air expiré en flux continu, elle nécessite unappareil de Tissot et un analyseur de haute précision pour mesurerla différence de pourcentage d’oxygène entre l’air inspiré et l’airexpiré. La plupart des praticiens se réfèrent à des équations derégression et/ou à tables de consommation d’oxygène tenant comptede l’âge, du sexe, de la fréquence cardiaque et du type desédation [17] (tableaux I, II).La thermodilution, très utile pour mesurer le débit en réanimationaprès chirurgie cardiaque, n’est utilisée en salle d’hémodynamiqueque pour mesurer le débit systémique. Un certain nombre de piègespeuvent en fausser les résultats : l’injection de l’embole froid doit sefaire d’une manière très rapide dans l’oreillette droite ou une veinecave, l’extrémité de la sonde doit être située dans le tronc de l’artère

pulmonaire et éviter le contact avec la paroi dont le réchauffementrisque de fausser les mesures, un shunt gauche-droite entre le lieude l’injection de l’embole froid et la thermistance majore le débit,tandis qu’un shunt droite-gauche le minore.

¶ Que faut-il retenir ?

– Les mesures doivent être faites sur un patient stable, avant lesangiographies, simultanément ou tout au moins suffisammentrapprochées les unes des autres pour éviter les moindres variations.

– L’évaluation des shunts et des résistances se fait surtout à partirdes rapports Qp/Qs, Qpr/Qpe, Qs/Qpe et des pressions moyennes,indépendants de la consommation d’oxygène.

– Les quantifications en valeur absolue des shunts, débits etrésistances relèvent d’une méthodologie extrêmement rigoureuse etd’une organisation type laboratoire de physiologie.

– La mesure du débit cardiaque se fait essentiellement parthermodilution, et n’a d’intérêt que dans les cardiopathies sansshunt.

ANGIOGRAPHIES

¶ Irradiation

Limiter l’irradiation doit rester un souci constant [13]. Cet objectif estfacilement rempli à condition d’utiliser un réglage en scopie« faible » dont la plupart des salles sont maintenant équipées. Il fauten outre : éviter de « garder le pied sur la pédale », utiliser le gel del’image pour se repérer, les caches et diaphragmes pour focaliser lesrayons sur la zone étudiée, adapter les cadences d’acquisitions à lafréquence cardiaque de l’enfant. La plupart des salles offrent unchoix automatisé de constantes angiographiques type pédiatriquequ’il faut bien sûr privilégier pour les enfants. L’amplificateur doitêtre placé au plus près du patient et la source de rayons X au plusloin. Bien focaliser les rayons sur le site à étudier permet à la cellulede fournir les informations nécessaires pour adapter en temps réelles réglages sur l’endroit que l’on veut étudier. Il est bon enfind’uniformiser la densité des tissus à traverser en utilisantdiaphragmes, caches, voire sacs de farine.

¶ Injection du produit de contraste

Le produit de contraste préchauffé, voies et raccords soigneusementpurgés, une aspiration douce est faite jusqu’à ce que quelques

Tableau I. – Consommation d’oxygène théorique chez l’enfant(mL/min/m_) [17].

Âge(années) Sexe FC75 FC100 FC125 CC150

4 M 150 160 169 1794 F 143 152 162 1718 M 143 152 162 1718 F 131 140 150 15912 M 138 147 157 16612 F 124 134 143 15216 M 135 144 154 16316 F 119 129 138 148

FC : fréquence cardiaque.

Tableau II. – Consommation d’oxygène théorique chez le nourrisson(mL/min/kg). (D’après Kappagoda CT, Greenwood P, Macartney FJand Linden, RJ. Oxygen consumption in children with congenitalheart disease of the heart. Clin Sci Mol Med 1973 ; 45 : 107-14.

Poids Consommation d’O2

2-5 kg 10-145-8 kg 7-11


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millilitres de sang refluent en amont du raccord pour s’assurer del’absence de bulles. Le système est ensuite délicatement purgé, cequi permet d’apprécier la bonne position de la sonde et d’éviter unepariétographie. Volume et débit doivent tenir compte de lafréquence cardiaque, de la pathologie et du lieu d’injection. D’unemanière générale, l’injection doit couvrir deux à trois révolutionscardiaques, ce qui nécessite des débits de 10 à 20 mL par seconde,l’injecteur devant être réglé afin de ne pas dépasser la pressionnominale de la sonde (de 600 à 1 200 psi selon le modèle). Unemontée progressive en pression peut être utilisée afin d’éviter samobilisation intempestive au moment de l’injection. Selon lapathologie et le lieu d’injection, de 0,75 à 2 mL/kg sont utilisés àchaque angiographie. En règle générale, des volumes inférieurs à1 mL/kg, des pressions d’injection faibles, sont utilisés dans despetits vaisseaux ou des cavités à forte pression, des volumes plusimportants à débit plus élevé sont préférés dans des vaisseaux oudes cavités de grande dimension, où le débit sanguin est augmenté.Ainsi, 0,5 mL/kg sont injectés souvent à la main dans un petitventricule droit d’atrésie ou de sténose pulmonaire critique à septumintact, alors que 2 mL/kg sont utilisés pour une injectionventriculaire gauche chez un patient souffrant d’une communicationinterventriculaire à gros débit. Chez le nouveau-né, les enfants, dontles fonctions rénales sont limites et/ou l’hémodynamique instable,il est bon de s’assurer entre les injections que les reins et la vessie sesont opacifiés. La dose totale injectée ne doit pas dépasser 3 à6 mL/kg.

¶ Angiographie d’occlusionUne angiographie d’occlusion, avec une sonde dont le ballonnet estmaintenu gonflé en aval de la structure vers laquelle on désire quele produit se distribue, peut être utilisée, en particulier chez le petitenfant pour visualiser les coronaires, l’isthme aortique au traversd’un canal, voire la collatéralité aortique des atrésies pulmonaires [16].

¶ Angiographie veine pulmonaire bloquéeUne angiographie veine pulmonaire bloquée peut s’avérer nécessaireà l’identification des artères pulmonaires natives, lorsqu’elles n’ontpu l’être par une autre voie. L’injection se fait au travers d’une sondeà trou terminal, bloquée dans une veine pulmonaire, ou mieux autravers d’une sonde à un ou plusieurs trous distaux situés en avald’un ballonnet gonflé pour assurer l’occlusion proximale (il est bonde s’en assurer par un test). Le contraste, injecté à la main, estimmédiatement poussé avec du sérum physiologique. Il arrive quele produit stagne dans le parenchyme pulmonaire, voire qu’uneopacification des parois bronchiques se produise. Ce type deprocédure déclenche souvent des accès de toux et une certaineagitation ; il n’est pas sans risque.

¶ Choix des incidencesLe choix des incidences obéit aux règles de l’angiographie axiale [2, 9,

10], rayons perpendiculaires à la structure que l’on souhaitevisualiser, ainsi :

– le profil strict est sûrement la meilleure incidence pour visualiserl’anneau, les valves et le tronc de l’artère pulmonaire (fig 2, 3) ;

– le profil strict et l’oblique antérieure gauche (OAG) à 95 voire 100°permettent de visualiser au mieux le canal artériel (fig 4) ;

– l’incidence hépatoclaviculaire, associant une angulation crânialede 20 à 30° à une OAG de 45, assure une excellente visualisation desvalves auriculoventriculaires et du septum d’admission (fig 5) ;

– l’incidence long axe, associant une angulation crâniale de 20 à 30°à une OAG de 60 à 70°, donne une bonne visualisation du septuminterventriculaire sous-aortique, de la voie de sortie du ventriculegauche et de l’origine de la branche gauche de l’artère pulmonaire(fig 6, 7) ;

– les obliques antérieure droite (OAD) de 30° et antérieure gauche(OAG) de 45 à 60° selon la projection du cœur sur le rachis, restentles incidences de choix lorsque l’on veut étudier les ventricules, leurcontractilité globale et segmentaire ;

– l’oblique antérieure droite de 30° associée à une angulationcrâniale de 30° voire plus, donne une excellente visualisation desdifférentes composantes de la voie de sortie du ventricule droit etde l’origine de la branche droite (fig 8, 9) ;

– l’OAD de 45°, les incidences face ou obliques couplées à une forteangulation caudale [19], permettent de visualiser au mieux les ostiacoronaires dans la D-transposition des gros vaisseaux. Une légèreOAG de 15 à 30° avec une angulation crâniale marquée de 30 à 45°permet de dégager la bifurcation pulmonaire et l’origine desbranches, l’angiographie de face avec angulation crâniale et, selonl’anatomie, une discrète oblique antérieure sont à utiliser dans lescardiopathies complexes avec dextro-, lévocardie ou discordance.En pratique il faut « personnaliser » les incidences, faire en sorte queles rayons soient perpendiculaires aux structures ou aux flux quel’on cherche à visualiser, en tenant compte de leur position parrapport aux plans orthogonaux (frontal, sagittal, horizontal).

2 Ventriculographie droite en profil strict. Excellente visualisation de l’infundibu-lum, des valves et du tronc de l’artère pulmonaire. L’anneau pulmonaire est modéré-ment hypoplasique, les sigmoïdes sont épaissies et dysplasiques (flèche), le tronc de l’ar-tère pulmonaire peu dilaté. La valvuloplastie faite dans la même séance donnera unrésultat incomplet.

3 Ventriculographie droite de profil. Sténose valvulaire pulmonaire modérément ser-rée, l’infundibulum est bien ouvert en diastole, l’anneau pulmonaire est de bonne taille,les sigmoïdes sont fines non dysplasiques, le tronc de l’artère pulmonaire est dilaté. Lavalvuloplastie faite dans la même séance donnera un excellent résultat.


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Après l’exploration– Les angiographies faites, il est de règle de vérifier l’éliminationdu produit de contraste par les voies urinaires ; c’est ainsi que peutêtre découverte une uropathie, parfois plus sévère que lacardiopathie ayant justifié l’exploration.

– L’ablation des introducteurs se fait sous contrôle de la vue. Lacompression manuelle doit assurer l’hémostase, tout en maintenantla perfusion distale du membre concerné par la voie d’abord(l’oxymètre de pouls peut être utilisé pour s’assurer du caractèrepulsatile de la vascularisation). Un pansement compressif n’est misen place qu’une fois l’hémostase assurée.

– En cas d’anesthésie générale, le réveil doit se faire sur table enprésence du médecin, le passage en salle de réveil doit être décidéaprès s’être assuré de sa qualité, de l’absence de saignement souscompressif.

– Outre les courbes vitales, les contrôles du rythme cardiaque, de lasaturation transcutanée en temps réel, de la vascularisation dumembre, la recherche d’un saignement sous compressif (il peut

apparaître à l’occasion de l’agitation accompagnant le réveil voirede la levée d’un spasme artériel), sont les principaux éléments desurveillance. La présence d’un parent au chevet d’un enfantdésorienté à son réveil a souvent un effet bénéfique.

– Le passage en salle d’hospitalisation où la surveillance estpoursuivie est une décision médicale. L’alimentation est reprised’abord sous forme liquide dès que l’enfant réveillé dispose de sesréflexes. À moins que le patient ait reçu de l’héparine, le compressifest retiré dans l’heure qui suit l’ablation de l’introducteur s’il s’agitd’un abord veineux exclusif, dans les 3 heures s’il s’agit d’un abordartériel. La voie veineuse périphérique n’est retirée qu’après s’êtreassuré de la stabilité de l’enfant, de l’absence d’intolérance digestive,de la bonne vascularisation du membre.

– La sortie se fait le lendemain de l’exploration, après examen del’enfant et contrôle des différents paramètres de surveillance. Lasortie le soir ne peut se faire que conformément aux règles quirégissent l’hospitalisation de jour.

4 Aortographie en profiloblique antérieur gauche(OAG) de 95°. Canal arté-riel. L’isthme aortique est detaille normale, le canal estpetit et court, il sera fermédans la même séance par uncoil. AoD : aorte descen-dante ; TAP : tronc artérielpulmonaire.

5 Ventriculographie gauche sur cardiopathie complexe (malposition des gros vais-seaux, sténose pulmonaire, canal atrioventriculaire [CAV] sur double discordance).L’incidence hépatoclaviculaire permet de bien dégager le septum interventriculaired’admission (flèche). AP : artère pulmonaire ; Ao : aorte ; VG : ventricule gauche ;VD : ventricule droit.

6 Ventriculographie gauche (début des années 1980) en incidence grand axe (obli-que antérieure gauche [OAG] 60°, angulation crâniale 30°). Cette incidence dégage lavoie de sortie du ventricule gauche et la partie sous-aortique du septum. À noter un pe-tit diaphragme sous-aortique (flèche) et un anévrisme de septum membraneux (ASM).Ao : aorte ; VG : ventricule gauche. Cette région est maintenant parfaitement visuali-sée en échocardiographie !

7 Angiographie dans le tronc de l’artère pulmonaire en OAG 60° avec forte angula-tion crâniale. L’artère pulmonaire gauche proximale (APG) qui n’était pas bien visua-lisée lors d’une première angiographie est ici parfaitement dégagée et le siège d’une sté-nose très serrée (malade souffrant d’un syndrome de Williams et Beuren avec sténosesupravalvulaire pulmonaire).


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– Un compte rendu détaillé où figurent les principaux éléments del’exploration (type de sédation ou d’anesthésie, voies d’abord,matériel utilisé, trajets de sondes, pressions, calculs de débits, shuntset résistances, angiographies, complications éventuelles) doit êtrerédigé et transmis au médecin traitant, accompagné d’une lettrefaisant la synthèse. Un double peut être remis aux parents, afin qu’ilsoit commenté par le cardiopédiatre à l’occasion de sa consultation.

Incidents. Complications

Ils sont directement corrélés à l’âge et à la gravité de l’état du patientavant cathétérisme [25]. Les complications graves pouvant conduireau décès sont devenues exceptionnelles y compris dans les situationsà haut risque.

PARIÉTOGRAPHIES

S’assurer que la sonde n’est pas bloquée dans des trabéculationspariétales ou derrière un pilier, utiliser préférentiellement les sondesqueue de cochon ou à ballonnet pour les injections ventriculaires,ont réduit l’incidence des pariétographies. Simple tatouagetransitoire de la paroi, elles sont habituellement bien tolérées ; ellespeuvent toutefois s’accompagner d’une effraction de produit decontraste dans le péricarde, qui doit alors être contrôlé enéchocardiographie avant la sortie.

PERFORATIONS PARIÉTALES

Les perforations pariétales avec tamponnade péricardique, sontexceptionnelles. Dans une telle éventualité, il paraît logique aprèsévacuation du péricarde de laisser la sonde en place et de recourirau chirurgien, surtout s’il s’agit d’une perforation de l’oreillette dontles parois minces sont moins à même d’assurer par elles-mêmesl’hémostase.

EXTRASYSTOLES

Les extrasystoles accompagnent fréquemment les manipulations desonde. Les crises de tachycardie soutenues sont plus rares, etréagissent la plupart du temps à la mobilisation de la sonde quistimulait la paroi, voire (en faisant boucler la sonde) à la stimulationmécanique du massif auriculaire ; il est exceptionnel qu’il faillerecourir à une stimulation endocavitaire ou à un choc électrique.

ACCIDENTS THROMBOEMBOLIQUES

L’héparinisation des solutions de rinçage voire du patient, lesprécautions prises par l’opérateur (réduire au minimum le nombrede robinets, de raccords, purger régulièrement sondes, lignes etintroducteurs) ont considérablement réduit les accidentsthromboemboliques par cathétérisme.

ACCIDENTS VEINEUX ET ARTÉRIELS

La miniaturisation du matériel, l’utilisation systématique d’unintroducteur pour tous les abords vasculaires, ont fait desthromboses veineuses et des accidents ischémiques artériels unerareté. Une jambe bleue par garrot veineux est assez fréquemmentconstatée dès l’ablation de la sonde, chez les petits enfants où lerapport taille de la sonde/taille de la veine fémorale reste élevé. Cephénomène, habituellement transitoire, justifie de réduire auminimum la compression tout en assurant l’hémostase et enmaintenant le membre surélevé. Les obstructions artérielles setraduisent par la perte du pouls distal et une discrète froideur dumembre en aval de la voie d’abord. Les accidents ischémiques aigussont exceptionnels. La plupart du temps, le pouls et la chaleur dumembre réapparaissent au bout de quelques minutes ou quelquesheures. La force de compression doit être réduite au minimum, touten s’assurant de l’absence de saignement qui peut se produire à lalevée d’un spasme artériel. Si le pouls ne réapparaît pas au bout de3 à 4 heures, une héparinothérapie efficace et contrôlée doit êtreentreprise (en règle 300 unités d’héparine non fractionnée parkilogramme de poids de corps sur 24 heures après un bolus de 50U/kg). Une thrombolyse peut être proposée si malgré ces mesuresla vascularisation du membre ne s’est pas rétablie [26].

RÉACTIONS AUX PRODUITS DE CONTRASTE

Les réactions aux produits de contraste sont devenues rares depuisl’utilisation des produits non ioniques à osmolarité basse.L’apparition dans les minutes suivant l’injection de rougeurscutanées, d’un œdème du visage, d’une gêne respiratoire avecmodification de voix, doit faire craindre une réaction anaphylactiqueavec œdème laryngé. Elle implique l’administration immédiate d’uncorticoïde à action rapide, la mise à disposition d’adrénaline, denoradrénaline, et une surveillance renforcée. Elle doit être notée sur

8 Tétralogie de Fallot, ventriculographie droite en oblique antérieure droite (OAD)30°, angulation crâniale 30°. La voie de sortie du ventricule droit est parfaitement vi-sualisée avec une sténose sous-valvulaire très serrée (flèche) entre le septum infundi-bulaire (SI) et les trabéculations septoarginales (TS). L’anneau pulmonaire est petit,l’aorte opacifiée au travers de la CIV située entre l’anneau tricuspide (Tric) et le sep-tum infundibulaire. AP : artère pulmonaire ; Ao : aorte ; VD : ventricule droit.

9 Angiographie sélective dans la branche pulmonaire droite en oblique antérieuredroite (OAD) 30° avec forte angulation crâniale. Noter la sténose proximale modéré-ment serrée, l’absence de visualisation de l’artère médiastinale du lobe supérieur (ce pa-tient avait eu une anastomose de Blalock à la naissance pour atrésie pulmonaire).


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le compte rendu et le carnet de santé, de telle sorte que des mesurespréventives soient prises en cas de nouvelle exploration utilisant unproduit de contraste iodé.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Le cathétérisme cardiaque ne justifie pas une antibioprophylaxie vis-à-vis de l’endocardite bactérienne. Les complications infectieuses ontpratiquement disparu depuis l’utilisation de matériel à usageunique, de la voie percutanée et l’application d’une asepsiechirurgicale. Toutefois, les parents et le médecin traitant doivent êtreinformés qu’une fièvre inexpliquée survenant au décours del’exploration justifie un contrôle et non pas une antibiothérapie àl’aveugle.

Conclusions. Perspectives d’avenir

Parmi les explorations à notre disposition pour évaluer l’anatomie et leretentissement hémodynamique des cardiopathies de l’enfant, lecathétérisme cardiaque et les angiographies, souvent premier tempsd’un acte interventionnel, gardent une place de choix.Quand bien même son mode d’exercice le conduirait à fairepréférentiellement des explorations hémodynamiques, angiographiques

et du cathétérisme interventionnel, le praticien qui en a la charge doitavoir une formation première de cardiopédiatre, rester en liaisonconstante avec ses confrères cliniciens, ceux qui ont pratiqué lesexplorations non invasives, tenir compte de ce qu’ont pu apporter lesinvestigations préalables pour, en discutant les indications, définir sastratégie d’exploration voire d’intervention.Face au marché énorme que constituent l’exploration et le traitementendoluminal des coronaropathies, « terrain » sur lequel l’industriebiomédicale fait des efforts considérables pour conquérir et maintenirses parts de marchés, la cardiologie pédiatrique apparaît comme unparent pauvre. Mobiliser les firmes, ne pas décourager celles quiproduisent du matériel spécifique à l’enfant afin de disposer dansl’avenir d’un matériel de plus en plus performant, sont des objectifs àne pas négliger.Bon nombre de cardiopathies congénitales bénéficiant d’un traitementendoluminal, les chirurgiens cardiaques pédiatriques disposent demoins en moins de patients simples pour faire faire leurs premiers pas àleurs cadets. De même, nous risquons de ne plus avoir le nombresuffisant d’explorations simples pour assurer, sans faire courir lemoindre risque à nos patients, la formation des plus jeunes.Telles sont les préoccupations qui doivent être les nôtres, si l’on veutpour l’avenir continuer à assurer et à améliorer la prise en charge denos petits malades.

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Documents

Cathétérisme cardiaque, angiographies du petit enfant et de