Cas 1

• Femme de 59 ans adressée par son ORL pour des troubles d’équilibre depuis 10 ans. Accentuation progressive avec des fluctuations. Il coexiste une asthénie, un engourdissement des mains avec maladresse gestuelle. Pas de céphalées. Pas d’ATCD hormis une myopie forte. Pas de traitement, pas de toxique. L’examen montre une marche du funambule non réalisable, un signe de Romberg non latéralisé, un Fukuda non dévié, pas de nystagmus. Les ROT sont très vifs aux 4 membres, surtout sur l’hémicorps droit. Pas de Babinski. Diapason non perçu aux 4 membres.

• 1 Analyse syndromique du tableau• 2 Discussion topographique• 3 Hypothèses étiologiques• 4 Discuter et hiérarchiser les examens complémentaires

Cas 2

Un homme de 52 ans consulte pour des chutes par dérobement du MID. Ces épisodes se sont produits 5 fois depuis 1 mois. L’interrogatoire relève l’existence de céphalées quotidiennes depuis 2 semaines et d’un ralentissement psycho-moteur noté par l’entourage. Le patient a des antécédents de dépression récurrente, traitée par sels de lithium, d’éthylisme et de chirurgie pour remplacement valvulaire, avec poursuite d’un traitement par AVK.

1.Discuter le diagnostic topographique.

2. Principales données d’interrogatoire et d’examen à obtenir.

3. Discuter le diagnostic étiologique.

4. Justifier et hiérarchiser les examens complémentaires à réaliser.

Cas 3

Une femme de 58 ans, secrétaire médicale, consulte car depuis 2 mois elle est gênée par un engourdissement et des douleurs des mains, surtout à droite, qui peuvent la réveiller la nuit et qui cèdent généralement 1 heure après le lever. Dans les ATCD, on note un traumatisme cervical par AVP il y a 3 ans, un épisode de probable névrite optique il y a 30 ans et un état dépressif depuis un an, non traité, accompagné de boulimie et de prise de poids.

1. Quel (s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Pourquoi ?

2. Principaux signes d’examen à rechercher

3. Examen(s) complémentaire(s) ?

4. Traitement

Médian au canal carpien

Territoire sensitif du médian

Syndrome de compression du nerf médian dans le canal carpien

• Fréquent• Femme = 80%, âge moyen = 50• Contexte:

– Activité répétitive du poignet (professionnelle, récréative)– Grossesse– Diabète, hypothyroïdie, amylose– Prise de poids

• Paresthésies (ou douleurs) dans les 3 premiers doigts, intermittentes (nocturnes)

• Main dominante, bilatéral dans 50%• Examen:

– souvent normal, signe de Tinel,– parfois hypoesthésie– Tardivement amyotrophie et déficit moteur (court abducteur du

pouce)• EMG• Traitement: infiltration de corticoïdes, chirurgie de décompression

Cubital (ulnaire) au coude

Territoire sensitif de l’ulnaire

Syndrome de compression du nerf ulnaire au coude

• Contexte– Traumatisme / fracture du coude– Activité répétée

• Signes fonctionnels– Douleurs au coude, plus souvent à l'avant bras ou à la main– Engourdissement dans le territoire cubital à la main (4è et 5e

doigts)• Signes d’examen

– Hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main – Déficit moteur dans les muscles intrinsèques de la main dans

le territoire ulnaire +/- fléchisseur ulnaire du carpe– Amyotrophie des espaces interosseux

• EMG• Traitement: décompression chirurgicale avec transposition

du nerf (depuis la gouttière épitrochléo-olécrânienne à la partie antéro-interne de l’avant-bras)

Syndrome de compression du nerf radial (bras)

Siège: gouttière humérale

Triceps : normal (et réflexe tricipital)

Long supinateur : atteint (perte de la corde)

Extenseurs poignet : atteintsExtenseurs doigt : atteints

Extenseur dernière phalange : normale (nerf cubital)

Corde du brachio-radial(long supinateur)

Causes:- Facteur positionnel (coma, ivresse aiguë, paralysie des amoureux)-Traumatisme direct- fracture humérus

Symptômes:-Paralysie :

- main tombante, - extension poignet et doigts, - long supinateur-Préservation:

- extension avant-bras et réflexe tricipital- sensibilité

Syndrome de compression du nerf Sciatique Poplité Externe au col de la fibule

• Causes:– Facteur positionnel

(accroupissement répété, coma, botte plâtrée)

– Traumatisme direct– Fracture du péroné– Amaigrissement– Neuropathie héréditaire par

hypersensibilité à la pression• Clinique= déficit de la loge

antéro-externe de la jambe– Steppage par paralysie de la

dorsiflexion du pied (jambier antérieur et péroniers latéraux)

– Troubles sensitifs 2ème plan (dos du pied)

• Traitement: conservateur (chirurgie si lésion locale)

Syndrome de compression du nerf fémoro-cutané

(nerf cutané latéral de la cuisse)• Nerf sensitif• Comprimé sous le ligament

inguinal• Etiologies:

– Ceinture serrée– Obésité– Post opératoire– Alcool, diabète

• Méralgie paresthésique:– paresthésies, brûlures,

hyperesthésie – zone en raquette à la face

externe de la cuisse

• Parfois infiltration corticoïdes, rarement chirurgie

Cas 4

• Un homme de 63 ans, tabagique, HTA, se présente pour la première fois à votre cabinet à 14 h00, après avoir présenté 3 épisodes de fourmillements de la main droite et de l’avant bras depuis hier après midi. Chaque épisode a duré 5 minutes environ. Le premier a été précédé d’un stress émotionnel (annonce d’un AVD chez sa fille). Le patient ne se plaint de rien quand vous le voyez.

• Eléments principaux d’interrogatoire et d’examen à recueillir.

• Diagnostic (s).

• Quelle décision lui proposez vous

• 4. Décrire la conduite diagnostique

Cas 5

Une femme de 32 ans consulte pour un engourdissement du bras gauche, qu’elle a constaté il y a 2 jours à son réveil. La force vous paraît normale. Elle a pour ATCD un diabète mal équilibré, une HTA modérée, un tabagisme. Elle est migraineuse. Pas de fièvre, ni de céphalées. Elle a accouché il y a 2 mois. Elle a déjà présenté un engourdissement « de tout le côté gauche » il y a un an. Comme tout avait régressé en une semaine, elle n’avait pas consulté.

1.Principaux éléments d’examen à recueillir

2.Discuter le ou les diagnostics topographiques

3.Discuter les principales étiologies

4.Justifier la demande des examens complémentaires

Cas 6

Une femme de 25 ans consulte en urgence car depuis ce matin elle « a mal et ne sent plus ses jambes ». Elle a également des difficultés pour marcher. A l’examen, la marche est possible, précautionneuse, l’équilibre est précaire.

1.Indiquer les principaux diagnostics que l’on peut évoquer et donner les signes d’examen qui orienteraient vers chacun d’entre eux.

2. Si un examen complémentaire est réalisé, lequel est-ce ? Pourquoi?

Cas 7

Un homme de 74 ans présente depuis 6 mois des difficultés pour marcher. Il traîne les pieds, il marche plus lentement et se sent déséquilibré. Il est tombé plusieurs fois, plutôt vers l’arrière. Il n’a ni douleurs ni céphalées. A l’examen, marche précautionneuse, pieds écartés, petits pas, avec recherche permanente de l’appui. Il existe une petite roue dentée aux 2 poignets. Le reste de l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire note aussi des troubles de la continence urinaire nocturne. Dans les ATCD: chirurgie de prostate pour cancer il y a 2 ans, diabète, traumatisme crânien sévère il y a 10 ans, mais sans séquelles.1.Discuter le diagnostic syndromique2.Hypothèse(s) étiologique(s) principale(s). Justifier3.Un examen complémentaire est-il justifié ? Pourquoi?

3D T1 GADO AXIAL

Cas 8

Un homme de 75 ans est amené aux urgences pour un déficit moteur de l’hémicorps droit, constaté ce matin au réveil. Le patient est conscient, a des céphalées et présente des difficultés pour parler mais sans aphasie. Il existe un déficit moteur flasque et complet de l’hémicorps droit, les réflexes sont symétriques et le cutané plantaire en flexion. La bouche est déviée vers la droite, le pli naso-génien gauche est absent, la joue G est flasque et l’œil G ne peut se fermer. Dans les ATCD, HTA négligée, dyslipidémie, éthylisme chronique, tabagisme et cancer du poumon à petites cellules, en cours de chimiothérapie.

1.Diagnostic topographique et syndromique

2.Principaux diagnostics étiologiques. Justifier

3.Examen(s) complémentaire(s). Justifier

Cas 9

Une femme de 43 ans présente depuis 6 mois des « vertiges », correspondant en fait à des troubles permanents de l’équilibre, sans sensation rotatoire. Elle n’a pas d’antécédent personnel et ne prend aucun médicament.

1. Principales données d’examen à recueillir.

2. Discuter la physiopathologie et la topographie possible

3. Principales hypothèses étiologiques

4. Discuter et hiérarchiser les examens complémentaires.

Toujours 3 grandes orientations diagnostiques

1. Non neurologique : ostéo-articulaire, vasculaire (artériel, veineux), douleur de toute origine

2. Psychogène: critères (contexte, discordances anatomiques et fonctionnelles, variabilité)

3. neurologique

diagnostic

1. Etapes : recueil symptômes, examen, synthèse physiopathologique, topographique

2. Ce qui oriente le diagnostic étiologique1. Analyse clinique2. Contexte (âge, ATCD)3. Profil d’apparition et d’évolution

1. brutal et régressif, 2. progressif sur qq j, mois, années3. Plusieurs épisodes

4. Les examens complémentaires (à hiérarchiser ++)1. Imagerie (cérébrale ou spinale)2. EMG3. PL4. Biologie (glycémie, enz musculaires Ac-RAch..)5. Biopsie musculaire ou nerveuse

Principales situations d’urgence

1. Hémiplégie1. Forme complète ou partielle2. Imagerie cérébrale3. Vasculaire ++, tumeur, inflammatoire

2. Para/tétraplégie1. Forme complète ou partielle2. Imagerie spinale (++ niveau exploré)3. Compressions médullaires, myélopathies « médicales », rares lésions

hémisphériques, sd queue de cheval, polyneuropathies (PRN aiguë), pathologie musculaire (polymyosites), myasthénie

3. Déficit transitoire1. AIT (mais autres pathologies neuro centrales : T, angiome..)2. Migraine avec aura3. Epilepsie4. Tétanie (organique, stt psychogène), autres tr psy (conversion)