UE 5 Anatomie Cardiaque

Braunberger

Date: 20/09/2017 Plage horaire: 8h30-10H30

Promo: 2017 2018

Ronistes: Ilona PARACHINI / Camille PARIS

Artres et veines (1)

Veines du cur

Lymphatiques du cur

Le pricarde

Le pricarde fibreux

Le pricarde sreux

Les lignes de rflexion des lames pricardiques

Le sinus transverse du pricarde

La vascularisation du pricarde

Pathologie du pricarde

Les gros vaisseaux

Les artres

Laorte

Les artres encphaliques

Laorte thoracique descendante

Laorte abdominale

Les artres pelviennes

Les artres du membre suprieur

Les artres du membre infrieur

Sites de palpation du pouls

Veines du coeur

Il y a 2 systmes veineux cardiaques principaux:

Les veines profondes, assez grles, qui vont se jeterdirectement dans les cavits :

- soit dans l'atrium droit, on les appelle veines cardiaques antrieures- soit directement dans la cavit ventriculaire, on les appelle les veines de Thbsius

Les veines superficielles qui vont se jeter dans un collecteur unique de l'ensemble des veines du cur qui s'appelle le sinus veineux coronaire.

La grande veine antrieure rejoint lquivalent dans le sillon circonflexe et ensuite va se drainer dans le sinus veineux coronaire. Labouchement du sinus veineux coronaire est au pied de la VCI. La valvule dEustachi est la valvule incontinente de la VCI.

Ce sinus veineux coronaire (le prof l'aime beaucoup) a une longueur de 30 mm, une largeur de 15 mm, chemine sur la face diaphragmatique du cur dans le sillon coronaire gauche. Il est en rapport avec lartre circonflexe, et s'ouvre dans l'atrium droit au pied de la VCI juste ct de la valvule d'Eustachi (valvule incontinente de la VCI). Il est en arrire de la tricuspide, en avant de la valvule d'Eustachi et au pied de la VCI.

On sen sert en chirurgie cardiaque pour injecter de la cardioplgie, cest--dire du liquide qui permet darrter le cur de manire rtrograde. Cela permet de vasculariser lensemble du systme artriel et veineux de faon rtrograde.

Nous allons maintenant voir certaines veines superficielles (qui se jettent donc dans le sinus coronaire):

la grande veine du cur: nat de lapex ; chemine dans sillon IVA, elle est symtrique de lartre, dcrit un angle pour rejoindre le sillon CG, draine les veines ventriculaires antrieures D et G, les veines du septum inter-ventriculaire, de latrium et de lauricule (quivalent de l'IVA).

les veines obliques de l'atrium gauche

la veine moyenne du cur (quivalent de la veine inter-ventriculaire postrieure) : nait prs de lapex sur la face diaphragmatique et parcourt le sillon IVP. Elle draine les faces diaphragmatiques des ventricules et le septum inter-ventriculaire postrieur (quivalent de lIVP).

la petite veine du cur : nait dans le sillon coronaire droit (CD), draine latrium droit et le ventricule droit (VD) (quivalent de la coronaire droite)

les veines postrieures du VG qui vont drainer les faces latrales et postrieures du VG et qui parcourent la face diaphragmatique du VG.

Il y a peu de pathologies lies aux veines du cur.

Les veines sont draines 90% par ce systme et peu prs 10% par des rinjections directes dans les cavits via les veines de Thbsius.

probablement pas de questions sur les veines du cur, ni sur les lymphatiques!

Lymphatiques du coeur

(Il faut vraiment que le prof soit de trs mauvaise humeur pour poser des questions l-dessus, mais ce nest pas totalement impossible ...) certainement pas de questions

Il faut savoir que dans toute vascularisation il y a 3 rseaux: les artres, les veines et les lymphatiques.

Ce dernier a lui aussi 3 rseaux d'origine:

sous endocardique

myocardique

sous picardique.

Il existe des collecteurs satellites des veines :

- droite : parcourent le sillon CD, passent contre la face ventrale de laorte et se drainent dans les nuds mdiastinaux antrieurs gauches.

- gauche : parcourent la face latrale G du tronc pulmonaire et se jettent dans les nuds lymphatiques tracho-bronchiques infrieurs.

En pratique, le seul intrt est que lorsque lon lse les lymphatiques, lors dun pontage coronaire par exemple, et quon ne les clip pas, on peut avoir des lymphorrhes importantes. Celles-ci peuvent ncessiter des drainages, et cest un peu embtant.Nanmoins, cela se voit assez peu, ce sont des tout petits vaisseaux qui mesurent moins d1 mm de diamtre.

Question dun lve

Les artres coronaires peuvent ne pas du tout tre terminales chez un sujet malade?

Il y a ici une ambigut, cest--dire que sur un sujet jeune et sain (comme nous par exemple), les artres coronaires sont terminales. Ce quil se passe quand il y a un rtrcissement coronaire est que les connexions (collatrales) entre les artres, qui sont trs fines chez le jeune vont souvrir petit petit et se dvelopper. Chez les sujets pathologiques, on observe donc trs souvent une circulation collatrale. On voit trs bien dans les infarctus du sujet jeune, que les consquences sont souvent dramatiques parce quil ny a pas de circulation collatrale.

Par exemple, un infarctus de 2 h revascularis la 2me heure chez un sujet trs jeune a souvent des consquences trs importantes en terme de dgt myocardique. Tandis que chez les patients coronariens connus qui font des infarctus, on a en gnral plus de temps car il y a une circulation collatrale, et les dgts myocardiques sont moins importants. Il existe donc des collatrales chez le sujet pathologique; mais chez le sujet sain, les collatrales sont trs peu fonctionnelles.

Voici un petit rsum que le prof a donn l'anne dernire mais qui est certainement encore d'actualit:

Il y aura des questions sur l'IVA. Parmi les collatrales qu'il est impossible de ne pas savoir:- IVA donne les artres diagonales et les artres septales- les artres septales vascularisent les 2/3 antrieurs du septum inter-ventriculaire- l'artre circonflexe va donner les artres marginales gauches (appeles aussi latrales) et les rtro-ventriculaires parfois- la coronaire droite va donner l'IVP qui donnera les branches septales du tiers infrieur du septum inter-ventriculaire et les latrales du bord droit.

Le Pricarde

Le pricarde cest la sreuse qui entoure le cur. Il protge et engaine le cur et a comme avantage de limiter la dilatation du cur (notamment lors de cardiopathie o le cur a tendance se dilater).

Lors de linsuffisance cardiaque, les processus adaptatifs du cur sont essentiellement la dilatation. Elle permet daugmenter la taille de la cavit ventriculaire pour que le volume djection soit de plus en plus important mme quand la fraction djection est basse. Le ventricule se comporte comme un ballon de baudruche et va se dilater petit petit.

Elle intervient au moment o la fraction djection va seffondrer, afin de maintenir le dbit cardiaque. Ce qui est indispensable, puisque le dbit cardiaque reprsente la quantit de sang dont lorganisme a besoin pour survivre. Cest un objectif prioritaire et il y a 2 moyens pour y arriver:

le premier cest celui quon utilise quand on court derrire notre bus, cest--dire la frquence cardiaque

Le dbit cardiaque se dcrit comme: DC = VES x FC.

Le volume djection systolique reprsente le volume que va jecter le ventricule gauche.

Quels sont les moyens adaptatifs de ce VG concernant le VES?

Se dilater.

Par exemple avec un volume de 30 et 80 mL:

Si on a une fraction djection de 70% 70% de 30 mL, on va jecter 21 mL

Si on a une dysfonction ventriculaire de 25% djection (dysfonction VG majeure), avec une dilatation de 80 mL on va jecter 20 mL

Mme si sa fonction contractile globale diminue, le volume du ventricule augmente et va arriver au mme volume systolique physiologique. Le dbit cardiaque est conserv et cela est d au fait que le cur se dilate. Cest le principe de la loi de Starling, cest--dire que plus les fibres vont se dilater et plus vous allez avoir une efficacit importante. Cela est vrai chez le sujet sain.

En continuant se dilater, vous allez certes nvacuer que 25% mais vous arriverez toujours maintenir une jection en terme de dbit suffisante, en tout cas au repos.

Cependant, avec le temps et la dilatation, cette loi va finir par ne plus fonctionner. En effet, le cur va se dilater, dilater, dilater mais malgr cela, le volume djection seffondre galement.

terme, le volume sera de moins de 20 mL et l on sera en bas dbit.

Le pricarde est donc une gaine qui va limiter la dilatation. Il y a un effet bnfique la dilatation au dbut, mais ensuite on va dpasser la loi de Starling et les fibres vont perdre en efficacit avec la sur-dilatation. Lavantage du pricarde est quil diminue cette sur-dilatation.

Lun des traitements proposs dans les cardiomyopathies trs dilates, est de mettre en place des filets pour faire office de pricarde. Cependant, cela ne fonctionne quau del dune certaine dilatation, car au dbut cest un mcanisme adaptatif.

Lautre fonction du pricarde est de favoriser le glissement des 2 feuillets, puisque le cur bat et bouge (rappelez vous: mouvement de torsion et de contraction) et ce mouvement est permanent. Il ne faut pas quil y ait dadhrence (frottement) entre le cur et les structures du voisinage. Cest le rle du pricarde, qui va maintenir un film (comme toutes les sreuses), ce qui permet davoir un mouvement continu sans frottements.

Il possde 2 feuillets:

-le feuillet viscral= picarde (une couche de cellule)

-le feuillet parital: partie visible, fibreuse que lon voit juste aprs avoir ouvert le sternum

A lintrieur de ces deux feuillets on retrouve du liquide qui leur permettent de glisser lun sur lautre.

Le pricarde dcrit des culs de sac et il possde toute une srie dinsertions sur ce qui arrive et ce qui sort du cur.

Le pricarde cest un double sac entourant le cur. Il est compos de 2 parties:

Pricarde fibreux superficiel (partie externe du pricarde, que lon visualise lorsque lon ouvre le pricarde chirurgicalement visible en per-oprateur). On le nomme aussi pricarde parital.

Double couche de sreuse (avec des cellules de part et dautre): double couche de cellules qui vont scrter un liquide qui va permettre de les faire glisser les unes sur les autres.

Couche paritale recouvrant la face interne du pricarde fibreux

Couche viscrale recouvrant la surface du cur (invisible a lil nu, cest une fine couche sreuse qui recouvre la partie visible du cur qui a un aspect jaune cause de la graisse)

Ces deux sreuses vont scrter le liquide pricardique qui spare donc les deux sreuses (20aine de cc chez individu normal) et qui permet davoir ce mouvement harmonieux lisse, sans frottement, dans la cavit pricardique.

Nous avons ici une vue chirurgicale du pricarde. Nous avons ouvert le sternum (os en face du pricarde), et nous sommes en train douvrir le pricarde. Ce que vous voyez l, cest le pricarde parital = fibreux et non pas le viscral que lon ne voit pas. En effet, le pricarde viscral reprsente une unique couche de cellule, donc non visible loeil nu, colle contre le coeur. Cest lpicarde cardiaque. Le pricarde parital, que lon voit, mesure 1 mm dpaisseur.

Il existe des maladies du pricarde, ce quon appelle la pricardite chronique constrictive, qui est une maladie o le pricarde va se rtracter et progressivement craser le coeur. ce moment, le traitement possible est la pricardectomie, cest--dire lablation du pricarde.

Le pricarde est une enveloppe fibro-sreuse qui entoure le cur et lorigine des gros vaisseaux. Cest en fait un sac.

Pour comprendre les lignes de rflexion du pricarde, il faut simaginer un ballon de baudruche. Vous le gonflez et mettez un peu deau dedans et vous allez mettre votre main lintrieur. La main sera le cur, le ballon, qui matrialise le pricarde, va sarrter au niveau de votre poignet. Et au niveau de votre poignet il y aura les lignes de rflexion du pricarde. Vous aurez ce moment les 2 couches du ballon :

le ballon qui est coll sur vos doigts, cest le pricarde viscral

la couche externe qui est la partie visible du ballon, cest le pricarde parital

et le liquide lintrieur (ici leau quon a mis dedans) que lon peut toucher avec nos doigts cest le liquide pricardique.

La ligne de rflexion correspond lendroit o le pricarde se replie, sinvagine.

Cette ligne de rflexion va laisser partir tout ce qui arrive et qui ressort du cur : Les vaisseaux qui sortent du coeur, laorte et lartre pulmonaire et les vaisseaux qui arrivent : VCS, VCI et les 4 veines pulmonaires

Le pricarde lui-mme forme un cne creux dont la pointe est lapex du cur. Il est situ dans la partie caudale du mdiastin moyen entre les poumons, au-dessus du diaphragme, et se projette de T4 T9.

Le Pricarde Fibreux (priphrique)

Cest celui que lon voit quand on ouvre le pricarde. Il correspond :

Tassement du tissu fibreux mdiastinal

Forme un sac fibreux et rsistant qui protge le cur

Solidaire de la lame paritale du pricarde sreux,

Se poursuit par ladventice des gros vaisseaux qui en sortent. Ces vaisseaux correspondent notre poignet.

Recouvert de franges graisseuses

Sur la vido: La ligne de rflexion du pricarde se trouve au pied du tronc brachio cphalique

Le pricarde se rflchit peu prs au niveau de la bifurcation de lartre pulmonaire. Mais aussi au niveau de la terminaison de laorte ascendante, au pied du tronc brachiocphalique (TABC).

LES RAPPORTS DU PRICARDE FIBREUX

En bas : centre tendineux du diaphragme

Faces latrales : plvre mdiastinale

En avant : bords ventraux des poumons, culs de sac pleuraux antrieurs, thymus sur sa partie haute, ctes et sternum

En arrire : mdiastin post avec trache et partie thoracique de lsophage (noubliez pas que lsophage passe derrire loreillette gauche) rapport quil aime beaucoup/!\

Sommet : Vaisseaux de la base du cur puisquils sinterrompent au niveau de la ligne de rflexion, sur la terminaison des gros vaisseaux.

Il est fix par des renforcements : des ligaments

Ligaments sterno-pricardiques suprieurs (relient face ventrale du pricarde au manubrium sternal et la face dorsale des 2 premiers cartilages costaux)

Ligaments tracho-pricardiques & oeso-pricardiques (relient son sommet aux viscres : bifurcation trachale, sophage) sur la face post du pricarde

Ligaments phrno-pricardiques antrieurs D et G, relient sa base au diaphragme

Ligaments sterno-pricardiques infrieurs relient sa face ventrale au processus xyphode

Le Pricarde Sreux (profond)

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- Sac membraneux transparent qui enveloppe le cur

- Form de 2 lames viscrale et paritale qui limitent la cavit pricardique comble par un film liquidien qui facilite les mouvements cardiaques:

Lame viscrale ou picarde (au contact du cur)

Lame paritale se rflchit sur la lame viscrale autour de chacun des gros vaisseaux et tapisse la face profonde du pricarde sreux

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3. Les lignes de rflexion des lames pricardiques ( connatre)

Les lignes de rflexion des lames pricardiques sont les lignes correspondant notre poignet, sauf que ce nest pas un poignet, car il y a normment de choses qui en sortent : les 4 veines pulmonaires, la VCI, la VCS, la bifurcation de lartre pulmonaire et laorte ascendante. Tous ces lments qui arrivent ou sortent du coeur, sont entours et ont donc une ligne de rflexion du pricarde.

Il y a plusieurs lames de rflexion du pricarde, et tous les niveaux o il existe des lments entrant et sortant du cur:

Entourant le pdicule artriel :

En avant : dbute en avant sur la face latrale G du tronc de lartre pulmonaire, sous origine de la branche G, passe devant la bifurcation pulmonaire, senfonce entre le tronc pulmonaire et laorte, atteint lorigine du TABC.

En arrire : recouvre lAP D en arrire de laorte, longe le bord caudal de lAP D, croise la partie caudale de la bifurcation pulmonaire, contourne lAP G et rejoint son point ventral.

Entourant le pdicule veineux :

Dbute au bord G de la VCS, contourne la VPSD puis la VPID, rejoint la VCI, passe la face dorsale du cur, entoure la moiti dorsale de la VPID et VPSD ; se porte transversalement jusqu la VPSG, circonscrit la moiti dorsale de la VPIG formant le sinus oblique du pricarde ou sinus de Theile. Contourne la VPIG et VPSG atteint le toit de latrium G, atteint face dorsale de la VCS monte sur bord G et atteint son point de dpart.

On observe donc 2 sinus qui sont en fait des passages dlimits par les diffrentes lignes de rflexion. Cest comme si on mettait dans notre ballon 2 doigts et quon les enfonce jusquau bout (oh oui), il y aura un passage entre les deux doigts: cest le sinus.

Le premier passage est le sinus transverse du pricarde ou sinus de Theile, dont on se sert au bloc opratoire pour passer une compresse, qui permet ensuite dexposer le cur.

Le second est le sinus oblique du pricarde.

Le sinus transverse du pricarde = Sinus de Theile (QCM)

Canal arciforme qui unit les rgions D et G de la cavit pricardique entre les pdicules artriels et veineux du cur

Il passe sous la bifurcation pulmonaire et en avant de la veine cave suprieure. Il est donc limit par :

En avant : La face dorsale du pdicule artriel recouverte par le feuillet viscral, derrire laorte et lartre pulmonaire.

En bas : la face crniale de latrium G, recouverte par le par le feuillet viscral

En haut : La face caudale de lAP D, recouverte par le feuillet parital

Si on met son doigt, on passe de la partie droite du pricarde la partie gauche en passant au dessus de la VCS et sous laorte et lartre pulmonaire.

La vascularisation du pricarde (pas de question)

Il existe 3 manires de la dcrire:

Artrielle :

Faces ventrales et latrales : artre thoracique interne (= mammaire interne) et sa branche lartre pricardo-phrnique

Face caudale : artres phrniques inferieures

Face dorsale : rameaux issus de laorte thoracique descendante et des artres bronchiques, sophagiennes, thyrodienne moyenne.

Feuillet viscral, au contact du cur (une seule couche de cellules), reoit des branches issues des artres coronaires.

Veineuse : veines satellites des artres qui se drainent dans les veines phrniques suprieures, brachio-cphaliques, le systme azygos et la VCI.

Lymphatique : rejoignent les nuds pr-pricardiques, pricardiques latraux, phrniques suprieurs/superficielle et tracho-bronchiques infrieurs

Question dune lve:

Au final quoi servent les sinus?

Il existe 3 types de sinus qui nont strictement rien voir:

Les sinus aortiques, qui sont des dilatations proximales de laorte

Les sinus du pricarde, qui sont des passages entre 2 feuillets du pricarde

Le sinus veineux coronaire, cest la grosse veine du cur, cest lquivalent physiologique du tronc commun, sil ny avait quune seule artre coronaire, pour la veine mais dans lautre sens. Cest simplement un collecteur veineux, lendroit o la veine va arriver, o la veine de drainage va se collecter au niveau de lOD.

Une question du prof:

propos du sinus veineux coronaire, avez vous une ide de lextraction de loxygne en fonction des tissus? Est-ce que vous pensez quelle est homogne ou est-elle diffrente en fonction des territoires?

Elle est diffrente.

Et quel est le territoire o le sang sera le plus dsoxygn, ce que lon appelle la saturation veineuse (moyen utilis en clinique humaine pour dterminer si lextraction tissulaire est bonne ou ne lest pas)?

Je mexplique, vous avez le sang qui arrive dans un territoire, par exemple le muscle. Quand vous tes au repos, le muscle va tre irrigu par du sang artriel et il va avoir sa consommation de base. Les veines qui vont sortir de ce muscle, vont comporter du sang qui aura eu une partie dextraction de loxygne mais les GR ne vont pas liminer la totalit de loxygne. Cest--dire que vous allez avoir une saturation 100% doxygne quand il arrive au muscle.

Actuellement pendant le cours, nous avons une saturation de 85-90% de notre sang veineux musculaire; parce quon nextrait pas, on ne sen sert pas, on utilise assez peu doxygne qui nous est amen. Si vous faites un effort important, si vous courrez derrire votre bus, vous aurez toujours la mme saturation larrive qui est de lordre de 100%. Mais le muscle va extraire de loxygne, donc vous aurez la sortie une saturation qui sera beaucoup plus basse, cest--dire que vous allez extraire de manire beaucoup plus efficace. En effet, vous avez davantage de besoins, donc vous aurez une saturation VEINEUSE plus basse ( 70% par exemple).

Cest vrai pour tous les territoires. Il existe plusieurs territoires majeurs: les territoires digestif, crbral et coronaire. Quand on opre un cur, on va mettre des canules dans les 2 veines caves (ou OD de temps en temps, a dpend), et on voit trs clairement que la saturation veineuse est diffrente entre le territoire cave suprieur et cave infrieur (chez un individu endormi videmment).

votre avis quel sera le territoire o la saturation sera la plus basse, cest--dire que le sang sera plus noir: en cave suprieur ou en cave infrieur?

En cave suprieur, parce que le cerveau est un des organes qui va consommer le plus doxygne. Cest le 2me territoire qui extrait le plus doxygne.

Quel est le territoire qui en extrait le plus? Quel est lorgane qui va extraire le plus doxygne?

Le cur. Le sinus coronaire (lieu de drainage de lensemble des veines du cur) est plus dsoxygn que lensemble des autres territoires. Quand on met la canule pour injecter le sang dans le sinus coronaire, on a un retour de sang trs noir, plus noir que le sang en VCS et encoreplus noir que le sang en VCI.

La saturation veineuse en oxygne est un lment trs important en clinique car cest une caractristique du bas dbit.

Comment ragit lorganisme lorsque le cur, peu importe la cause, subit une baisse de dbit?

Lun des lments adaptatifs va tre dextraire plus doxygne et donc davoir une saturation veineuse plus basse.En ranimation, on fait rgulirement la saturation veineuse du sang veino-veineux que lon va prlever au niveau de lartre pulmonaire qui correspond au drainage de lensemble du territoire. Quand on a une saturation en dessous de 60-70%, cest un signe de bas dbit majeur.

IV. Les Gros Vaisseaux

Vaisseaux apportant le sang au cur :

Vaisseaux transportant le sang sortant du cur :

Artre pulmonaire

Aorte ascendante vers lensemble des viscres

Veine cave suprieure et infrieure:

sang dsoxygn au niveau OD

4 Veines pulmonaires droites et gauche

se jettent dans lOG

1.La crosse aortique

Laorte ascendante et larc aortique (= aorte transverse) forment la crosse de laorte (// crosse de hoquet).

Laorte ascendante correspond la partie proximale, tubulaire de laorte. Elle stend de lorifice aortique jusquau pied du TABC (tronc artriel brachiocphalique).

LArc est la portion horizontale de la crosse de laorte. Elle se projette au niveau de T4 et a une direction oblique en arrire et G. Il va donner les 3 troncs de vascularisation crbrale, qui sont le TABC, la carotide interne gauche et la sous-clavire gauche.

Laorte ascendante:

Nat de lorifice aortique jusquau pied du TABC

Passe de ltage infrieur ltage suprieur du mdiastin moyen.

Mesure de 4 5 cm de haut

3 Dilatations son origine (En cul de bouteille de Perrier) : sinus de Valsalva (Coronariens gauche, droit et non coronaire)

Oblique en haut en avant et D puis verticale.

Exploration de laorte ascendante : Scanner et Imagerie dangiographie sus-sigmodienne

Injection diode qui est radio-opaque, on fait un film radiologique pendant ce temps l

(Comme la coronographie, injection de produit radio-opaque et radiographie) contour interne de laorte ascendante. Cet aspect enfl reprsente les sinus de Valsalva. Il en existe 3, qui correspondent la partie toute initale de laorte ascendante. Cest une partie physiologiquement dilate ( voir sur cur de porc, les 3 sinus coronaires). Les cusps aortiques assurent la continence.

La valve pulmonaire est en avant de la valve aortique. La valve aortique qui est en communication avec le sinus Valsalva puis avec laorte ascendante, qui est donc en arrire de lartre pulmonaire, va passer sur la droite puis en avant et en haut. Elle va tre ensuite croise par lartre pulmonaire qui passe de devant en arrire, en haut et gauche.

Ici on a une aortographie. On a mis un cathter dans lartre fmorale puis on est remont dans laorte jusquaux sinus de Valsalva, juste avec la jonction avec la valve aortique. On peut voir 3 petits bulbes qui correspondent aux dilatations de laorte initiale dans laquelle vont sinsrer les cusps aortiques qui sappellent les sinus de Valsalva.

La jonction entre la partie dilate et la partie rectiligne de laorte sappelle la jonction sino-tubulaire de laorte. Elle relie les sinus de Valsalva et la partie tubulaire de laorte ascendante. Cest au niveau de cette jonction que va sinsrer la partie haute des cusps aortiques.

Larc aortiqueou Aorte transverse :

Entre aorte ascendante et aorte descendante: Partie transverse de la crosse.

25 30 mm de diamtre, longueur 5 6 cm.

Dirig obliquement en arrire et G.

Passe du mdiastin moyen au mdiastin postrieur en croisant la face latrale G de la bifurcation trachale.

Se termine par une jonction avec laorte thoracique descendante qui correspond listhme aortique,

= rgion anatomique trs importante

Laorte descendante est fixe la partie postrieure du rachis par toute une srie de ligaments et par les artres intercostales qui retiennent trs solidement laorte descendante colle contre le rachis dorsal.

Larc aortique est libre, il nest pas coll. Laorte ascendante est tenue dans le sac pricardique. Le cur est relativement mobile au sein du thorax.

Listhme aortique correspond lendroit o a lieu le reliquat du canal artriel entre lorigine de laorte descendante et la bifurcation pulmonaire proche de la branche gauche de lartre pulmonaire. Celui-ci permet la circulation et le mlange de la circulation artrielle et veineuse chez le ftus qui va ensuite rapidement se fermer en une semaine sous laction des prostaglandines et rester sous forme de ligament artriel (reliquat du canal artriel).

Le 2me shunt la vie ftale est: Le foramen Ovale, cest une membrane situe du ct de lAtrium gauche qui se ferme la naissance car lair va rentrer dans les poumons, et va augmenter la pression dans lOG. (Physiologie non claire)

Rupture disthme aortique:

Pathologie extrmement grave. Cest une des causes de dcs dans les AVP chez le sujet jeune. Lorsque vous avez un accident avec une dclration brutale, en voiture ou en moto, vous tes 100 km/h; vous foncez dans un mur, vous continuez 100 km/h et vous allez tre retenu ventuellement par votre ceinture si vous lavez mise. Si vous avez mis votre ceinture, vous allez dclrer trs brutalement: vous allez passer de 100 km/h 0 et votre cur fera de mme, il va passer de 100 km/h 0. Il y a une partie qui ne va pas bouger: laorte descendante, qui est totalement fixe contre le rachis. Tout le reste, cest--dire laorte transverse et le cur, va continuer 100 km/h jusqu ce quil bute contre le sternum et la ceinture.

Il y a une zone de cisaillement, au niveau de limplantation de lex canal artriel, devenu chez ladulte le ligament artriel, qui est la jonction entre la terminaison de laorte transversale et laorte descendante. On lappelle listhme aortique.

En cas de dclration brutale, les ruptures disthme sont responsables de la grande majorit des dcs (90% de mortalit). Dans les 10% restants, si a ne tue pas sur le coup, a tue dans les heures voire les jours venir. Cest--dire que si a se rompt compltement, cest mortel dans la minute car avec un dbit de 5L/min, en 1 min vous avez perdu tout votre sang. En revanche, de temps en temps (10% des cas), la dchirure nest pas complte. On parle de dchirure sous-adventicielle lorsque ladventice tient encore. Cest une urgence absolue, il faut oprer trs rapidement ces patients pour viter la rupture secondaire, qui arrive presque tout le temps. ce moment l, ce quon fait: on pique par lartre fmorale, on va passer par lendroit qui est rompu et mettre une endoprothse. On peut la mettre ventuellement en bouchant la sous-clavire, a dpend. On va poser une sorte de stent qui est recouvert dune prothse qui est squeeze sur un ballonnet pour que a puisse rentrer dans les artres par le bas. Ensuite on va limplanter et empcher la rupture. Cest un moyen de sauver ces patients.

Cela arrive trs souvent, voire quasi exclusivement chez le sujet jeune. En effet, les sujets gs ne font pas de rupture disthme parce que les os de leur thorax sont friables et vont amortir, scraser et se casser (ce sont des fractures de ctes quon observera). Cela va amortir le dplacement de lensemble des structures, alors que chez le sujet jeune, les os sont solides et plus souples. Ils ne vont pas se fracturer et ne pourront donc pas absorber lnergie cintique.

Larc aortique (lui est comme le cur mobile): (questions!)

Face suprieure, 3 branches :

TABC. Croise face antrieure de la trache. Il donne deux branches principales: la carotide primitive D et lartre sous-clavire D.

Carotide commune G. Monte le long du flanc G de la trache (nait spar).

A. sous-clavire G. passe dans mdiastin postrieur (nait spar)

De la sous-clavire D et G vont naitre des artres qui ont une certaine importance pour la vascularisation du polygone de Willis et donc de la tte. Ce sont les artres vertbrales.

Elles constituent la partie postrieure du polygone de Willis, la partie antrieure tant assure par les artres crbrales antrieures qui viennent de la carotide interne.

Accessoirement :

Artre thyrodienne infrieure

Parfois A. vertbrale G (qui peut naitre directement de larc aortique dans certains cas) si malformation (pas retenir). Normalement lA. vertbrale G nat de lartre sous-clavire G.

Les artres

Vue schmatique de lensemble des artres. Du dbut avec le cur jusqu la partie la plus distale (tte, membre suprieur, membre infrieur).

Laorte

Question du prof: Quelles sont les premires branches de divisions de laorte?

Rponse: Les artres coronaires.

Laorte va tre spare en 4: laorte ascendante, laorte transverse, laorte thoracique descendante et laorte abdominale.

Les deux premires branches de laorte correspondent aux coronaires droites et gauches, ensuite on a lautre branche, la troisime qui est le tronc artriel brachio cphalique (=TABC). Laorte ascendante se termine donc au pied du TABC. Puis, au niveau de la crosse de laorte on a le TABC (qui donne artre sous-clavire D, artre carotide commune D), lartre vertbrale, lartre mammaire interne (utilise pour les PAC = Pontage aorto coronarien), la sous-clavire G, la carotide commune G et on arrive sur laorte descendante.

Arche aortique

Larche aortique avec ses 3 artres: le TABC, lartre carotide commune G et lartre sous-clavire G.

Le TABC va donner 3 artres: lartre sous-clavire D, lartre carotide commune D (qui se divisera en carotide interne = CI et carotide externe CE).

Au croisement de lAP et de laorte, au niveau de la bifurcation avec lAP droite: ligament artriel, reliquat du canal artriel.

TABC: naissance de la mammaire interne D et G

Image IRM: aorte ascendante, crosse de laorte, TABC avec lartre sous-clavire( =sub-clavire) D et carotide commune D et artre carotide commune gauche.

Une reconstruction (limage bleue): croisement avec lAP, laorte ascendante et la trache.

Schma important sur les artres qui naissent de laorte: les coronaires, le TABC, lartre thyrodienne moyenne, artre sous-clavire gauche, lartre carotide primitive G, artre bronchique D et G (qui naissent juste aprs la sous-clavire)

Les autres branches des divisions: artre thyrodienne moyenne (qui nait entre le TABC et la carotide primitive G) et les artres bronchiques qui vont naitre de la partie proximale de laorte thoracique descendante.

La crosse de laorte va senrouler autour de lartre bronchique G.

Artriographie bronchique

Les artres bronchiques sont les artres nourricires des bronches.

Le pourmons possde 2 types dartres :

-lartre pulmonaire : amne le sang dsoxygn

-les artres bronchiques : elles naissent de la face post de la partie prox de lao descendante.

Sur ce dessin on peut voir le croisement entre la crosse de laorte, laorte ascendante, laorte transverse et lartre pulmonaire (=AP). Laorte passant de larrire lavant, de la gauche vers la droite puis de la droite vers la gauche, de lavant vers larrire pour repasser derrire. LAP cest le contraire, elle va aller de larrire vers lavant mais de la droite vers la G puis passer sous laorte transverse. Laorte et lAP vont se croiser puis se recroiser dans lautre sens, on parle de double croisement.

Aortographie de la crosse aorte:

Aortographie: on met en place un cathter (=KT) pour injecter de liode. Ca permet de voir lintrieur des artres.

Image de G: malformation anatomique avec un seul tronc COMMUN pour la sous-clavire et la carotide commune droite.

Il existe des malformations anatomiques o il peut y avoir 2 troncs carotidiens = troncs bicarotidiens avec donc un TABC droit et un TABC gauche. Ca arrive de temps en temps, au lieu davoir une naissance isole ce qui est la majorit des cas de la carotide G, elle peut naitre dun tronc commun avec la sous-clavire G.

IRM: on voit par superposition les bifurcations des artres pulmonaires (image de droite)

Tous ces examens nous permettent davoir une visualisation stricte avant les interventions, de laorte et de ses branches.

Les animaux nont pas comme les hommes, 3 troncs supra-aortiques, ils en ont un seul.

On voit bien la partie initiale de lao ascendante, les sinus qui sont dilats, la jonction sino-tubulaire, la partie tubulaire et transverse de lao ascendante et lao descendante.

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Artres encphaliques

Il y a 4 artres destine cphalique qui naissent de la base du cou et sanastomosent (polygone de Willis).

Systme carotidien :

La carotide commune D et G se divise 2 branches :

Artre carotide externe qui est la seule branche donner de multiples collatrales pour le larynx, la langue, le scalp et pour les muscles de la face.

Artre carotide interne : ne donne pas de branches collatrales avant darriver en intra- crnien, elle ne vasculaire que lencphale et les orbites

Sur une angiographie, on les diffrencie par le fait que seule la carotide externe donne des col- latrales (ce qui nest pas le cas de la carotide interne).

On peut palper une des branches de la carotide externe, lartre temporale. Dans la maladie de Horton, on sintresse cette artre temporale.

Systme vertbral :

Les artres vertbrales naissent des artres sous-clavires, et sanastomosent dans le cadre du polygone de Willis.

Les 2 artres vertbrales se connectent au tronc basilaire qui va lui-mme se connecter au cercle anastomotique de Willis avec la connexion avec les 2 artres carotides.

La carotide externe donne des branches pour loreille.

Les branches de la carotide externe :

Branche occipitale

Branche maxillaire

Branche faciale

Branche ascendante pharynge

Branche linguale

Branche supra-hyodienne

Branche suprieure larynge

Branche suprieure thyrodienne

Attention : lartre ophtalmique nait de la carotide interne mais une fois quelle est rentre dans (le flux).

Lorsque lon fait un doppler carotidien, on va sintresser au flux et regarder dans quel sens a lieu le flux artriel.

On peut faire un Doppler de lartre ophtalmique important de savoir si le flux lintrieur de cette artre est antrograde ou rtrograde :

rtrograde : il y a une occlusion ou une stnose trs serre de lartre carotide interne et donc quil y a une vas- cularisation retro (le sens du flux est invers).

antrograde : le flux se passe bien dans le sens normal.

On voit ici la bifurcation carotidienne soit entre la carotide in- terne et externe. Cest une zone de turbulence, o se dveloppe frquemment des stnoses.

Une des interventions rgulirement pratique aujourdhui sur les bifurcations carotidiennes = les endartriectomies.

Endartriectomie : dissection de la carotide interne, aprs avoir clamp on incise la carotide commune et la bifurcation, on en- lve la plaque dathrome en provoquant un clivage lintrieur

de la mdia et on enlve toute la partie rtrcie de lartre puis on suture lartre pour laisser un espace important lintrieur.

on pratique cette intervention lorsquil y a plus de 70% de rtrcissement sur la carotide in-

terne.

Si on laisse des rtrcissements trs serrs sur les artres carotides : risque dAVC plus le rtrcissement est serr, plus le risque dAVC est important.

On voit ici les deux artres vertbrales, le tronc basilaire et le cercle anastomotique avec les communicantes postrieures, les artres carotides internes et les crbrales antrieures avec les communicantes antrieures.

Quand on fait cette chirurgie, on incise en avant du muscle SCM, on incline il y a la veine jugulaire juste derrire et on arrive sur la bifurcation entre la carotide externe (avec les collatrales) et la carotide interne.

Le schma de droite est connaitre !

Car cest l quon va mettre les cathters veineux centraux jugulaires.

Pour raliser des perfusions chez les patients, il y a la possibilit de mettre les cathters sur :

les veines priphriques : veines des bras, des mains, des jambes ventuellement

les 6 veines centrales : 2 veines jugulaires internes, 2 veines sous-clavires, 2 veines fmorales.

Lintrt de mettre des cathters dans les veines centrales est quon se rapproche du coeur et que lorsquon injecte des produits dans ces cathters, ils sont plus rapidement en contact avec le coeur (en particulier avec les mdicaments afin de stimuler le coeur).

Linconvnient majeur de ces voies centrales est que les infections se propagent beaucoup plus vite par ces cathters centraux et sont beaucoup plus graves que quand on utilise des veines priphriques.

Un cathter priphrique se pose soit sur les mains soit sur les bras, dans des conditions dasepsie rigoureuses. Mais on ne garde jamais plus de 72h un cathter priphrique, car si on les laisse voluer longtemps, ils sinfectent toujours. Et si on ne voit pas cette infection, il y a des complications de septicmie et autres (DCC) une des causes trs importante de maladies iatrognes lhpital.

Il faut donc systmatiquement vrifier sil y a ou non des infections en regardant et en palpant le trajet des veines priphriques.

On peut garder les voies centrales un peu plus longtemps, mais cest beaucoup plus grave quand il y a une infection. On ne garde jamais un cathter (quelquil soit) si a nest pas strictement indispensable.

Les cathters veineux centraux ont un taux dinjection d1% par jour.

Pourquoi cest important de mettre des KTC permet dinjecter des produits (mdicaments en particulier les inotropes qui ont une action directe sur le coeur) qui vont arriver directement trs proche du cur, trs proche de lOD via les VCS et VCI. Si on les injecte dans les veines priphriques, il y a dlais important qui est li au drainage, au flux de drainage entre le moment o on injecte le produit dans la veine et le moment o il arrive dans le cur.

Comment on va faire ? Sous reprage chographique, on repre la veine jugulaire interne (au niveau du muscle SCM), on la pique et on met un guide qui va aller jusque dans le cur. Puis on met en place le KT avec 1 ou plusieurs lumires et a permet dinjecter directement les mdicaments.

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Polygone de Willis :

Le systme crbral va sanastomoser au niveau du polygone de Willis et du tronc basilaire avec une connexion entre les systmes antrieurs et postrieurs avec un mlange des circulations quand le polygone est permable. Il y a donc un seul axe qui assure lensemble de la vascularisation crbrale si tout est permable.

Les artres vertbrales naissant de la sous-clavire vont se rejoindre pour former lartre basilaire et vont sana- stomoser avec les CI (qui se rejoignent par lintermdiaire de lartre crbrale antrieure) au niveau du cercle anastomotique du polygone de Willis.

AVC : Bouche une artre aprs le polygone de Willis, ou polygone non fonctionnel (frquent dans des cas dathrosclrose).

Dans ce rseau : arrive de 4 artres diffrentes (2carotides internes et 2 vertbrales) qui per- mettent dassurer la totalit de la vascularisation crbrale.

3.

Aorte thoracique descendante

Il y a les branches intercostales, les branches thoraciques.

On retrouve galement les artres sous-clavires, les artres thoraciques internes.

Branche de laorte descendante : les branches intercostales puis laorte passe d aorte thoracique descendante aorte abdominale quand elle passe sous le diaphragme. Elle donne le tronc coeliaque, les artres surrnales, lartre msentrique suprieure, les artres rnales, les artres lombaires, lartre msentrique infrieure, les artres gonadiques droite et gauche.

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Laorte abdominale

Branches abdominales :

Tronc coeliaque qui donne lartre hpatique commune, lartre splnique et lartre gastro- piploque

Artre msentrique suprieure

Artre rnale droite et gauche (artres surrnales)

Artres testiculaires ou ovariennes

Artre msentrique infrieure

Le tronc coeliaque donne 3 branches principales :

lartre gastro-piploque gauche

lartre hpatique qui donne lartre gastro-piploque droite et lartre hpatique

lartre splnique

Question : quelles sont les branches du tronc coeliaque ? Rponse : artres gastro-piploque gauche, splnique, hpatique.

Pas de pige sur gastro-piploque droite ou gauche il mettra juste artre gastro-pi-

ploque .

Exemple de QCM : la msentrique infrieure ne nait pas du tronc cliaque

On se sert de la gastro-piploque G pour faire des pontages. On va les prlever, cest un des greffons quon nutilise pas frquemment mais quon peut utiliser pour faire des pontages travers le diaphragme sur la face infrieure du cur.

Les artres gastro-piploque vascularisent la petite et la grande courbure de lestomac. Lartre msentrique suprieure vascularise lintestin grle, le colon droit et la partie droite du colon transverse.

Lartre msentrique infrieure vascularise le rectum, le colon sigmode, le colon gauche et la partie gauche du colon transverse.

Les 3 troncs digestifs : tronc coeliaque, msentriques infrieure et suprieure sont anastomoss entre eux. Il est donc assez rare davoir un angor msentrique.

Angor msentrique = rtrcissements en gnral sur au moins 2, voire les 3 troncs destin digestive.

Se traduit par 2 signes cliniques importants :

la douleur post-prandiale ( la diffrence de lulcre o les malades sont soulags quand ils mangent) car aprs avoir mang, le systme digestif est plus mis contribution (plus de sang arrive) et si il y ny a pas assez de sang qui arrive de par les rtrcissements, il apparait une acidose (de la mme manire dans les angors myocardiques)

amaigrissement important

Aortographie abdominale : o la sonde au lieu dtre dans laorte ascendante est dans laorte abdominale.

On a ici introduit un cathter dans laorte.

Aujourdhui on fait de moins en moins daortographie, on fait de plus en plus de scanner angioscanner o lon peroit trs bien toutes les branches de laorte.

Laorte va ensuite se bifurquer en artres iliaques communes droite et gauche qui vont elles- mme se bifurquer en artres iliaques externe et interne (ou hypogastrique).

Artre iliaque interne = artre hypogastrique.

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Artres pelviennes

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Laorte abdominale va ensuite se diviser en 2 branches : les artres iliaques au dbut communes (=primitives) puis se sparent en artres iliaques externe et interne (ou hypogastrique).

Lartre iliaque externe (=AIE) va passer sous larcade crurale et se transformer en artre fmorale commune.

Cette dernire bifurque en fmorale profonde et en fmorale superficielle qui donnera par la suite, lartre poplite. Il existe souvent des anastomoses entre lartre fmorale profonde et lartre poplite. Les AII vont donner des artres la fesse, aux muscles gnitaux et la vessie.

Artres du membre suprieur

Lartre sous-clavire va se transformer en artre axillaire, en passant sous la clavicule, qui va donner ensuite lartre humrale (= artre brachiale) puis va se bifurquer en artre radiale et en artre ulnaire (= cubitale). Ces dernires vont sanastomoser au niveau de la main dans le cercle anastomotique pour donner les collatrales des doigts (que lon peut tester avec le test dAllen). Linterosseuse va aussi sanastomoser au cercle anastomotique de la main (avec la radiale et lulnaire).

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Pourquoi il est intressant de connaitre prcisment les artres :

Quand il ny a aucun rtrcissement sur lartre, il est possible de raliser une surveillance monitore de la pression artrielle en continu important pour certaines situations hmodynamiques trs graves.

Exemple : en chirurgie cardiaque, tous les patients ont une surveillance continue de la pression artrielle sanglante.

On met un cathter dans lartre radiale et on le connecte un systme de pression on obtient une courbe en permanence qui permet de suivre lhmodynamique en continu, on peut alors adapter les mdicaments pour stimuler le coeur si besoin si la pression baisse, ou corriger lensemble des problmes potentiels.

Angiographie du membre suprieur :

On voit lartre sous-claviaire, lartre axillaire et lartre humrale.

On utilise cet examen quand les patients font des embolies afin de situer le rtrcissement pour les dboucher.

Le premier examen de base aujourdhui est langioscanner.

Hypertension artrielle = > 140-90

Lhypertension artrielle

Au-dessus de 140 ou au-dessus de 90, cest une hypertension.

Une seule des 2 pressions suffit pour tre en HTA (=hypertension artrielle), par exemple 120-92 cest de lHTA.

Question :

140-91 = HTA diastolique.

141-80 = HTA systolique.

140 ce nest pas une tension normale toutes les hypertensions se prennent en charge, mme les lgres.

Le choc

Choc = tension artrielle infrieur 80 de TA systolique.

Il existe plusieurs types de choc :

choc cardiognique li au faite que la pompe ne fonctionne pas (coeur), accompagn de vasoconstriction rflexe pour ramener le maximum de sang et pour essayer de maintenir au maximum le dbit cardiaque. Cest un choc froid, accompagn de marbrures et dune tachycardie. La FC est leve et le patient est marbr en priphrie, trs froid il faut donc donner des mdicaments pour dilater (malgr le fait que la tension soit un peu basse) et augmenter le dbit en mettant des inotropes.

choc vagal : pour le prendre en charge on lve les jambes de la personne pour augmenter le retour veineux et la baffothrapie pour stimuler le systme sympathique qui va augmenter la FC.

choc vasoplgique : il en existe 2 types :

Le choc allergique : une pression artrielle 120, cest un choc chaud, la personne peut tre rouge. On utilise alors un mdicament pour vasoconstricter (serrer les artres) comme ladrnaline, on utilise aussi les anti-allergiques. (ex : choc anaphylactique)

Le choc septique : une FC >120, cest un choc chaud par vasoplegie. On utilise alors des mdicaments vasopresseurs pour resserrer les artres et traiter lorigine.

Inotropes = mdicaments qui augmentent le tonus du coeur.

Signes du choc pour dterminer lorigine du choc :

TA systolique

< 80

< 80

FC (frquence cardiaque)

> 100-120

< 60-70

Extrmits

Froides choc cardiognique Chaudes choc vasoplgique = choc allergique ou choc septique

Froides choc mixte : cardiognique et par la frquence (BAV : troubles de conduction)

Chaudes choc vagal : associe une FC et une vasoplgie

En plus de la TA > 80, loligurie est galement un critre de choc.

La quantit durine normale par jour est denviron 1mL /kg /h.

Oligurie = quantit durine < 0,5mL /kg /h.

Anurie = quantit durine < 0,2mL /kg /h.

Artres des membres infrieurs

A la terminaison de laorte abdominale : bifurcation ! artres iliaques communes ! artres iliaques internes et externes.

Les AIE vont donner lartre fmorales communes D et G en passant sous larcade crurale. Puis elle se divise et donne lartre fmorale superficielle et lartre fmorale profonde.

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Lartre fmorale superficielle passe dans le canal de Inter et se transforme en artre poplite. Cette dernire donne ensuite 3 artres : lartre tibiale antrieure (qui va se terminer au niveau du pied sur lartre pdieuse), lartre tibiale postrieure et lartre pronire qui se rejoignent au niveau du cercle anastomotique plantaire.

Signes cliniques de lobstruction des artres des jambes: (analogie de linfarctus) qui arrive leffort =

rtrcissement des artres des jambes : Quand on a par exemple un rtrcissement voire une thrombose sur lartre fmorale en particulier chez les grands fumeurs ou chez les diabtiques, le premier signe est la claudication intermittente. A leffort aprs un certain temps de marche, en fonction de lendroit ou est bouch/rtrci lartre, cela donne des douleurs en aval.

La claudication intermittente est la mme chose que langor pour le cur, cest une douleur qui survient leffort. Par exemple si on a une occlusion de lartre fmorale superficielle, et bien leffort, on va avoir une crampe (acidose lactique) dans le mollet qui oblige le patient sarrter. Cette douleur disparait aprs leffort.

Pourquoi ils ont une douleur ? Pendant leffort, le muscle travaille, il a besoin de beaucoup de sang, mais comme il y a un rtrcissement, le sang narrive pas suffisamment, loxygne narrive pas assez en distalit, on a donc une acidose lactique et a donne des crampes. Donc la per- sonne sarrte, le muscle ne travaille plus, il a besoin de moins doxygne et le sang qui arrive par les collatrales suffit et la douleur se lve. On dfinit ce moment l le primtre de marche, cad le temps ou la distance que peut parcourir un patient avant davoir la douleur. Puis on dfinit en stade de gravit, plus le primtre de marche est court, plus cest inquitant. La cause principale cest le tabagisme (le diabte aussi mais cest souvent une atteinte plus distincte).

Attention, les oedmes lymphatiques ou veineux des MI sont des signes de mauvais drainage veineux. Les artres ne donnent pas doedmes.

Un des moyens contre cette pathologie sera de faire des dilatations, des recanalisations en ouvrant lartre, soit de faire des pontages entre une zone saine et une autre zone saine.

Artriographie poplite

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Sites de palpation du pouls

On a 2 pouls centraux qui sont les plus importants quil faut connatre, il faut les prendre systmatiquement quand une personne fait un malaise : les artres fmorales et les artres carotides.

Voici les diffrents pouls :

Pouls temporal : pouls pris dans le cas de maladie de Horton.

Pouls artre faciale : difficile avoir (pour les arthrite temporal)

Pouls artre carotide : Cest un pouls palper et ausculter

systmatiquement. Il est en avant du SCM et en arrire de

la trache, on peut entendre des souffles qui peuvent orienter vers des stnoses des artres carotides. Cependant il ny a

pas de corrlation entre le souffle et le degr de stnose. Diagnostic de larrt cardiaque.

Pouls humral/brachial sur la face interne au niveau du coude, elle nest pas toujours superficielle.

Pouls radial, le plus facile. (La ou on fait le gaz du sang artrielle)

Pouls cubital ou ulnaire, plus difficile.

Pouls fmoral, la racine de la cuisse, au creux de laine.

-Pouls poplit : mettre les doigts en crochet dans le

creux derrire le creux poplit. Un des plus difficiles. Il faut plier un peu la jambe. Donne une ide de la permabilit de lartre fmorale superficielle.

Pouls tibial postrieur : Sur la face interne, en arrire/derrire de la mallole interne.

-Pouls pdieux : face antrieure du pied, assez haut,

presquau niveau du coup de pied entre le premier et le deuxime orteil

-Pouls sous clavier : en pratique on ne le palpe pas. Trs difficile

Lors de lexamen clinique:

On regarde les pouls des artres carotides, fmorales, radiales, cubitales, les 2 poplits, pedieuse, et lartre tibiale postrieur.

+ : il y a un pouls S : souffle- : il ny a pas de pouls

Si on a un pouls en moins, et que lon soit diabtique depuis plus de 5 ans , on a une association de plus de 30% de maladie coronarienne soit 1/3 patient qui sont coronariens.

Quand on a une atteinte priphrique chez les patients diabtiques, cest quon est trs volu dans le diabte et que on a donc dautres atteintes. Les plus importantes chez le diabtique sont les atteintes cardiaques.

Importance de palper les pouls, exemple=

-Patient qui a mal a la jambe droite au niveau du mollet lorsquil court (Moins de 100m), cest un fumeur et un hypertendu. On a un pouls fmoral mais pas de pouls poplit, pas de pouls pdieux, et pas de pouls du tibial postrieur . Quel est sa pathologie? Il a une artriopathie des membres infrieur au stade 2 car douleur a la marche. Ou est ce que cest bouch? Cest la fmoral superficielle droite.

Pour la fmorale profonde on a des douleurs au niveau de la cuisse, et on a pas de pouls.

-Patient qui a mal dans la cuisse et dans la jambe au bout de 150m et il na pas de pouls depuis la fmorale jusquau tibial postrieur. Quel est sa pathologie? Il a donc une thrombose de liliaque externe ou de la fmorale commune haute

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Les veines

Rseau veineux est compos de 2 rseaux :

veines profondes (90% du drainage au niveau des membres infrieur , en bleu fonc sur le schma) cest le collatrale des artres.

On retrouve au niveau des membres infrieur: la Veine fmorale (superficielle et profonde) , la veine tibiale postrieur et antrieur, la veine iliaque (externe, interne, commune), VCI.

On retrouve au niveau des membres suprieur: la Veine ulnaire, la veine radiale, la veine humrale, la veine axillaire, VCS.

veines superficielles (10% du drainage, en bleu clair sur le schma) : Veine saphne in- terne, veine saphne externe -> responsable des varices Au niveau des membres infrieurs.

Lensemble des veines des bras vont se rejoindre au niveau de la veine axillaire qui va recevoir droite les veines jugulaire interne et jugulaire externe puis se jeter directement dans la VCS.

La connexion entre le systme veineux se fait la fois au niveau du coeur par lintermdiaire de loreillette droite mais se fait aussi au niveau des veines azygos (extra cardiaque).

Il y a un systme veineux cave infrieur et un systme veineux portale par lintermdiaire des veines sus-hpatique directement dans la VCI sous diaphragmatique juste sous le coeur.

Ces deux systmes se rejoignent mais son diffrent. Le systme veineux portale reprenant le sang du systme digestif et le systme cave infrieur reprenant le sang veineux de lensemble des organes extra digestif, intra-pritonaux, et des membres infrieurs.

Du cerveau (sinus Intra crbraux)

1. Tte

2.

Jugulaire Interne draine les veines :

De la face (par lquivalent de la jugulaire externe)

Du cou

Elle se jette directement dans la VCS

ou par lintermdiaire du tronc veineux innomin

pour la partie gauche du sang veineux

Elle sanastomose avec la veine sous-clavire. Elle reoit galement la jugulaire externe

La veines sous clavier droite reoit la veine jugulaire et se connecte a la VCS. La veine jugulaire gauche va elle aussi se connecter a la veine sous clavier gauche qui ne se connecte pas de suite a la VCS mais par lintermdiaire du tronc veineux innomin et qui donc connecte le sang veineux gauche avec le systme cave suprieur. Il nexiste qua gauche.

Ces deux systmes vont donc tre connect par les veines azygos (la grande et petite).

Jugulaire Externe draine :

Le scalp superficiel

La face (veine faciale, veine maxillaire)

Elle se trouve Devant le muscle sternocledomastodien (SCM)

(Systme veineux maxillaire )

Il va rejoindre la veine axillaire et la veine sous-clavire, et va se jeter dans la veine cave suprieure ( droite) et la mme chose gauche via le tronc veineux innomin.

La veine jugulaire interne va recevoir les veines thyrodiennes linguales pharyngiennes et maxillaires.

La veine jugulaire externe, cest une veine priphrique. Alors que la veine jugulaire interne, cest une veine centrale.

On a aussi la veine vertbrale qui va se jeter dans la veine sous-clavire.

Sur lexploration clinique ,

Un des lments importants quand on met un cathter veineux central cest de pouvoir monitorer ce quon appel la pression veineuse central.

Pression veineuse central= pression qui rgne dans la veine jugulaire qui est un reflet de la pression qui rgne dans loreillette droite.

Si le ventricule droit ne fonctionne pas, on va voir plus de difficult pour jecter le sang et donc on va augmenter la pression. Cette augmentation de pression va se retrouver au niveau de loreillette droite et au niveau jugulaire.

Cette pression veineuse central nous donne une ide sur la fonction et du niveau de remplissage

+ la pression veineuse est basse, + la quantit de sang veineux est faible

+ La pression est haute, + la quantit de sang est importante et + les lments davals tra- duisent une pathologie (problme au niveau du ventricule droite, une grosse fuite au niveau tricuspide)

Si pression 15 et 20 millimtre de mercure dans la veine jugulaire interne -> hyperpres- sion veineuse -> dysfonction cardiaque importante

Ici on peut observer que quand on met un cathter dans la veine jugulaire interne, il y a une

proximit entre la bifurcation carotidienne, la veine jugulaire externe et les branches du SCOM. En fonction de lendroit o l'on met le cathter, on dtermine quel endroit se trouve les pressions leves et donc quelle est la partie du cur qui dysfonctionne. On peut placer le cathter dans la veine jugulaire ou dans lartre pulmonaire.

Exemple du cathter de Swan-Ganz:

Il sagit dun cathter que lon place dans lartre pulmonaire. On va piquer dans une jugulaire interne, descendre le cathter dans loreillette droite, puis le ventricule droit, jusqu une branche discale de lartre pulmonaire.

Au bout du cathter se trouve un ballonnet que lon va gonfler. On place aussi des capteurs de pression: en aval du ballonnet, dans loreillette droit et dans lartre pulmonaire. En gonflant et dgonflant le ballonnet, on va obtenir diffrentes pressions.

Lorsquil est gonfl, on a la PAPO (pression artre pulmonaire obstrue) qui correspond la pression capillaire (Pcap). Elle donne une trs bonne ide de la pression daval, qui est la pression dans loreillette gauche.

On a aussi le pression dans lartre pulmonaire et dans loreillette droite (qui est, sil ny a pas de rtrcissement, la mme que celle dans les jugulaires: la pression veineuse).

On peut donc savoir en fonction des diffrentes pressions o se trouve lobstacle, le problme. La veine jugulaire interne va rcuprer le sang des plexus crbraux et des plexus de la face. On se rappelle que la carotide interne ne donne aucune collatrale, par contre la veine jugulaire va recevoir les collatrales de la face.

On peut voir sur ce schma quelque chose dintressant que lon appelle la veine azygos. Il y a la petite et la grande azygos.

Ce sont des anastomoses entre le systme cave suprieur et le systme cave infrieur. ltat physiologique, cest une veine qui fait 4 5 mm, mais quand il y a des problmes, des obstructions de veines caves, on a un passage (ce sont des veines qui vont se dilater de manire importante du systme cave infrieur au systme cave suprieur ou le contraire.)

Ce sont des systmes qui se dveloppent en cas de rtrcissement, ce moment on a un dveloppement de la collatralit

Question lve : Cest a quon appelle la circulation veineuse collatrale ?

Rponse : Alors non cest une des diffrentes circulations collatrales (collatralit entre le systme cave suprieur et systme cave infrieur). On appelle circulation collatrale, en particulier au niveau abdominal (circulation collatrale abdominale), un dveloppement des veines superficielles que lon voit sous la peau suite une obstruction. La veine azygos cest une veine qui est trs profonde et que lon ne voit pas parce quelle est au contact du rachis.

On a une veine azygos du ct droit quon voit, et une veine hmi-azygos qui est quivalente et qui est du ct gauche.

Si on reprend les diffrentes veines, droite, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe, la veine sous-clavire qui se jette dans la veine cave suprieure.

Avec lquivalent gauche, on a : la veine jugulaire interne, la veine jugulaire externe et la veine sous clavire gauche qui va se jeter (aprs avoir reu les 2 jugulaires) dans un confluent, quon appelle le tronc veineux innomin, pour se runir avec la veine sous-clavire droite et donner la VCS.

Dans certaine pathologie (en particulier quand on une VCS gauche) on peut avoir labsence de tronc veineux innomin et le fait que la VCS gauche va sanastomoser au niveau du sinus veineux coronaire (cette variante est observe dans 3% des cas donc cest assez rare mais il arrive que lon nait pas de tronc veineux innomin).

Question lve : Le tronc veineux innomin, cest la runion des jugulaires interne et externe ?

Rponse : Non, la VCS correspond lanastomose de la veine sous-clavire droite et de la veine sous-clavire gauche par lintermdiaire du tronc veineux innomin. Donc, on a la veine sous-clavire droite, qui reoit les veines jugulaires interne et externe droites, qui va se runir en la VCS. gauche, on a les veines jugulaires interne et externe gauches qui vont se runir avec la veine sous-clavire, qui se dirige vers la droite pour former la VCS et cest partir dici quelle ne sappelle plus veine sous-clavire gauche, mais tronc veineux innomin. Cest lanastomose du tronc veineux innomin et de la veine sous-clavire droite qui va donner la VCS.

Question lve : Alors a veut dire quen fait le tronc veineux innomin, cest que la veine sous-clavire gauche ?

Rponse : Alors en fait non, ce nest pas exactement pareil. Parce que la veine sous-clavire droite est droite et la veine sous-clavire gauche est gauche. Et comme il faut une petite portion pour runir la gauche et la droite, on a besoin du tronc veineux innomin (ce passage est assez long). Donc ce nest pas exactement symtrique, la VCS tant franchement droite pour que le sang gauche arrive vers la droite, il faut un petit tube qui correspond au tronc veineux in- nomin.

Le systme veineux droit va se jeter directement dans la VCS et le systme veineux gauche va se jeter dans ce quon appelle le tronc veineux innomin.

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Membre Suprieur

On a le systme veineux profond : la veine brachiale, ra- diale et ulnaire et le systme superficiel la veine basilique et la veine cphalique (qui se voit trs facilement lors- quon met un garrot)

Les veines cphalique (surtout) et basilique sont les veines que lon va utiliser pour faire les fistules artrio- veineuses chez les dialyss

Il y a un cercle anastomotique des veines de la main (et avant-bras et bras), qui va se rejoindre :

en veine brachiale,

en veine cphalique (quivalent de lartre radiale)

et en veine basilique.

Sous-clavire

Cuitale Interne

Au niveau de la main, au dpart, il y a 2 veines digitales, comme il y a 2 artrioles digitales ga- lement. Elles se runissent en veine mtacarpienne puis en veine dorsale, en veine cphalique (quivalent de lartre radiale, cest la veine de lanesthsiste) et en veine ulnaire.

: Digitale

: Mtacarpienne

: Dorsale

: Cphalique

: Ulnaire

La main, lavant-bras et le bras vont recevoir les 3 veines principales : cphalique, basilique et brachiale, ensuite la veine sous-clavire qui va se jeter dans la veine VCS.

Cphalique = veine de lanesthsiste, plus facile piquer

On reprend la mme chose, la veine ulnaire, la veine radiale qui se poursuit par la veine cpha- lique et la veine basilique ( connatre veines basilique et cphalique), et tout a va sanastomo- ser au niveau de la veine axillaire. Et en passant sous la clavicule, a va devenir la veine sous- clavire et en recevant la jugulaire interne, a va donner la VCS.

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Membre infrieur

Pour le drainage veineux des membres infrieurs, il y a deux systmes :

Rseau profond : draine 90% du sang veineux de la jambe

Femoral

tibiale antrieure

la veine interosseuse

Qui vont se runir en veine poplit, puis veine fmorale, puis veine iliaque externe, interne, puis commune, et enfin formant la veine cave infrieur son origine.

Les veines satellites des artres sont des veines profondes

Rseau superficiel : draine peu prs 10 % du sang veineux de la jambe. Elle est valvule :

Saphne interne (ou grande veine saphne) qui passe en avant de la mallole interne, face interne de la jambe et du mollet, puis face interne de la cuisse.Cest elle qui donne des varices quand on a une insuffisance ostiale par dfaut des valvules. Cest galement cette veine l que lon va utiliser pour faire des pontages veineux soit des membres infrieurs (avec la poplit, la pdieuse, tibiale postrieure..), soit pour des pontages coronaires

La veine saphne interne connecte la veine du pied avec la crosse de la saphne au niveau de la veine fmorale.

Saphne externeQuand il y a une incontinence, il y a une dilatation de ces veines, on peut tre amener faire des sclroses ou des stripping de ces veines

Le passage de sang de la partie infrieure des hmicorps la partie suprieure se fait parce que les veines profondes passent travers les muscles, et que le fait de contracter les muscles va provoquer un crasement de la veine. Et donc, a passe toujours dans le mme sens du sang car il y a prsence de valvules. Si lon reste statique, on a les veines qui se dilate on niveau des val- vules entrainant des fuites vers le bas. -> PATHOLOGIE: Incontinence veineuse par dilatation de la paroi, fuite au niveau des valvules et ce moment l a donne des varices qui sont des dila- tions de la veine.

Les veines profondes et superficielles ont des valvules.

Rseau profond : satellite des artres

Veine tibiale antrieure, veine tibiale postrieure, veine poplit, veine fmorale superficielle, veine fmorale profonde, veine fmorale commune, veine iliaque externe, interne, commune et cave infrieure.

Rseau superficiel : Saphne interne et externe. On observe au niveau de laine la crosse de la saphne qui va se jeter dans la veine fmorale

Drainage veineux au-dessous du cur est plus compliqu que la tte. On a un systme de valves qui permet au sang de ne pas redescendre.

Les veines sont enchsses dans les muscles et chaque contraction, cela provoque une compression, le sang ne peut alors que monter.

Cest pour cette raison que lorsque lon est debout trs longtemps et que vous avez un problme de drainage veineux : a fait mal.

Solution: bas de contentions favorise le retour veineux ou marcher quand on est alit longtemps sinon a fait des varices. Remarque : lorsquon est sportif, le drainage veineux se fait trs bien car contraction efficace.

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Abdominales

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1er drainage de la partie des organes non digestif :

Veine fmorale /!\ veine fmorale commune

/!\ veine iliaque externe qui va recevoir veine iliaque interne, qui vont se transformer en veine iliaque commune (satellite des artres) /!\ VCI qui va recevoir veines rnales, veines hpatiques, veines surrnales, veines gonadique et les veines sus-hpatiques qui se jettent sous le diaphragme. Les veines sus-h- patiques sont les veines qui vont passer par le systme porte.

Veines iliaques externes et internes qui donnent les veines iliaques communes

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Veines rnales et surrnales (surrnale D se jette dans VCI et surrnale G dans la veine rnale G)

Veines Hpatiques

2 3 cm en-dessous de labouchement de la VCI au niveau du cur, on a les veines sus- hpatiques = systme porte.

Le foie reoit les vaisseaux portes et va donc filtrer/mtaboliser lensemble des produits provenant des veines portes et va les re-larguer dans les veines sus hpatiques qui vont se jeter dans la VCI sous diaphragmatiques puis VCI au niveau du cur.

Systme trs particulier et trs important : veine cave infrieure /veine porte, ce dernier draine tout le sang du systme digestif qui va passer par un filtre : le foie, via les veines sus hpatiques puis la veine cave infrieure sous diaphragmatique. Grace la comprhension de ce systme, on peut comprendre le mcanisme des mdicaments per os.

Systme porte

Non superposables au rseau artriel /!\

= runion de tous les systmes veineux de drainage du tube digestif. Draine estomac, le grle et le colon

Il va se rejoindre dans un confluent, quon appelle un confluant portale qui va correspondre a la runion des:

Veines gastriques

Veines msentriques suprieure

Veines msentriques infrieure

Veine splnique

Passage dans le foie (filtre) via tronc porte, puis passent dans les veines sus-hpatiques qui se drainent dans la veine cave sous diaphragmatique.

Cest ce systme-l qui explique que, quand on

prend un mdicament, on observe leffet de premier passage hpatique. On ne lobserve que pour les voies rectales et per-os, car elles ont un passage trans-hpatique, ce qui nest pas le cas des autres voies dadministration (parentrale, sous cutane, sous linguale). Cela modifie aussi la rapidit dabsorption : plus rapide quand il ny a pas le premier passage hpatique.

Des diffrentes voies dadministration :

Sublinguale : passe par les veines de la langue (dessous) qui sont drains par les sinus veineux de la face ,puis la jugulaire interne, VCS, puis directement dans le cur Donc pas de passage hpatique.

Voie sous-cutane : draine par les veines sous-cutanes rejoint le systme cave sup- rieur ou infrieur, mais pas de passage hpatique

Intra Veineuse : directement dans les veines (veine humerale, veines sous clavire, VCS, coeur)

Voie intra-bronchique : pas de passage par le foie

Voie intracardiaque : Pas de passage par le foie

Voie rectale (suppositoire) : Passe par le systme porte donc le FOIE (veine rectale, veines msentrique infrieur, systme porte, foie)

Voie intra pulmonaire: passe pas par le foie (veine bronchique, coeur)

Voie transdermique (patch) : passe pas par le foie

Voie nasale

Voie intramusculaire

La toxicit dune drogue nest pas li a la voie dinjection. Certains mdicament ont un mtabolisme direct hpatique.

Veines autour du cur

2 systmes relie le systme cave infrieur et suprieur (mis part le cur videmment) se connecte via loreillette droite mais aussi:

Veine azygos droite

Veine hmiazygos gauche

Trs dvelopp en cas de thrombose pour la veine cave suprieur ou infrieur.

La veine azygos va se jeter juste sous le pied de la veine cave suprieure, 1 cm peu prs juste au-dessus de linsertion du cur.

La veine hmi azygos entre la sous-clavire et la veine cave infrieure ou veine rnal gauche. Cest systme important en cas de thrombose cave inf/sup, car il est trs dvelopp chez les pa- tients cirrhotique.

La cirrhose se traduit par une hypertension du systme porte, on peut aussi avoir une circulation collatrale sur labdomen.

Veine azygos va sanastomoser au niveau de la veine cave abdominale, parcourir la partie pos- trieure du mdiastin au contact du rachis, et va donner une anastomose avec une petite crosse, qui va passer de la partie postrieure la partie antrolatrale de la VCS (on le voit bien lors des chirurgies).

Questions examen :

Dcembre 2010 :

Concernant les artres coronaires : quelles sont les branches de la coronaire droite ?

Les marginales gauches

Les septales

Les diagonales

Les marginales droites

Linter-ventriculaire postrieure

Concernant les artres coronaires : en cas de dominance droite, quelles sont les branches de la circonflexe ?

Les marginales gauches

Les septales

Les diagonales

Les marginales droites

Linter-ventriculaire postrieure

Concernant la crosse aortique :

Larc aortique est la portion horizontale de laorte

Larc aortique est situ entre laorte ascendante et laorte descendante

Larc aortique passe du mdiastin moyen au mdiastin postrieur

Larc aortique se termine listhme aortique

Larc aortique donne naissance au tronc artriel brachio-cphalique

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Dcembre 2011 :

La coronaire gauche :

nait du sinus non coronaire

se divise en 3 branches

donne lIVP (interventriculaire postrieure)

donne la circonflexe

est plus petite que la coronaire droite

La coronaire droite :

donne lIVP (interventriculaire postrieure)

donne les latrales du bord droit (marginales droites)

comporte 4 segments

vascularise le nud sinusal dans 2/3 cas par lartre atriale droite antrieure

se termine en interventriculaire antrieure

Linterventriculaire antrieure :

vascularise par les artres septales les 2/3 antrieurs du septum interventriculaire

donne des diagonales

donne linterventriculaire postrieure

est une artre sans importance

est une branche de la coronaire droite

Les sinus aortiques :

composent la partie proximale de laorte ascendante

se terminent par la jonction sino-tubulaire

comportent les ostia coronaires

rcuprent le sang veineux

sont au nombre de 3

Dcembre 2012 :

8.

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Dcembre 2013 :

Dcembre 2014 :

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Dcembre 2015

13. Concernant la veine grande Azygos :

A. Elle se jette dans le foie.

B. Elle anastomose le systme cave inferieur avec le systme cave suprieur.

C. Elle se jette la face postrieure de la veine cave suprieure.

D. Elle relie la jugulaire interne gauche avec la jugulaire droite.

E. Aucune des propositions ci-dessus nest vraie.

12. Le systme porte :

A. - comporte le systme de retour veineux en provenance du systme digestif.

B. - passe par le foie.

C. - contourne le foie, pour se jeter directement dans le cur.

D. - reoit les veines rnales.

E. - reoit les veines Azygos.

19. Devant des douleurs de jambes leffort :

A. Il faut penser lAOMI.

B. Parfois linsuffisance veineuse chronique donne des claudications leffort.

C. Il faut penser une Embolie pulmonaire.

D. Il faut penser une ischmie aigue de cause embolique.

E. Il faut penser a une radiculalgie.

Dcembre 2016

5. Quelles sont les artres qui naissent de laorte transverse ?

A. Les coronaires

B. Le TABC

C. La carotide gauche

D. Lartre pigastrique

E. La sous-clavire gauche

6. Quels sont les artres qui naissent de laorte abdominale ?

A. Lartre thyrodienne infrieure

B. Le TABC

C. Le tronc cliaque

D. Les artres rnales

E. La msentrique infrieure

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