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A propos de 103 cas
S.Coze1, T.Bège2,3, F. Rodriguez- Bocarra1, R. Pasquali1 C.Brunet2,3, M.Panuel1, K.Chaumoitre1
1 Service d’Imagerie Médicale, Hôpital Nord, CHU Marseille 2 Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital Nord, CHU Marseille 3 Laboratoire de Biomécanique Appliquée LBA, INRETS, Marseille
Etude rétrospective (2005 - 2008) puis prospective (2009 – 2010)
103 cas de traumatismes fermés du foie parmi une cohorte de 800 traumatisés graves à risque vital engagé
Exploration par un scanner corps entier comprenant notamment un passage artériel puis portal sur le foie
Prévalence des traumatismes hépatiques fermés dans la littérature
◦ Entre 1et 8% chez les polyblessés ◦ Jusqu’à 25% chez les polytraumatisés sévères
admis en réanimation avec mise en jeu immédiate du pronostic vital
Taux de mortalité lié directement au traumatisme hépatique chez le polytraumatisé = 4,1% -11,7%
CT in blunt liver trauma. Yoon et al. Radiographics. 2005;25:87-104.
ANATOMIE DU FOIE ET IMPLICATIONS CLINIQUES
Anémone hépatique à trois lobes
Les branches de division de la veine porte délimitent les secteurs du foie en huit segments numérotés de I à VIII sur la face inférieure du foie dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : ◦ Le segment I lobe de Spiegel et partie du foie en avant de
la veine cave ◦ Le segment II secteur postérieur gauche ◦ Les segments III et IV secteur antérieur gauche ◦ Le segment V partie inférieure et segment VIII partie
supérieure du segment antérieur droit ◦ Le segment VI partie inférieure et le segment VII partie
supérieur du segment postérieur droit
Le foie est divisé en deux lobes séparés par le ligament falciforme
◦ Le lobe droit (deux tiers du volume) comprend le
foie droit plus le segment IV
◦ Le lobe gauche (un tiers du volume) comprend le foie gauche moins le segment IV : il contient donc les segments II et III
3 repères permettent de séparer le foie droit du foie gauche : ◦ Le ligament falciforme
Il fait suite au ligament suspenseur du foie, contient le résidu de la veine ombilicale (le ligament rond ) et sépare les segments III et IV
◦ Le ligament veineux d’Arantius
Il correspond au ligament hépatogastrique ou ligament venosum (reliquat du ductus venosus). Il sépare les segments I et II . L’artère hépatique gauche peut y cheminer (15% des cas)
◦ La vésicule biliaire
De forme oblongue, elle sépare les segments IV et V et elle sépare avec la veine sus-hépatique médiane les foies droit et gauche
SEGMENTATION HEPATIQUE ET SCANNER
VIII
VII
VIII IV
II
I
III
IV
VIII
VII
III
IV
V
VI VII
III
IV
V
VI
VI
SEMIOLOGIE DES TRAUMATISMES HEPATIQUES
Contusion intra-parenchymateuse ◦ Petite taille
◦ Hypodense en contraste spontané et après injection de produit de contraste iodé
◦ Contours nets, bien limités
Lacération hépatique ◦ Lésion linéaire,
hypodense avant et après injection de produit de contraste
◦ Située le plus souvent le long des axes vasculaires
◦ Par définition, toujours inférieure à 3 cm
Fracture hépatique ◦ Lacération qui
mesure plus de 3 cm ou qui traverse complètement le foie
Hémorragie active ◦ Extravasation de
produit de contraste ou « blush vasculaire » de densité supérieure à celle de l’aorte
◦ Si artérielle = flaque de produit de contraste visible au temps artériel et s’accentuant au temps portal
◦ Si contenue = pseudoanévrysme
Fuite active de produit de contraste au temps artériel
Hémopéritoine ◦ Epanchement
intrapéritonéal spontanément dense
Fuite de produit de contraste en intrapéritonéal
Epanchement périhépatique dense (identique à la densité du foie)
Epanchement intra péritonéal abondant
Œdème périportal ◦ Hypodensité autour du
tronc porte et de ses branches de division après injection de produit de contraste
◦ Signe peu spécifique
Réanimation hydroélectrolytique
Gêne au retour veineux (pneumothorax, tamponnade)
Lésions directes minimes
Choc hypovolémique ◦ Aorte et veine cave inférieure
de petit calibre
VCI < 9-10mm à l’abouchement des veines rénales
Aorte < 6mm à 1 cm sous l’émergence de l’AMS
◦ Spasmes des artères à destinée viscérale
◦ Rate peu ou pas rehaussée
◦ Aspect dilaté des anses grêles avec hyperhémie de la paroi (intestin de choc)
Intestin de choc
Aorte de petit calibre
VCI plate de même densité que l’aorte ( reflux précoce de PDC )
Choc hypovolémique ◦ Aspect hyperdense des
surrénales (surrénales de choc)
◦ Reflux de produit de contraste vers les veines sus hépatiques et la VCI (insuffisance cardiaque droite)
◦ Rehaussement hétérogène du foie foie mosaïque (dysfonction veineuse hépatique)
Reflux précoce du PDC dans la VCI
Surrénale de choc
Foie mosaïque
Petite contusion hépatique Lacération hépatique sans atteinte des vaisseaux
Lési
Lésion parenchymateuse étendue et profonde
Rupture d’un hématome intra-parenchymateux avec fuite active
Atteinte parenchymateuse 25-75% ou 1-3 segments
Atteinte de plus de 3 segments hépatiques (> 75% ) et hémopéritoine massif
Avulsion hépatique, arrachements vasculaires : Sur cet exemple, VCI rétrohépatique et fuites actives portales et sus hépatiques
Choc frontal/décélération ◦ Atteinte parenchymateuse dans le plan de la
scissure portale droite
◦ VSH droite et VCI par extension dans les chocs violents
Choc vertical/décélération ◦ Cisaillement dans l’axe du ligament rond et
falciforme ( séparation lobe gauche/segment IV)
Choc direct/contusion/écrasement ◦ Importance de la morphologie hépatique ?
Evolution de la prise en charge ◦ Traitement Non Opératoire (TNO)
Réanimation médicale
Imagerie : bodyscanner avec temps vasculaire
Embolisation si nécessaire
◦ Traitement Chirurgical
Laparotomie écourtée d’hémostase
Chirurgie de sauvetage
D’après EMC La laparotomie écourtée pour le traitement des traumatismes abdominaux sévères. C. Arvieux et al. Annales de chirurgie
Volume 131, numéro 5 ,pages 342-346
Hémostase d’urgence par
laparotomie écourtée
◦ Compression hépatique manuelle
◦ Tamponnement périhépatique (TPH)
◦ Clampage pédiculaire
Si TPH inefficace Hémorragie de type artériel probable
◦ Embolisation artérielle (radiologie interventionnelle)
◦ Ligature ou clampage chirurgical de l'artère hépatique propre
Compresses marquées pour packing
Segmentectomie ou hépatectomie d’hémostase
Hémostase de tranche ◦ Ligature sélective des plaies vasculaires
dans le foyer de fracture sous clampage pédiculaire
◦ Fermeture de la fracture
Rapprochement des berges
Points appuyés (matériel résorbable ou épiploon )
Ligature de l’artère hépatique en dernier recours
D’après RESECTION HEPATIQUE SEGMENTAIRE Technique de la segmentectomie IV P. Bachellier, D. Jaeck
Angioscanner préalable si possible
But ◦ Assurer l’hémostase par voie
endovasculaire des lésions artérielles
◦ Diminuer transitoirement la pression de perfusion pour favoriser les mécanismes endogènes d’hémostase
Abord vasculaire réalisé selon méthode de Seldinger classique
Matériaux utilisés ◦ Eponges hémostatiques
(Curaspon®)
◦ Coils
Embolisation à l’aide de coils d’une fuite active sur traumatisme hépatique en complément d’un packing
Coils Fuite active
Packing
Sujet bréviligne ◦ Foie gauche plus développé
◦ Foie droit ne dépassant peu ou pas sous le rebord costal
Disposition ventropétale du foie
Biomechanic study of the human liver during a frontal deceleration. Cheynel et al. J Trauma 2006 ;61:855-61
Sujet longiligne ◦ Développement maximal du foie droit qui
dépasse le rebord costal ◦ Foie gauche peu développé
Disposition dorsopétale du foie
Mesure ◦ Flèche hépatique
◦ Diamètre antéropostérieur
Classement des patients en deux populations ◦ Flèche hépatique > diamètre antéropostérieur
disposition dorsopétale du foie
◦ Flèche hépatique < diamètre antéropostérieur disposition ventropétale du foie
MATERIEL ET METHODES
Scanner corps entier comprenant
◦ Un scanner cérébral sans injection
◦ Un scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien au temps artériel ( 35sec)
◦ Un scanner abdominopelvien au temps portal (60s)
◦ +/- un scanner au temps tardif en cas de lésion rénale
Etude rétrospective et prospective monocentrique sur les traumatismes abdominaux du polytraumatisé
Analyse du scanner corps entier de plus de 800 polytraumatisés reçus au Trauma Center de l’Hôpital Nord, CHU Marseille entre 2005 et 2010 103 traumatismes hépatiques
Recueil
◦ Age et sexe du patient
◦ Mécanisme lésionnel
◦ Segments hépatiques atteints
◦ Gravité des lésions ( classification AAST)
◦ Prise en charge immédiate ( opératoire vs non opératoire)
◦ Devenir des patients
RESULTATS
Mécanisme lésionnel
82,3%
9,7%
5,1%
2,9%
Sexe ratio ◦ 67 hommes et 36 femmes soit 1,9/1
Age De 14,1ans à 82,9 ans
Moyenne d’âge 32 ans
Ecart type 15,9
Type de lésion ◦ Contusions du foie droit
Choc direct
◦ Lacérations centro-hépatiques
Cisaillement le long des axes vasculaires
Grades lésionnels selon la classification AAST ◦ Majorité de lésions mineures ( grade I, II, III 86%)
Segments atteints ◦ Les plus exposés IV,V,VI
◦ Les plus protégés I,II,III
Fréquence d’atteinte de chaque segment dans notre population
Fréquence des lésions associées
Un décès d’emblée avant prise en charge chirurgicale
Opératoire : 8,7% (9/103) 66,6% (6/9) pour instabilité hémodynamique d’origine
hépatique dont un patient ayant bénéficié d’une embolisation combinée à la chirurgie dans le même temps au bloc opératoire
33,4% (3/9) pour instabilité hémodynamique d’origine abdominale non hépatique
Non opératoire : 90,3% (93/103)
11,6 % (12/103) des patients sont décédés 50% (6/12) d’hémorragie intraabdominale
83,3% (5/6) sont décédés malgré la prise en charge chirurgicale
16,7% ( 1/6) décédé avant toute prise en charge
50% ( 6/12) d’autres causes ( neuro +++)
88,4% ( 91/103) des patients ont présenté une bonne évolution clinique
Disposition dorsopétale du foie 46%
Atteinte préférentielle des segments IV, V et VI
Disposition ventropétale du foie 54%
Atteinte préférentielle du segment IV et VII
Respect relatif des segments II et I
SUJET BREVILIGNE 54%
SUJET LONGILIGNE 46%
Segment I 18% 23%
Segment II 9% 8%
Segment III 9% 15%
Segment IV 45% 46%
Segment V 27% 54%
Segment VI 36% 85%
Segment VII 54% 38%
Segment VIII 36% 23%
DISCUSSION
Corrélés aux données de la littérature ◦ Mortalité
11,6% de mortalité globale 6% de mortalité de cause hépatique
◦ Mécanisme lésionnel AVP+++ Discrète majoration du pourcentage
d’AVP Effet centre (Traumacenter régional)
◦ Sévérité Prédominance des lésion mineures
(grade I, II, III ) ◦ Prise en charge
Majorité de prise en charge NON CHIRURGICALE 90%
I
VI
Mortalité
Grade I, II, III
Grade IV, V, VI
Evaluation ◦ Des segments atteints : IV, VI ++
◦ Du type de lésion : classification AAST
Corrélation au morphotype hépatique ◦ Sujet longiligne vs sujet bréviligne
Points forts ◦ Taille de l’échantillon
◦ Homogénéité des patients et de l’imagerie
◦ Utilisation d’une seule classification recommandée dans la littérature ( AAST )
Points faibles ◦ Suivi en imagerie à moyen et long terme
inhomogène entre les patients
◦ Étude partiellement rétrospective
Analyse précise et rapide des lésions abdominales
Bilan complet du polytraumatisé
Performant pour la recherche de fuite active et la cartographie vasculaire avant éventuelle embolisation grâce à un temps artériel et à une bonne résolution spatiale et temporelle
Surveillance possible du patient dans le cadre des prises en charge non chirurgicales
Evaluation et modélisation numérique de la biomécanique hépatique au cours des traumatismes fermés ( AVP+++)
Rôle éventuel de la ceinture de sécurité dans l’atteinte préférentielle de certains segments
Collaboration avec le laboratoire de biomécanique appliquée, LBA, INRETS, Faculté Nord Marseille
Impact
Prise en charge non chirurgicale des traumatismes hépatiques adaptée si hémodynamique stable
favorisée par la qualité de la prise en charge en réanimation (Trauma center)
Développement des techniques interventionnelles non chirurgicales (embolisation)
Intérêt d’une évaluation correcte des lésions hépatiques Classification AAST
◦ Sévérité des lésions
◦ Evolution des lésions dans le cadre d’une surveillance simple sans chirurgie initiale
Intérêt d’une approche biomécanique
CT in blunt liver trauma .Yoon et al. Radiographics. 2005;25:87-104.
Abdominal trauma: spectrum of lesions. Ridereau-Zins C et al. J Radiol. 2008;89:1812-32
American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. Tinkoff G et al. J Am Coll Surg 2008;207:646-55
Biomechanic study of the human liver during a frontal deceleration. Cheynel et al. J Trauma 2006;61:855-61
CT Criteria for Management of Blunt Liver Trauma : Correlation with angiographic and Surgical Findings. Poletti et al. Radiology 2000;216:418–427
Packing for control of hepatic hemorrhage. Feliciano et al. J Trauma 1986;26:738 –743
Changes in the management of injuries to the liver and spleen. Richardson et al. J Am Coll Surg 2005;200:648–69
Recent experiences with a multidisciplinary approach to complex hepatic trauma. MacKenzie et al. Int J Care Injured 2004;35:869—877