UE 5 Appareil locomoteurDr. Jaffar-Bandjee

Date : 20.11.2014 Plage horaire : 8h30-10h30Promo : DFGSM 3

Ronéiste :HOUCHOIS Emeline

Sémiologie chirurgicale de la cheville et du pied

I. La cheville

1. Examen clinique 2. Les lésions ligamentaires et tendineuses

A. Rappel anatomique sur les ligaments de la chevilleB. Entorses de la chevilleC. Rupture du tendon d'AchilleD. Luxation des tendons péroniers

3. Les fractures A. Fractures de malléolesB. Fractures du calcanéum

II. Le pied

1. Généralités 2. Pied plat 3. Pied creux 4. Varus de l'arrière pied 5. Hallux valgus 6. Paralysie du SPE et du SPI 7. Ongle incarné et gros bourgeon

I.

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I. La Cheville .

1. Examen clinique .

C'est une articulation portante, superficielle comme le genou, avec des contraintes élevées.Les atteintes les plus fréquentes sont les atteintes traumatiques, qui peuvent rapidement devenir catastrophiques.

Rappel sur l’articulation : L’articulation tibio-astragalienne peut être comparée à une mortaise et un tenon. Le ligament latéral externe, 3 faisceaux : péronéo astragalien antérieur, péronéo calcanéen et péronéo astragalien postérieur. Le ligament latéral interne deltoïdien. Et le ligament tibio fibulaire (tibio péronier) antérieur et postérieur.

L’inspection, toujours comparer la cheville par rapport à l’autre :- Œdème - anomalies de relief- hématome (œuf de pigeon) (peut être un critère de gravité dans les entorses de chevilles)- déformation

Il faut palper les reliefs de la malléole interne, de l’externe, les reliefs tendineux des jambiers (tibiaux) antérieurs postérieurs, et des péroniers (fibulaires), le tendon d’Achille. On observe en mm temps si on ne déclenche pas de douleur.

L'interrogatoire va préciser les circonstances de survenue.L'interrogatoire doit toujours rechercher :

- s'il y a une notion de traumatisme, répétitif dans la jeunesse, dans l'enfance- quels sont les traitements qui ont été mis en œuvre, est-ce qu'une cheville a été plâtrée - quels sont les ATCD : exemple, ma cheville me lâche tous les 2-3 ans cheville instable,

entorses récidiviantes, bien préciser s'il s'agit d'un premier épisode- si le patient a ressenti un craquement, s'il a eu mal tout de suite : critères de gravité

Les signes fonctionnels au niveau de la cheville sont comme au niveau du genou : - la douleur- la raideur (le patient n'arrive à bouger)- l'instabilité- le ressaut- le blocage (rare)

Mobilité de la cheville : On a en flexion plantaire (50°), et flexion dorsale (20°) donc on a un arc de mobilté de la cheville de 70°.

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L'inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied.L'éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied.Inversion et éversion sont de faible amplitude.Il faudra essayer de retrouver ces mouvements normaux : sont-ils abolis ?

On recherche des mouvements anormaux, avec un examen comparatif :- Tests de laxité- Tiroir astragalien (tiroir antérieur)- Le ballottement astragalien- Il faut tester les tendons péroniers, qui passent normalement derrière la malléole externe et qui

peuvent en se luxant passer en avant de la malléole, ce qui peut donner un ressaut (la luxation des tendons péroniers est rare est peu connue, mais ça existe et il faut savoir le déceler car ça peut nécessiter un ttt chirurgical).

Une fois qu'on a fait cela, il faut toujours faire un examen neuro-vasculaire pour vérifier qu'il n'y ait pas une paralysie quelque part et que les pouls passent bien.

Mouvement de tiroir antérieur :

Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion (équin).La rupture d’un seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus.

Examens complémentaires : des radios simples de face et de profil : seul examen systématique ! Le reste en fonction du cas. des clichés dynamiques dans les entorses chroniques pas systématique, ne pas en faire sur

toutes les chevilles traumatisées scanner (si doute sur fracture) IRM parfois la scintigraphie (rarement) biologie (rarement, si doute infectieux)

Radio de la cheville de face :

Ici on a une superposition entre tibia et astragale. Pour bien comprendre, il faut bien suivre l'interligne articulaire.

On a 2 tableaux : soit il y a quelque chose à la radio, soit il n'y a rien.

Si la radio ne montre rien, il faut penser à des lésions ligamentaires ou tendineuses.

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2. Les lésions ligamentaires et tendineuses .

A. Rappel anatomique des ligaments de la cheville : ( à savoir ! )

Le ligament latéral externe : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen

Le ligament latéral interne = ligament deltoïdien

On a aussi les ligaments péronéo-tibaux antérieur et postérieur.

L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie.

B. Entorses de la cheville

On classe les entorses en 3 catégories :

- Entorse bénigne, ruptures fibrillaires (quelques fibres) qui sollicitent les récepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réaction vasomotrice. Il n'y a pas de laxité ni de mouvements anormaux, à la palpation on retrouve une douleur le long du trajet des ligaments.→ il y a eu un petit froissement, une douleur mais pas de cassure.- Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire. On retrouve régulièrement un hématome en œuf de pigeon ou une notion de craquement, mais on n'a pas de laxité importante au niveau tibio-astragalien (tiroir antérieur peu prononcé). - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule. On a à ce moment un ballottement qui peut être assez important (doit être recherché de façon comparative).

Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville.

Entorses externes de la cheville : traumatisme en adduction (la cheville part "en dedans"). - Sensation de rupture - Douleur aigüe constante- Impotence : L'impotence immédiate n'est pas toujours complète et les blessés peuvent reprendre

une activité après quelques minutes de douleur aigüe.4 sur 16

- Hématome rapide en œuf de pigeon (par saignement due à la rupture du ligament) : c'est caractéristique et ça constitue un des signes de gravité ! L'ecchymose est plus tardive.

- Autre signe de gravité : le craquement, sensation de rupture perçue par le blessé.

A la palpation, on trouve des points douloureux et on recherche des mouvements anormaux et on peut trouver un bâillement externe. On recherche un tiroir antérieur, au-delà de 30° de tiroir, on sait que les 3 faisceaux sont cassés.

Il est rare que les deux chevilles soient abimées, globalement c'est unilatéral.

Recherche d'un bâillement externe.

On demande une radiographie simple et on objective une lésion ligamentaire importante.

Pour le prof, il y a 2 signes de gravité à rechercher dans les entorses : l'hématome en œuf de pigeon et la notion de pigeon. Ces 2 signes, même s'il n'y a rien à la radio, suffisent à justifier la pose d'un plâtre. En effet l'expérience prouve que quand ces gens ne sont pas plâtrés, ils restent douloureux pendant longtemps et gardent des séquelles.

Dans ces entorses externes, il faut rechercher 2 lésions associées : une fracture de la base de M5 où s'insèrent les tendons du court péronier latéral.

S'il y a un déplacement à ce niveau là, ça ne va pas se remettre; il y a le tendon qui va continuer à tirer, il faut les opérer. Et si ce n’est pas déplacé, il faut immobiliser.

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Lésion du dôme astragalien. Si on a un point d'appel, il faut faire un scanner pour rechercher cette lésion.

Les ruptures externes peuvent aller jusqu'à la luxation de la cheville (stade ultime).

C. Rupture du tendon d'Achille.

Une autre lésion traumatique de la cheville qu'on peut avoir avec une radio normale, c'est la rupture du tendon d'Achille. On peut la rater (douleur diffuse…), il faut donc toujours palper le tendon d'Achille et voir s'il y a une dépression ou une douleur à cet endroit.C’est un traumatisme de sport avec un démarrage brusque et une violente douleur. Il y a une impotence complète ou parfois non.Le siège est souvent à distance de l’insertion calcanéenne et ces ruptures sont souvent effilochées.Les signes cliniques d'une rupture du tendon d'Achille sont :

- Dépression visible sur le trajet du tendon.- S’il y a un œdème, on a une dépression perçue à la palpation. - Perte de l’équin physiologique (signe de Brunet-Guedj) pied à 90°- La flexion plantaire contre-résistance est impossible mais la flexion active est possible couché. Attention il s'agit bien d'une flexion plantaire contre-résistance qui est impossible parce que si on demande au patient de fléchir le pied, il pourra le faire par l'intermédiaire des fléchisseurs des orteils. Par contre, si on met notre main et qu'on lui dit de pousser en arrière, là il n'arrive pas.- Appui impossible sur la pointe du pied (car on ne peut relever le talon) - Signe de Thompson (la contraction du mollet ne provoque pas de flexion plantaire du côté rompu)

D. Luxation des tendons péroniers :

C'est l'apanage des sportifs. C'est quelque chose de rare, mais il faut savoir que ça existe.Souvent le patient va vous dire « au niveau de ma malléole externe il y a quelque chose qui se déplace ».On peut parfois voir un petit arrachement osseux sur la radio, mais s'il n'y en a pas, il faut demander un IRM.Le traitement est le plus souvent chirurgical.

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3. Fractures.

A. Fractures de malléoles.

Cliniquement, on un retrouve un élargissement du pied (c'est typique). Il peut y avoir un coup de hache externe, une saillie interne et un raccourcissement sur profil.

On peut trouver 3 types de fractures au niveau de la malléole externe : sous-ligamentaire inter-ligamentaire sus-ligamentaire

Au niveau de la malléole interne, il peut y avoir plusieurs types de traits de fractures aussi.

Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne, mais parfois seule la pointe de la malléole interne peut être arrachée : arrachement du ligament latéral interne.

Souvent les lésions sont associées et il faut les chercher à la palpation et à la radio.

Classification de DUPARC des fractures de la cheville On a 3 types de fractures :

- En adduction- En abduction- En rotation externe

Fractures en adduction

STADE 1 Rupture du ligament latéral externe ou Arrachement de la malléole externe ou Fracture horizontale sous-ligamentaire

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STADE 2 Fracture malléole interne : trait de fracture vertical le trait vertical de la fracture en interne permet d'affirmer que le mécanisme est en adduction.

Fracture en abduction

STADE 1 : Fracture horizontale de la malléole interneSTADE 2 :

- Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse

STADE 3 : Fracture du péroné, horizontale si l'abduction est pure. Mais les mécanismes sont souvent plus complexes (abduction/rotation externe) et le trait au niveau de la malléole externe se complique.

Diastasis : séparation pathologique des deux extrémités composant une articulation, et appartenant à 2 os parallèles

Fracture en rotation externe (toujours associée à l'abduction)

Donne une fracture de Dupyutren :- Fracture de la malléole interne avec trait horizontal. - Au niveau du ligament péronéo-tibial antérieur, on peut avoir un diastasis. - Fracture du péroné qui peut être oblique haute ou basse avec un diastasis.

Par le même mécanisme on peut avoir une fracture du col du péroné : fracture de Maisonneuve.Attention : Une fracture très haute du péroné peut entrainer une paralysie du nerf sciatique poplité externe (qui innerve les muscles releveurs du pied).En pratique, il est donc très important devant un traumatisme de cheville de palper la malléole externe jusqu'en haut pour ne pas faire qu'une radio de la cheville et passer à côté d'un fracture de Maisonneuve.

Le traitement si ce n’est pas déplacé, immobilisation plâtrée au moins de 6 semaines et si c’est déplacé c’est la chirurgie.

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B. Fractures

du calcanéum :

Le calcanéum est un os complexe, il présente une zone articulaire appelée thalamus et un corps.

Fréquentes, surviennent à la suite d'une chute d'un lieu élevé.

D'aspect, cela peut être impressionnant car c'est une articulation encore plus superficielle que le genou ; on peut trouver de grosses ecchymoses, une grande souffrance cutanée, un œdème qui va mettre en tension la peau avec un risque de nécrose, des phlyctènes (= peau tellement tendue qu'elle fait des cloques, et quand on les perce, il y a des sérosités qui sortent) et il ne faut trainer quand on doit traiter ça, c'est une urgence !

Tableau classique : œdème, empâtement des parties molles et ecchymose plantaire.

On a 2 types de fractures : Fracture parcellaire, en dehors de la surface articulaire c'est le corps qui est cassé (grande

tubérosité, petite tubérosité, pré-thalamique) et ça n'a pas trop d'importance car ça va guérir sans trop de séquelles.

Fracture thalamique donc articulaire, beaucoup plus problématique car elle va compromettre l'articulation sous-astragalienne et les fonctions de la cheville. La mobilité va être gênée, les gens vont boiter et ils auront des troubles de la marche sur des terrains déséquilibrés.

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Sur une radiographie normale, on va tirer un trait entre la petite tubérosité et le sommet du thalamus et entre le sommet du thalamus et la grande tubérosité pour apprécier l'angle de Böehler qui doit faire 30 à 40°. En fonction des types de fractures, cet angle aura tendance à diminuer, à s'horizontaliser, voire à se négativer.

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Ces fractures sont graves puisqu'elles vont compromettre la fonction de la cheville. La prise en charge chirurgicale induite par cette invalidité et ingrate, mais on fait ce qu'on peut pour rétablir l'anatomie. A la suite de ceci, le patient ne doit plus poser le pied pendant 90 jours.

Les séquelles d'une fracture du calcanéum vont être un pied plat valgus traumatique, avec élargissement et affaissement du talon.

II. Le pied

1. Généralités.

Attention : Bien connaître cette partie

Le pied a 3 arches : externe, interne et antérieure.

Radio normale d'un pied : l'astragale et les métatarsiens sont alignés.

Les différents os du pied (le prof détaille le schéma):

Articulation tarso- métatarsienne (=Lisfranc). Articulation transverse du tarse (=Chopart).

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Mouvements de la cheville et du pied :

Il faut rechercher la laxité sous-astragalienne.

Voici différentes empreintes sur le podoscope :

Pied normal Pied plat Pied creux

Il existe 3 morphotypes de pieds selon l'orientation des orteils :

Pied égyptien Pied grec Pied carré

Quand on marche, la longueur du pas est à peu près 75 cm et on a un angle de pas d'environ 15°. Cette année il a seulement dit : "Il faut regarder la manière dont il marche".

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2. Pied plat :

Il y a un valgus du talon, ainsi qu'un affaissement et un élargissement.

C'est la radio et le podoscope qui confirment le diagnostic.

A

la radio, l'astragale et les métatarsiens ne sont plus alignés, l'astragale est verticalisé.

Pied plat + hallux valgus

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3. Pied creux Griffes d'orteils qui se forment avec une surcharge métatarsienne.

Aspect radiologique

inversé, avec un angle métatarso-astragalien qui se "creuse".

Sur le podoscope, on distinguent les stades 1, 2 et 3.

On retrouvera une hyperkératose plantaire ainsi que des métatarsalgies intenses, due à un hyper appui sur les métatarses.

4. Varus de l'arrière pied.

Dans les entorses récidivantes, comme le pied part en varus équin, parfois, il y a des déformations de l'arrière pied ( qui normalement doit être en valgus, c'est-à-dire que quand on est debout, le tendon doit regarder un peu en arrière ) et ici le tendon regarde en dedans. Il faut le dépister car en corrigeant avec une talonnette, on pourra réduire la fréquence des entorses.

On voit bien l'arrière-pied qui part en varus, en dedans.

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5. Hallux valgus

C'est une constatation clinique et radiographique. C'est une déviation en dehors du gros orteil (l'ongle regarde en haut et en dedans) avec saillie de l’articulation métatarso-phalangienne (appelé un « oignon »). On trouve des métatarsiens en varus, une subluxation de MP et un refoulement des orteils en dehors.Cette déformation est souvent bilatérale.Il peut y avoir une inflammation.

Souvent, c'est l'apanage des chaussures à talons (on le voit peu dans les pays chauds où les femmes mettent moins de chaussures à talons) qui entraine une surcharge sur les métatarsiens, une hyperflexion des orteils et un 2ème orteil en marteau avec hyperkératose.

Possibilité d’orteils en griffe ou en marteau.

Orteils en griffe Orteils en marteau

6. Paralysie du SPE et du SPI ( = nerf sciatique poplité externe et interne )

Attention, divergence avec l'année dernière : il disait que le SPE innervait à la fois péroniers et triceps, cette année il se corrige en disant que le SPE (ou nerf fibulaire commun) innerve les péroniers (fibulaires) et le SPI (ou nerf tibial) innerve le triceps.

Paralysie du SPI (nerf tibial) : paralysie du triceps impossibilité de se hisser sur la pointe des pieds.

Paralysie du SPE (nerf fibulaire commun) : paralysie des péroniers (fibulaires) impossibilité d'éversion.

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Donc cela entrainera une démarche en steppage : le patient trainera des pieds …On y pallie en portant une attelle anti-équin qui maintient le pied à 90°.

7. Ongle incarné et gros bourgeon.

Traitement chirurgical : il faut enlever la matrice de l'ongle pour qu'il ne repusse plus, on ne peut se pas se contenter de couper l'ongle.

Pour finir en beauté mouahaha

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