UE8 – Appareil digestifDr FERNANDEZ

Date : 10/02/16 Plage horaire : 8h – 10hPromo : DCEM1 2015-2016

Ron é istes : Guillaud AdelineVélia Cécile

Anatomopathologie des cancers digestifs

I. G é n é ralit é s 1. La paroi digestive 2. D é finitions

II. Prise en charge macroscopique des pi è ces en chirur - gie digestive

1. Aspects macroscopiques 2. Pr é l è vements à faire 3. Compte-rendu histologique

III. Un exemple : l ’ ad é nocarcinome colique

IV. Stadification TNM

1. Diff é rences entre cTNM et pTNM 2. pTNM 3. Corr é lation TNM et stade

V. RCP

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I. G é n é ralit é s 1. La paroi digestive

Rappel histologique à l ’ oral

- A côté de la lumière digestive, on trouve la muqueuse, constituée de cellules épithéliales (or-ganisées par exemple en cryptes dans l’estomac ou forment des villosités dans l’intestin grêle), le plus souvent cylindriques muco-sécrétantes (ce n’est pas le cas de l’épithélium de l’œsophage), ainsi que d’un chorion.

- Sous la muqueuse, la muscularis muqueuse sépare la muqueuse de la sous-muqueuse (tissu conjonctif richement vascularisé).

- Sous la sous-muqueuse se trouve la musculeuse qui comporte deux couches : une couche circulaire et une couche longitudinale.

- Sous la musculeuse se trouve la sous-séreuse, un tissu adipeux, puis on trouve la séreuse (c’est-à-dire le péritoine) qui est une couche très fine de cellules endothéliformes.

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Remarque : la muqueuse est constituée de cel-lules épithéliales dites « en gobelet ».

2. D é finitions

• Polype (terme macroscopique) : forma- tion en relief dans la lumière colique. Un polype peut être p é dicul é (doté d’un pied plus étroit que le po-lype lui-même) ou sessile (à base d’implanta- tion large).En anapath, le terme de « polype » ne veut rien dire (un polype peut être malin ou bénin), c’est un terme macroscopique, endoscopique.

• Adénome (terme histologique) : tumeur glandulaire b é nigne d’architecture généralement tubulaire, souvent polypoïde, mais qui peut être plane.

• Tumeur villeuse (terme histologique) : tumeur glandulaire bénigne d’architecture villeuse plane, en nappe. Peut aussi être un terme macroscopique, car en endoscopie le médecin peut re-connaître une tumeur villeuse qui ressemble à une anémone de mer ou une trainée de files.

Ce polype est pédiculé. Au microscope (en haut à  droite), on a une prolifération de glandes qui pré-sentent des anomalies architecturales et cytologiques minimes : c’est un adénome tubuleux (on voit des tubes). En bas à droite, exemple d’une lésion villeuse (aspect « en cheveux »). Les polypes peuvent donc être tu-buleux ou villeux.

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Tous les polypes ne sont pas des adénomes ! Tous les polypes ne correspondent pas à une prolifération épithéliale. En effet, ici on a une lésion polypoïde (faisant protusion dans la lumière digestive) mais à l’histologie, on s’aperçoit que c’est une structure adipeuse (jaune) et non glandulaire. C’est un lipome sous-muqueux colique.

• Dysplasie : modifications morphologiques d’un épithélium, qui forment un continuum lésionnel entre le tissu normal et le tissu cancéreux. Les anomalies sont cytologiques et architecturales.On les divise en dysplasie de bas grade et dysplasie de haut grade. Les dysplasies peuvent évoluer en cancer (état précancéreux) et c’est un phénomène commun à tous les types d’épithéliums et de carcinomes.

• Adénocarcinome : tumeur épithéliale maligne développée au dépens d’un épithélium glandu-laire. Il peut se développer à partir d’un polype s’il s’agit d’un adénome, ou d’une tumeur villeuse.

II. Prise en charge macroscopique des pi è ces en chirur - gie digestive

1. Aspects macroscopiques

Dans un premier temps, on identifie la pièce (colectomie droite…) et on la mesure. On ouvre le tube di-gestif pour pouvoir avoir accès à la muqueuse.

On notera :

− Type et taille de la pi è ce de r é section ;

− Nombre de tumeurs (il est fréquent d’avoir plusieurs adénomes) ;

− Aspect de la tumeur :

➢ Tumeur bourgeonnante/exophytique (en forme de chou-fleur)

➢ Tumeur infiltrante (plane en surface et indurée en profondeur)

➢ Tumeur ulcérée (par exemple une tumeur exophytique qui s’est nécrosée en son centre,

elle devient ulcérée)

➢ Association de ces trois aspects

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➢ Remaniements nécrotiques/hémorragiques, zone de perforation.

− Taille de la tumeur : L x l puis % de la circonférence (Est-ce semi-circonférentiel ? Sténosant ?)On mesure l’épaisseur qui correspond à  l’infiltration, on précise jusqu’où  s’étend l’infiltration macroscopique (musculeuse, séreuse…). Il faut repérer la zone qui nous paraît la plus infiltrée car c’est là qu’on va effectuer de nouveaux prélèvements.

− Distance par rapport aux limites ;

− Autres l é sions associ é es (polypes, etc…).

En haut à  gauche  : pièce de colectomie sur laquelle on voit une tumeur (la masse au centre de la pièce) d’aspect végétante-bourgeonnante, non ulcérée. On ne peut pas voir ici si elle est infiltrante ou pas. La règle permet de mesurer sa taille. On dira donc : « on a une masse de telle taille, hémi-circonférentielle, située à 10cm de la limite la plus proche », puis on cherche s’il n’y a pas de polypes…

En haut à  droite  : pièce de gastrectomie partielle. On voit une tumeur ulcérée qui a entrainé une rétrac-tion des plis gastriques vers elle (suspect) ; il y a surement un phénomène infiltrant qui attire vers lui les plis gastriques.

En bas : pièce de résection colique présentant de multiples lésions polypoïdes dont certaines sont pédiculées et d’autres sessiles. Ces pédicules adénomateux ont surement dégénéré en adénocarcinome.

2. Pr é l è vements à faire

On ne pourra pas analyser une pièce entière parce qu’il y aurait trop de cassettes, et ce serait inutile d’analyser les muqueuses d’aspect normal quand on a des lésions à coté.

− Prélèvement de la tumeur au niveau de la zone d’infiltration macroscopique maximum (1 prélè-vement par centimètre) ; c’est ce qui va déterminer le TNM ; dans l’idéal on essaie de prélever toutes les tumeurs, mais quand il y en a trop, comme dans les polyposes adénomateuses familiales où il y a une centaine de tumeurs, on ne prélèvera que celles qui ont l’air d’être les plus infil-trantes ;

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− Prélèvement des limites

− Recherche de ganglions (au moins 12 pour avoir un TNM qui tienne la route)

− Prélèvement des lésions associées.

3. Compte-rendu histologique

Il servira à l’oncologue et aux cliniciens pour la prise en charge adéquate du patient.

Il y a un certain nombre de données minimales à fournir, définies par l’INCA.

Les anatomopathologistes ont la possibilité de remplir des comptes-rendus standardi-sés, déjà pré-remplis ou de rédiger un texte

libre en s’assurant d’écrire toutes les données utiles.

• Items minimaux et facteurs histo-pronostiques de compte-rendu anatomopa-thologique pour un cancer colique.

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Il faudra faire une description histopathologique de la lésion :

− Type histologique : ➢ adénocarcinome (en précisant le sous-type), ➢ autre carcinome, ➢ tumeur non carcinomateuse.

− Diff é renciation pour les adénocarcinomes : bien/moyennement/peu différencié.Plus elle est différenciée et plus elle ressemble au tissu normal. En général, si la tumeur est peu différenciée, elle sera plus agressive.

− Autres facteurs pronostiques et pr é dictifs :➢ emboles vasculaires ➢ infiltration p é ri-nerveuse ➢ évaluation de la régression tumorale après traitement néo-adjuvant (Est-ce que la tumeur

a répondu au traitement et a régressé ou a-t-elle résisté au traitement ? Cette donnée sera utile par la suite pour ajuster le traitement du patient).

− Limites : état des limites de résection proximale et distale +/- la marge circonférentielle (quelle est la distance entre la tumeur et les limites). Si les limites sont saines, on note la marge minimale.

− Crit è res permettant de d é terminer le pT et le pN (c’est-à-dire le T et le N donnés par l’anatomo-pathologiste) :

➢ degré d’infiltration de la paroi digestive, envahissement des organes adjacents… => pT,➢ nombre de ganglions envahis sur le nombre de ganglions examinés => pN.

• Rappel sur cancer in situ et cancer invasif

Contrairement à un cancer invasif, un cancer in situ n ’ a pas franchi la lame basale . Le cancer in situ est souvent synonyme de dysplasie de haut grade.

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La différence entre la dysplasie et le carcinome in situ réside dans l’intensité des modifications architectu-rales et cytologiques. Dans le carcinome in situ, il y a plus de modifications cytologiques avec des noyaux plus gros et atypiques mais la prolifération reste contenue dans l’épithélium par la membrane basale (l’épithélium n’étant pas vascularisé, il n’y a pas de risque de dissémination par voie hématogène).

On passe à un carcinome infiltrant quand il y a un dépassement de la membrane basale. Dès que la membrane est dépassée, il y a un risque de dissémination (création d’emboles sanguins et de métastases) et le pronostic change (après chirurgie, on est sûr d’être guéri d’un carcinome in situ - ce n’est pas le cas pour un carcinome infiltrant).

III. Un exemple : l ’ ad é nocarcinome colique • Type histologique et différenciation

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En haut à gauche : muqueuse colique normale. Les glandes sont bien nettes et régulières.En haut à droite et en bas à gauche : les glandes sont moins bien différenciées, on reconnait moins bien la structure de la muqueuse colique; perte des vacuoles muco-sécrétantes, beaucoup de mitoses.En bas à droite : à plus fort grossissement, on ne reconnaît plus le tissu glandulaire, perte de cohésion et les cellules sont moins différenciées.

Il s’agit d’un ad é nocarcinome colique (car ce sont les glandes qui sont touch é e s ) qui est peu diff é renci é  quand on se concentre sur la dernière image.

• Evaluation de l’infiltration pariétale (pT)

Sur cette lame à  plus fort grossissement, on constate que la sous-séreuse a également été  infiltrée, ce qui correspond à  un adénocarci-nome pT3.

• Envahissement ganglionnaire

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• Emboles vasculaires et engainements péri-nerveux

Ce sont des facteurs de mauvais pronostic.

IV. Stadification TNM Le TNM est un système de classement interna-tional reposant sur l’extension tumorale locale (T), ganglionnaire (N) et méta-statique (M).

Il a été proposé par le chirurgien français Pierre Denoix dans les années 1940-1950, de façon à classer les cancers, selon leur extension anato-mique.

Ce système a été développé de façon parallèle en Europe par UICC et aux Etats-Unis par AJCC. Il est devenu identique en 2003.

Il a une grande valeur pronostique.

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1. Diff é rences entre cTNM et pTNM

− Le cTNM ou le TNM (sans précision) est le TNM posé par la clinique. Il est essentiellement basé sur l’imagerie et l’examen clinique et très utilisé pour le choix du traitement.

− Le pTNM est une classification postopératoire anatomopathologique. Il est utile pour l’é valuation du pronostic et le choix de la th é rapeutique adjuvante .

Ces deux classifications peuvent différer mais elles se complètent pour la prise en charge du patient.Souvent l’anapathologiste met pMx car à son niveau il ne peut pas dire s’il y a ou non des métastases.On utilise alors pour les métastases le cM (obtenu en imagerie)

Il existe une classification hybride : pT pN cM.

2. pTNM

• T = tumor

Il va de is (in situ) ou 0 (si la tumeur n’a pas été retrouvée) à 4 en fonction de l’extension tumorale con-statée par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.En pathologie digestive, on s’intéressera essentiellement à l’importance de l’infiltration pariétale.

• N = nods (ganglions lymphatiques)

Il va de N0 à N3 selon la taille et le siège des adénopathies. Il augmente en fonction du nombre et/ou de la localisation des ganglions envahis. N- et N+ sont utilisés en l’absence ou en présence d’un envahisse-ment ganglionnaire à l’analyse anatomopathologique des ganglions.

• M = metastasis

Le M correspond à l’existence (M1) ou non (M0) de métastases.

• x : statut non analysable (pTx, Nx, Mx).

Exemple du TNM du cancer du sein (peut être valable pour d’autres tumeurs)

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• Un exemple : le pT des tumeurs coliques

Le T augmente avec l’importance de l’infiltration pariétale : en T1, il n’y a que la sous-muqueuse qui est infiltrée ; en T2 la musculaire propre est infiltrée ; en T3, la sous-séreuse est infiltrée ; un T4 corres-pond à l’infiltration de la séreuse ou des organes adjacents.

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Cette lame montre la même chose que le schéma précédent : le T augmente selon l’importance de l’infiltration tumorale.

Le Tis (in situ) ne franchit pas la lame basale ; à partir de T1, il y a franchissement de cette lame basale avec de plus en plus d’importance jus-qu’au stade T4.

3. Corr é lation TNM et stade

Pour de nombreux cancers, le TNM est corrélé à un « stade ». Les correspondances TNM-stades diffèrent en fonction des types de cancer. Le stade aide ainsi à déterminer la thérapeutique. Plus le stade est élevé et plus le pronostic sera mauvais.

Le stade 0 correspond au cancer in situ.Les stades I, II et III correspondent à un envahissement de l’organe par la tumeur, d’une taille de plus en plus importante avec le stade ou bien avec envahissement des ganglions proches, etc.Le stade IV correspond à l’expansion métastatique du cancer.

V. RCP

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Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d’un avis émis lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier.

La RCP est un lieu d’échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Elle permet l ’ am é lioration de la qualit é et l ’é valuation des pratiques professionnelles.

Les critères de qualité des RCP sont :

− La pluridisciplinarit é : la présence d’au moins trois spécialités différentes adaptées au type de la RCP est nécessaire.Par exemple, pour un patient avec un cancer digestif, seront présents un gastro-entérologue, un anatomopathologiste, un radiothérapeute… 

− Un fonctionnement formalis é : les réunions doivent avoir lieu au moins 2 fois par mois, avec un coordonnateur identifié.

− Une fiche standardis é e de données médicales remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP.

− L ’ exhaustivit é : tous les nouveaux cas doivent être présentés avant la mise en route du primo-trai-tement, ainsi que les patients nécessitant une modification substantielle de leur traitement.

− Des propositions th é rapeutiques fondées sur des référentiels de pratique rédigés à partir de re-commandations de pratique clinique nationales ou supranationales, régulièrement actualisés.

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