UE5 – Appareil locomoteurRaffray

Date : 02/11/2015 Plage horaire : 10h45- 12h45Promo : DFGSM 3

Enseignant : RaffrayRonéistes   : Bigot Nicolas

Diagnostic d ’ une douleur osseuse

I. Interrogatoire 1. Caractéristique de la douleur2. Les antécédents et le terrain

I. Examen clinique II. Examens para-cliniques III. Les douleurs

1. Les douleurs mécaniques2. Les douleurs à composantes +/- inflammatoires

Différentes choses à savoir dans le diagnostic d’une douleur osseuse, et dans le cadre de la sémiologie médicale :

1 sur 12

- Savoir faire un bon interrogatoire sur la douleur, préciser ses caractéristiques cliniques pour s’orienter sur un diagnostic,

- Réaliser un examen clinique général,- Avoir quelques notions de bases sur les grandes pathologies responsables de douleurs osseuses.

Interrogatoire

Caract é ristiques de la douleur

La douleur est le maître-symptôme dans la rhumatologie. Caractéristiques de la douleur devant être précisées et qui doivent être demandées au patient :

– Siège,– Irradiation(s),– Type,– Intensité,– Horaire,– Mode de déclenchement/circonstances déclenchantes,– Ancienneté et l’existence d’épisodes identiques ?– Ce qui calme ou au contraire exacerbe la douleur.

➔ Toutes ces choses-là seront plus ou moins différentes selon la cause de la douleur, et pourront nous orienter sur le diagnostic.

Nature de la douleur osseuse

La douleur osseuse va être de nature différente dans ses caractéristiques descriptives, son pronostic et son traitement, selon qu’elle soit d’origine mécanique ou inflammatoire. Néanmoins, elle conserve presque toujours un fort caractère mécanique compte-tenu de la fonction architecturale du squelette.

Elle peut avoir un début brutal, notamment si elle est d’origine traumatique (chute, accident), ou plus insidieuse, sourde, d’évolution lente et longue, éventuellement secondairement génératrice de fracture, dans le cadre d’une maladie générale.

On avait vu la grande distinction entre douleur mécanique et inflammatoire dans le cas des pathologies articulaires. Pour l’os, dans le cas de la douleur osseuse, c’est moins évident de faire la différence : il y a des douleurs qui sont dites clairement m é caniques , mais quand ce sont des douleurs de type inflammatoire, il y a à peu près toujours au moins une composante mécanique parce que l’os a une fonction très importante dans l’architecture.Le simple fait d’utiliser les os donnera une douleur qui est au moins mécanique dans les douleurs inflammatoires.

2 sur 12

Diff é rences entre la douleur inflammatoire et la douleur m é canique

Inflammatoire Douleur en fin de nuit/début de matinée qui nécessite un dérouillage matinal, présente au repos et qui est calmée par l’effort.

M é canique  Douleur la journée présente surtout à l’appui ou mise en charge (boiterie d’esquive ou impotence fonctionnelle).

➔ C’est surtout l’horaire qui permet de différencier théoriquement les deux.

Comme on l’a dit, pour l’os c’est moins évident que pour les articulations : le dérouillage matinal a plus lieu avec les articulations et la caractéristique inflammatoire de la douleur osseuse est une douleur qui n’a pas les caractéristiques mécaniques, c’est-à-dire :

- Un peu permanente,- Nocturne avec réveil nocturne.

Douleur OSSEUSE (mécanique)1. - Exacerbée à l’appui et/ou la mise en charge,2. - Responsable d’une boiterie d’esquive,3. - Entraine une impotence fonctionnelle,4. - Elle peut être localisée, ou multiple, voire diffuse.

Lorsqu’il y une composante inflammatoire, elle va avoir un caractère plus permanent, parfois nocturne, insomniant.

1. Les ant é c é dents et le terrain

• Age et sexeExemple : une femme de 60 ans ➔ ostéoporose ou ostéopénie.

• Activité sportiveExemple : traumatisme ou micro-traumatisme (= fracture de fatigue) qui passe inaperçu chez des gens qui font une grande utilisation de leur os, comme les marathoniens ou les raideurs.

3 sur 12

• Antécédent de cancerExemple : l’os est un site fréquent de métastase provenant de n’importe quel cancer mais plus particulièrement du Poumon, Prostate, Rein, Sein, Thyroïde = PPRST (moyen mémo-technique utilisé pour l’ECN).

• Alcoolisme ou corticothérapieExemple : ostéonécrose aseptique de la hanche; c’est une ischémie (plus de vascularisation au niveau de la tête fémorale) et donc risque de nécrose au niveau de cette tête fémorale qui évolue ensuite comme une arthrose.

• DiabétiqueExemple : infection par immunodéficience.

• Maladie digestive chronique et néphropathieExemple : mauvaise absorption, déficit en vitamine D et calcium qui rend les os plus fragiles ➔ ostéopathie fragilisante.

• Traumatisme même mineurExemple : fracture mineure chez le sujet âgé ➔ fracture engrenée.

• Altération de l’état général, perte de poidsExemple : cancer, infection tuberculeuse.

• Fièvre, syndrome infectieuxExemple : infection osseuse.

I. Examen physique Les principales étapes sont l’inspection et la palpation.

Palpation Rechercher un point douloureux : lorsqu’on appuie, ça reproduit la douleur.➔ Permet de repérer le site douloureux mais pas directement la cause, et se trouve très utile dans les douleurs du rachis.

Inspection (les signes associés )Signes inflammatoires = érythème, gonflement, chaleur, douleur.Signes m é caniques   = déformations osseuses.

Ensuite, on cherche dans l’examen général systémique des signes extra-osseux, comme des signes d’infection (T°, perte de poids, cancer évolutif…).

II. Examen para-clinique L ’ examen clinique osseux est + limit é que pour l ’ articulation et l ’ imagerie est tr è s souvent indispensable .

➢ Imagerie - D’abord radiographie simple centrée sur la zone douloureuse (on n’y voit pas les structures para-articulaires type tendon).

4 sur 12

- Si l’on n’a pas directement le diagnostic et en fonction de ce que l’on suspecte, on peut faire une scintigraphie osseuse (examen de médecin nucléaire, peut être utile pour les micro-fractures non visibles à la radio), scanner (que de l'os), IRM (permet de bien voir les parties molles).

➢ Examen biologique En fonction de ce que l’on suspecte, on fait également un examen biologique.➔ Infection ou inflammation : CRP,➔ Cancer des os : marqueur spécifique du cancer ou calcémie (hyper-calcémie).

5 sur 12

IV. Pathologies osseuses m é caniques ou inflammatoires

1. Douleur m é canique

➢ Interrogatoire Diagnostic de douleur mécanique facile à l’interrogatoire :« Au repos ça va, dès que je pose le pied docteur ça fait mal et quand je m’arrête je n’ai plus mal.»Exemple : Boiterie

➢ Examen clinique L’examen clinique est souvent très pauvre pour ces anomalies ➔ on va faire de l’imagerie.

➢ Imagerie Exemples de pathologie :

- Fracture de fatigueToute petite fracture qui siège préférentiellement sur le membre inférieur sur utilisation d’un os.

Ici on est sur le pied, on voit une micro-fracture sur 1 des métatarses

2 types de personnes peuvent faire ces fractures de fatigue :- Sujet âgé : fracture col fémoral, branches ischio-ilio-pubiennes ou sacrum sur traumatisme

mineur, à cause de leur ostéopénie (ostéoporose).- Sujet jeune sportif : fracture tibia, pied, calcanéum ou métatarsien après un effort excessif.

A droite sur la radio : fracture diaphysaire sur le tiers inférieur.A gauche sur la scintigraphie : micro-fracture visible par 1 point grâce au traceur.

Fracture de fatigue ilio-pubienne chez un sujet ostéopénique (âgé)

- Vraie fracture / fracture engren é e chez les personnes â g é es / Tassement vert è bres

6 sur 12

Fracture engrenée du col fémoral

Engren é e  : l'os c'est « calé » d'une manière différente dans une position non physiologique. Les personnes âgées arrivent parfois à marcher sur ça.

Tassement de la vertèbre L4 sur un terrain d’ostéoporose : ➔ peut plus ou moins passer inaperçu, ➔ peut provoquer une diminution de la taille et une cyphose lombaire.

- Maladie de Paget (ostéodystrophie bénigne hypertrophique)

Maladie qui survient surtout chez les personnes âgées : l’os fait une sorte de formation exubérante excessive de tissu osseux, donc il y a une

ostéocondensation importante qui se fait sans résorption osseuse. Os très dense, beaucoup plus calcifié se voyant bien à la radio.Au bout d’un moment ça va déformer les os; ça touche soit les os longs, soit les vertèbres soit les os du crâne, ce qui peut donner des surdités.

Maladie de Paget sur L4 = hyper-calcification.

- Ost é on é crose aseptique Nécrose osseuse non infectieuse survenant chez les alcooliques ou sous corticothérapie.

- Ost é omalacie Déminéralisation des os = os mous = carence en vitamine D = rachitisme chez l’enfant; qui présente un genu varum très caractéristique.

On supplémente les enfants en vitamine D pour éviter ces ostéomalacies. De nos jours, quasiment plus de rachitisme dans les pays développés grâce à cette précaution d’apports en vitamine D.

7 sur 12

Ostéomalacie chez l’enfant = rachitisme = os mou.➔ Genu varum caractéristique l’ostéomalacie chez l’enfant.

2. Douleur à composante +/- inflammatoire

On aura le même raisonnement que pour la douleur mécanique : interrogatoire, examen clinique plus riche puis imagerie; et en plus cette fois-ci des dosages de marqueurs inflammatoires ou tumoraux.

Quelques grands diagnostics :

- Infection• Ostéite : infection de l’os,• Ostéomyélite : infection de l’os par diffusion hématogène (le microbe est passé par le sang et est venu se loger dans l’os ensuite),• Spondylodiscite : infection du rachis, plus précisément dans le disque articulaire. Cela peut venir de germes pyogènes (streptocoque, staphylocoque) mais surtout de la tuberculose.

- On a aussi les métastases osseuses, le myélome multiple (maladie cancéreuse de certains globules du sang), et d'autres tumeurs primitives des os (rares).

Spondylodiscite à germe pyog è ne = streptocoque ou staphylocoque Spondyl = corps vertébral et discite= disque vertébral.En cas d’atteinte du corps vertébral uniquement, on parle de spondylite.Les germes pyogènes sont des germes qui donnent du pus et qui sont extra-cellulaires.

2 méthodes de contamination - Par voie locale : microbes directement dans l’articulation à cause de contamination lors d’une chirurgie,- Par voie g é n é rale +++ : le germe passe par le sang et vient se localiser dans l’articulation.

Clinique : douleur de type inflammatoire + raideur + signes infection (fièvre, frisson).

8 sur 12

« J'ai mal au milieu du dos », douleur la nuit qui peut réveiller le patient, avec un syndrome rachidien = raideur et une contracture des muscles para-vertébraux, AEG.

Spondylodiscite à pyogèneIRM rachis : on voit une lésion infectieuse entre L4-L5

Spondylodiscite tuberculeuse   = mal de Pott

Clinique : beaucoup plus long que les pyogènes, moins de signes en local mais plus général avec AEG. Mais en imagerie on voit la même chose.

La tuberculose qui dissémine en dehors des poumons peut donner assez régulièrement des atteintes osseuses ou ostéo-articulaires; l’infection évolue lentement, est insidueuse : légère fièvre qui traîne, donc tableau assez différent des infections à pyogènes.On peut avoir des signes neurologiques.

Terrain important; les gens à risque (VIH).

Spondylodiscite tuberculeuse

Ost é ite et ost é omy é lite Ostéomyélite = infection survenue par voie hématogène. On aura les mêmes germes que pour les

spondylodiscites, mais en plus on peut avoir la drépanocytose ou la salmonelle.Terrain : drépanocytaire.Clinique : même chose que spondylodiscite, on peut avoir des signes inflammatoires locaux en regard.

Ostéomyélite tibiale

9 sur 12

Les infections de l’os sont difficiles à traiter car les antibiotiques ne diffusent pas très bien au niveau des os : on devra alors traiter pendant plusieurs semaines.

- M é tastases +++

Les principaux cancers qui donnent des métastases osseuses :PPRST : Poumon/Prostate/Rein/Sein/Thyro ï de Mais il y en a d’autres...

Diagnostic : on va pouvoir faire de l’imagerie, chercher une hypercalcémie, et doser des marqueurs tumoraux.

2 cas de figures de diagnostic :

- Soit chez une personne connue avec un cancer et qui tout-à-coup a mal aux os,➔ On se doute tout de suite de métastases osseuses.

- Soit chez une personne qui a mal aux os et à qui on diagnostique un autre cancer primaire sous-jacent, ➔ Ce sont les métastases osseuses qui révèlent la maladie.

Quand on soupçonne un cancer des os, penser que ce sont des métastases secondaires à une tumeur primitive et chercher cette tumeur primitive. Prostate chez l’homme : on va faire un toucher rectal, palpation des aires ganglionnaires mammaires chez la femme. Les tumeurs secondaires des os (= métastases) sont beaucoup plus fréquentes que les tumeurs primitive osseuses.

Certaines métastases osseuses ne sont pas symptomatiques.

Multiples métastases osseuses détectées par scintigraphie

Tout ce qui est hyperfixé, donc ce qui est plus noir ➔ localisations métastatiques qui fixent le traceur, la vessie n'est pas anormale.

- My é lome multiple des os (maladie de Kahler)10 sur 12

• Prolifération maligne d’un clone plasmocytaire (stade le plus mature des lymphocytes B),• Sujet de plus de 50 ans,• Très polymorphe : douleurs osseuses, fractures, AEG, hypercalcémie symptomatique, signes

hématologiques ( némie, pancytopénie car ils n'arrivent pas à produire les autres cellules…), complications neurologiques (radiculalgies, compressions médullaires…),

• Lésions lytiques osseuses (géodes) : rachis+++, côtes, bassin, fémur, humérus, crâne… Chez les personnes âgées, cancer des lymphocytes B dans l’os à cause d’une protéine anormale.On va faire une électrophorèse pour trouver cette protéine anormale.

(!) Particularité : donne des lyses osseuses mais sans condensation en regard, donc les scintigraphies seront normales.

Myélome multiple = géodes crâniennes

- Tumeurs primitives des os (très rare)

Globalement bénin ou malin, surtout orienté grâce à l’imagerie et diagnostiqué par la biopsie osseuse.Ne touche que l’os.Benin   : bien limit é

Ostéome ostéoïde de la palette humérale

Malin   : Mal limit é

Ostéosarcome de l’humérus

11 sur 12

Bénignité Malignité

Limites Nettes Floues

Si la tumeur est lytique

Liseré condensé périphérique Ostéolyse mitée ou vermoulue

corticales Respectées Rompues ou érodées

Appositions périostées

Absente ou unilamellaire Présente, spiculplurilamellaire

Masse des parties molles

absente présente

12 sur 12