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A n n P a t h o l 2 0 0 4 ; 2 4 : 6 3 2 - 6

Casanatomo-clinique

Accepté pour publication le 18 octobre 2004

Tirés à part : F. Boman, voir adresse en début d’article. e-mail : f-boman@chru-lille.fr

Cellules épithéliales bénignes et protéine de Tamm-Horsfall dans les ganglions lymphatiques des pièces de néphrectomie pour néphroblastome : un piège diagnostique

Françoise Boman(1), Liliane Boccon-Gibod(2)

(1) Service d’Anatomie Pathologique, Faculté de Médecine et Centre Hospitalier Universitaire de Lille, Parc Eurasanté, Pôle Biologie Pathologie, CHRU, 59037 Lille cedex.

(2) Service d’Anatomie Pathologique, Faculté de Médecine de Paris VI et Hôpital d’Enfants Armand Trousseau Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, 26 avenue du Docteur Arnold Netter, 75571 Paris.

Boman F, Boccon-Gibod L. Cellules épithéliales bénignes et protéine de Tamm-Horsfall dans les ganglions lym-phatiques des pièces de néphrectomie pour néphroblastome : un piège diagnostique. Ann Pathol 2004 ; 24 : 632-6.

SummaryBenign epithelial cells and Tamm-Horsfall protein in lymph nodes from nephrectomy specimens with nephroblastoma: a diagnostic pitfall

When a lymph node metastasis is discovered duringthe pathology examination of surgical specimens withnephroblastoma, the tumour is classified as stage III,according to the classification of the InternationalSociety of Paediatric Oncology (SIOP 2001), andpost-operative intensive treatment of the patientincludes irradiation and chemotherapy. Benign epithe-lial cells in perinephric lymph nodes in cases of renaltumours in childhood may be confused withmetastases. They are often associated with an accu-mulation of Tamm-Horsfall protein in lymph nodesinuses. This case illustrates latero-aortic lymph node

complexes of benign epithelial cells and Tamm-Hors-fall protein in a 16-month-old girl with surgical resec-tion of a nephroblastoma after pre-operativechemotherapy. The nephroblastoma was predomi-nantly epithelial and was classified as SIOP stageI. There were accumulations of Tamm-Horsfall pro-tein in lymph node sinuses, in lymphatic vessels, in thekidney outside the tumour, and in the renal sinus. Thisassociation of epithelial cells with deposits of Tamm-Horsfall protein and their resemblance to cells of thedistal convoluted tubules favour a diagnosis of benig-nity. A definitive diagnosis is supported by the smallsize of the cells, their bland nuclei, and morphologicalfeatures differing from those of tumour cells, butdeposits of Tamm-Horsfall protein may be associatedwith true lymph node metastases. ✦

Key words: lymph node, metastasis, nephroblastoma,Tamm-Horsfall protein.

Résumé

Quand un néphroblastome s’accompagnede métastases ganglionnaires lymphati-ques à l’examen de la pièce opératoire, latumeur est de stade III selon la classifica-tion de la Société Internationale d’Oncolo-gie Pédiatrique (SIOP 2001), ce quiimplique un traitement post-opératoirelourd comportant radiothérapie et chimio-thérapie. Des cellules épithéliales bénignesdans les ganglions lymphatiques de drai-nage d’une tumeur du rein chez l’enfantpeuvent être confondues avec des métas-tases. Elles sont le plus souvent associées à

une accumulation de protéine de Tamm-Horsfall dans les sinus ganglionnaires lym-phatiques. Nous rapportons une observa-tion de cellules épithéliales bénignesassociées à des dépôts de protéine deTamm-Horsfall au niveau d’un ganglionlymphatique latéro-aortique chez une filleâgée de 16 mois opérée pour néphroblas-tome après chimiothérapie pré-opératoire.Le néphroblastome était à prédominanceépithéliale et de stade SIOP I. Il existaitune accumulation de protéine de Tamm-Horsfall dans les sinus ganglionnaires lym-phatiques, dans les vaisseaux lymphati-ques, dans le rein en dehors de la tumeur

Cellules épithéliales bénignes intra-ganglionnaires

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et dans le sinus rénal. L’association des cellulesépithéliales à des dépôts de protéine de Tamm-Horsfall et leur ressemblance avec les cellulesdes tubules contournés distaux sont des argu-ments en faveur de leur bénignité. Celle-ci estreconnue par la petite taille des cellules, parl’aspect régulier de leur noyau et par leurs carac-

téristiques morphologiques différentes de cel-les des cellules tumorales, mais des dépôts deprotéine de Tamm-Horsfall peuvent s’associer àd’authentiques métastases ganglionnaires lym-phatiques. ✦

Mots-clés : ganglion lymphatique, métastase, néphroblastome,protéine de Tamm-Horsfall.

Introduction

La recherche de métastases ganglionnaireslymphatiques sur les pièces d’exérèse chi-rurgicale pour tumeur maligne du reinchez l’enfant est essentielle pour détermi-ner le stade de la tumeur et la conduite thé-rapeutique post-opératoire. Les métastasesganglionnaires lymphatiques sont obser-vées dans 15 % des néphroblastomes etsont de pronostic péjoratif [1, 2]. Si ellesexistent, la tumeur rénale est de stade IIIselon la Société Internationale d’OncologiePédiatrique (SIOP), ce qui implique, enpériode post-opératoire, une intensifica-tion de la chimiothérapie, avec adjonctiond’anthracyclines, et une irradiation abdo-minale. L’examen des ganglions lympha-tiques en totalité permet la détection desmétastases qui sont parfois minimes, ounécrotiques en raison de la chimiothérapiepré-opératoire, ou représentées par des rema-niements post-chimiothérapiques. Ceux-cicorrespondent à des lipophages associés àde la fibrose [3, 4]. Des cellules épithélialesbénignes dans les ganglions lymphatiquespeuvent induire une erreur diagnostiquepar excès et un sur-traitement potentielle-ment préjudiciable à l’enfant. Les cellulesépithéliales bénignes dans les ganglionslymphatiques de drainage d’une tumeur durein chez l’enfant sont le plus souvent asso-ciées à une accumulation intra-sinusale deprotéine de Tamm-Horsfall [5].

Observation

Une petite fille âgée de 16 mois présentaitune tumeur rénale gauche, qui a été traitéeselon le protocole SIOP 93 associant une chi-miothérapie pré-opératoire de 4 semainescomportant 4 cures de Vincristine et d’Acti-nomycine D, et l’exérèse chirurgicale durein et des ganglions lymphatiques juxta-rénaux. Le rein pesait 120 g. Il était déformépar une masse médiorénale et polaire supé-

rieure mesurant 9 cm de grand axe, beige,parcourue par des cloisons fibreuses. Latumeur correspondait à un néphroblastomeà prédominance épithéliale, sans nécrose,de risque intermédiaire, encapsulé, et limitéau rein. Les tubes tumoraux étaient bordéspar des cellules cylindriques à noyau hyper-chromatique, avec d’assez fréquentes figu-res de mitose (figure 1). L’exérèse étaitcomplète. La pièce comportait trois gan-glions lymphatiques dont le plus volumi-neux mesurait 5 mm de grand axe. Unganglion hilaire renfermait d’abondantsdépôts protéiques dans le sinuspériphérique. Les ganglions prélevés sépa-rément par le chirurgien correspondaient àun ganglion pré-aortique mesurant 5 mm degrand axe, et à trois ganglions latéro-aorti-ques gauches dont le plus volumineuxmesurait 8 mm de grand axe. Ce dernier ren-fermait des dépôts protéiques abondantsdans le sinus périphérique et dans les vais-seaux lymphatiques juxta-ganglionnaires(figure 2). Les dépôts protéiques étaientassociés à quelques tubes faits de cellulescubiques de petite taille à noyau régulier etpeu colorable, d’aspect différent de celuides tubes qui constituaient la tumeur rénale(figure 3). Ces cellules exprimaient la pancy-tokératine en immunohistochimie (figure 4).

FIG. 1. — Néphroblastome à prédominance épithéliale. Héma-toxyline-éosine-safran (HES), 400.

FIG. 1. — Nephroblastoma, predominantly of an epithelial type. Haematoxylin-eosin-saffron staining (HES), 400.

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Il n’existait pas de reste néphrogéniquedans le rein non tumoral. Celui-ci renfermaitdes dépôts de protéine de Tamm-Horsfalldans les lumières tubulaires, dans le tissuinterstitiel en association avec des remanie-ments fibro-inflammatoires chroniques(figure 5), dans les vaisseaux lymphatiquesintra-rénaux (figure 6) et dans le sinus rénal.Le diagnostic de cellules épithéliales béni-gnes associées à une accumulation de pro-téine de Tamm-Horsfall dans les ganglionslymphatiques a permis de conclure à unstade I. L’enfant a bénéficié d’une chimio-thérapie post-opératoire de 18 semainescomportant Vincristine et Actinomycine D.L’évolution a été favorable. Le recul était de4 ans après le diagnostic.

FIG. 2. — Accumulation de protéine de Tamm-Horsfall dans le sinus périphérique d’un ganglion lymphatique latéro-aortique et dans les vaisseaux lymphatiques juxta-ganglionnaires. HES, 50.

FIG. 2. — Accumulated Tamm-Horsfall protein in the peripheral sinus of a a latero-aortic lymph node, and in lymph vessels adjacent to the node. HES, 50.

FIG. 4. — Cellules épithéliales bénignes associées aux dépôts pro-téiques dans le sinus périphérique d’un ganglion lymphatique latéro-aortique. Immunohistochimie avec l’anticorps anti-pancy-tokératine, 400.

FIG. 4. — Benign epithelial cells associated with protein deposits in the peripheral sinus of a latero-aortic lymph node. Immunohis-tochemistry using anti-pancytokeratin antibody, 400.

FIG. 6. — Accumulation de protéine de Tamm-Horsfall dans les vaisseaux lymphatiques du rein en dehors de la tumeur. HES, 200.

FIG. 6. — Accumulation of Tamm-Horsfall protein in lymphatic vessels, in the kidney outside the tumour. HES, 200.

FIG. 3. — Cellules épithéliales bénignes formant une petite structure tubulaire associée aux dépôts protéiques dans le sinus périphérique d’un ganglion lymphatique latéro-aortique. HES, 400.

FIG. 3. — Benign epithelial cells forming a small tubular structure associated with protein deposits in the peripheral sinus of a latero-aortic lymph node. HES, 400.

FIG. 5. — Dépôt interstitiel de protéine de Tamm-Horsfall renfer-mant des cellules épithéliales desquamées, dans le rein en dehors de la tumeur. HES, 200.

FIG. 5. — Renal interstitial deposit containing desquamated epi-thelial cells, in the kidney outside the tumour. HES, 200.

Cellules épithéliales bénignes intra-ganglionnaires

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Discussion

Les néphroblastomes sont les tumeurs durein les plus fréquentes chez l’enfant. Ilssont constitués, en proportions variables,par un contingent blastémateux, un contin-gent épithélial et un contingent stromalpouvant comporter des éléments hétéro-logues. Les néphroblastomes à prédomi-nance épithéliale sont constitués par destubes à lumière arrondie, bordée par uneassise de cellules cylindriques à noyauhyperchromatique, à cytoplasme éosino-phile, avec souvent des superpositionsnucléaires, et parfois des figures de mitose.En France et dans les pays qui suivent le pro-tocole SIOP, l’exérèse chirurgicale de latumeur est actuellement précédée, chez lesenfants âgés de plus de 6 mois au diagnostic,par un traitement chimiothérapique de4 semaines, comportant 4 cures de Vincris-tine et d’Actinomycine. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire permetde préciser le type histologique, le degré denécrose post-chimiothérapique, et le staded’extension locale ou loco-régionale. Selonla classification SIOP des tumeurs rénales del’enfant, les néphroblastomes à prédomi-nance épithéliale sont de risque intermé-diaire. Les tumeurs limitées au rein, et dontl’exérèse est complète, sont de stade I. Untraitement post-opératoire limité à une chi-miothérapie par Vincristine et Actinomycineest indiqué dans cette éventualité, tandisqu’une tumeur avec métastases ganglion-naires lymphatiques est de stade III, ce quiimplique une intensification du traitementpost-opératoire incluant anthracyclines etirradiation abdominale [3, 4]. Des cellules épithéliales ou mésothélialesbénignes dans les ganglions lymphatiquespeuvent faire conclure à tort à la présencede métastases. Dans le cadre des tumeursrénales de l’enfant, ces inclusions sont leplus souvent associées à une accumulationde protéine de Tamm-Horsfall [5]. Cetteglycoprotéine, dont le rôle physiologique estmal connu, est normalement présente auniveau des cellules épithéliales de la branchelarge ascendante de l’anse de Henlé et de lapartie proximale des tubules contournésdistaux [6]. En cas d’obstacle excréto-urinaire, et notamment en cas de tumeur àlocalisation habituellement médiorénale, laprotéine de Tamm-Horsfall peut s’accumu-ler dans le rein et en dehors du rein. Elle cor-respond à un matériel éosinophile d’aspectamorphe formant des cylindres hyalinsintra-tubulaires. Ce matériel est coloré parl’acide périodique-réactif de Schiff (PAS). Il

peut être reconnu par un anticorps spécifiqueen immunohistochimie. Il peut faire issuedans le tissu interstitiel et susciter une réac-tion inflammatoire, s’accumuler dans lesvaisseaux lymphatiques intra- et extra-rénaux, dans la graisse péripyélique et péri-rénale, dans le sinus du rein, et dans lessinus des ganglions lymphatiques de drai-nage [7-9]. Il peut s’associer à des cellulesépithéliales déplacées avec la protéine etsimulant des métastases ganglionnaireslymphatiques [5, 7, 10]. Les cellules sontcubiques, de petite taille, parfois d’aspectdégénératif. Elles ne présentent aucune acti-vité mitotique. Elles forment des structurestubulaires ou trabéculaires, ou sont obser-vées à l’état isolé ou en amas. Elles sont plussouvent observées à la partie périphériquedes dépôts protéiques qu’à leur partie cen-trale. Elles sont parfois situées en dehors desdépôts, à leur voisinage. Leur bénignité estreconnue par la petite taille des cellules, parl’aspect régulier de leur noyau, par leurscaractéristiques morphologiques différentesde celles des tubes néphroblastémateuxéventuellement observés dans la tumeur, etpar leur ressemblance avec les cellules destubules contournés distaux [5]. Le diagnos-tic différentiel peut être compliqué par lesmodifications post-chimiothérapiques desnéphroblastomes, qui peuvent renfermerdes structures tubulaires ou microkystiquesbordées par des cellules cubiques ou apla-ties d’apparence bénigne. Une étude immu-nohistochimique à l’aide des anticorpsspécifiques des cytokératines et du marqueurde prolifération MIB1 peut compléter l’étudecomparative. L’association des cellules épi-théliales ganglionnaires lymphatiques à desdépôts de protéine de Tamm-Horsfall est unargument en faveur de leur bénignité, maisdes dépôts de protéine de Tamm-Horsfallpeuvent s’associer à d’authentiques métas-tases [5]. Celles-ci peuvent être associées à,ou représentées par, un foyer de lipophagesdans un stroma fibreux [3, 4]. Les inclusions bénignes dans les ganglionslymphatiques intra-abdominaux et pelvienspeuvent, chez la fille et chez le garçon, éga-lement correspondre à des inclusions méso-théliales. Celles-ci sont le plus souventsituées dans la capsule ou dans les septaconjonctifs en continuité avec la capsule,parfois dans les sinus, en association avecun épanchement péritonéal. Elles peuventse voir dans les ganglions lymphatiquesmédiastinaux et cervicaux. Au niveau pel-vien dans le sexe féminin, la présence decellules ciliées et de cellules sécrétoires esten faveur du diagnostic d’endosalpingiose.Comme le revêtement de surface de l’ovaire

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et le mésothélium péritonéal, les inclusionsmésothéliales ganglionnaires lymphatiquespeuvent, essentiellement chez l’adulte, êtreà l’origine de proliférations tumorales papil-laires bénignes, frontières ou malignes [11,12]. D’autres sources possibles d’erreursdiagnostiques sont la présence, dans unganglion lymphatique, de cellules malpi-ghiennes en provenance d’un épithéliumcaliciel métaplasique ; la protrusion decentres germinatifs dans les sinus ganglion-naires lymphatiques ; l’aspect épithélioïdedes cellules endothéliales des veinules post-capillaires, pouvant simuler des formationstubulaires ; la présence de mégacaryocytes ;et la présence de granulomes histiocytairesdans les ganglions lymphatiques [5] ■

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