Cellules sanguinesAnomalies de nombre

et Cancers

Dr G. Vanstraelen

I/ Généralités: le sang

Rôle du sang

• Transport : oxygène, anticorps, hormones…

• Détoxification : recueille les produits dégradés de l'activité cellulaire et les conduit aux organes éliminateurs (peau, rein, poumon)

• Maintien de l'intégrité des vaisseaux (hémostase)

• Maintien de la température corporelle : circule dans le système vasculaire

Examen du sang

Sérum

Caillot

Tube sec (sans

anticoagulant)

30 min

Examen du sang

Plasma

Globulesrouges

Tube avecanticoagulant

Centrifugation

Globules blancset plaquettes

Constitution du sang• Une phase plasmatique

– Eau (90%), – Nombreuses protéines : coagulation, immunité

(anticorps), inflammation– sels minéraux, molécules organiques ( glucides,

lipides)

• Une phase cellulaire– Globules blancs– Plaquettes– Globules rouges

Le sang

• Volume sanguin total = 5 litres chez l'adulte et 250 ml chez le nouveau-né

• Le plasmaIl peut être obtenu, après recueil du sang dans un tube anticoagulé, par sédimentation ou plus rapidement par centrifugation.

• Le sérumLors de la coagulation sanguine le sang se sépare en un caillot sanguin d'une part et le sérum d'autre part. Le sérum est la partie du plasma qui reste liquide après coagulation.

Les cellules du sang

• Eléments terminaux de différentes lignées cellulaires (sauf lymphocytes et monocytes)

• Cellules hyperspécialisées, absence de capacitéde prolifération et durée de vie limitée, en nombre constant dans le sang et en renouvellement perpétuel

• Hématopoïèse : ensemble des mécanismes qui assurent le remplacement continu et régulé des différentes cellules sanguines

Examen du sang

• Etude de la phase cellulaire (des éléments figurés) = hémogramme (ou Numération formule sanguine)– Analyse quantitative– Analyse qualitative

• Etude des facteurs de coagulation, dans la phase plasmatique = hémostase

II/ Généralités: les différentes cellules

1/ Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

Disque biconcave déformable

Diamètre=7-8µm

Epaisseur=3µm

Durée de vie: 120 joursGlobule rouge = érythrocyteGlobule rouge jeune = réticulocyte : riche en ARNGlobule rouge âgé : pauvre en ARN, indéformable

• Hyperspécialisés dans la fonction d’échanges gazeux au niveau pulmonaire et tissulaire

• Transport de l ’oxygène et du gaz carbonique• Dépourvus de noyau et d’organites intra-

cellulaires: sac saturé en hémoglobine• Fonctionnent d’emblée, en conditions

physiologiques, à leur maximum, sans possibilité d’améliorer le rendement

Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

• Adaptation à une demande accrue en O2 :– Augmentation du débit cardiaque– Augmentation du nombre de globules rouges

• Vieillissement de la cellule : – Destruction par la rate – Recyclage du fer (absorption intestinale du fer

médiocre)

=> spécialisation extrême

2/ Les plaquettes• Coagulation

– Formation du clou plaquettaire=hémostase primaire

– Durée de vie: 10 jours– Discoïde 1,5µ diam., 0,5-2µ épaisseur, 5-10fl– Production: 2.1011 plaquettes/24h Globule rouge

Plaquette

3/ Les globules blancs (leucocytes)

• Lymphocytes• Polynucléaires :

– Neutrophiles– Basophiles– Eosinophiles

• Monocytes

III/ La numération sanguine• Numération : analyse quantitative

Décompte des éléments figurés(=nombre absolu de cellules / unité de

volume de sang)• GR• Plaquettes• GBEffectués par des compteurs électroniques

• Formule: analyse qualitativeDécompte des sous-populations de

leucocytes

1/Etude quantitative des globules rouges (paramètres de la numération globulaire)

• Nombre de globules rouges (1012/L ou Tera/L)

– Homme 4,5 – 5,7– Femme 4,2 – 5,2– Enfant 4 – 5,4– Enfant (1an) 3,7 – 4,8– Nouveau-né 5 – 6

Les paramètres de la numération globulaire

• Hématocrite ou Ht (en %): volume relatif des globules rouges par rapport au volume de plasma

– Homme 42 – 54– Femme 37 – 47– Enfant 37 – 45– Enfant (1an) 36 – 44– Nouveau-né 44 – 62

Les paramètres de la numération globulaire

• Taux d'hémoglobine (g / dL)

– Homme 13 – 17– Femme 12 – 15– Enfant 12 – 15– Enfant (1an) 11 – 13– Nouveau-né 14 – 20

Les paramètres de la numération globulaire

• Le Volume Globulaire Moyen (VGM)– VGM = Ht / GR– Compris entre 80 et 100µm3

• Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH)– CCMH=Hb / Ht– Comprise entre 0,32 et 0, 36 (ou 32% et 36%)

• Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH)– TCMH=Hb / GR– Comprise entre 27 et 32 pg

• Réticulocytes (GR jeunes 24h)– Compris entre 20 et 80 G/L (109/L), pour un taux normal

d’Hb

• 2/Etude quantitative des plaquettes– Valeur normale comprise entre 150 et 400

G/L (ou 109/L)– Sur le même prélèvement que GB et GR

• 3/Etude quantitative des leucocytes (GB)– Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L

(ou 109/L)

3/ Les globules blancs (leucocytes)

• Lymphocytes• Polynucléaires :

– Neutrophiles– Basophiles– Eosinophiles

• Monocytes

Les globules blancs (leucocytes)

• « Double entrée »– Selon leur origine

• Lignage lymphoïde– Lymphocytes B, Lymphocytes T, Lymphocytes NK

• Lignage myéloïde– Polynucléaires, Monocytes

– Selon leur fonction: cellules de l ’immunité• Immunité spécifique

– Lymphocytes T et B• Immunité non spécifique

– Polynucléaires, Monocytes, lymphocytes NK

IV/ La formule sanguine

• Numération: analyse quantitative– Décompte des éléments figurés (=nombre absolu de cellules / unité de volume de

sang)• GR• Plaquettes• GBEffectués par des compteurs électroniques

• Formule: analyse qualitative– Décompte des sous-populations de leucocytes– Etude morphologique des éléments

La formule sanguine

• Deux méthodes

– Décompte à l'aide d'automates

– Examen microscopique du frottis sanguin (étude morphologique), décompte en %

• Seule la valeur absolue compte +++

Le frottis sanguin

Lame de verre

Lamelle

Gouttede sang

Film liquidien

Le frottis sanguin

Fixation

ColorationMay-Grünwald

Giemsa

Lame de verre

Séchage

Filmliquidien

Le frottis sanguin

1,5 µm

7-8 µm

10-30 µm

Le frottis sanguin

• Les cellules anucléées– Les globules rouges– Les plaquettes

• Les Globules blancs– Cellules nucléées– Pas d’hémoglobine

La formule sanguine

• Polynucléaires neutrophiles : 1,7 – 7,5 G/l

• Polynucléaires éosinophiles: 0 – 0,5 G/l

• Polynucléaires basophiles: 0 – 0,5 G/l

• Lymphocytes: 1,5 – 4,0 G/l

• Monocytes: 0,1 – 1,0 G/l

Numération formule sanguine• Permet de définir

– les anémies / les polyglobulies– les thrombopénies / thrombocytoses– les neutropénies / polynucléoses– les lymphopénies / lymphocytoses– les monocytoses– les hyperéosinophilies– les basophilies– les anomalies qualitatives des cellules du sang – la présence de cellules anormales

• Myélémie (passage de précurseurs dans le sang)• blastes• cellules de lymphome

V/ Les anomalies de nombre des Polynucléaires neutrophiles

I – POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE

définition:QS

peut s’accompagner d’une myélémie = passage d’éléments immatures dans le sang

1 – polynucléoses physiologiquesnouveau-négrossesseeffort physiquepost-prandial

2 – polynucléoses pathologiques

Pathologies à rechercher en prioritésouvent associées à des signes inflammatoires

VS, fièvre ….* INFECTIONS BACTERIENNES

cause la + fréquentelocalisées ou généralisées (septicémie)(pas d’ des PN au cours des viroses)

* maladies inflammatoiresavec ou sans nécrose tissulairecollagénoses, PRinfarctus du myocarde,cancertraumatismes, brûlures….

- CancersCancers non hématologiques

Envahissement médullaireSyndrome paranéoplasique

Cancers hématologiquesEnvahissement médullaire par un lymphomeSyndromes méyloprolifératifs

autres causes- tabagisme- traitement: corticoïdes, héparine, plasmagel….- régénération médullaire (hémolyse, hémorragie)- affections métaboliques: goutte, acidose diabétique,

Cushing, insuffisance rénale- toxiques: Pb, Hg, benzène, CO

II –NEUTROPENIES ET AGRANULOCYTOSES

neutropénies: PN < 1,5.109 / l (< 2000 / mm3)

agranulocytose: PN < 0,5. 109 / l (< 500 / mm3)

Souvent GB

Risque infectieux qd PN < 1000 et surtout <500 / mm3

1 - physiopathologie

* centrale par insuffisance de production- globale: envahissement médullaire

aplasie- élective: médicamenteuses ou toxique

* périphérique- accompagnant d’autres pathologies- auto-immunité- hypersplénisme

2 – agranulocytose immuno-allergique médicamenteuse

Mécanisme immuno-allergique

- nécessité d’une 1ère prise sensibilisantepuis 2ème crise déclenchante: délai très

variable plusieurs années après la 1ère prise, ou 8 à 15 j après le début du traitement

- survenue brutale: disparition des PN en qq heures avec syndrome infectieux brutal

- indépendante de la dose

- formation des Ac* le médicament se comporte comme un

haptène, se fixe sur le PN, formation d’Ac contre le complexe [médicament-PN] puis lyse cellulaire

* [médicament + protéine] = complexe immun qui s’adsorbe sur la membrane du PN, puis lyse par le C

* médicament altère la membrane du PN, formation d’auto-Ac

Lyse des PN circulants et/ou des précurseurs médullaires ou inhibition de la granulopoïèse (inhibition des cultures de CFU-GM par le sérum du malade)

diagnosticsyndrome infectieux brutalvérifier la chronologie des prises médicamenteuses

* hémogrammeleucopénie souvent < 2.109/l isolée (GR et plaq N)neutropénie profonde: agranulocytose (PN < 0.5. 109/l)

* myélogrammeindispensable et caractéristiqueRichesse cellulaire: N ou légèrement absence de la lignée granuleuse ou blocage de

maturation au stade promyélo, absence d’éléments mûrslignée érythroblastique et plaquettaire: N +++lymphoplasmocytose

évolution, traitement et pronostic- arrêt du (des) médicament(s)- isolement du malade, soins d’hygiène,

surveillance t° (signes cliniques de l’infection inexistants)- traitement de l’infection (après prélèvements)

avec AB actifs d’emblée sur les Gram - et à large spectre- possibilité de traitement par G-CSF

- récupération médullaire en 5 à 15 j sans séquelle,monocytose sanguine précédant de 48 H les PN,

suivie d’une période régénérative avec hyperleucocytose, myélémie et hyperplaquettose

pronostic lié au risque infectieux: mortalité # 10%

enquête étiologiquedifficile- rechercher le médicament en cause:1/3 avec

amidopyrine et noramidopyrine, mais aussi AINS, ATS, antalgiques,pénicillines, sulfamides….. (voir liste)

- automédication, polymédication- déclarer en pharmacovigilance

NE JAMAIS REPRENDRE LA MOLECULE

DONNER AU PATIENT LA LISTE DES SPECIALITES CONTENANT LA MOLECULE

attention aux autres molécules pouvant induire des agranulocytoses

diagnostic différentiel

- avec une LA à promyélocytes (LAM 3) mais morphologie anormale dans la LAM 3

- avec les neutropénies extrèmes des septicémies

VI/ Les thrombopénies

définition: plaquettes < 150.109 / l

surtout < 120. 109 / l

risque hémorragique en rapport avec le nombre de plaquettes

pronostic vital < 20 000/mm3

diagnostic biologique sur NFS et myélogramme + bilan d’hémostase

* NFS- thrombopénie isolée ou non- éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA- permet d’évaluer l’intensité du saignement

PLAQUETTES EN AMAS

* myélogramme indispensablerichesse, étude des mégacaryocytes, des

autres lignées, présence éventuelle de cellules anormales

- si mégacaryocytes N ou nombreux = thrombopénie périphérique

- si mégacaryocytes rares ou absents = thrombopénie centrale

éliminer les causes évidentes (avant myélogramme)chimiothérapie récenteéthylismetransfusions massivesthrombopénie idiopathique de la grossesseCEC

puis rechercher l’étiologie

I – THROMBOPENIES PERIPHERIQUESpar destruction, consommation ou anomalie de

répartition

1 – destruction immunologique des plaquettes

thrombopénies médicamenteuses: très fréquentes

* à l’héparine (voir cours sur héparine)risque de thrombose

* aux autres médicaments: risque hémorragiqueimmunologique: donc prise sensibilisante

puis prise déclenchantearrêt du ou des médicament(s)réversible en 10 jours (durée de vie des plaq)

médicaments: quinine +++ (boissons « tonic ») quinidineaspirine sulfamides pénicillines,céphalosporines,vancomycineAINS hydantoïnessels d’or cocaïne, héroïne….

thrombopénies des affections viralestrès fréquentesproduction d’Ac anti-plaquettaires transitoiresviroses le plus souvent en causes:

* enfant: rubéole, varicelle, rougeole* adulte: CMV, MNI, hépatite B ou C, VIH

autres thrombopénies d’origine immunologique- maladies auto-immunes- hémopathies lymphoïdes- purpura throbopéniques auto-immun (PTI ou PTAI)- thrombopénies néo-natales: allo-immunisation

foetomaternelle ou auto-Ac chez la mère

2 – par consommation- CIVD (voir cours hémostase)- paludisme- microangiopathies thrombotiques

= purpura thrombotique thrombopénique (PTT)ou = syndrome hémolytique urémique (SHU)

hémolyse, schizocytesassociés à des traitements (pénicilline,

quinine) à des agents infectieux….

3 – par anomalie de répartition- hypersplénisme: + leuconeutropénie- hémodilution

II – THROMBOPENIES CENTRALES± anémie, ± leucopénie

* toxiques - éthylisme - médicaments: isolée: Bactrim®, sels d’or

* carentielles: vit B12, folates* par envahissement médullaire

- L.A., syndromes lymphoprolifératifs - métastases

* par aplasie médullaire - toxique médicamenteuse: chimiothérapie,

radiothérapie, autres médicaments - idiopathique

* constitutionnelles

VII/ Principes du diagnostic d'une anémie

• Définition:– Hb<13g/dl chez l'homme– Hb< 12g/dl chez la femme et l'enfant– Hb<14g/dl chez le nourrisson

• Cette définition est vraie en absence d'hémodilution

• Causes d'hémodilution (fausses anémies)– Grossesse– Splénomégalie– Hyperprotidémie– Syndrome oedémateux

Macrocytose

Microcytose

Anomalie

Anomalie

Moelle osseuse

Cellule souche médullaire

BFU-E

SynthèseADN

Proérythroblaste

E. Basophile

E polychromatophile

E. Acidophile

----------------------------------------------Réticulocyte

Sang

Hématie

Destruction par les macrophagesdu foie, de la rate et de la moelle osseuse

EPO

Synthèse Hb

Cadre diagnostique des anémies

• Anémies régénératives (réticulocytes augmentés)– Augmentation des pertes

• Hémorragies aigües– Excès de destruction

• Hémolyse

• Anémies arégénératives (réticulocytes normaux ou bas)– Déficit quantitatif de production– Déficit qualitatif de production

• Anomalies de synthèse de l'ADN• Ralentissement de la synthèse d'hémoglobine

• A part: anémie aigue post-hémorragique– Signes de l'hypovolémie au premier plan le

plus souvent– Signes d’hypoxie– Augmentation des réticulocytes à partir du

3ème jour post-hémorragique

Le syndrome anémique• Anémie chronique

– Signes d'autant plus intenses que l'installation de l'anémie est rapide.

– Signe direct de la baisse du taux d'Hb:• paleur

– Signes en rapport avec l'adaptation à l'anémie• Vasoconstriction périphérique

– Paleur• Augmentation du débit cardiaque• Tachycardie, souffle systolique fonctionnel• Augmentation de la ventilation pulmonaire

– Polypnée

– Signes d'hypoxie à l'effort• Dyspnée d'effort, asthénie d'effort, angor d'effort, céphalées,

vertiges

Analyse de l'Hémogramme Dg de mécanisme• Données quantitatives de la lignée rouge

– Nombre:• 4,5 - 6 millions/µl chez l'homme• 4 - 5,5 millions/µl chez la femme

– Hématocrite:• 40 - 54% chez l'homme• 35 - 47% chez la femme

– Hémoglobine:• 13 - 18g/dl chez l'homme• 12 - 16g/dl chez la femme

– Taux de réticulocytes: < 100 000/µl– VGM= Hématocrite/Nombre de GR (80 - 95 µ3)– CCMH= Hémoglobine/Hématocrite (32 - 36%)– TCMH= Hémoglobine/Nombre de GR (27 - 32 pg)

• Données qualitatives de la lignée rouge– Frottis sanguin---> forme des GR

• Les autres éléments figurés

Anémie

VGM ?

Diminué Normal ou augmenté

Bilan du ferVS + CRP

Ferriprive(Hypochromie+++) Sd Inflammatoire

Microcytose +/-

Thalassémie

Anémie

VGM ?

Diminué Normal ou augmenté

Réticulocytes?

>120 000/µl < 100 000/µl

Anémie régénérative Anémie arégénérative

Anémie Régénérative

Post-hémorragique

Dg souvent évident, parfoisà rechercer

Hémolytique

Bilan d’hémolyse

Intravasculaire Corpusculaireou intra tissulaire ou extra-corpusculaire

Corpusculaire Extracorpusculaire

Anémie Hémolytique

Anomalies Anomalies Anomaliesde l'hémoglobine Enzymatiques de la membrane

Congénitale

Acquise (HPN)

Corpusculaire Extracorpusculaire

Anémie Hémolytique

Toxiques Infectieux Immunitaires Mécaniques(Plomb…) (Paludisme…) (MAT …)

Allergie Allo- Auto-immunisation immunisation

Infectieux Maladie Hémopathie(MNI+++) auto lymphoïde

immune (LLC B, Waldenström...)

Anémie arégénérative

VGM ?

Augmenté Normal

B12, FolatesMyélogramme

Carences A. réfractraire

Prise de drogues anti métaboliques (méthotréxate, hydroxyurée...)

Anémie arégénérative

VGM ?

Augmenté Normal

Autres lignées Autres lignées diminuéesnormales ou cellules anormales

Ins. Renale Myélogramme/BOMCirrhoseHypothyroïdieErythroblastopénie Envahissement / Myélodysplasie

Aplasie / fibrose

CAT devant un syndrome anémique

– Apprécier la tolérance

– Faire l'anamnèse (interrogatoire)

– Hémogramme avec réticulocytes

– Faire le diagnostic de mécanisme

– Faire le diagnostic de la cause

• Toujours penser à l’urgence– MAT, Paludisme

• Toujours examiner le frottis Anomalies des GR, les cellules des autres lignées, compléter par le taux de réticulocytes, + test de Coombs si besoin

Présomption de mécanisme de l’anémie

• Anémie microcytaire– Très microcytaire hypochrome Anémie ferriprive– Microcytaire, polycythémique, poïkilocytose, anisocytose,

cellules cibles, réticulocytose Thalassémie

• Anémie régénérative hémolytique– Schizocytes, thrombopénie MAT (IR + protéinurie + fbg nl)– Test de Coombs + immunologique

• Macrocytose, PnN hypersegmentés, réticulocytes effondrés anémie mégaloblastique

• Hématies en poire, érythromyélémie Fibrose médullaire, SMM

• Macrocytose, réticulocytes effondrés, anomalies morphologiques des autres lignées, Anémie réfractaire

• Cellules anormales Leucémie / Lymphome

Les bilans biologiques de l’anémie selon les résultats de l’hémogramme

• Bilan du fer– Fer sérique– Transferrine---> Coefficient de saturation

• ---> Capacité totale de fixation– Ferritine plasmatique

• Bilan de syndrome inflammatoire– CRP, Electrophorèse des protéines sériques, Fibrinogène, Haptoglobine

• Bilan d'une anémie macrocytaire– Contexte: Alcool, Cirrhose, Hypothyroïdie ?– B12 et folates sériques– Myélogramme

• Bilan d'une hémolyse– Bilirubine totale et conjuguée– Urobilinurie, Stercobilinogène fécal– Haptoglobine– LDH– Hémoglobinémie, Hémoglobinurie– Test de Coombs

Dg différentiel anémie ferriprive / anémie inflammatoire

• Syndrome inflammatoire– Fer sérique bas– Transferrine normale ou basse avec:

• CTF diminuée• Coefficient de saturation normal

– Ferritine augmentée

• Carence martiale– Fer sérique bas– Transferrine augmentée avec:

• CTF augmentée• Coefficient de saturation bas

– Ferritine effondrée