CERVICALGIES

ET NEVRALGIES

CERVICO-

BRACHIALES

Centre stéphanois de la douleur

• 1°- CERVICARTHROSE ANTERIEURE

• Il s'agit d'une discopathie degenerative frappant de preference C4-C5, C5-

C6 ou C6-C7, alors que l'atteinte atloido-axoidienne est exceptionnelle. On

retrouve les elements habituels de l'arthrose avec deshydratation du

disque, fissure et fragmentation du nucleus, tassement de disque avec

fissuration de l'anneau fibreux, source de laxite. L'evolution de la

discopathie s'arrete lorsque les osteophytes forment des ponts qui

immobilisent le disque.

• 2°- ARTHROSE POSTERIEURE

• L'arthrose des articulations inter-apophysaires posterieures peut etre isolee

(hyperlordose cervicale), mais le plus souvent associee a l'arthrose

anterieure.

• 3°- COMPRESSION DES ELEMENTS VASCULO-NERVEUX

• Mecanismes : par une hernie discale, par un osteophyte, par une

dislocation vertebrale ou par inflammation (role des micro-traumatismes).

• La compression porte plus souvent sur une racine avec intrication possible

des quatre facteurs ci-dessus, rarement sur la moelle (compression directe

par la discarthrose et l'arthrose posterieure). Il peut y avoir compression de

l'artere vertebrale et du plexus sympathique de C1 a C6 du fait de

l'osteophytose des articulations intervertebrales posterieures.

• Clinique de la cervicarthrose

• Une cervicarthrose, symptomatique ou non, est retrouvee sur 50 % des

radiographies chez l'adulte de plus de 40 ans, 90 % apres 80 ans.

• Role des facteurs mecaniques, statiques et dynamiques, des traumatismes

(accident de circulation avec coup du lapin, ou micro-traumatismes

repetes).

• Signes fonctionnels : la cervicarthrose est souvent asymptomatique. Les

formes chroniques sont caracterisees par une douleur de siege posterieur,

pouvant irradier entre les omoplates et dans les epaules vers l'occiput,

augmentee par les mouvements, la pression des gouttieres posterieures,

• Signes d'examen : dans la forme aigue il existe une raideur complete du

rachis cervical dans toutes les directions associee a une contracture des

muscles posterieurs. Dans les formes chroniques, il existe une douleur

declenchee par l'inflexion laterale ou la rotation ample, une certaine raideur

dans ces mouvements alors que la flexion-extension est conservee.

L'examen neurologique est normal sauf en cas de NCB :irradiation reflexes

• La nevralgie cervico-brachiale

• C'est la plus frequente des complications de la cervicarthrose. C'est une

radiculalgie provoquee par l'inflammation d'une racine, entrainee par la

discopathie arthrosique et/ou l'arthrose posterieure. C'est le resultat

d'un conflit disco-radiculaire, mais l'element mecanique est moins

important que dans la nevralgie sciatique. Il n'y a pas de contact direct

avec le disque mais plutot avec l'uncus (osteophyte).

• la douleur : elle est d'intensite variable, calmee par certains

mouvements (mains sur la tete) aggravee par les efforts, les micro-

traumatismes, la toux, et le decubitus. FREQUENCE DE LA DOULEUR

NOCTURNE.

• La topographie douloureuse est unilaterale, a point de depart cervical

et variable en fonction de la racine atteinte. La douleur en rapport avec

une atteinte de C5 s'arrete au bras, l'atteinte de C6 irradie le long du

bord radial de l'avant-bras jusqu'au pouce, l'atteinte de C7 (la plus

frequente) irradie a la face posterieure du bras et de l'avant-bras

jusqu'aux doigts 2 a 4, l'atteinte de C8 irradie au bord cubital du bras et

de l'avant-bras jusqu'a l'auriculaire. Il peut exister une irradiation dans le

thorax, notamment inter-scapulaire ainsi que vers le crane (occiput).

• myelopathie cervicale

• Lorsqu'il existe un canal rachidien cervical congenitalement un peu

etroit, une cervicarthrose exuberante peut aboutir a une compression

progressive de la moelle, avec un tableau clinique assez typique :

• * syndrome radiculaire : douleurs, amyotrophie.

• * syndrome medullaire : tetraparésie spasmodique associee a des

troubles de la sensibilite des membres inferieurs et du tronc, parfois

paraplegie spasmodique isolee, parfois enfin tableau de pseudo SLA,

de pseudo SEP, ou de pseudo Biermer.

• Le diagnostic doit etre evoque devant l'evolution particulierement lente,

devant certaines nuances semiologiques, l'atteinte plus motrice que

sensitive, et bien sur la mise en evidence d'une cervicarthrose avec

canal franchement retreci au scanner. L'IRM est determinante.

• Les troubles sensitifs sont importants à rechercher : synd cordonal post

avec signe de Lhermite, romberg, signes paresthesiques des MI, PES

Traitements médicamenteux

• Antalgiques (3 niveaux) AINS

• Corticoïdes parfois (NCB aigue)

• Myorelaxants Mésothérapie, NSTC • Le traitement des cervicalgies aigues et chroniques de la

cervicarthrose fait appel au repos, aux massages, aux antalgiques,

aux anti-inflammatoires non steroidiens, a l'utilisation d'oreiller

anatomique. Les manipulations cervicales DOIVENT ETRE

PRUDENTES

• La nevralgie cervico-brachiale : dans les formes moyennes c'est le

traitement symptomatique avec repos, antalgiques, AINS, tractions

sur table de vertebrotherapie, radiotherapie a doses anti-

inflammatoires. Dans les formes hyperalgiques les opiaces et les

corticotherapies peuvent etre justifies. L'indication chirurgicale avec

elargissement des trous de conjugaison est rare (NCB).

Infiltrations

• Cibles?

• Infiltration C1/C2 (études ouvertes) – Chevrot 1995: 100 patients

• 23 Arnold, 37 arthrose, 23 PR, 5 SPA, 12 post-traumatique

• Diminution des douleurs plusieurs mois

– Glemarec 2000: 26 patients • 16 « mécanique », 10 « inflammatoire »

• 69% des patients sont amélioré de 50% en moyenne durant 8 mois

• Résultats> chez les patients porteurs de pathologies inflammatoires

Traitements physiques (Jordan, Spine 1998; 23: 311-9)

• 119 patients, cervicalgie chronique (3 mois à 10 ans), stable, gravité moyenne (activité professionnelle maintenue)

• 3 groupes, 2 séances par semaine durant 6 semaines

– Entraînement intensif en groupe (vélo, étirements, renforcement musculaire), conseils d’ergonomie et exercices à réaliser à la maison

– Kinésithérapie « passive » (massages, physiothérapie, tractions manuelles et travail proprioceptif), conseils d’ergonomie, exercices à la maison

– Manipulations, conseils d’ergonomie et exercices à la maison

• Pas de différence

entre les 3 groupes

• Diminution de 50%

de la douleur, du

handicap et du

recours aux soins et

aux médicaments

Traitements physiques (Taimela, Spine 2000; 25: 1021-7)

• 76 patients, cervicalgies depuis 7 ans en moyenne, EVA à 5

• 3 groupes

– « actif »:exercices de renforcement musculaire, contrôle postural, support comportemental, relaxation (2 séances/ semaine pendant 45 minutes).

– « maison »: information écrite et orale, exercices à faire à la maison

– « contrôle »: information écrite et orale

• « actif » > « maison » >

« contrôle »: mieux pour les

signes cervicaux, état général

et psychologique et capacité

de travail à 3 mois et 1 an

• Douleur diminuée dans les

deux premiers groupes à 3

mois mais pas à 12 mois

Manipulations (Hoving, Ann Intern Med 2002; 136; 713-22)

• 183 patients de 18 à 70 ans

• Cervicalgies depuis plus de 2 semaines et moins de 3 mois

• 3 groupes ( 1 à 2 séances, 6 semaines)

– Traitement manuel varié (mouvement passif dans le but de restaurer une fonction normale)

– Massages, physiothérapîe, exercices

– Traitement médical classique

• Taux de succès (douleur, handicap, satisfaction) – 68%

– 56%

– 31%

• Pas de différence pour la douleur, plus de satisfaction dans le groupe 1

Manipulations (Bronfort, Spine 2001; 26: 788-99)

• 191 patients

• Cervicalgies depuis >3 mois

• 3 groupes

– Exercices

– Manipulations

– Exercices et manipulations

• Exercices à la maison pou

tous

• Amélioration identique dans les 3 groupes à court terme

• A un an maintien des bons résultats dans les groupes exercices

• Plus de satisfaction dans le groupe exercices et manipulations

• Pas de différence entre ceux qui ont fait leurs exercices à la maison et les autres

Acupuncture

• Irnich (BMJ 2001; 322: 1-6.)

– 172 patients, cervicalgie depuis plus d’un mois, EVA

à 5,4

– 3 groupes

• Acupuncture 5 séances de 30 min sur trois semaines

• Massages

• Contrôle

– Diminution de l’EVA de 2,4; 1,7 et 0,8 à la fin du

traitement

– Résultat non maintenu à 3 mois

Acupuncture

• He (Pain 2004; 109: 299-307)

• 24 femmes, employées de bureau

• Cervicalgies et douleurs d’épaule depuis 12 ans, en moyenne

• Acupuncture: 10 séances en 3-4 semaines, groupe contrôle points « placebo »

• Moins de douleur à la fin du traitement, à six mois et à trois ans..donc >placebo

Prise en charge précoce (Linton et al, Spine 2000; 25:2825-31)

• Population de cervicalgique et lombalgique se percevant comme « à risque » pour un passage à la chronicité (243 patients)

• Trois groupes

– Brochure d’information

– 6 séances d’information

– 6 séances d’un traitement cognitivo-comportemental

• Aide jugée positive dans les trois groupes, diminution de la douleur

• Résultats supérieurs (nombre de consultation, absentéisme, taux de passage à une douleur chronique) dans le groupe cognitivo-comportemental après un an.

Névralgie d’Arnold

• Nerf d’Arnold est issu du

rameau postérieur de C2,

passage au contact de

C2/C3, 2ème ganglion

cervical en regard de

C1/C2

• Pathogénie? Irritation du

nerf en regard de C1/C2

ou du ganglion

Névralgie d’Arnold

• Douleur permanente ou

évoluant par crise

• Occipitale irradiant

jusqu’en sus orbitaire

• Examen

– Allodynie ou hyperpathie

du cuir chevelu

– Hypoesthésie en regard de

l’écaille occipitale

– Douleur à la mobilisation

en rotation/extension

• Diagnostic différentiel – Céphalées de tension

– DIM (sensibilité des massifs articulaires postérieurs C1/C2 ou C2/C3, cellulagie sous-occipitale et du sourcil)

– Syndrome myofascial (points gachette des trapèzes et des sterno-cléido-mastoïdiens)

CERVICALGIE POST

TRAUMATIQUE • Coup du lapin ou Whiplash (coup de fouet)

=> Traumatisme cervicale indirect mineur résultant

d’un choc arriere a petite vitesse (mecanisme

acceleration deceleration). L’organicite de la

plainte est très controversée.

=> Le saviez vous : depuis 1980 les constructeurs

automobiles ajoutent des appuie têtes aux

sieges + une ceinture de securite…

Traumatisme en « coup de

fouet » du rachis cervical

(whiplash injury)

• Traumatisme au cours d’un AVP avec

mouvement forcé de flexion/ extension du

rachis cervical

• 4 grades (classification de Québec)

– 1: cervicalgie sans signe clinique

– 2: cervicalgie avec limitation de la mobilité et

points douloureux

– 3: cervicalgie et signes neurologiques

– 4: cervicalgie avec fracture et luxation

Traumatisme en « coup de

fouet » du rachis cervical

(whiplash injury)

• Lésions anatomo-pathologiques

– Osseuses (grade 4)

– Musculaires (hématomes, contusion, rupture de

fibres)

– Ligamentaires (ligament longitudinal antérieur,

interépineux, charnière C1/C2)

– Massif articulaire (lors de l’hyperextension):

hémarthrose, rupture capsulaire, lésions

cartilagineuses

– Discales: simple fissure de l’annulus ou hernie

DIAGNOSTIC ET EVOLUTION

• Une cervicalgie est quasi constante ; elle apparait

généralement de suite

• Elle irradie souvent dans l’occiput, les epaules et la

région dorsale supérieure

• La mobilité passive est limitée dans 50% des cas.

• Des céphalées apparaissent souvent après la

cervicalgie

• De nombreuses autres plaintes « fonctionnelles »

sont alléguées dans les semaines suivantes.

PLAINTES FONCTIONNELLES

• Sensation de déséquilibre, de vertige (examen

vestibulaire normal)

• Troubles visuels avec flou transitoire, difficulté

d’accommodation, scotomes

• Troubles auditifs avec hypersensibilité au bruit

• Troubles de la mémoire et de la concentration

• Troubles du sommeil

• L’examen clinique retrouve une raideur cervicale

et des points douloureux à la palpation

LES RADIOGRAPHIES STANDARD

• Pour ne pas passer a cote d’une lesion osteo-

articulaire potentiellement grave. Attention lors de

- presence d’alcool ou de psychotrope

- Presence d’autre lesions douloureuses pouvant

occulter la lésion cervicale.

• En cas de whiplash, se pose la question des radios

si :

- pas de douleurs précises inter épineuses

- pas d’anomalies neurologiques a l’examen

- conscience parfaite

- L’apport de l’IRM est discutable (lien de causalite)

Traumatisme en « coup de

fouet » du rachis cervical

(whiplash injury)

• Guérison au cours des deux premiers mois

• Évolution défavorable dans 20 à 40% des cas

• Facteurs de mauvais pronostic – Sévérité du traumatisme

– Sévérité des symptômes initiaux

– Existence de facteurs psycho-sociaux secondaires ou pré-existants (conflit médico-légal, incertitudes vis à vis de l’évolution et de la gravité réelle, attitude des médecins et des avocats devant les signes subjectifs, installation d’un « comportement » douloureux)

Traumatisme en « coup de

fouet » du rachis cervical

(whiplash injury)

• Recommandations thérapeutiques

– Intervention minimale

– Réassurance

– Encouragement à reprendre une activité

normale

– Programme d’exercices à réaliser à la

maison

LE TRAITEMENT

• Il dépend du stade de gravité (Quebec task force)

Stade 0 : il n’y aucun symptôme et aucun signe d’examen physique

Stade 1 : il existe une plainte de douleur, de raideur ou seulement de sensibilité du cou sans signe clinique

Stade 2 : la cervicalgie s’accompagne d’une limitation objective des amplitudes cervicales et il existe des points douloureux à la palpation

Stade 3 : la symptomatologie cervicale s’accompagne d’anomalies neurologiques (abolition d’un reflexe, deficit sensitif, deficit moteur)

Stade 4 : les signes cliniques sont importants et il existe des lésions graves ostéoarticulaires (fracture ou luxation).

LES TRAITEMENTS

MEDICAMENTEUX

• Généraux :

=> Antalgiques, anti inflammatoires, myorelaxants

• Locaux :

=> Infiltrations des points gachettes, infiltrations de toxines

botuliques dans les contractures musculaires,

acuponcture

• Conclusion :

=> Pas d’evidence based-medecine

LES TRAITEMENTS NON

MEDICAMENTEUX

• Tractions cervicales

• Manipulation cervicales

• Port de collier cervicale

• Kinésithérapie

• Application de chaleur

• Conclusion :

Pas d’evidence based-medecine

RECOMMANDATIONS

• Pas de mise au repos général

• Mobilisation précoce

• Au stade de chronicité, prise en charge

multidisciplinaire si possible centre anti

douleur(CAD), comme dans toutes rachialgies

chroniques

• En insistant sur le reconditionnement a l’effort

CONCLUSION

• Il faut séparer les accidents potentiellement grave (vitesse du choc, dégats du véhicule, signes cliniques) des lésions des accidents mineurs par choc arrière.

• Dans les premiers : l’urgence est l’evaluation traumatologique

• Dans les seconds : l’urgence est d’affirmer l’absence de lesions et adopter rapidement des mesures de travail actif de la musculature cervicale.