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FACULTÉ DE MÉDECINE Département de Pédiatrie Service de Néonatologie Professeur Jacques Rigo
CONTRIBUTION À L'OPTIMALISATION DU SUPPORT NUTRITIONNEL ET DE LA
CROISSANCE DES PRÉMATURÉS DE TRÈS FAIBLE POIDS À LA NAISSANCE
Thibault SENTERRE Docteur en Médecine
Thèse présentée en vue de l’obtention du grade de docteur en Sciences Médicales
Année académique 2011-2012
à Alexandra,
Philippe, Marie-Claire,
Guillaume, Olivia et Oriane,
Remerciements
Au moment de déposer ce mémoire, il m’est particulièrement agréable de pouvoir remercier
tous ceux qui de près ou de loin en ont permis la réalisation.
J’exprime ma profonde reconnaissance au Professeur Jacques Rigo. Il m’a permis de mener
des travaux de recherche de qualité dans un cadre clinique performant tout en stimulant ma
curiosité scientifique. Son enseignement et ses conseils avisés m’ont permis d’améliorer mes
connaissances et mes capacités d’analyse.
Je suis grandement redevable aux Professeurs Paul Vert et Jean-Michel Hascoët de m’avoir
initié à la Néonatologie à la Maternité Régionale de Nancy. Ils m’ont appris les bases de ce
métier extraordinaire, et notamment la rigueur qu’exige la réanimation néonatale. Le rôle de
la réflexion scientifique m’est rapidement apparu comme essentiel pour progresser dans cette
médecine en révolution permanente.
Je tiens également à exprimer toute ma gratitude aux Professeurs Anne-Monique Nuyt,
Christian Lachance et Harry Bard qui m’ont proposé de suivre le programme de formation en
Médecine Périnatale et Néonatale du Canada. Ce séjour enrichissant m’a permis de mesurer la
pertinence de chaque acte médical et d’acquérir une large expérience clinique. Leur sympathie
et leurs encouragements ont fait de ces deux années une réussite intellectuelle et humaine.
Plusieurs collègues et confrères ont contribué à l’accomplissement de ce travail, qui résulte de
la volonté d’améliorer le développement des prématurés depuis quarante ans au sein de
l’Université de Liège. Dès la création du service de néonatologie, la nutrition a été identifiée
comme un élément essentiel de leur prise en charge et de nombreux travaux scientifiques ont
été entrepris à l’initiative du Professeur Jacques Senterre. Il a acquis une reconnaissance
internationale en participant à l’élaboration des bases physiologiques et cliniques de
l’alimentation du prématuré. Le Professeur Jacques Rigo a entretenu cette expertise avec
panache et de nombreux médecins viennent régulièrement dans notre Cité ardente pour être
formés en nutrition néonatale et en néonatologie.
Le soutien de tous les membres du service de néonatologie m’a été d’une aide précieuse et ce
travail est le résultat de toute une équipe. Tous ces travaux de recherche clinique n’auraient
notamment pu être possibles sans la contribution des infirmières du Service de Néonatologie
de l’Université de Liège, qui ont toujours compris l’intérêt d’optimiser les soins.
Je remercie tous les membres de mon comité de thèse d’avoir accepté de consacrer du temps à
mon projet et, en particulier, le Professeur Nicolas Paquot pour ses conseils utiles.
Mes remerciements les plus sincères vont également à toute l’équipe de Médecine Périnatale
que nous formons avec le Département Universitaire de Gynécologie-Obstétrique du
Professeur Jean-Michel Foidart. En particulier, je désire souligner l’importante contribution
du Professeur Jean-Pierre Schaaps qui a fait des colloques de médecine fœtale un lieu de
réflexion pour améliorer la prise en charge des pathologies décelées durant la grossesse.
Je voudrais aussi témoigner une reconnaissance incommensurable à mon épouse et à mes
parents, qui m’ont toujours soutenu dans ma formation et dans la réalisation de ce doctorat en
Sciences Médicales.
Optimization of nutritional support abolishes cumulative energy
and protein deficits and improves postnatal growth in very low
birth weight infants.
Postnatal growth restriction (PNGR) is a common finding during neonatal hospitalization in
very low birth weight (VLBW) infants. Insufficient nutritional support during the first weeks
of life is responsible of major cumulative protein and energy deficit that has been considered
as malnutrition. VLBW infants are frequently described small-for-gestational age (SGA) at
discharge. The insufficient nutritional support is the primary aetiology of the PNGR observed
in VLBW infants. Furthermore, both insufficient nutritional intakes and poor growth have
been associated with adverse short and long-term outcomes. Particularly, they impair
neurodevelopment and favor disorders in adulthood like obesity, type 2 diabetes, hypertension
and cardiovascular diseases.
Despite the immaturity of VLBW infants, some authors have proposed to increased nutritional
intakes from birth onwards and consider this early ‘‘aggressive’’ nutrition as more optimal.
This concept has been translated in the recent recommendations that advocate a minimum of
40 kcal/kg/day and 2.0 g/kg/day of protein from the first day of life that need to be increased
to 120 kcal/kg/day and 3.8 g/kg/day of protein by the end of the first week of life.
A significant variation has been observed regarding nutritional practices among neonatal
intensive care units with many studies still reporting insufficient postnatal nutritional intakes
and severe PNGR. Some authors have questioned the feasibility and the adequacy of current
nutritional recommendations. Indeed, there are still some concerns that increased nutritional
intakes may disturb infant’s condition. Common fears include hyperglycemia, uremia,
metabolic acidosis, hyperammoniemia and necrotizing enterocolitis.
The aim of this study was to evaluate postnatal growth, cumulative nutritional deficit and
metabolic tolerance after optimizing our nutritional policy to recent recommendations.
The study is a prospective, observational, non interventional, and single-center cohort study in
VLBW infants <1250g. All consecutive infants admitted in the NICU during a 2-year period
were included in the study (N=102). Severely ill infants and infants with congenital anomalies
were not excluded from the analysis.
This study is the first to demonstrate nutritional intakes in the range of current
recommendations. It suggests that it is possible to optimize nutritional intakes routinely in real
clinical practice. The use of an adequate standardized ready-to-use parenteral solution appears
to contribute to improve the early nutritional supply.
Optimizing the energy and protein intakes significantly reduced the cumulative nutritional
deficit, even in extremely preterm infants <28 weeks’ gestational age. In the majority of
infants, PNGR could even be prevented. In our cohort, only 6% of appropriate-for-gestational
age infants became SGA at discharge. Moreover, 20% of SGA infants became appropriate for
gestational age at discharge. No major metabolic disturbances were observed and, even more,
biological perturbations seem to decline compared to most recent studies.
Additionally, we evaluate the first commercially manufactured parenteral nutrition developed
for preterm infants. Theses studies confirm that the first week of life is a critical period to
promote growth. This study is an important step in neonatal intensive care. It demonstrates
that malnutrition may be avoided in VLBW infants and that postnatal growth may be
enhanced with little restriction by the time of discharge. It is an important contribution to the
development of VLBW infants.
Table des Matières
1ère partie. Introduction générale et positionnement du problème…….… 1
Chapitre 1 : Épidémiologie néonatale………………………………………………..… 3
1.1. Mortalité néonatale…………………………………………………………………... 3
1.2. Transition entre la vie intra- et extra-utérine…………………………………….…... 3
1.3. La prématurité, un problème de santé publique……………………………………... 5
Chapitre 2. Croissance des prématurés…………………………………….….............. 7
2.1. Objectif de croissance des prématurés…………………………………….…............ 7
2.2. Croissance fœtale…………………………………….……………………………..... 7
2.3. Hypotrophie et restriction de croissance intra-utérine………………………………..8
2.4. Restriction de croissance postnatale………………………………………………..... 10
Chapitre 3. Effets à long terme de la croissance périnatale………………………….. 13
3.1. Croissance physique…………………………………….…........................................ 13
3.2. Développement cérébral…………………………………….……………………….. 13
3.3. Origine développementale de la santé et des maladies observées à l’âge adulte….… 16
Chapitre 4. Estimations des besoins nutritionnels…………………………………..… 17
4.1. Besoins en énergie……………………………………….………………………....... 17
4.2. Besoins en protéines…………………………………….…........................................ 19
4.3. Rapport protéino-énergétique…………………………………….…..........................20
4.4. Insuffisance des apports nutritionnels et déficit nutritionnel cumulatif……………... 22
4.5. Évolution des recommandations nutritionnelles…………………………………….. 24
4.6. Évolution des pratiques nutritionnelles…………………………………….…........... 26
Chapitre 5. État du problème…………………………………….….............................. 29
2ème partie. Études d’optimalisation des apports nutritionnels chez les prématurés de
très faible poids à la naissance…..…..……………………………….…………………. 31
Chapitre 6. Optimalisation de la nutrition des prématurés……………….................. 33
6.1. Alimentation parentérale…………………………………….……………..………... 33
6.1.1. Protocole d’alimentation parentérale……………………………………... 34
6.2. Alimentation entérale…………………………………….………………………..… 35
6.2.1. Protocole d’alimentation entérale ………………………..………………. 36
Chapitre 7. Objectif et méthode………………………………………….…………..… 37
7.1. Objectif…………………………………….………………………………………… 37
7.2. Méthode……………………………………………………………………………... 37
7.2.1. Population……………………………………………………………….…. 37
7.2.2. Nutrition……………………………………………………………………. 38
7.2.3. Croissance……………………………………………………..……...…… 38
7.2.4. Tolérance biologique……………………………..………………………... 38
7.3. Statistiques……………………………………………………………………..…….. 39
Chapitre 8. Évaluation de la croissance postnatale des prématurés <1250 grammes, en
fonction de l’état trophique à la naissance…..………………………… ……………... 41
8.1. Objectif…………………………………………………………...………………..… 41
8.2. Méthode………………………………………………………………….………...… 44
8.3. Résultats……………………………………………………………………………... 44
8.3.1. Nutrition………………………………………………………………….... 44
8.3.2. Croissance………………………………………………………..………... 45
8.3.3. Corrélations……………………………………………………..…………. 48
8.4. Discussion………………………………………………………………………….… 48
8.5. Conclusion……………………………………………………………………..…….. 50
Chapitre 9. Évaluation du déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines chez
les prématurés ≤30 semaines, en fonction de l’âge gestationnel….…….……...…....... 51
9.1 Objectif……………………………………………………………………………….. 51
9.2. Méthode………………………………………………………………..…………….. 51
9.3. Résultats……………………………………………………………………………... 52
9.3.1. Nutrition……………………………………………..…………………...… 52
9.3.2. Croissance…………………………………………..……………………... 55
9.3.3. Corrélations……………………………………….………………….......... 55
9.4. Discussion…………………………………………………………………….…........ 57
9.5. Conclusion…………………………………………………………………….…....... 58
Chapitre 10. Évaluation de la tolérance biologique après l’augmentation des apports
protéino-énergétiques………………………………………………..………….…......... 61
10.1. Introduction……………………………………………………………..….…......... 61
10.2. Méthode…………………………………………………………………….…......... 62
10.3. Résultats…………………………………………………………………….…........ 63
10.3.1. Sodium, potassium, chlore et excès de base……………………………… 63
10.3.5. Glucose……………………………………………………………..…...... 66
10.3.6. Calcium et phosphore…………………………………………….…......... 68
10.3.8. Créatinine et urée…………………………………………………...…..... 69
10.3.9. Corrélations……………………………………………………….…........ 70
10.4. Discussion…………………………………….…………………………………...... 72
10.5. Conclusion………………………………………………………………….…......... 76
3ème partie. Discussion générale…………………………………….…………………... 77
4ème partie. Appendice sur une possibilité de généralisation de l’optimalisation du
support nutritionnel chez les prématurés……..………………...…………………….. 91
Conclusion…..………………………………………………………………………..….. 105
Références…..…………………………………………………………………..……….. 109
Annexes…………………………………………………………..…………………...….. 135
Abréviations :
UNSI : unités néonatales de soins intensifs
PN : poids à la naissance
AG : âge gestationnel
PC : périmètre crânien
RCPN : restriction de croissance postnatale
RCIU : restriction de croissance intra-utérine
AP : alimentation parentérale
AE : alimentation entérale
LM : lait maternel humain
ECN : entérocolite nécrosante
SolAPSt : solution d’alimentation parentérale standardisée
DS : déviation standard
EB : excès de base
1ère partie.
Introduction générale et
positionnement du problème.
- 1 -
- 2 -
Chapitre 1 : Épidémiologie néonatale
1.1. Mortalité néonatale
Des mouvements de lutte contre la mortalité infantile se sont créés à la fin du XIXème siècle et
sont à l’origine de la mise en place des services de protection maternelle et infantile dont nous
bénéficions aujourd’hui. Le contrôle de la thermorégulation, l’introduction des antibiotiques
et les premières techniques de nutrition ont été les premiers miracles de la néonatologie,
permettant une diminution de plus de la moitié de la mortalité néonatale. Néanmoins, la
mortalité néonatale concernait encore un nouveau-né sur trente en 1940 (Xu 2010).
C’est en 1960 que la néonatologie est reconnue pour la première fois en tant que spécialité
médicale à part entière (Schaffer 1960). Ensuite, les premières unités néonatales de soins
intensifs (UNSI) se sont créées, ce qui a permis le développement des techniques de soins
(respiration, perfusion, nutrition, thermorégulation) avec une accélération importante de la
survie néonatale (Figure 1.1). Les progrès les plus récents sont dus à une amélioration des
connaissances en physiologie néonatale, à une meilleure maîtrise des thérapeutiques, à la
régionalisation des soins et au développement de la médecine périnatale.
Néanmoins, il persiste encore environ 4 millions de décès néonatals par an à travers le monde
(European Foundation for the Care of Newborn Infants 2010). La mortalité néonatale présente
toutefois une grande disparité selon les pays concernés, très faible au Japon, à Singapoure et
en Europe occidentale (<0,25%) mais très élevée en Afrique sub-saharienne et en Asie du sud
(3-6%) (Rajaratnam 2010). Actuellement, en Wallonie, la mortalité néonatale représente 0,2%
des naissances vivantes et les trois quarts des décès surviennent durant la première semaine de
vie (Institut Scientifique de Santé Publique 2008).
L’amélioration de la survie des nouveau-nés ne s’est cependant pas accompagnée d’une
diminution de l’incidence des naissances prématurées (<37 semaines) ou des nouveau-nés
avec un faible poids à la naissance (PN) (<2500g), qui est restée stable entre 6 et 15% dans
nos sociétés occidentales (Hoyert 2001; European Foundation for the Care of Newborn
Infants 2010; Martin 2010; Muglia 2010).
Actuellement, la mortalité associée à la prématurité dans nos pays est légèrement inférieure à
0,1% grâce à l’amélioration de la survie des grands prématurés au cours des dernières
décennies. La survie des prématurés nés à 26 semaines peut atteindre 80 à 90% et la limite de
- 3 -
viabilité reste autour de 23-24 semaines (Demissie 2001; Field 2008; Donohue 2009; Fellman
2009; Hintz 2010; Mathews 2010) (Figure 1.2).
Figure 1.1. Évolution de la mortalité
infantile (avant 1 an), néonatale (avant 28
jours) et post-néonatale (entre 28 jours et
1 an) depuis 1940, adapté de Xu (2010).
Figure 1.2. Évolution de la mortalité
néonatale associée à la grande prématurité
entre 1988 et 2007 (Parry 2003; Tucker
2004; Fellman 2009).
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010Année
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
Mor
talit
é (%
par
nai
ssan
ce v
ivan
te) Mortalité infantile
Mortalité néonatale Mortalité post-néonatale
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Age gestationnel (semaines)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mor
talit
é (%
)
1988-90 1998-99 2004-07
1.2. Transition entre la vie intra- et extra-utérine
La période néonatale se caractérise par l’interruption de la fonction placentaire et par une
transition entre la vie fœtale et la vie extra-utérine. Cette phase de transition nécessite la mise
en place de nombreux mécanismes d’adaptation et expose les nouveau-nés à de grands risques
potentiels (anoxie, acidose, hypothermie, hypoglycémie, défaillance cardio-respiratoire,
déshydratation, insuffisance rénale, malnutrition...). Les nouveau-nés ne peuvent survivre plus
de quelques jours sans soins postnatals appropriés et sans support nutritionnel adéquat (Heird
1981).
La plupart des pathologies néonatales surviennent en raison de l’état d’immaturité des
différents organes et processus physiologiques des nouveau-nés. La maladie à membranes
hyalines secondaire à un déficit de production du surfactant par les pneumocytes de type 2 est
un exemple évident de pathologie développementale. La finalisation de l’adaptation cardio-
respiratoire (chute drastique des résistances vasculaires pulmonaires et fermeture du canal
artériel) dépend également de l’état de maturation néonatal. L’arrêt de la circulation
placentaire impose aux nouveau-nés de réguler leur métabolisme de façon autonome. La
- 4 -
prématurité est ainsi associée à de nombreuses perturbations des mécanismes d’adaptation
postnatale, et ce d’autant plus que l’âge gestationnel (AG) ou le PN diminue. Le rein des
nouveau-nés présente notamment une immaturité des fonctions glomérulaires et tubulaires
(Modi 2004; Seri 2005; MacRae Dell 2011).
1.3. La prématurité, un problème de santé publique
Les progrès médicaux et les possibilités de survie ont permis une augmentation significative
du nombre de prématurés pris en charge. Ainsi, en Wallonie, le nombre de prématurés
<1000g pris en charge au sein des UNSI a quintuplé depuis les années septante et celui des
prématurés 1000-1500g a doublé (Cercle de Néonatalogie de la Communauté française de
Belgique 2000).
Même si plus personne ne peut raisonnablement remettre en question la pertinence des soins
néonatals, la prématurité reste un problème de santé publique majeur en raison de son impact
sur les enfants, leur famille et la société. La prématurité reste associée à des lésions au sein de
multiples organes (cerveau, poumons, tube digestif, yeux, système nerveux, reins) en raison
(a) des facteurs qui ont provoqué la prématurité, (b) de l’instabilité physiologique associée
aux troubles de l’adaptation néonatale, (c) des déficits des mécanismes protecteurs endogènes,
(d) de la nécessité de faire fonctionner des organes immatures pour maintenir la vie, et (e) des
effets secondaires, parfois méconnus, associés au traitement et à la survie dans un
environnement inapproprié.
Dans les pays développés, les naissances prématurées restent la principale cause de mortalité
et de morbidité néonatale. Elles représentent environ 6-11% des naissances en Europe
(>500.000 prématurés par an) et le coût de sa prise en charge varie selon les pays aux
alentours de 10 à 30 mille euros (European Foundation for the Care of Newborn Infants 2010)
(Figure 1.3.).
La grande prématurité (<32 semaines) ne représente que 1 à 2% des naissances mais
concentre la plus grande partie des pathologies néonatales. Les troubles et anomalies du
développement s’accentuent avec la prématurité, surtout en cas d’extrême prématurité (<28
semaines) (Laptook 2005; Marlow 2005; Platt 2007; Wilson-Costello 2007; Field 2008;
Larroque 2008; Martin 2010; Allen 2011).
- 5 -
Figure 1.3. Incidence de la prématurité en Europe (European Foundation for the Care of
Newborn Infants 2010) et aux États-Unis d’Amérique (Martin 2010).
1,4 0,9 1,1 1,1 0,9 1,3 1 1,1 1,1 0,9 0,8 0,8 1,4 2
10
7,1 5,9 5,9 5,4
7,55,9 6,3 5,7 5,8
7,25,4
6,2
10,3
0
2
4
6
8
10
12
14
Autriche
Belgique
Tchèquie
DanemarkFrance
AllemagneItalie
Pays-Bas
Pologne
Portugal
EspagneSuède
Royaume-UniUSA
Inci
denc
e de
la p
rém
atur
ité (%
)
32-36 semaines<32 semaines
Les différentes séquelles neurologiques sont essentiellement dues à des lésions cérébrales et
leur prévalence augmente avec la prématurité. Les complications neuro-développementales ne
sont pas toujours liées aux atteintes cérébrales périnatales ou postnatales classiques comme
les hémorragies cérébrales ou la leucomalacie périventriculaire (Vohr 2003; Laptook 2005).
L'origine de ces lésions est souvent multifactorielle : inflammatoire, infectieuse, hypoxo-
ischémique, nutritionnelle et/ou environnementale.
- 6 -
Chapitre 2. Croissance des prématurés
2.1. Objectif de croissance des prématurés
Un des défis dans la prise en charge des prématurés est de leur permettre de poursuivre leur
croissance et leur développement malgré les difficultés associées à leur état. La nutrition
représente donc un enjeu majeur de leur prise en charge, et ce tout particulièrement pour les
grands prématurés. Ces dernières années, beaucoup d’intérêt a été porté à l’optimalisation de
leur support nutritionnel, notamment protéino-énergétique, afin d’améliorer leur survie, leur
développement et leur croissance (ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN
2010; Rigo 2011b).
On considère généralement que l’objectif pour les prématurés est d’avoir une croissance et un
développement analogues à ceux du fœtus du même AG (CPS 1995; AAP 2003; Tsang
2005a; ESPGHAN 2010). Les critères classiques d’évaluation sont le poids, la taille et le
périmètre crânien (PC) que l’on compare avec ceux du fœtus de même AG.
2.2. Croissance fœtale
La vitesse de croissance durant la vie fœtale est nettement supérieure à celle observée chez le
nourrisson durant la première année de vie, ce qui implique des besoins énergétiques et
nutritionnels très importants chez les prématurés. Par exemple, le fœtus double sa masse
corporelle toutes les 6 semaines entre 23 et 35 semaines (Olsen 2010).
La croissance des différents organes et le développement du tissu adipeux sont responsables
de profondes modifications de la composition corporelle durant le 3ème trimestre de la
grossesse. La composition en graisse du fœtus passe ainsi d’environ 1% à 24 semaines à 10-
15% à 40 semaines avec une diminution de la proportion d’eau corporelle de 90% à 25
semaines à 70% à 40 semaines. Cette diminution de l’eau totale est consécutive au
développement du tissu adipeux pauvre en eau, à une augmentation de la teneur en protéines
et en minéraux de la masse maigre et à la compression du compartiment extracellulaire. Ces
phénomènes se poursuivent ensuite durant les premiers mois de vie (Figure 2.1)
Chez le fœtus, les études de composition corporelle ont initialement été réalisées à partir
d’études de cadavres (Ziegler 1976; Widdowson 1981; Sparks 1984). On a ainsi pu estimer
que le gain pondéral entre 28 et 36 semaines était d’approximativement 15 g/kg/j dont environ
- 7 -
10 g/kg/j d’eau, 2,2 g/kg/j de graisses et 2 g/kg/j de protéines, soit environ 70% d’eau, 15% de
graisses et 13% de protéines. Ces caractéristiques permettent de faire une grande distinction
entre le fœtus et le nourrisson, dont le gain pondéral durant les premiers mois de vie est
d’environ 45% d’eau, 40% de graisses, et 12% de protéines (Fomon 1967).
Figure 2.1. Croissance du fœtus et du nourrisson humain durant le 3ème trimestre de la
grossesse et les 5 premiers mois de vie, poids, composition corporelle et accrétion en
protéines, adapté de Usher (1969); Ziegler (1976); Widdowson (1981); Sparks (1984).
25 30 35 40 45 50 55 60
Âge gestationnel (semaines)
0
3
6
9
12
15
18
21
Gai
n po
ndér
al (g
/kg/
j)
0
1
2
3
4
5
6
7
Poi
ds to
tal e
t mas
se m
aigr
e (k
g)A
crét
ion
en p
roté
ines
(g/k
g)
Gain pondéral Protéine Poids Masse maigre
Masse grasse
2.3. Hypotrophie et restriction de croissance intra-utérine
Une croissance normale se définit habituellement comme la croissance attendue dans des
conditions optimales de nutrition et de bien-être. On a l’habitude de déterminer l’eutrophie,
l’hypotrophie ou l’hypertrophie d’un enfant en le comparant à ses congénères. Il s’agit d’une
définition arbitraire et statistique qui situe un paramètre de croissance par rapport à la
moyenne ou à la médiane des valeurs observées au sein d’une population correspondante.
L’eutrophie est ainsi définie entre -2 et +2 z-score, ce qui correspond aux percentiles 3 et 97
(Lee 2003).
- 8 -
Bien que l’hypotrophie à la naissance puisse être secondaire à une restriction de croissance
intra-utérine (RCIU), ces deux entités ne sont pas similaires et doivent être distinguées. La
croissance d’un enfant doit être évalué de façon dynamique en tenant compte du potentiel
génétique individuel de chacun. Le z-score, ou score de déviation standard (DS), est souvent
préféré pour évaluer de façon quantitative la dynamique de croissance par rapport à la
moyenne et à la DS de cette moyenne dans la population (Ong 2000). Certaines hypotrophies
sont constitutionnelles et ces enfants ont une vitesse de croissance tout à fait normale en
restant sur la même courbe de croissance (Bakketeig 1998). La RCIU se définit par
l’objectivation d’une réduction de la vitesse de croissance. Il existe ainsi des hypotrophies
constitutionnelles et des hypotrophies acquises (Figure 2.2).
Figure 2.2. Distinction entre une hypotrophie constitutionnelle avec une croissance
harmonieuse, une restriction de croissance intra-utérine (RCIU) induisant une hypotrophie
acquise et RCIU sans hypotrophie associée.
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Âge gestationnel (semaines)
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Poi
ds (g
ram
mes
)
RCIU sans hypotrophie RCIU avec hypotrophie acquise Hypotrophie constitutionnelle
moyenne ± 2 DS (Usher 1969)
La prématurité est fréquemment associée à une RCIU et 10-30% des nouveau-nés prématurés
sont hypotrophes à leur naissance (Bakketeig 1998; Cooke 2007; Fanaroff 2007).
L’hypotrophie est associée à une augmentation importante de la mortalité et de la morbidité,
- 9 -
qui s’accentue avec la prématurité, et ces enfants présentent plus d’anomalies de croissance et
de développement à long terme (Ashworth 1998; Hack 2003; Fanaroff 2007).
2.4. Restriction de croissance postnatale
Depuis toujours, on décrit une restriction de croissance postnatale (RCPN) chez les
prématurés qui est inversement proportionnelle à l’AG et au PN (Dancis 1948; Ehrenkranz
1999; Clark 2003) (Figure 2.3). Le taux d’hypotrophie à la sortie des UNSI varie entre 50-
100% chez les prématurés <1500g (Ehrenkranz 1999; Lemons 2001; Clark 2003).
Il existe une perte de poids « physiologique » après la naissance, qui est associée à une
contraction du volume extracellulaire et à une perte obligatoire d’eau. Cette perte de poids
postnatale est d’environ 5 à 10% du PN chez les nouveau-nés à terme. Cependant, une perte
de poids de 10-20% est régulièrement observée et tolérée chez les prématurés <1500g (Fusch
2005). Alors que les nouveau-nés à terme reprennent leur PN après 5 à 10 jours, les
prématurés <1500g ne reprennent généralement leur PN qu’après 2 à 3 semaines (Dancis
1948; Gill 1986; Berry 1997a ; Berry 1997b; Ehrenkranz 1999; Clark 2003). Cette RCPN
correspond à environ 1,5 z-score (Berry 1997a; Embleton 2001; Steward 2002). Par après, le
gain pondéral jusqu’à la sortie de l’UNSI est généralement de 14 à 16 g/kg/j, proche du gain
pondéral fœtal. Cependant, ce gain pondéral est insuffisant pour permettre un phénomène de
rattrapage, ce qui fait que la RCPN reste très sévère au terme théorique (Dancis 1948; Gill
1986; Berry 1997a ; Berry 1997b; Ehrenkranz 1999; Clark 2003). Les prématurés
hypotrophes présentent généralement une perte de poids plus faible et retrouvent leur PN plus
rapidement que les prématurés eutrophes. Cette croissance initiale plus rapide leur permet
souvent de limiter en partie leur RCPN mais ne permet pas de corriger leur hypotrophie à la
sortie de l’UNSI (Ehrenkranz 1999; Clark 2003) (Figure 2.3).
En 2001, Lemons et coll. (2001) ont rapporté un taux d’hypotrophie à 36 SA de 97% dans une
cohorte de 4.438 prématurés <1500g alors que seulement 22% de ceux-ci étaient hypotrophes
à leur naissance (Lemons 2001). Néanmoins, la RCPN peut varier selon les études et les
cohortes et certains auteurs ont rapporté une incidence d’hypotrophie autour de 50% à la fin
de l’hospitalisation néonatale chez des prématurés <30 semaines et <1500g (Clark 2003).
Dans l’ensemble de ces études, la RCPN affecte plus la croissance staturale que pondérale, et
de façon moindre la croissance du périmètre crânien (PC) (Clark 2003) (Figure 2.4).
- 10 -
Figure 2.3. Courbes de croissances longitudinale postnatale en fonction de l’âge gestationnel
à la naissance (A), du poids à la naissance (B), de la sévérité des pathologies néonatales (C),
et du statut eutrophe ou hypotrophe à la naissance (D), adapté de Ehrenkranzet coll. (1999).
Age gestationnel (semaines)
Poid
s (g
ram
mes
)
24-25 SA
26-27 SA
28-29 SA
Age postnatal (jours)Po
ids
(gra
mm
es)
1401
1301
1201
1101
1001 90
180
170
160
1
501
Age postnatal (jours)
Poid
s (g
ram
mes
)
1301 à1500 g
1101 à1300 g
901 à1100 g
701 à900 g 501 à
700 g
Pathologies sévères
Sans pathologies sévères
Age postnatal (jours)
Poid
s (g
ram
mes
)
Hypotrophes
Eutrophes
1301 à1500 g
1101 à1300 g
901 à1100 g
701 à900 g
501 à700 g
Figure 2.4. Répartition de l’hypotrophie à terme en fonction de l’âge gestationnel à la
naissance, adapté de Clark et coll. (2003).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
23 24 25 26 27 28 29 30 31
Âge gestationnel (semaines)
Hyp
otro
phie
à te
rme
(%)
Taille Poids Périmètre crânien
- 11 -
- 12 -
Chapitre 3. Effets à long terme de la croissance périnatale
3.1. Croissance physique
La croissance postnatale durant la première année de vie est un déterminant majeur du
pronostic statural, avec la taille des parents (Hack 2003; Knops 2005). Ainsi, un déficit de
croissance staturale persistant jusqu’à l’âge adulte est décrit chez 10-15% des nouveau-nés
hypotrophes nés après 34 semaines (Karlberg 1995; Leger 1997; Jordan 2005; Knops 2005).
On considère que le pronostic statural des prématurés qui deviennent hypotrophes à terme est
comparable à celui des nouveau-nés à terme hypotrophes. Néanmoins, la persistance de
l’hypotrophie dans l’enfance augmente en cas de grande prématurité à 15 à 20% (Hack 2003;
Farooqi 2006; Finken 2006; Pierrat 2011). Le pronostic statural à long terme est
principalement influencé par la croissance néonatale avant le terme théorique et notamment
par l’usage des stéroïdes durant l’hospitalisation néonatale (Gibson 1993a; Pierrat 2011).
3.2. Développement cérébral
La relation entre la nutrition, la croissance et le développement cérébral est complexe. Les
facteurs sociaux et environnementaux interviennent de manière importante et il est souvent
difficile de distinguer les effets de la nutrition et de l’environnement (Singer 1997;
Wainwright 1997). Les expérimentations animales ont démontré que de brèves périodes de
manipulation nutritionnelle à une période « critique » du développement intra-utérin ou
postnatal précoce pouvait entraîner des modifications irréversibles des structures cérébrales,
du développement cognitif (apprentissage, mémoire, langage) et du comportement social
(Dobbing 1973; Smart 1990; Wang 2007).
La croissance du cerveau est très importante durant le 3ème trimestre de la gestation avec un
doublement du volume cérébral, un quadruplement de la matière grise et une augmentation de
70% de la substance grise sous-corticale et des noyaux gris centraux (Huppi 1998; Mewes
2006; Zacharia 2006). Un déficit d’apport nutritionnel et une malnutrition durant la période
pré- ou postnatale peuvent notamment entraîner une réduction de la quantité de cellules
cérébrales d’environ 15% et lorsque le déficit nutritionnel prénatal se poursuit durant la
période postnatale, la réduction de la quantité de cellules cérébrales peut atteindre 60%
(Winick 1969). Ainsi, les anomalies du neuro-développement sont fréquemment associés à
- 13 -
une microcéphalie et à la persistance d’une hypotrophie (Babson 1974; Strauss 1998;
Larroque 2001; Latal-Hajnal 2003).
Les prématurés sont particulièrement exposés à toute perturbation durant cette période
critique, mais l’association entre nutrition, croissance et troubles du développent est plus
difficile à étudier car de nombreux autres facteurs interviennent et sont présents (Sung 1993;
McCarton 1996; Gutbrod 2000; Dammann 2001). Néanmoins, l’association entre un déficit
neuro-développemental à 7-8 ans et une insuffisance de croissance est observée dans plusieurs
études chez les grands prématurés, surtout lorsqu’une microcéphalie y est associée (Hack
1991; Kitchen 1992; Hall 1995; Connors 1999; Stathis 1999; Bucher 2002; Cooke 2003). La
faible croissance du PC, intra-utérine ou postnatale, a été démontrée comme prédictive de
moins bons scores de développement cognitif, de faibles performances verbales et de
difficultés scolaires (Hack 1982; Gross 1983; Hack 1991).
Il existe de plus en plus d’évidence qu’une restriction des apports nutritionnels durant les
premières semaines de vie induit une malnutrition avec des conséquences péjoratives
permanentes sur la croissance et le développement. On a ainsi observé chez les prématurés
une association entre une diminution de la croissance cérébrale et une diminution des scores
de développement psychomoteur dès l’âge de 12 mois, et ce d’autant plus que la restriction
nutritionnelle était prolongée (Georgieff 1985; Lucas 1989; Lucas 1990b; Lucas 1998).
Les premières études avec une intervention nutritionnelle ont démontré qu’un enrichissement
de la nutrition des prématurés durant les premières semaines de vie améliore la croissance de
leur PC (Lucas 1998; Brandt 2003) et les scores neuro-développementaux à 18 mois (Lucas
1990b) et à 8 ans (Lucas 1998; Brandt 2003). Cette amélioration semble plus favorable aux
garçons et concerne surtout le niveau verbal qui est très important aux niveaux scolaire et
social. Cette fragilité des garçons à une restriction nutritionnelle avait déjà été observée chez
l’animal (Smart 1986) et chez les nouveau-nés à terme hypotrophes (Fitzhardinge 1972).
Ehrenkranz et coll. (2006) ont démontré dans une large étude multicentrique que le gain
pondéral des prématurés durant leur hospitalisation néonatale est positivement corrélé avec le
développement neurologique entre 18 et 22 mois d’âge corrigé, même en tenant compte des
paramètres périnatals et environnementaux (Figure 3.1).
- 14 -
Figure 3.1. Évaluation du développement neurologiques à 18-22 mois en fonction du gain
pondéral durant l’hospitalisation néonatale chez des prématurés <1000g (IDM : indice de
développement mental par le test de Bayley, IDP : indice de développement psychomoteur par
le test de Bayley), adapté de Ehrenkranz et coll. (2006).
IDM <70
0
10
20
30
40
12 15,6 17,8 21,2
%
IDP <70
0
10
20
30
40
12 15,6 17,8 21,2
%
Paralysie cérébrale
0
5
10
15
20
25
12 15,6 17,8 21,2
%
Anomalie du neuro-développement
0
20
40
60
12 15,6 17,8 21,2
%
p<0,01
p<0,01
p<0,01
p<0,01
Quartiles du gain pondéral (g/kg/j) Quartiles du gain pondéral (g/kg/j)
On a également démontré l’importance de la dynamique de croissance postnatale des
prématurés sur l’évolution du neuro-développement, plutôt que simplement le statut
hypotrophe ou eutrophe à la naissance (Sung 1993; Gutbrod 2000; Latal-Hajnal 2003;
Ehrenkranz 2006). Ainsi, une RCPN est associée à plus de troubles cognitifs et
psychomoteurs et plus d’infirmités motrices d’origine cérébrale dans l’enfance que le statut
pondéral hypotrophe à la naissance (Latal-Hajnal 2003; Claas 2011). Par ailleurs, un
phénomène de rattrapage est associé à un meilleur pronostic (Hirata 1998; Gutbrod 2000;
Latal-Hajnal 2003; Ehrenkranz 2006).
- 15 -
3.3. Origine développementale de la santé et des maladies observées à l’âge adulte
Le concept de l’origine développementale de la santé et des maladies observées à l’âge adulte
est reconnu depuis les études de David Barker (Barker 1986; Barker 1990; Barker 1995a;
Barker 1995b) qui ont démontré une association robuste entre le faible PN chez des nouveau-
nés à terme et la présence à l’âge adulte de maladies chroniques comme l’insuffisance
coronarienne, l’hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète de type
2 et l’ostéoporose. Ces études épidémiologiques originales ont pu être répétées au sein de
différentes populations et dans des contextes différents (Leon 1998; Roseboom 2001;
Kulkarni 2009; Kuzawa 2009). Par exemple, les enfants conçus durant la famine de 1944-45
aux Pays-Bas par des mères préalablement bien nourries ont présenté plus de pathologies
cardio-vasculaires, d’hypertension artérielle, et de diabète de type 2 après 50-60 ans
(Roseboom 2001).
L’association entre le faible PN et les maladies observées à l’âge adulte peut être modifiée par
la croissance postnatale (Hales 2003; Bateson 2004). C’est ainsi que les nouveau-nés à terme
avec un faible PN qui démontrent une accélération de leur croissance postnatale avec un
phénomène de rattrapage important durant la première année de vie sont les plus à risque de
développer une obésité centrale morbide et un diabète de type 2 à l’âge adulte (Hales 1991;
Eriksson 2000; Forsen 2000; Eriksson 2002; Hales 2003; Ong 2004; Ong 2006; Singhal 2007;
Barker 2009).
L’origine développementale des maladies se manifestant à l’âge adulte semble s’appliquer de
façon analogue aux prématurés qui développent une RCPN avec une hypotrophie à terme et
aux nouveau-nés hypotrophes à terme (Irving 2000). En effet, la plupart de ces enfants
développent une accélération de leur croissance avec un phénomène de rattrapage durant les
premières années de vie et il semble que c’est la succession de ces deux phénomènes qui
engendre une programmation métabolique. En particulier, les prématurés <1500g développent
plus fréquemment une hypertension artérielle à l’adolescence (Pharoah 1998; Stevenson
2001; Doyle 2003; Bonamy 2005; Hack 2005; Keijzer-Veen 2005; Kistner 2005; Hovi 2010;
Vohr 2010). Cette hypertension artérielle des prématurés est associée à un gain pondéral élevé
après le terme théorique et à une incidence plus élevée de surcharge pondérale (Vohr 2010).
- 16 -
Chapitre 4. Estimations des besoins nutritionnels
La nutrition des prématurés doit couvrir leurs dépenses, compenser leurs pertes et permettre
leur croissance. Les besoins nutritionnels sont dérivés de la croissance fœtale au cours du 3ème
trimestre de la gestation et des modifications de la composition corporelle du fœtus durant la
même période. Ils résultent également des balances métaboliques et des analyses de
composition corporelle qui ont été réalisées chez les prématurés après leur naissance.
4.1. Besoins en énergie
La définition des besoins énergétiques peut varier selon la référence et la méthodologie
utilisées. L’analyse des variations de la composition corporelle du fœtus durant la vie intra-
utérine permet d’élaborer des besoins en fonction du gain pondéral fœtal et de l’accrétion des
différents nutriments. C’est ainsi qu’une balance énergétique positive de 25-30 kcal/kg/j
représente un objectif raisonnable à atteindre (Leitch 2005) (Figure 4.1).
Figure 4.1. Balance énergétique, gain pondéral et accrétion en protéines et en graisses du
fœtus entre 24 et 36 semaines, adapté de Ziegler (1976); Denne ( 2001); Leitch 2005).
24
18
2 1,4
28
16
2 1,8
28
14
1,8 1,9
0
5
10
15
20
25
30
Kca
l/kg/
j ou
g/kg
/j
24-28 28-32 32-36Âge gestationnel (semaines)
Balance énergétiqueGain pondéralRétention en protéinesRétention en graisses
En pratique, les besoins énergétiques des prématurés sont déterminés par l’addition des
dépenses, des pertes et de l’énergie mise en réserve avec la croissance. Les dépenses
énergétiques représentent l’énergie dépensée au repos, à laquelle il faut ajouter les dépenses
liées à la thermorégulation, à l’activité physique et à la synthèse de nouveaux tissus. Les
- 17 -
pertes énergétiques sont principalement d’origine fécale et partiellement urinaire. Leur
quantification permet de définir l’énergie métabolisable (apports - pertes). L’énergie mise en
réserve résulte de la synthèse de nouveaux tissus et essentiellement de l’accrétion en graisses
et en protéines.
Les dépenses énergétiques au repos sont évalué par calorimétrie indirecte entre 40 et 60
kcal/kg/j en raison des difficultés de réaliser une calorimétrie directe chez les prématurés
(Ryser 1972; Dane 1985; Bell 1986; Schulze 1986; Roberts 1987; Leitch 2005). Les dépenses
liées à l’activité physique sont très variables chez les prématurés et sont généralement
estimées entre 5 et 10 kcal/kg/j (Reichman 1982; Sauer 1984; Yeh 1984; Freymond 1986;
Thureen 1998b; Leitch 2005). Les dépenses associées à la thermorégulation sont influencées
par les soins. L’utilisation de couveuses humidifiées et d’un environnement thermique neutre
permet de limiter les dépenses associées à la thermorégulation à moins de 10 kcal/kg/j (Glass
1968; Hey 1975; Mok 1991; Leitch 2005).
Toute l’énergie ingérée n’est pas absorbée. La plupart des balances métaboliques après 2 à 3
semaines de vie montrent que les pertes fécales en graisses représentent approximativement
10% des apports, mais ces pertes sont souvent supérieures (20-25%) durant les deux
premières semaines de vie (Atkinson 1981; Reichman 1983; Putet 1984; Catzeflis 1985;
Freymond 1986; Putet 1987a; Schulze 1987).
La croissance implique des apports énergétiques consacrés à la synthèse des nouveaux tissus
et au stockage d’énergie au sein de ces tissus, essentiellement sous forme de graisses dans la
masse grasse et sous forme de protéines dans la masse maigre. L’estimation du coût de la
synthèse des nouveaux tissus est très variable en fonction de la qualité du gain pondéral
(Reichman 1982; Reichman 1983; Sauer 1984; Roberts 1988; Towers 1997). Néanmoins, les
besoins nécessaires à la synthèse de nouveaux tissus peuvent être estimés à 10-15 kcal/kg/j.
Compte tenu de l’évolution de la composition corporelle fœtale et de l’accrétion fœtale en
protéines et en graisses, il peut être estimé que 25 à 30 kcal/kg/j sont stockées chez le fœtus
durant le 3ème trimestre de la grossesse. Cependant, la plupart des balances métaboliques ont
montré que les prématurés avaient une accrétion en graisses supérieure au fœtus. Elle
représente souvent 20-30% de leur gain pondéral (Figure 4.2) (Reichman 1983; Whyte 1983 ;
Putet 1984; Catzeflis 1985; Freymond 1986; Whyte 1986; Putet 1987b; Roberts 1987;
Schulze 1987 ; Kashyap 1990).
- 18 -
Figure 4.2. Synthèse de 223 balances métaboliques chez des prématurés <1500g en phase de
croissance stable, adapté de Reichman (1983); Whyte (1983); Putet (1984); Catzeflis (1985);
Freymond (1986); Whyte (1986); Putet (1987b); Roberts (1987); Schulze (1987); Kashyap
(1990); Putet (1993).
.20
40
60
80
100
120
140
160
kcal
/kg/
j
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
g/kg
/j
Apportsénergétiques
125
111
59
16,8
3,02,0
4,652
Apportsmétabolisés
Énergiedépensée
Balanceénergétique
Gainpondéral
Rétentionen protéines
Apports enprotéines
Rétention engraisses
C’est ainsi que les besoins énergétiques en phase de croissance stable ont été estimés entre 90
et 120 kcal/kg/j. Compte tenu des pertes, d’une absorption intestinale incomplète et d’une
efficacité imparfaite des apports, il faut généralement fournir 110 à 135 kcal/kg/j en
alimentation entérale (AE) (CPS 1995; AAP 2003; Leitch 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN
2010). En alimentation parentérale (AP), les dépenses énergétiques sont similaires mais les
apports ne doivent pas tenir compte des pertes qui sont négligeables (Denne 1994; Forsyth
1995). L’énergie métabolisable est alors identique aux apports (ESPGHAN-ESPEN-ESPR
2005; Leitch 2005).
4.2. Besoins en protéines
La mesure la plus simple pour quantifier le métabolisme des protéines est de réaliser des
balances métaboliques azotées. Ces études permettent de quantifier la relation entre les
apports, les pertes et la rétention. Ainsi, on peut déterminer l’absorption intestinale (apports -
pertes digestives), la rétention azotée (absorption – pertes urinaires), le taux de rétention
(rétention / absorption) et l’utilisation protéique (rétention / apports) (Senterre, 1976;Rigo,
1999 #2023).
L’absorption intestinale varie entre 80 et 90% en fonction de la qualité des protéines ingérées
(Rigo 1999) (Tableau 4.3). Le coefficient d’utilisation des protéines est estimé à 60-70% et
- 19 -
varie en fonction du rapport protéino-énergétique (Reichman 1983; Putet 1984; Putet 1987b;
Pieltain 2001), du statut pondéral (Chessex 1981; Chessex 1984), de l’état hormonal (Adams
1983; Schoenle 1986), et des pathologies associées (Wannemacher 1977). Ceci implique que
les besoins protéiques en AE sont estimés entre 3,5 et 4,5 g/kg/j tenant compte d’une
accrétion protéique d’environ 2 g/kg/j (Rigo 2005; ESPGHAN 2010).
Tableau 4.2. Résultats de balances métaboliques azotées en alimentation entérale chez des
prématurés en phase de croissance stable après 2 à 3 semaines de vie, adapté de Rigo (1999).
Balance protéique
Lait maternel
humain
fortifié (A)
Lait humanisé
en poudre (B)
Lait humanisé
liquide (C)
Lait humanisé
hydrolysé en
poudre (D)
Apports (g/kg/j) 3,2 d 3,3 d 3,2 3,5 ab
Excrétion fécale (g/kg/j) 0,6 bc 0,3 acd 0,4 abd 0,5 bc
Absorption (g/kg/j) 2,7 bd 3,0 ac 2,7 bd 2,9 ac
Excrétion urinaire (g/kg/j) 0,8 c 0,7 0,6 ad 0,8 c
Rétention (g/kg/j) 1,9 bcd 2,3 acd 2,1 ab 2,1 ab
Absorption (%) 83 bc 91 acd 86 ab 84 b
Utilisation (%) 60 bc 72 acd 67 abd 62 bc
Efficacité * (%) 72 bc 78 ad 78 ad 74 bc
* rétention / absorption, a,b,c,d p<0.05
Sans apports en protéines après la naissance, les grands prématurés présentent un catabolisme
important avec des pertes obligatoires en azote équivalant à plus de 1 g/kg/j de protéines. Ces
pertes augmentent à 1,5 g/kg/j en cas de prématurité extrême (van Lingen 1992; Rivera 1993;
Denne 1995; van Goudoever 1995; Denne 2001; Ibrahim 2004). Certains auteurs ont observé
un léger catabolisme avec des apports en acides aminés de 1,8 g/kg/j (van Toledo-Eppinga
1996). Une balance azotée positive avec une rétention de 2 g/kg/j de protéines a pu être
observée à partir d’apports de 3,5 g/kg/j et 90 kcal/kg/j (Mitton 1993).
4.3. Rapport protéino-énergétique
Plusieurs études ont montré que la croissance du prématuré peut varier en fonction de la
qualité de son alimentation, lait maternel humain (LM), enrichi ou pas, et type de formules de
- 20 -
lait humanisé (Reichman 1981; Reichman 1983; Lucas 1984; Putet 1984; Pieltain 2001). Sur
le plan quantitatif, ces études ont démontré que si les apports protéino-énergétiques
augmentent, le gain pondéral augmente également. Sur le plan qualitatif, on observe que le
gain pondéral des prématurés en phase de croissance stable est principalement constitué d’eau
(50-60%) puis de graisses (20-30%) et de protéines (10-12%) (Reichman 1983; Putet 1984;
Pieltain 2001). La qualité du gain pondéral postnatal du prématuré ressemble donc plus à celle
du nourrisson à terme durant ses premiers mois de vie qu’à celle du fœtus durant le 3ème
trimestre de la grossesse.
Ces résultats montrent aussi que l’augmentation seule des apports énergétiques aboutit à une
augmentation du gain pondéral et principalement de la masse grasse sans nécessairement une
augmentation de la croissance staturale ou du périmètre crânien (Reichman 1983; Putet 1984;
Pieltain 2001). Une modification de la composition du gain pondéral, plus proche du gain
pondéral fœtal, est possible en augmentant le rapport protéino-énergétique. En effet, le gain
de masse grasse est directement proportionnel aux apports énergétiques mais inversement
proportionnel au rapport protéino-énergétique, alors que la croissance de la masse maigre est,
elle, proportionnelle au rapport protéino-énergétique de l’alimentation (Reichman 1983; Putet
1984; Kashyap 1986; Putet 1987b; Kashyap 1988; Pieltain 2001).
L’enrichissement du LM en protéines, et donc du rapport protéino-énergétique, induit une
augmentation du gain pondéral et diminue la déposition en graisses. L’utilisation d’un lait
humanisé permettant une augmentation des apports énergétiques entraîne également une
augmentation du gain pondéral, mais avec une déposition en graisses beaucoup plus
importante (Tableau 4.3) (Reichman 1983; Putet 1987a).
À partir de ce type d’étude, on peut estimer les besoins nécessaires pour une croissance plus
proche de la croissance fœtale, quantitativement et qualitativement. En effet, si le prématuré a
un gain pondéral similaire au fœtus (70% d’eau, 15% de graisses et 13% de protéines) le
stockage énergétique est estimé entre 25 et 30 kcal/kg/j comme décrit précédemment. Mais si
la qualité du gain pondéral est similaire à celle du nouveau-né à terme (45% d’eau, 40% de
graisses, 12% de protéines), pour une accrétion similaire de masse maigre, l’énergie stockée
doit être de 60 kcal/kg/j.
- 21 -
Tableau 4.3. Gain pondéral et composition du gain pondéral en fonction des apports
protéino-énergétiques, adapté de Reichman (1983); Putet (1987a).
Lait maternel
Lait maternel
enrichi
Lait humanisé
enrichi
Énergie absorbée (kcal/kg/j) 95 ± 8 90 ± 17 130 ± 4
Protéines absorbées (g/kg/j) 2,1 ± 0,4 3,0 ± 0,4 2,6 ± 0,1
Gain pondéral (g/kg/j) 15,0 ± 2,6 17,1 ± 2,0 17 ± 1
Graisses (g/kg/j) 4,1 2,4 6,1
(% du gain pondéral) 27 14 37
Protéines (g/kg/j) 1,5 2,0 1,9
(% du gain pondéral) 10 12 12,5
4.4. Insuffisance des apports nutritionnels et déficit nutritionnel cumulatif
De nombreux facteurs influencent la croissance postnatale des prématurés. Dès 1948, les
pratiques nutritionnelles ont été identifiées comme la cause principale de la RCPN observée
chez les prématurés (Dancis 1948). Cette RCPN est expliquée par les besoins énergétiques
élevés de ces enfants en croissance et par les pathologies néonatales (Hay 1996). À partir des
années 1970, l’utilisation de l’AP néonatale s’est progressivement répandue au sein des UNSI
et tant la survie que la croissance postnatale se sont améliorées. Cependant, une RCPN sévère
persiste dans l’ensemble des études (Berry 1997a; Ehrenkranz 1999; Lemons 2001; Clark
2003; Fanaroff 2007).
Malgré l’utilisation d’une AP et d’une tentative de progression de l’AE, les apports
nutritionnels restent généralement inférieurs aux objectifs et aux recommandations, et ceci
d’autant plus que la prématurité est grande (Gill 1986; Berry 1997a; Ehrenkranz 1999;
Lemons 2001). Dans l’étude de Berry et coll. (1997a; 1997b), chez des prématurés eutrophes
<1000g, seuls des apports glucosés sont initiés à la naissance. Les apports en lipides et en
protéines ne débutent quand les enfants sont considérés métaboliquement stables, soit après
environ 5 jours, et à une dose de 0,5 g/kg/j. L’apport énergétique moyen n’est que de 70
kcal/kg/j durant les 2 premières semaines de vie et de 100 kcal/kg/j par après. L’AE débute
après stabilisation clinique, soit après 11 jours en moyenne et de façon exclusive après 57
jours en moyenne (Berry 1997a; Berry 1997b).
- 22 -
En 2001, Embleton et coll. (2001) ont démontré l’importance du déficit nutritionnel cumulatif
qui s’installe durant les premières semaines de vie, en soulignant que celui-ci ne se résorbe
pas durant le séjour hospitalier des enfants prématurés. Sur base de recommandations de 120
kcal/kg/j avec 3 g/kg/j de protéines, il a décrit après 1 semaine de vie chez des prématurés de
≤30 semaines un déficit nutritionnel cumulatif de 406 ± 92 kcal/kg et 14 ± 3 g/kg de
protéines, ce qui correspondait à respectivement 48% et 67% des apports cumulatifs
théoriques de la première semaine. Dans cette étude, le déficit nutritionnel cumulatif en
énergie et en protéines s’accentue progressivement jusqu’à 813 ± 542 kcal/kg et 23 ± 12 g/kg
de protéines après 5 semaines et la RCPN observée à 7 semaines de vie correspondait à une
perte de 1,04 ± 0,8 z-score (Embleton 2001) (Figure 4.3).
Figure 4.3. Déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines, et modification
postnatale du z score, en fonction de l’âge postnatal, adapté de Embleton (2001).
Postnatal Age (weeks)
Énergie (kcal/kg)
Protéine (g/kg)
Âge postnatal (jours)Âge postnatal (semaines)
0
Énergie (kcal/kg)
Protéine (g/kg)
Déf
icit
cum
ulat
if
A
ppor
tsD
éfic
it cu
mul
atif
App
orts
Déf
icit
cum
ulat
if
A
ppor
tsD
éfic
it cu
mul
atif
App
orts
Mod
ifica
tion
du z
-sco
re
≤30 semaines >30 semaines P<0,001
≤30 semaines >30 semaines P<0,001
- 23 -
D’autres études nutritionnelles chez les grands prématurés ont confirmé que ceux-ci
accumulent un déficit protéino-énergétique majeur durant les premières semaines de vie, que
celui-ci persiste et qu’il est associé à une RCPN sévère (Lemons 2001; Olsen 2002; Clark
2003). Ce déficit cumulatif des apports protéino-énergétiques durant les premières semaines
de vie semble être responsable de la moitié de la RCPN observée chez ces grands prématurés
(Embleton 2001), et en particulier le déficit protéique des premiers jours de vie (Berry 1997a;
Olsen 2002).
4.5. Evolution des recommandations nutritionnelles
Bien que la meilleure façon de nourrir les prématurés ne soit pas connue, l’objectif des
recommandations nutritionnelles pour un prématuré continue de viser une croissance
postnatale quantitativement et qualitativement similaire à celle d’un fœtus du même AG (CPS
1995; AAP 2003; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; ESPGHAN 2010).
Jusque dans les années quarante, les prématurés ne recevaient que du LM. En 1947, Gordon et
coll. (1947) ont démontré que le gain pondéral et la rétention azotée augmentent lorsque les
prématurés reçoivent un lait plus riche en protéines, ce qui a permis le développement
progressif des fortifiants pour le LM et les laits humanisés pour prématurés.
Dès 1977, l’Académie américaine de Pédiatrie a défini des besoins énergétiques autour de 120
kcal/kg/j mais elle a été moins claire quant aux besoins protéiques alors estimés entre 2 et 5
g/kg/j (AAP 1977). En 1985, les apports protéiques recommandés sont évalués à 4,0 g/kg/j
chez les prématurés de 800-1200g (26-28 semaines) et à 3,5 g/kg/j chez les prématurés de
1200-1800g (29-31 semaines) (AAP 1985). Depuis lors, les recommandations sur les besoins
énergétiques sont restées quasiment identiques mais on a insisté de plus en plus sur la
nécessité d’augmenter les apports protéiques chez les grands prématurés (ESPGHAN 1987;
CPS 1995; LSRO 2002; AAP 2003; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Leitch 2005; Rigo
2005; Tsang 2005b) (Tableau 4.5).
Le tableau 4.6 reprend la révision des recommandations nutritionnelles en protéines avec le
rapport protéino-énergétique de l’alimentation chez les grands prématurés en fonction de l’âge
post-conceptionnel (AG corrigé par l’âge postnatal), du gain de masse maigre attendu et de la
présence ou non d’une restriction de croissance (Rigo 2005).
- 24 -
Tableau 4.5. Évolution dans le temps des recommandations nutritionnelles en alimentation
entérale chez les prématurés (AAP 1977; AAP 1985; ESPGHAN 1987; Tsang 1993; CPS
1995; LSRO 2002; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN 2010).
Année Poids (g) Énergie Protéines
(kcal/kg/j) (kcal/100ml) (g/kg/j) (g/100 kcal)
1977 120 2-5
800-1200 4,0 2,6-3,8 1985
1200-1800 120 68-94
3,5 2,5-3,4
1987 1000-1800 65-85 2.9-4.0 2,25-3,1
<1000 3,6-3,8 3,0-3,16 1993
>1000 110-120
3,0-3,6 2,5-3,0
1995 <1000 3,5-4,0
>1000 110-120
2,0-3,6
2001 110-120 67-94 3,4-4,9 2,5-3,6
<1000 130-150 3,8-4,4 2,6-3,8 2005
1000-1500 110-130 68-94
3,4-4,2 2,5-3,4
<1000 4,0-4,5 3,6 2010
1000-1800 110-135
3,5-4,0 3,2-3,6
En AP, les recommandations sont similaires à celles en AE, sans tenir compte des pertes
fécales et de l’absorption intestinale. Les apports énergétiques recommandés sont de 105-115
kcal/kg/j chez les prématurés <1000g et 90 à 100 kcal/kg/j chez les prématurés <1500g, c'est-
à-dire 110 à 120 kcal/kg/j avec des apports en acides aminés de 3,5 à 4 g/kg/j chez les
prématurés <1000g et 3,2 à 3,8 g/kg/j chez les prématurés <1500g (ESPGHAN-ESPEN-ESPR
2005; Tsang 2005b)
- 25 -
Tableau 4.6. Révision des recommandations nutritionnelles en protéines avec le rapport
protéino-énergétique de l’alimentation chez les grands prématurés en fonction de l’âge post-
conceptionnel, du gain de masse maigre attendu et de la présence ou non d’une restriction de
croissance, adapté de Rigo (2005).
Âge post-conceptionnel Pas de restriction
de croissance
Avec une restriction
de croissance *
26-30 semaines 16-18 g/kg/j de masse maigre 3,8-4,2 g/kg/j 4,0-4,4 g/kg/j
14% d'accrétion en protéines RPE ~3,3 RPE ~3,4
30-36 semaines 14-15 g/kg/j de masse maigre 3,4-3,6 g/kg/j 3,8-4,2 g/kg/j
15% d'accrétion en protéines RPE ~3,0 RPE ~3,3
36-40 semaines 13 g/kg/j de masse maigre 2,8-3,2 g/kg/j 3,0-3,4 g/kg/j
17% d'accrétion en protéines RPE 2,4-2,6 RPE 2,6-2,8
* restriction de croissance : z-score <-2 ou perte de 1 z-score depuis la naissance
RPE : rapport protéino-énergétique (g/100kcal)
4.6. Évolution des pratiques nutritionnelles
Les pratiques nutritionnelles ont toujours été décrites comme très variables avec de grandes
variations d’apports nutritionnels au sein des UNSI (Churella 1985; Van Marter 1990;
McClure 1996; Thureen 2001; Ahmed 2004; Blackwell 2005; Oh 2005; Patole 2005; Hans
2009; Lapillonne 2009a). La variation de la vélocité de croissance observée entre les
différentes UNSI est en grande partie expliquée par des variations de prise en charge
nutritionnelle (Olsen 2002; Blackwell 2005). Olsen et Coll. (2002) ont notamment évalué
qu’une augmentation des apports protéiques de 1 g/kg/j durant le premier mois de vie peut
augmenter le gain pondéral de 4 g/kg/j, ce qui est très important si l’on sait que le gain
pondéral moyen du fœtus entre 26 et 36 semaines est de 15 g/kg/j (Olsen 2010).
En 2004, Ahmed et coll. (2004) ont montré dans une enquête au Royaume-Uni que les
connaissances et les pratiques nutritionnelles restent très variables parmi les médecins qui
prennent en charge des prématurés. En effet, 33% des UNSI retardent l’introduction des
apports protéiques après 48h de vie et il y a de fréquentes interruptions des apports lipidiques.
De plus, deux tiers des médecins en formation dans les UNSI n’ont pas connaissance des
apports nutritionnels à prescrire chez les prématurés et seulement un tiers des UNSI possèdent
- 26 -
une équipe nutritionnelle multidisciplinaire pour aider à évaluer la prescription de l’AP chez
les prématurés.
Les causes classiquement évoquées pour tenter d’expliquer cette malnutrition ubiquitaire chez
les grands prématurés durant les premières semaines de vie sont la sévérité des pathologies
néonatales, les difficultés d’AE, les craintes quant à (1) la tolérance métabolique en AP
(acidose métabolique, urémie, hyperammoniémie, hyperglycémie et hypertriglycéridémie),
(2) le désir de minimiser les risques de complications associés à une surcharge hydro-
électrolytique (dysplasie broncho-pulmonaire et canal artériel) et (3) le désir d’éviter les
risques associé à l’AE (reflux gastro-oesophagien, syndrome d’inhalations, entérocolite
nécrosante (ECN)) (Periera 1980; Churella 1985; Brans 1990; Van Marter 1990; McClure
1996; Thureen 2001; Ahmed 2004; Blackwell 2005; Patole 2005; Kairamkonda 2008).
- 27 -
- 28 -
Chapitre 5. État du problème
La prématurité reste un problème de santé publique en raison de la lourdeur des pathologies
qui en résultent. L’insuffisance des apports nutritionnels semble rester une des principales
causes de la prévalence élevée de la RCPN chez les prématurés de très faible poids à la
naissance.
Les craintes que l’alimentation puisse contribuer, même partiellement, au développement de
certaines pathologies ou complications a fréquemment entraîné les néonatologues à retarder,
réduire ou suspendre l’alimentation des prématurés. Une insuffisance des apports
nutritionnels durant l’hospitalisation néonatale a ainsi été décrite comme universelle et
inévitable, en raison de l’instabilité de ces patients (Embleton 2001; Cooke 2004). Cette
malnutrition mène à un déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines qui va
persister et être responsable d’une RCPN significative avec des effets délétères à long terme.
Nourrir adéquatement les nouveau-nés prématurés, pour leur permettre une croissance et un
développement adéquat, reste donc un des défis majeurs de la néonatologie moderne.
L’optimalisation des apports nutritionnels dès les premiers jours de vie est capitale pour la
qualité des soins aux prématurés. Les recommandations nutritionnelles ont été récemment
revues et recommandent une augmentation des apports protéino-énergétiques durant les
premiers jours et les premières semaines de vie.
Le travail qui est présenté ici s’inscrit dans cette optique et tente d’évaluer une approche
clinique en y incluant la possibilité de son extension au plus grand nombre. Ces données sont
particulièrement importantes en néonatologie, où l’on s’interroge toujours sur la manière
optimale de nourrir les grands prématurés.
- 29 -
- 30 -
2ème partie.
Études d’optimalisation des apports
nutritionnels chez les prématurés de très
faible poids à la naissance.
- 31 -
- 32 -
Chapitre 6. Optimalisation de la nutrition des prématurés
L’approche nutritionnelle idéale chez les grands prématurés n’a pas encore été définie mais il
semble qu’une standardisation de la prise en charge nutritionnelle permette une augmentation
des apports nutritionnels et une meilleure croissance (Bloom 2003; Patole 2005; Street 2006;
Sneve 2008; Collins 2010).
6.1. Alimentation parentérale
L’AP permet de fournir les apports nutritionnels nécessaires à la survie en attendant que l’AE
prenne le relais. Nous avons vu précédemment qu’un déficit nutritionnel important survient
au cours des premières semaines de vie en raison des difficultés d’utilisation du tube digestif
et de l’insuffisance de l’AE. L’AP est indispensable pour limiter le déficit nutritionnel
cumulatif et éviter une malnutrition. Plusieurs études ont montré qu’il est possible
d’empêcher le catabolisme en augmentant les apports protéino-énergétiques durant les
premiers jours de vie et ainsi d’induire un anabolisme et une croissance sans perturbations
biologiques significatives (van Goudoever 1995; Wilson 1997; Rojahn 2001; Thureen 2003;
Flidel-Rimon 2004; Ibrahim 2004).
Les comités d’experts et de nombreux auteurs ont inclus cette approche initialement
considérée comme agressive dans leurs recommandations (AAP 2003; ESPGHAN-ESPEN-
ESPR 2005; Rigo 2005; Tsang 2005b; Poindexter 2006; Thureen 2007; Ziegler 2007b; Rigo
2011b). Celles-ci recommandent des apports énergétiques minimaux de 40 kcal/kg/j dès la
naissance, qui devront être augmentés jusqu’à 120 kcal/kg/j dans la première semaine de vie
(Tsang 1993; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005). Les apports en protéines doivent également
être >1,5-2,0 g/kg/j pour combler les besoins du métabolisme basal et pour prévenir une
balance azotée négative. Ils doivent ensuite être augmentés jusqu’à 4 g/kg/j chez les grands
prématurés (Ziegler 2002; AAP 2003; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Rigo 2005; Tsang
2005b; Poindexter 2006; Ehrenkranz 2007; Embleton 2007; te Braake 2007; Thureen 2007;
Ziegler 2007b; Uhing 2009; Vlaardingerbroek 2009; Rigo 2011b).
L’adjonction d’une émulsion lipidique à l’AP est également nécessaire comme source
d’énergie et pour favoriser l’utilisation des protéines (Macfie 1981; Bresson 1991; Sunehag
2003). De plus, il est nécessaire de fournir un minimum de 0,5 g/kg/j de lipides pour éviter un
- 33 -
déficit en acides gras essentiels (Friedman 1976; Cooke 1984; ESPGHAN-ESPEN-ESPR
2005). Certains auteurs suggèrent que les grands prématurés peuvent tolérer jusqu’à 3 g/kg/j
de lipides le premier jour de vie (Ibrahim 2004). Ensuite, les graisses doivent représenter 40-
50% des apports énergétiques, avec un maximum de 4 g/kg/j (AAP 2003; ESPGHAN-
ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; Hadders-Algra 2007; Ziegler 2007a).
6.1.1. Protocole d’alimentation parentérale
Une solution d’AP standardisée (SolAPSt) a été développée au sein de la pharmacie de notre
hôpital (CHR de la Citadelle, Liège). Cette SolAPSt permet d’initier une AP dans les
premières heures de vie, dès l’admission des prématurés au sein de l’UNSI. Sa composition a
été déterminée selon les recommandations nutritionnelles et des tests de stabilité ont été
réalisés avant son utilisation clinique. Cette SolAPSt se caractérise par une concentration
élevée en protéines et en minéraux et par la présence d’électrolytes en faibles
quantités (Tableau 6.1).
Tableau 6.1. Solution d’alimentation parentérale standard pour nouveau-nés prématurés.
Composition par 100 ml
Glucose, g 12
Acides aminés, g 2,7
Na, mmol 1,6
K, mmol 1,5
Cl, mmol 2,0
Ca, mg 72
P, mg 55
Mg, mg 4
Le protocole d’utilisation de cette SolAPSt inclut l’addition en parallèle d’une solution
d’acides aminés (Primène 10%, Baxter) durant les 3 premiers jours de vie. Des lipides sont
également introduits dès le premier jour sous forme d’émulsion lipidique intraveineuse
(Clinoleic 20%, Baxter). Les apports nutritionnels en AP sont ensuite augmentés selon notre
- 34 -
protocole (Tableau 6.2) et la progression de l’AE. L’AP est en général suspendue dès que
l’AE est bien tolérée et supérieure à 120 ml/kg/j (Senterre 2011c).
Tableau 6.2. Protocole d’alimentation parentérale de Liège.
Jour de vie 1 2 3 4 5 6 7
SolAPSt (ml/kg/j) 40 60 90 120 140 140 150
Clinoleic® 20% (ml/kg/j) 4 6 9 12 14 14 15
Primène® 10% (ml/kg/j) 10 10 5 - - - -
Énergie (kcal/kg/j) 36 51 71 95 111 111 118
Volume (ml/kg/j) 55 76 104 132 154 154 165
Acides aminés (g/kg/j) 2,1 2,6 2,9 3,2 3,8 3,8 4,0
Glucose (g/kg/j) 4,8 7,2 10,8 14,4 16,8 16,8 18,0
Lipides (g/kg/j) 0,8 1,2 1,8 2,4 2,8 2,8 3,0
SolAPSt= solution standardisée d’alimentation parentérale
Énergie (kcal) = acides aminés (g) *3,75 + glucose (g) *3,75 + lipides (g) *9,3
6.2. Alimentation entérale
L’instauration rapide d’une AE minimale <20 ml/kg/j, appelée «alimentation trophique »,
permet de stimuler le développement et la fonction intestinale (Lucas 1982). Cette AE
minimale précoce permet de favoriser la prise pondérale, de réduire les besoins en AP, de
diminuer l’incidence des septicémies nosocomiales, et de réduire certaines pathologies
comme l’ictère postnatal et l’ostéopénie du prématuré (Dunn 1988; Slagle 1988; McClure
1999; Rojahn 2001; Flidel-Rimon 2004). La plupart des recommandations actuelles
conseillent de commencer précocement une AE dès que les conditions cliniques le permettent,
même chez les plus petits prématurés (CPS 1995; AAP 2003; Tsang 2005b; Uhing 2009;
ESPGHAN 2010).
Il existe de nombreuses craintes quant à l’AE des prématurés (Klingenberg 2011).
L’augmentation rapide de l’AE (>30 ml/kg/j) peut augmenter l’incidence d’ECN (Berseth
2003) mais retarder l’introduction de l’AE n’empêche pas la survenue de complications
digestives comme l’ECN (Ostertag 1986b; Uhing 2009). Il existe des données pour autoriser
une augmentation des apports entéraux jusqu’à une progression de 20-30 ml/kg/j sans
- 35 -
augmentation de morbidité et de mortalité chez les prématurés <1500g (Rayyis 1999; Salhotra
2004).
L’utilisation de LM permet d’augmenter la tolérance intestinale des prématurés et de réduire
l’incidence des ECN comparativement à l’utilisation de laits humanisés (Lucas 1990a; Lucas
1993; Schanler 2011). Cependant l’utilisation de LM seul induit un gain pondéral insuffisant
en raison de la composition en protéines et en sels minéraux du LM, trop faible pour les
prématurés (Davies 1977; Gross 1983; Tyson 1983; Lucas 1984; Modanlou 1986; Pieltain
2001). L’enrichissement du LM avec un fortifiant est recommandé et permet d’améliorer le
gain pondéral (Ronnholm 1986; Carey 1987; Greer 1988; Polberger 1989; de Halleux 2007;
Arslanoglu 2011a; Arslanoglu 2011b).
6.2.1. Protocole d’alimentation entérale
Afin de favoriser le développement du tube digestif, de stimuler la croissance postnatale, et de
limiter l’utilisation de l’AP et donc ses complications, une AE précoce avec du LM est
promue. Une banque de LM existe au sein de notre UNSI et les mères des nouveau-nés
prématurés sont encouragées à allaiter par une politique de stimulation précoce de la lactation.
Des analyses bactériologiques et une pasteurisation du LM sont pratiquées afin de limiter le
risque de contamination des prématurés (Senterre 2011c).
L’AE est ensuite augmentée de 20 ml/kg/j selon la tolérance digestive et l’état clinique de
l’enfant. Le LM est progressivement enrichi avec un fortifiant (Enfamil Human Milk
Fortifier, Mead Johnson Nutritionals) dès que les apports en AE sont >50 ml/kg/j pour
atteindre une fortification complète (4 sachets pour 100 ml de LM) dès que 100 ml/kg/j d’AE
sont tolérés. L’AE est ainsi augmentée jusqu’à 160-180 ml/kg/j (Senterre 2011c).
Afin d’optimaliser la fortification du LM, certains prématurés en AE exclusive et complète
ont bénéficié d’une fortification individualisée durant une période de 1 à 6 semaines. Une
analyse du LM était réalisée avec un MilkoScan™. Le lait était ensuite enrichi avec des
triglycérides à chaînes moyennes (Liquigen, NV Nutricia) pour atteindre une concentration de
4 g/100ml de LM et avec un fortifiant pour fournir 4,2 g/kg/j de protéine (de Halleux 2007).
Plusieurs laits pour prématurés contenant 80 kcal/100ml et 2,9-3,2 g de protéine/100 kcal ont
été utilisés chez les prématurés en AE complète et exclusive, dont la mère ne désirait pas ou
plus allaiter (Senterre 2011c).
- 36 -
Chapitre 7. Objectif et méthode
7.1. Objectif
L’objectif de ce travail est triple :
a) l’évaluation de l’impact de l’amélioration des pratiques nutritionnelles sur la croissance
postnatale des prématurés de très faible poids à la naissance, en fonction de l’état trophique à
la naissance ;
b) l’évaluation du rôle du déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines sur la
croissance postnatale des grands prématurés en fonction de leur âge gestationnel;
c) l’analyse de la tolérance biologique liée à l’optimalisation des apports nutritionnels chez les
prématurés de très faible poids à la naissance.
7.2. Méthode
7.2.1. Population
Il s’agit d’une étude prospective et observationnelle monocentrique qui inclut tous les
prématurés <1250g admis de manière consécutive, quel que soit leur état clinique, dans
l’UNSI de l’Université de Liège durant 2 années entre janvier 2006 et décembre 2007, au total
117 prématurés <1250g. Parmi ceux-ci, 15 sont exclus pour une observation <3 semaines, 14
décès (13,7%) et 1 transfert. Notre cohorte comprend donc 102 prématurés <1250 g inclus de
manière consécutive.
Les données de la grossesse (âge maternel, grossesse multiple, pré-éclampsie, corticoïdes
prénatals), le type d’accouchement (césarienne) et les caractéristiques néonatales immédiates
(AG, PN, taille, PC, sexe, score d’Apgar à 5 minutes, administration de surfactant) ont été
collectées à la naissance. Par la suite, différents facteurs de morbidités postnatales ont été
repris dont la durée de ventilation invasive, la durée du support respiratoire (invasif plus non-
invasif), la durée d’oxygénothérapie, l’utilisation de corticoïdes postnatals, le traitement d’un
canal artériel persistant, et la survenue d’une infection nosocomiale, d’une ECN (stade 2 de
Bell), d’une dysplasie broncho-pulmonaire (à 36 semaines), d’une hémorragie cérébrale,
d’une leucomalacie et d’une rétinopathie du prématuré.
- 37 -
7.2.2. Nutrition
Les apports nutritionnels de l’AP, de l’AE, ainsi que ceux des suppléments, sont calculés à
partir du dossier de chaque enfant de façon quotidienne durant les deux premières semaines
de vie, puis de façon hebdomadaire jusqu’à la fin de l’étude. Les apports en énergie sont
exprimés en kcal (1 kcal = 4,18 kJ).
La valeur nutritionnelle du LM est estimée à 64 kcal/dl avec 1,4 g/dl de protéines, 3,2 g/dl de
graisses, et 7,0 g/dl d’hydrates de carbone, ce qui correspond aux résultats décrits dans la
littérature (Anderson 1981; Anderson 1983; Neville 2006; Senterre 2010). Pour les produits
commerciaux, les renseignements fournis par les firmes ont été utilisés.
7.2.3. Croissance
Le poids des enfants a été mesuré de façon quotidienne durant les 2 premières semaines de vie
puis de façon hebdomadaire (±5g). La taille et le PC ont été mesurés à la naissance, contrôlés
à 2-3 jours de vie, puis mesurés de façon hebdomadaire (±1mm).
Le gain pondéral (g/kg/j) est calculé à partir du poids moyen durant la période concernée :
gain de poids (g) divisé par le poids moyen (kg) (somme du poids initial et du poids final,
divisée par deux) et la période (jours). Le gain pondéral hebdomadaire est calculé, ainsi que le
gain pondéral à partir du 3ème jour de vie.
Les paramètres de croissance (poids, taille et PC) sont transformés en z-score en référence à la
courbe de croissance intra-utérine de Usher (Usher 1969) qui est exprimée en moyenne ± DS.
Le z-score est, en effet, préféré pour évaluer de façon quantitative la dynamique de croissance
par rapport à la moyenne et sa DS (Ong 2000). Les enfants hypotrophes ont été définis
comme ayant un poids corporel pour l’AG en dessous de -2 z-score (Lee 2003).
7.2.4. Tolérance biologique
Les résultats des analyses biologiques réalisées durant l’étude sont récoltés. Toutes les
décisions de prélèvements biologiques ont été effectuées par le médecin responsable de
l’UNSI dans l’intérêt exclusif du patient et sans relation avec l’étude en cours.
- 38 -
Les concentrations plasmatiques minimales et maximales de sodium, de potassium, de chlore,
d’excès de base (EB), de glucose, de calcium, de phosphore, de créatinine et d’urée sont
collectées quotidiennement durant les 15 premiers jours de vie.
7.3. Statistiques
Toutes les analyses statistiques sont réalisées avec Statistica version 8.0 (Statsoft®). Les
données périnatales, nutritionnelles et de croissance avec une distribution normale sont
présentées sous forme de valeur moyenne ± DS et les groupes sont comparés avec le test t de
Student. Les données qui n’ont pas une distribution normale et les données de la tolérance
biologique sont présentées sous forme de valeur médiane avec les valeurs extrêmes et les
groupes sont comparés par le test de Mann-Whitney. Les données catégoriques sont
présentées sous forme de nombre et/ou de pourcentage, et les groupes sont comparés par le
test du khi-deux. Une analyse des corrélations entre les paramètres périnatals, les apports
nutritionnels, la croissance et les valeurs biologiques est réalisée.
- 39 -
- 40 -
Chapitre 8. Évaluation de la croissance postnatale des prématurés
<1250 grammes, en fonction de l’état trophique à la naissance.
8.1. Objectif
L’objectif de cette étude est d’évaluer la croissance postnatale des prématurés <1250g durant
toute la durée de leur hospitalisation néonatale, après avoir optimalisé le protocole de prise en
charge nutritionnelle selon les recommandations nutritionnelles les plus récentes.
8.2. Méthode
Il s’agit d’une étude prospective et observationnelle monocentrique qui inclut tous les
prématurés <1250g admis au sein de notre UNSI (N=102). L’évaluation de la croissance
postnatale est réalisée jusqu’à la sortie de l’UNSI ou jusqu’au terme, soit un AG maximal de
40 semaines.
Les résultats de la croissance sont analysés selon que les prématurés sont eutrophes (N=82) ou
hypotrophes (N=20) à la naissance. La croissance est décrite au sein de plusieurs groupes
constitués selon la durée de l’hospitalisation dans l’UNSI afin d’analyser la croissance d’un
nombre stable d’individus dans chaque groupe. Le groupe A comprend les nouveau-nés
eutrophes avec une durée d’hospitalisation de 3-5 semaines (n=7), le groupe B comprend les
nouveau-nés eutrophes avec une durée d’hospitalisation de 6-8 semaines (n=27), le groupe C
comprend les nouveau-nés eutrophes avec une durée d’hospitalisation de 9-11 semaines
(n=23), le groupe D comprend les nouveau-nés eutrophes avec une durée d’hospitalisation de
12-15 semaines (n=25), le groupe E comprend les nouveau-nés hypotrophes avec une durée
d’hospitalisation de 3-7 semaines (n=10), et le groupe F comprend les nouveau-nés
hypotrophes avec une durée d’hospitalisation de 8-11 semaines (n=10). Les caractéristiques
cliniques de la cohorte et des différents groupes sont décrites dans le Tableau 8.1.
- 41 -
Tableau 8.1. Caractéristiques cliniques de la population étudiée en fonction de la durée
d’hospitalisation et du statut pondéral à la naissance.
Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D (n=7) (n=27) (n=23) (n=25) Données périnatales Grossesse multiple, n (%) 2 (29) 12 (44) 9 (39) 7 (28) Pré-éclampsie, n (%) 0 (0) 4 (15) 4 (17) 2 (8) ef Stéroïdes prénatals, n (%) 7 (100) e 24 (78) 17 (74) 21 (84) e Césarienne, n (%) 6 (86) 22 (81) 15 (65)f 18 (72) AG, semaines 29.7 ± 1,1 bcde 28,4 ± 1,3 ade 28,0 ± 1,1 ade 27,0 ± 1,1 abcef Sexe masculin, n (%) 1 (14) bd 16 (59) ae 9 (39) 19 (64) ae Poids, gr 1139 ± 93 cdf 1058 ± 133 df 1023 ± 126 adef 931 ± 131 abcef Z-score du poids -1,00 ± 0,85 ef -0,65 ± 0,76 ef -0,64 ± 0,94 ef -0,67 ± 0,80 ef Z-score de la taille -0,52 ± 1,12 ef -0,40 ± 0,84 ef -0,32 ± 1,12 ef -0,50 ± 0,83 ef Z-score du PC -0,48 ± 0,60 ef -0,12 ± 0,78 ef -0,13 ± 0,61 ef -0,31 ± 0,64 ef Données postnatales Score d’Apgar <5 à 5 minutes, n (%) 0 (0) 4 (15) 2 (9) 1 (4) Traitement par surfactant, n (%) 4 (57) 15 (56) d 15 (65) 21 (84) bef Ventilation invasive, jours $ 0 (0-4) d 1 (0-23) d 1 (0-14) d 17,5 (0-46) abcef Support respiratoire, jours $ 6 (1-17) bcdf 30 (0-49) ade 26 (6-49) ade 51 (20-91) abcef Oxygénothérapie, jours $ 5 (1-23) bcdf 30 (3-50) ade 38 (5-60) ade 63 (21-105) abcef DBP à 36 semaines, n (%) 0 (0) d 0 (0) df 1 (4) d 13 (52) abce Stéroïdes postnatals, n (%) 0 (0) d 2 (7) d 0 (0) d 13 (52) abce Infection néonatale tardive, n (%) 0 (0) d 6 (22) d 4 (17) d 19 (76) abcef CAP significatif, n (%) 1 (14) 8 (30) 9 (39) 14 (56) e Ligature du CAP, n (%) 0 (0) 1 (4) 0 (0) 8 (32) e ECN (%) 0 (0) 1 (4) d 1 (4) 6 (24) b Chirurgie pour ECN, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (8) HIV de grade ≥3, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4) LMPV, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4) Rétinopathie de grade >2, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4) Alimentation parentérale, jours 12,7 ± 4,1 b,d,f 22,9 ± 10,6 a,c,d,e 21,5 ± 11,3 b,d,e 46,3 ± 21,9 a,b,c,e,f Apport énergétique moyen des 2 premières semaines de vie, kcal/kg/j 105 ± 6 d 101 ± 8 c,d 100 ± 11 b,d 92 ± 11 a,b,c,e Apport protéique moyen des 2 premières semaines de vie, g/kg/j 3,5 ± 0,3 3,6 ± 0,3 c,d 3,5 ± 0,4 b 3,4 ± 0,3 b Données finales Age postnatal, jours 25 ± 7bcdf 49,0 ± 5,5 acdef 69,4 ± 5,5 abde 88,5 ± 6,7 abcef AG, semaines 33,3 ± 0,6 bcdef 35,4 ± 1,4 acdef 37,9 ± 1,3 abd 39,6 ± 0,9 abcef Poids, g 1579 ± 187 bcdf 2110 ± 306 acde 2662 ± 240 abdef 2955 ± 315 abcef Z-score du poids -1,41 ± 1,01 ef -1,07 ± 0,61 ef -0,99 ± 0,54 ef -0,98 ± 0,70 ef Changement du z-score du poids -0,42 ± 0,34 f -0,41 ± 0,49 f -0,35 ± 0,65 f -0,31 ± 0,63 f
Moyenne ± déviation standard, $ médiane (extrêmes), a,b,c,d,e,f p<0.05 comparé respectivement aux groupes A,B,C,D,E, ou F. Groupe A: prématurés eutrophes sortis après 3-5 semaines (n=7); Groupe B: prématurés eutrophes sortis après 6-8 semaines (n=27); Groupe C: prématurés eutrophes sortis après 9-11 semaines (n=23); Groupe D: prématurés eutrophes sortis après 12-15 semaines (n=25); Group E: prématurés hypotrophes sortis après 3-7 semaines (n=10); Groupe F: prématurés hypotrophes sortis après 8-11 semaines (n=10). AG : âge gestationnel, DBP : dysplasie broncho-pulmonaire, CAP : canal artériel persistant, ECN : entérocolite nécrosante, HIV : hémorragie intra-ventriculaire, LMPV : leucomalacie péri-ventriculaire.
- 42 -
Tableau 8.1. Caractéristiques cliniques de la population étudiée en fonction de la durée
d’hospitalisation et du statut pondéral à la naissance.
Groupe E Groupe F Total (n=10) (n=10) (N=102) Données périnatales Grossesse multiple, n (%) 1 (10) 1 (10) 32 (31) Pré-éclampsie, n (%) 4 (40) d 4 (40) d 18 (18) Stéroïdes prénatals, n (%) 5 (50) ad 8 (80) 79 (77) Césarienne, n (%) 8 (80) 10 (100) c 79 (77) AG, semaines 32,4 ± 1,1 abcdf 28,6 ± 1,7 de 28,5 ± 1,9 Sexe masculin, n (%) 1 (10) bd 4 (40) 47 (46) Poids, gr 1144 ± 68 cdf 774 ± 113 abcde 1005 ± 157 Z-score du poids -2,62 ± 0,49 abcd -2,75 ± 0,61 abcd -1,08 ± 1,11 Z-score de la taille -2,76 ± 0,97 abcd -2,76 ± 0,61 abcd -0,88 ± 1,30 Z-score du PC -1,79 ± 0,67 abcd -1,47 ± 0,86 abcd -0,49 ± 0,89 Données postnatales Score d’Apgar <5 à 5 minutes, n (%) 0 (0) 0 (0) 7 (7) Traitement par surfactant, n (%) 2 (20) d 4 (40) d 61 (60) Ventilation invasive, jours $ 0.5 (0-9) d 0.5 (0-18) d 2 (0-46) Support respiratoire, jours $ 1,5 (0-18) bcdf 29,5 (1-58) ade 28.5 (0-91) Oxygénothérapie, jours $ 2,5 (0-41) bcdf 39,5 (8-70) ade 39 (0-105) DBP à 36 semaines, n (%) 0 (0) d 2 (20) b 16 (16) Stéroïdes postnatals, n (%) 0 (0) d 2 (20) 17 (17) Infection néonatale tardive, n (%) 2 (20) d 3 (30) d 34 (33) CAP significatif, n (%) 1 (10) d 4 (40) 37 (36) Ligature du CAP, n (%) 0 (0) d 3 (30) 12 (12) ECN (%) 1 (10) 0 (0) 9 (9) Chirurgie pour ECN, n (%) 0 (0) 0 (0) 2 (2) HIV de grade ≥3, n (%) 0 (0) 0 (0) 1 (1) LMPV, n (%) 0 (0) 0 (0) 1 (1) Rétinopathie de grade >2, n (%) 0 (0) 0 (0) 1 (1) Alimentation parentérale, jours 12,5 ± 4,3 b,c,d,f 30,0 ±17,1 a,d,e 27,1 ± 18,3 Apport énergétique moyen des 2 premières semaines de vie, kcal/kg/j 103 ± 7 d 101 ± 17 99 ± 11 Apport protéique moyen des 2 premières semaines de vie, g/kg/j 3,5 ± 0,2 3,6 ± 0,4 3,5 ± 0,3 Données finales Age postnatal, jours 32,9 ± 11,0 bcdf 68,6 ± 9,2 abde 62,0 ± 21,5 AG, semaines 37,1 ± 1,4 abdf 38,4 ± 1,8 abde 37,3 ± 2,3 Poids, g 1838 ± 288 bcdf 2238 ± 322 acde 2391 ± 523 Z-score du poids -2,79 ± 0,33 abcdf -2,22 ± 0,51 abcde -1,33 ± 0,86 Changement du z-score du poids -0,18 ± 0,32 f +0,54 ± 0,42 abcde -0,26 ± 0,60
Moyenne ± déviation standard, $ médiane (extrêmes), a,b,c,d,e,f p<0.05 comparé respectivement aux groupes A,B,C,D,E, ou F. Groupe A: prématurés eutrophes sortis après 3-5 semaines (n=7); Groupe B: prématurés eutrophes sortis après 6-8 semaines (n=27); Groupe C: prématurés eutrophes sortis après 9-11 semaines (n=23); Groupe D: prématurés eutrophes sortis après 12-15 semaines (n=25); Group E: prématurés hypotrophes sortis après 3-7 semaines (n=10); Groupe F: prématurés hypotrophes sortis après 8-11 semaines (n=10). AG : âge gestationnel, DBP : dysplasie broncho-pulmonaire, CAP : canal artériel persistant, ECN : entérocolite nécrosante, HIV : hémorragie intra-ventriculaire, LMPV : leucomalacie péri-ventriculaire.
- 43 -
8.3. Résultats
8.3.1. Nutrition
Les apports nutritionnels en fonction de l’âge postnatal durant l’étude sont similaires dans les
groupes de prématurés eutrophes et hypotrophes. L’AE a été introduite en moyenne à un âge
moyen de respectivement 3,9 ± 4,2 et 2,9 ± 4,2 jours (p=0,35), et l’AP a été arrêtée après 28,6
± 18,8 et 21,3 ± 15,1 jours (p=0,11) (Figures 8.1).
Figure 8.1. Type d’alimentation en fonction de l’âge postnatal (alimentation parentérale
totale, mixte, et entérale exclusive) chez les prématurés <1250g (N=102).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84 91 98
Âge postnatal (jours)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
N
Alimentationparentérale totale
N
Alimentation parentéraleet entérale
Alimentation entéraleexclusive
Le premier jour de vie, des apports énergétiques de 38 ± 6 et 40 ± 6 kcal/kg/j (p=0,23) et des
apports protéiques de 2,4 ± 0,4 et 2,5 ± 0,2 g/kg/j (p=0,26) ont été administrés respectivement
chez les prématurés eutrophes et hypotrophes.
À 1 semaine de vie, les apports sont de respectivement 113 ± 20 et 118 ± 19 kcal/kg/j
(p=0,30) avec 3,8 ± 0,6 et 3,8 ± 0,6 g/kg/j de protéine (p=0,92) chez les groupes de
prématurés eutrophes et hypotrophes. Les apports en AE atteignent respectivement 41 ± 34 et
56 ± 42 ml/kg/j (p=0,09) représentant 24 ± 21 et 33 ± 26 % des apports énergétiques (p=0,12).
Après 1 semaine de vie, 20 prématurés restent en AP exclusive, 78 reçoivent une AE à base
de LM, 3 un lait pour prématuré et 1 une AE mixte comprenant du LM et du lait pour
prématuré.
À 2 semaines de vie, les apports atteignent respectivement 127 ± 20 et 123 ± 24 kcal/kg/j
(p=0,43) avec 4,0 ± 0,6 et 3,9 ± 0,6 g/kg/j de protéine (p=0,27). L’AE atteint respectivement
92 ± 64 et 101 ± 73 ml/kg/j (p=0,56), ce qui représente 54 ± 38 et 61 ± 44 % des apports
- 44 -
énergétiques (p=0,49). Dix-sept prématurés sont en AP exclusive, 65 reçoivent un AE à base
de LM, 15 un lait pour prématuré et 5 une AE mixte.
À 3 semaines de vie, les apports atteignent respectivement 126 ± 22 et 130 ± 17 kcal/kg/j
(p=0,43) avec 3,9 ± 0,5 et 3,8 ± 0,5 g/kg/j de protéine (p=0,76). L’AE atteint respectivement
114 ± 66 et 127 ± 55 ml/kg/j (p=0,43), ce qui représente 68 ± 38 et 75 ± 32 % des apports
énergétiques (p=0,41). Sept prématurés sont en AP exclusive, 67 reçoivent une AE à base de
LM, 22 un lait pour prématuré et 6 une AE mixte.
Par après, les apports énergétiques et protéiques baissent progressivement en fonction de l’AG
corrigé et avec l’introduction des formules de lait humanisé pour nouveau-nés à terme. Durant
l’ensemble de l’étude, les apports protéino-énergétiques moyens représentent respectivement
122 ± 10 et 122 ± 10 kcal/kg/j (p=0,99) et 3,7 ± 0,2 and 3,7 ± 0,2 g/kg/j de protéine (p=0,95).
8.3.2. Croissance
En moyenne, l’étude a pris fin chez les prématurés eutrophes et hypotrophes à respectivement
37,2 ± 2,4 et 37,8 ± 1,7 semaines (p=0,33). On retrouve la même proportion de prématurés
hypotrophes à la naissance (N=20) et à la sortie (N=21, p=0,74). Mais leur évolution est
différente : parmi les prématurés eutrophes, 5 sur 82 (6%) deviennent hypotrophes à la sortie
tandis que parmi les prématurés hypotrophes à la naissance, 4 sur 20 (20%) deviennent
eutrophes (Figure 8.2).
Figure 8.2. Statut pondéral (Usher 1969; Lee 2003) des prématurés <1250g (N=102) à la
naissance et à la sortie de l’unité néonatale de soins intensifs.
80%
Naissance Sortie
20%80%
6%
94%Eutrophes
Hypotrophes 20%
79%
21%
- 45 -
En effet, la modification du z-score du poids entre la naissance et la fin de l’étude est
significativement différente entre les prématurés eutrophes et hypotrophes, respectivement -
0,37 ± 0,57 et +0,18 ± 0,52 (p<0,01). La modification du z-score de la taille est également
différente, respectivement -1,56 ± 0,80 et -1,11 ± 0,65 (p<0.05), mais la modification du z-
score du PC ne l’est pas, respectivement -0,12 ± 0,90 et -0,07 ± 0,69 (p=0,81).
Une perte de poids est survenue dans les groupes de prématurés eutrophes et hypotrophes
durant respectivement 2,8 ± 1,6 et 2,8 ± 1,5 jours (p=0,91), avec une perte de poids maximale
de respectivement 8,2 ± 4,6 et 8,0 ± 4,1 % du PN (p=0,86). Le PN est repris après
respectivement 6,8 ± 3,4 et 6,7 ± 2,9 jours (p=0,85).
L’évolution du gain pondéral est décrite dans la figure 8.3. Durant la 2ème semaine de vie, le
gain pondéral est plus élevé chez les hypotrophes que chez les eutrophes, respectivement 17,5
± 7,4 et 11,6 ± 9,2 g/kg/j (p<0,01). Par après, bien que légèrement supérieur dans le groupe
des hypotrophes, le gain pondéral hebdomadaire n’est pas significativement différent entre les
2 groupes. À la sortie de l’UNSI, le gain pondéral calculé à partir de 3 jours de vie est
significativement plus élevé chez les prématurés hypotrophes, 16,6 ± 1,6 g/kg/j, que chez les
prématurés eutrophes, 14,4 ± 2,1 g/kg/j (p<0,01).
Figure 8.3. Gain pondéral hebdomadaire chez les prématurés <1250 g eutrophes (●) et
hypotrophes (○) à la naissance durant leur hospitalisation néonatale.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Âge postnatal (semaines)
-3
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Gai
n P
ondé
ral (
g/kg
/j)
Hypotrophes Eutrophes
* p<0,05n=20
n=20 n=20
n=17
n=15
n=13
n=12
n=10
n=7n=7
n=82
n=82
n=82
n=77
n=77
n=75
n=67n=56
n=48n=40
*
- 46 -
L’évolution du poids en z-score dans les groupes A à F est décrite dans les figures 8.3.A et B.
Il existe d’abord une perte de z-score de respectivement -0,70 ± 0,47 et -0,55 ± 0,25 (p=0,18)
durant les 3 premiers jours de vie chez les prématurés eutrophes et hypotrophes. Ensuite,
parmi les prématurés eutrophes des groupes A, B et C, le z-score reste stable jusqu’à 2
semaines de vie (+0,02 ± 0,59, p=0,77) puis augmente progressivement jusqu’à la sortie de
l’UNSI de 0,06 ± 0,09 par semaine. Chez les prématurés eutrophes du groupe D, le z-score
diminue jusqu’à 3 semaines de vie, -0,93 ± 0,56, puis augmente jusqu’à la sortie de 0,06 ±
0,04 par semaine, de façon semblable aux autres groupes de prématurés eutrophes. Chez les
prématurés hypotrophes des groupes E et F, le z-score augmente entre 3 jours et 2 semaines
de vie de 0,21 ± 0,29 (p<0,01), puis de 0,11 ± 0,08 par semaine par après, soit de façon
significativement supérieure à l’augmentation de z-score des groupes de prématurés eutrophes
(p<0,01).
Figure 8.3. Croissance durant l’hospitalisation néonatale des prématurés <1250g eutrophes
(●,♦,■,▲) et hypotrophes (○,□) à la naissance : évolution (A) et modification (B) du z-score
moyen entre la naissance et la sortie de l’unité néonatale de soins intensifs.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Âge postnatal (semaines)
-3,6
-3,3
-3,0
-2,7
-2,4
-2,1
-1,8
-1,5
-1,2
-0,9
-0,6
-0,3
0,0
Z-sc
ore
(Ush
er 1
969)
3j
Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D Groupe E Groupe F
*
A
*
(A): les z-scores des prématurés eutrophes (groupes A,B,C,D) sont significativement différents de ceux des prématurés
hypotrophes (groupes E,F) Durant toute l’hospitalisation néonatale. * p<0,05 par rapport aux groupes B et C.
- 47 -
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Âge postnatal (semaines)
-2,1
-1,8
-1,5
-1,2
-0,9
-0,6
-0,3
0,0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
Mod
ifica
tion
du z-s
core
dep
uis
la n
aiss
ance
Groupe A Groupe B Groupe C Groupe D Groupe E Groupe F
**
$$
**
$
**
£
*
§
B
3j
(B): * p<0,05 par rapport aux groupes B,C,D ; § p<0,05 par rapport aux groupes D,E,F; $ p<0.05 par rapport aux groupes
B,C,F ; £ p<0,05 par rapport aux groupes A,B,E,F.
8.3.3. Corrélations
La variation du z-score entre la naissance et la fin de l’étude dépend essentiellement de la
variation du z-score durant les 3 premiers jours de vie et du z-score du PN. En régression
multiple, la variation du z-score entre la naissance et la sortie de l’UNSI est d’abord corrélée
négativement au z-score du PN (~43%), puis à l’AG de façon négative (~8%) et au rapport
protéino-énergétique des apports nutritionnels durant l’étude de façon positive (~5%).
Après 3 semaines de vie, la modification du z-score est corrélée positivement aux apports
énergétiques (~11%) et négativement à la durée de ventilation invasive (~8%).
8.4. Discussion
Il s’agit de la première étude qui décrit des apports nutritionnels protéino-énergétiques en
accord avec les recommandations nutritionnelles chez des prématurés <1250g (ESPGHAN-
ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN 2010). La dynamique de croissance que nous
observons montre une amélioration importante par rapport aux autres études (Clark 2003;
Fanaroff 2007; Sakurai 2008; Henriksen 2009; Shan 2009).
- 48 -
Nous observons que la plupart des prématurés <1250g présentent une perte d’environ 0,5 à
0,7 z-score limitée aux 3 premiers jours. Ensuite, on observe peu de modification du z-score
durant une phase de transition qui dure quelques jours chez les prématurés hypotrophes et 1-3
semaines chez les prématurés eutrophes. Seuls les prématurés du groupe D, qui comprend les
prématurés les plus malades, montrent une perte de z-score jusqu’à 3 semaines de vie. Après 3
semaines de vie, on observe une légère augmentation progressive du z-score chez l’ensemble
des prématurés <1250g. Cet accroissement du z-score est plus rapide chez les prématurés
hypotrophes que chez les eutrophes, 0,11 contre 0,06 z-score par semaine. Cette augmentation
du z-score n’est pas observée dans les autres études (Ehrenkranz 1999; Embleton 2001).
Cette étude est la première à montrer l’absence d’augmentation de l’incidence de
l’hypotrophie entre la naissance et la sortie de l’UNSI. Ce bénéfice en terme de croissance et
de réduction de la RCPN est majeur comparativement aux publications actuelles (Clark 2003;
Fanaroff 2007; Sakurai 2008; Henriksen 2009; Shan 2009). Bien que l’amélioration de la
prise en charge néonatale ait permis une amélioration du pronostic des grands prématurés
avec une amélioration de la croissance postnatale, les études continuent de rapporter une
incidence d’hypotrophie à la sortie de l’UNSI de minimum 40-50% (Clark 2003; Sakurai
2008; Henriksen 2009; Shan 2009). On retrouve même, au sein de certaines cohortes de
prématurés <1500g, une RCPN sévère avec 91% d’hypotrophie à 36 semaines (Fanaroff
2007).
Les bons résultats de croissance observés dans notre étude s’expliquent par la limitation de la
perte de poids postnatale et par l’acquisition très rapide d’un gain pondéral légèrement
supérieur à celui du fœtus du même AG in utero. C’est surtout la croissance durant les 2-3
premières semaines de vie qui distingue cette étude des autres. Cette dynamique de croissance
confirme l’importance de la nutrition précoce et l’effet délétère de l’insuffisance des apports
nutritionnels durant les premières semaines de vie sur la croissance postnatale (Embleton
2001; Olsen 2002). L’utilisation d’une SolAPSt optimalisée et l’introduction précoce d’une
AE enrichie permettent d’optimaliser les apports nutritionnels en accord avec les
recommandations et d’éviter une malnutrition. Par après, l’utilisation de laits pour prématurés
avec un rapport protéino-énergétique élevé permet de soutenir la croissance et de favoriser le
gain de masse maigre par un apport protéino-énergétique élevé (Putet 1984; Putet 1996; Rigo
2005).
Cette étude monocentrique n’est pas comparative. Cela est dû au fait que l’optimalisation des
apports nutritionnels s’est réalisée de façon progressive au sein de notre UNSI. Néanmoins,
- 49 -
10 ans plus tôt, nous avions une incidence d’hypotrophie à terme de 60% chez les prématurés
<1500g (Rigo 2001).
La principale force de cette étude est le fait qu’elle inclut de manière consécutive l’ensemble
des prématurés <1250g admis durant la période de l’étude, même ceux avec des pathologies
néonatales sévères. Elle permet de mettre en évidence qu’il est possible d’optimaliser
précocement les apports nutritionnels avec des conséquences favorables sur la croissance et
une réduction importante de la RCPN.
8.5. Conclusion
Cette étude démontre qu’il est possible de fournir un support nutritionnel en accord avec les
recommandations nutritionnelles chez les prématurés <1250g dès la naissance (ESPGHAN-
ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN 2010). Cette optimalisation de la nutrition
néonatale est associée à une amélioration de la croissance postnatale et à une diminution de la
restriction de croissance postnatale. Nous avons en effet observé le développement d’une
hypotrophie à terme chez seulement 6% des prématurés eutrophes à la naissance et un
rattrapage permettant une eutrophie à terme chez 20% des prématurés hypotrophes à la
naissance.
L’interprétation clinique de la croissance au sein des UNSI est influencée par de nombreux
facteurs. Le rôle de chaque facteur individuel est difficile à isoler des autres facteurs car ils
sont fréquemment interdépendants. Néanmoins il ressort de cette étude que les apports
nutritionnels dès la naissance, le statut pondéral à la naissance et la sévérité des pathologies
respiratoires jouent un rôle significatif dans la croissance postnatale.
L’initiation d’une SolAPSt bien équilibrée avec un protocole d’utilisation adéquat et
l’introduction précoce d’une AE enrichie à base de LM ou de lait pour prématurés avec un
rapport protéino-énergétique élevé permet de stimuler la croissance tout au long de
l’hospitalisation néonatale chez l’ensemble des prématurés <1250g..
Cette optimalisation de la croissance durant l’hospitalisation néonatale et avant le terme chez
des prématurés <1250g doit permettre d’entrevoir de nouvelles perspectives quant au
pronostic à long terme de ces enfants précédemment considérés à hauts risques de troubles du
développement.
- 50 -
Chapitre 9. Évaluation du déficit nutritionnel cumulatif en
énergie et en protéines chez les prématurés ≤30 semaines, en
fonction de l’âge gestationnel.
9.1 Objectif
L’objectif principal de cette étude est d’évaluer le déficit nutritionnel cumulatif en énergie et
en protéines durant les 6 premières semaines de vie chez les grands prématurés ≤30 semaines
après avoir optimalisé notre protocole de prise en charge nutritionnelle. Les objectifs
secondaires sont d’évaluer l’influence de l’AG et les répercussions sur la croissance précoce.
Afin d’évaluer l’intérêt de notre politique nutritionnelle, nos résultats sont comparés au déficit
protéino-énergétique rapporté par Embleton et coll. (2001) au sein d’une population
semblable de prématurés ≤30 semaines.
9.2. Méthode
La population étudiée est issue de notre cohorte de 102 prématurés de <1250g. Nous avons
éliminé les prématurés >30 semaines (N=11) et ceux hospitalisés <6 semaines (N=7) afin
d’avoir une population homogène (N ne variant pas) durant l’étude tout en gardant les
prématurés les plus instables. Nous avons ainsi évalué le déficit nutritionnel cumulatif en
énergie et en protéines et la croissance postnatale chez 84 prématurés ≤30 semaines et <1250g
répartis en deux groupes. Les premier groupe inclut les prématurés extrêmes, <28 semaines
(N=39) et le deuxième groupe inclut les grands prématuré nés à 28-30 semaines (N=45)
(Tableau 9.1).
Afin d’évaluer le déficit protéino-énergétique, un apport quotidien de 120 kcal/kg et de 3,8
g/kg de protéine est pris comme référence en fonction des recommandations nutritionnelles
les plus récentes (ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN 2010). Les
déficits quotidiens en protéines et en énergie sont calculés comme la différence entre l’apport
de référence et l’apport effectif. Le déficit cumulatif est la somme des déficits quotidiens.
- 51 -
Tableau 9.1. Caractéristiques cliniques des prématurés ≤30 semaines et <1250g (N=84)
étudiés en fonction de leur âge gestationnel.
Age gestationnel (semaines) Paramètres
<28 (N=39) 28-30 (N=45)
Stéroïdes prénatals, n (%) 32 (82) 34 (76)
Césarienne, n (%) 25 (64) 39 (87)
AG, semaines 26,8 ± 0,8 * 28,8 ± 0,7 *
Garçons, n (%) 24 (62) 20 (44)
PN, g 895 ± 145 * 1051 ± 127 *
Z-score (Usher 1969) -0,78 ± 1,17 -0,95 ± 0,86
Surfactant, n (%) 26 (67) 29 (64)
Ventilation invasive, jours $ 9 (0-42) * 1 (0-41) *
Support respiratoire, jours $ 42 (10-42) 26 (0-42)
Oxygénothérapie, jours $ 42 (5-42) * 33 (3-42) *
Stéroïdes postnatals, n (%) 15 (38) * 2 (4) *
AP, jours 30,9 ± 9,5 * 22,5 ±11,3 *
Infection néonatale tardive, n (%) 22 (56) * 9 (20) *
CAP, n (%) 23 (59) * 12 (27) *
Ligature du CAP, n (%) 9 (23) * 3 (7) *
ECN, n (%) 4 (10) 4 (9)
Chirurgie pour ECN, n (%) 1 (3) 1 (2)
Hémorragie cérébrale de grade ≥3, n (%) 0 (0) 1 (2)
LMPV de grade ≥3, n (%) 0 (0) 1 (2)
Rétinopathie du prématuré de grade ≥ 2, n (%) 1 (3) 0 (0) moyenne ± DS, $ médiane (minimum-maximum), * p<0,05
AG : âge gestationnel, PN : poids à la naissance, AP : alimentation parentérale, CAP : canal artériel persistant, ECN :
entérocolite nécrosante, LMPV: leucomalacie périventriculaire
9.3. Résultats
9.3.1. Nutrition
Les apports protéino-énergétiques de référence, 120 kcal/kg/j et 3,8 g/kg/j de protéines, sont
atteints chez les prématurés de <28 et 28-30 semaines après respectivement 8,2 ± 4,0 et 7,8 ±
5,1 jours pour l’énergie (p=0,69), et 5,7 ± 4,0 et 5,4 ± 2,9 jours pour les protéines (p=0,65).
- 52 -
L’AE a été introduite à respectivement 4,4 ± 4,4 et 3,8 ± 4,7 jours de vie (p=0,57). L’AP a été
interrompue après respectivement 36,8 ± 19,5 et 24,6 ± 16,2 jours (p<0,01).
Les apports cumulatifs durant la première semaine de vie sont de respectivement 550 ± 84 et
555 ± 117 kcal/kg (p=0,81) avec 22,4 ± 3,1 et 21,8 ± 3,9 g/kg de protéines (p=0,43) chez les
prématurés de <28 et 28-30 semaines. Cela correspond à respectivement 65% et 66% des
apports énergétiques théoriques de référence (840 kcal/kg), et 84% et 82% des apports
protéiques théoriques de référence (26,6 g/kg). Le déficit nutritionnel cumulatif en énergie et
en protéines après 1 semaine est ainsi de respectivement -290 ± 84 et -285 ± 117 kcal/kg
(p=0,81), et de -4,2 ± 3,1 et -4,8 ± 3,9 g/kg de protéine (p=0,43) (Figure 9.1.A et B).
Durant la deuxième semaine de vie, les apports protéino-énergétiques chez les prématurés de
<28 et 28-30 semaines sont de respectivement 809 ± 117 et 838 ± 99 kcal/kg (p=0,23) avec
27,3 ± 3,8 et 27,1 ± 2,5 g/kg de protéine (p=0,85). Ceux-ci ne sont pas significativement
différents des besoins théoriques de référence et la deuxième semaine de vie ne contribue pas
de manière significative au déficit nutritionnel cumulatif.
Par la suite, le déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines régresse
progressivement dans les deux groupes de prématurés de <28 et 28-30 semaines car les
apports moyens restent légèrement supérieurs aux apports théoriques de référence de 120
kcal/kg/j et de 3,8 g/kg/j de protéine.
Après 6 semaines de vie, seul le déficit énergétique cumulatif chez les prématurés <28
semaines reste significatif, -184 ± 373 kcal/kg (p<0,01), et correspond à 3,6% des apports
théoriques de référence (5040 kcal/kg). Les autres déficits cumulatifs sont abolis avant 6
semaines de vie (Figure 9.1.A et B).
Le déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines observé par Embleton et coll.
(2001) dans une population semblable de prématurés ≤30 semaines et recalculé sur les apports
théoriques de référence actuels est de -406 ± 92 kcal/kg et de -20 ± 3 g/kg après 1 semaine de
vie et de -813 ± 542 kcal/kg et de -51 ± 12 g/kg après 5 semaines de vie. Le déficit cumulatif
observé dans notre étude est significativement plus faible que celui décrit par Embleton et
coll. (2001) (Figure 9.1.A et B).
- 53 -
Figure 9.1. Apports et déficits cumulatifs énergétiques (A) et protéiques (B), et modification
du z-score (C) durant les 6 premières semaines de vie chez les prématurés extrêmes de <28
semaines (▲, N=39) et chez les grands prématurés de 28-30 semaines (●, N=45) (moyenne ±
DS). Comparaison des résultats avec les données de Embleton et coll. (2001) chez des
prématurés ≤30 semaines (□).
1 2 3 4 5 6
Âge postnatal (semaines)
-1500
-1200
-900
-600
-300
0
300
600
900
1200É
nerg
ie (k
cal/k
g)de
ficit
cum
ulat
if
a
ppor
ts
A
1 2 3 4 5 6
Âge postnatal (semaines)
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
Pro
téin
es (g
/kg)
defic
it cu
mul
atif
app
orts
B
0 1 2 3 4 5 6
Âge postnatal (semaines)
-1,5
-1,2
-0,9
-0,6
-0,3
0,0
0,3
0,6
0,9
1,2
1,5
Mod
ifica
tion
du z
-sco
re
<28 semaines (N=39) 28-30 semaines (N=45) <=30 semaines (Embleton 2001)
C
- 54 -
9.3.2. Croissance
La perte de poids postnatale survient durant respectivement 2,6 ± 1,2 et 3,0 ± 1,7 jours chez
les prématurés de <28 et 28-30 semaines (p=0,25) et le PN est repris après respectivement 6,5
± 2,8 et 7,1 ± 4,0 jours (p=0,44) (Figure 9.2.A). On n’observe plus de diminution du z-score
après 3 jours de vie dans les 2 groupes de prématurés (Figure 9.2.B).
À 3 jours de vie, la perte de z-score correspond à respectivement -0,78 ± 0,44 et -0,63 ± 0,46
(p=0,14) et le z-score n’évolue pas entre 3 jours et 3 semaines en moyenne, respectivement
+0,13 ± 0,70 (p=0,25) et -0,03 ± 0,53 (p=0,72) chez les prématurés de <28 et 28-30 semaines
(p=0,24) (Figure 9.2.B). Entre 3 jours et 6 semaines, le z-score augmente de manière
significative chez les prématurés de <28 et 28-30 semaines, de respectivement +0,26 ± 0,35
(p<0,01) et +0,27 ± 0,34 (p<0,01) (p=0,82) (Figure 9.3). La perte de z-score dans cette étude
est significativement plus faible que celle obtenue dans l’étude d’Embleton et coll. (2001)
(Figure 9.1.C).
Le gain pondéral moyen entre 3 jours et 6 semaines de vie est de respectivement 15,4 ± 2,1 et
16,0 ± 2,1 g/kg/j chez les prématurés de <28 et 28-30 semaines (p=0,19) (Tableau 9.2).
9.3.3. Corrélations
Après 3 jours de vie, la régression linéaire simple montre une corrélation significative entre la
modification du z-score depuis la naissance et la voie d’accouchement par césarienne (r=0,41,
p<0,01), le z-score du PN (r=-0,38, p<0,01) et l’AG (r=0,29, p<0,01). La régression multiple
montre que le principal facteur associé au changement de z-score à 3 jours de vie est la
naissance par césarienne (~17%) et que le seul facteur additionnel est le z-score du PN (~8%).
Entre 3 jours et 6 semaines de vie, la régression linéaire simple montre une corrélation
significative entre le changement de z-score avec l’apport cumulatif de protéine durant la 1ère
semaine de vie (r=0,48, p<0,01), le z-score à 3 jours de vie (r=-0,44, p<0,01), le poids à 3
jours de vie (r=-0,41, p<0,01), l’apport énergétique cumulatif durant la 1ère semaine de vie
(r=0,39, p<0,01), la durée de ventilation invasive (r=-0,33, p<0,01), et l’apport cumulatif
d’énergie durant les 6 premières semaines de vie (r=0,26, p=0,01). La régression multiple
montre que l’apport cumulatif de protéine durant la 1ère semaine de vie est le facteur principal
associé au changement de z-score entre 3 jours et 6 semaines de vie (~23%). Les seuls
facteurs additionnels sont le z-score à 3 jours de vie (~11%) et l’AG (~4%).
- 55 -
Figure 9.2. Évolution du poids corporel (A) et des modifications du poids en z-score (B)
durant les 2 premières semaines de vie chez les prématurés extrêmes de <28 semaines (▲) et
chez les grands prématurés de 28-30 semaines (●) (moyenne ± DS).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
Evo
lutio
n po
ndér
ale
(% d
u P
N)
A
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
-1,5
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
Mod
ifica
tion
du z-s
core
<28 semaines (N=39) 28-30 semaines (N=45)
B
- 56 -
Figure 9.3. Évolution du poids en z-score entre 3 jours et 6 semaines de vie chez les
prématurés extrêmes de <28 semaines (▲) et chez les grands prématurés de 28-30 semaines
(●).
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
Z-score à 3 jours de vie (Usher)
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3Z-
scor
e à
6 se
mai
nes
de v
ie 75%
25%
9.4. Discussion
Notre étude démontre que le déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines peut être
limité à la première semaine de vie chez la plupart des grands prématurés, même en cas de
prématurité extrême de <28 semaines. Cette étude suggère que la malnutrition généralement
décrite chez les grands prématurés est évitable, contrairement à ce que certains auteurs ont
suggéré (Embleton 2001; Cooke 2004).
Le déficit nutritionnel cumulatif en protéines dans les 2 groupes, ainsi que le déficit
nutritionnel cumulatif en énergie chez les 28-30 semaines, ont pu être aboli avant 6 semaines
de vie alors que Embleton et coll. (2001) montrent une aggravation du déficit nutritionnel
cumulatif durant les 2 premiers mois de vie. Seul un léger déficit nutritionnel cumulatif en
énergie chez les prématurés <28 semaines persiste dans notre étude à 6 semaines de vie,
malgré l’administration de plus de 96% des apports de référence.
La perte de poids corporel postnatale dans notre étude est similaire dans les deux groupes de
prématurés, ce qui suggère que l’AG n’est pas un facteur important qui limite les apports
nutritionnels et la croissance postnatale.
- 57 -
La perte de poids postnatale initiale des 2-3 premiers jours de vie constitue une perte de poids
qui est généralement considérée comme physiologique, secondaire à la contraction du liquide
extracellulaire (Fusch 2005; MacRae Dell 2011). Elle est indépendante des apports protéino-
énergétiques et l’influence de la voie d’accouchement par césarienne a déjà été démontrée
(Okumus 2011). La plupart des références tolèrent une perte de poids postnatale de 10-15%
du PN chez les prématurés <1500g et de 15-20% chez les prématurés <1000g (Ehrenkranz
1999; Fusch 2005; Jadhav 2007). La perte de poids dans notre étude est d’environ 8% du PN
et est limitée à 3 jours de vie en moyenne, ce qui est fort proche de la perte de poids
postnatale des nouveau-nés à terme sains (Fusch 2005). Le retour au PN dans notre étude est
survenu après 7 jours de vie en moyenne, même en cas de prématurité extrême, ce qui est
aussi significativement plus rapide que les 2-3 semaines précédemment rapportées dans des
populations semblables (Ehrenkranz 1999; Martin 2009).
L’optimalisation précoce de la nutrition après la naissance permet d’améliorer la croissance
postnatale. La perte de z-score est limitée aux 3 premiers jours de vie et non aux 2-4 semaines
souvent rapportées dans d’autres études (Ehrenkranz 1999; Embleton 2001; Bloom 2003). La
réduction du déficit nutritionnel cumulatif est associée à une croissance satisfaisante après 3
jours de vie avec un gain pondéral semblable au gain pondéral fœtal. Ainsi, la plupart des
grands prématurés ont une légère augmentation de leur z-score entre 3 jours et 6 semaines de
vie, même en cas de prématurité extrême (Figure 9.3).
Le principal avantage de cette étude réside dans l’homogénéité et la représentativité de sa
population qui inclut tous les prématurés ≤30 semaines et <1250 g qui ont été admis de
manière consécutive durant 2 années. Bien que cette étude ne soit pas comparative, dans une
étude réalisée 10 ans plus tôt chez 58 prématurés <1500 g, 10 jours étaient nécessaires en
moyenne pour atteindre un objectif de 120 kcal/kg/j et 3,2 g/kg/j de protéines, mais ces
apports étaient difficilement maintenus durant la suite de l’hospitalisation, avec la persistance
d’un déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en protéines (Rigo 2001).
9.5. Conclusion
Cette étude démontre que l’optimalisation de la nutrition néonatale est réalisable, même en
cas de prématurité extrême, <28 semaines. Elle suggère que le déficit protéino-énergétique
peut être limité aux 5-8 premiers jours de vie et que la croissance postnatale est ainsi
améliorée avec, dès 3 jours de vie, un gain pondéral semblable au fœtus in utero.
- 58 -
Le protocole nutritionnel a été relativement bien suivi et les objectifs nutritionnels ont pu être
atteints rapidement et ainsi limiter le déficit nutritionnel cumulatif. Une SolAPSt offre
l’avantage d’une grande disponibilité et peut être utilisée dans la première heure de vie dans
l’UNSI. Le protocole d’utilisation d’une SolAPSt a été établi en collaboration avec différents
spécialistes en nutrition néonatale. Ce protocole peut être analysé dans ses détails pratiques,
ce qui permet une anticipation des inconvénients potentiels afin de pouvoir les éviter ou les
contrôler de manière optimale. Une SolAPSt permet aussi la création d’un protocole simple
d’utilisation que tous les médecins en charge des patients peuvent suivre aisément et que le
personnel infirmier connait bien.
Il est donc possible d’éviter une malnutrition chez la plupart des grands prématurés. Cette
étude ouvre de nouveaux horizons et des études à long terme doivent être entreprises pour
évaluer les bénéfices de cette optimalisation sur le neuro-développement.
- 59 -
- 60 -
Chapitre 10. Évaluation de la tolérance biologique après
optimalisation des apports protéino-énergétiques.
10.1. Introduction
Les grands prématurés présentent fréquemment des perturbations biologiques durant les
premières semaines de vie comprenant une acidose métabolique, des anomalies hydro-
électrolytiques, phosphocalciques et glycémiques, ainsi qu’une insuffisance rénale relative.
L’AP est la principale source nutritionnelle durant les premiers jours de vie et les apports qui
y sont associés peuvent jouer un rôle significatif dans l’homéostasie de ces patients. Les
apports en électrolytes en AP sont notamment déconseillés durant les premiers jours de vie
jusqu’à l’arrêt de la perte de poids et tant que la diurèse n’est pas correctement installée (Modi
2004; Seri 2005; Bhatia 2006; MacRae Dell 2006). Par ailleurs les recommandations
favorisent une restriction des apports hydriques durant les premiers jours de vie pour éviter
toute surcharge délétère à la fonction cardio-respiratoire précaire du grand prématuré tout en
favorisant une augmentation des apports protéino-énergétiques et phosphocalciques
(ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b).
Les grands prématurés présentent fréquemment une intolérance glucidique qui entraîne des
hyperglycémies et limite les apports énergétiques (ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang
2005b). Un traitement par insuline est souvent nécessaire pour contrôler ces hyperglycémies
(Beardsall 2008; Decaro 2011).
La malnutrition néonatale chez les grands prématurés est en partie due à la crainte d’une
intolérance métabolique consécutive à l’augmentation des apports nutritionnels,
particulièrement les apports protéiques. En effet, plusieurs auteurs ont rapporté des
perturbations biologiques dont une élévation de l’urée plasmatique, des perturbations de
l’amino-acidémie, une hyperammoniémie, et la survenance d’acidose métabolique en relation
avec les apports protéiques chez les prématurés (Heird 1972; Johnson 1972; Raiha 1986;
Boehm 1988; Clark 2007; Minoli 2008).
Néanmoins, les études récentes qui ont évalué une approche nutritionnelle plus « agressive »
n’ont pas mis en évidence de perturbations biologiques délétères associées, tout au plus une
légère augmentation de l’urémie (Thureen 2003; te Braake 2005; Clark 2007; Jadhav 2007;
Radmacher 2009; Balakrishnan 2011).
- 61 -
Peu d’études ont évalué la tolérance métabolique avec des apports nutritionnels en accords
avec les recommandations nutritionnelles durant les premiers jours et semaines de vie.
L’objectif de cette étude est d’évaluer les perturbations biologiques associées à la grande
prématurité après une optimalisation des apports nutritionnels dès la naissance avec une
SolAPSt. Notre hypothèse est que celle-ci n’engendre pas de perturbations biologiques
significatives durant les 2 premières semaines de vie chez des prématurés <1250g. Nous
postulons en particulier que les apports protéiques n’ont pas ou peu d’influence sur l’urémie,
la créatininémie et l’EB durant les 2 premières semaines de vie.
10.2. Méthode
Il s’agit d’une étude prospective et observationnelle monocentrique chez tous les prématurés
avec un PN <1250g qui ont été admis de manière consécutive durant 2 années (N=102). Le
protocole nutritionnel et les données de croissance ont été décrits précédemment (Tableau 8.1)
(Senterre 2011c). Après la naissance, tous les prématurés sont placés dans des couveuses
fermées avec une humidification élevée et une AP est commencée dans les 2 premières heures
de vie après le placement d’un cathéter veineux ombilical.
Les prélèvements biologiques sont dictés par l’intérêt clinique uniquement à la demande du
médecin responsable, sans relation avec l’étude en cours. Les résultats biologiques sont
analysés afin de déterminer l’évolution des valeurs moyennes avec l’âge postnatal, le nombre
d’enfants qui ont des valeurs hors des normes habituelles et le nombre de jours où on a
observé ces valeurs anormales durant les quinze premiers jours de vie chez les 102 prématurés
<1250g, soit durant 1530 jours. Tous les résultats journaliers ont été colligés. Quand plusieurs
résultats étaient disponibles au cours d’une même journée, les valeurs minimale et maximale
ont été encodées dans le fichier de données.
Les anomalies biologiques sont définies comme hors normes pour des valeurs plasmatiques
de sodium <130 ou >150 mmol/l (Huston 2007; Baraton 2009; Moritz 2009), de potassium
<3,0 ou >7,0 mmol/l (Thayyil 2008; Yaseen 2009), de chlore <90 ou >115 mmol/l (Peters
1997), d’excès de base (EB) <-5 ou >5 mmol/l, de créatinine >1,3 mg/dl (Cataldi 2005;
Cuzzolin 2006; George 2011), de calcium <8 ou >11 g/l (Hsu 2004; Rigo 2011a), de
phosphore <5 ou >9 g/l (Hsu 2004; Rigo 2011a) et de glycémie <0,4 ou >1,8 g/l (Alsweiler
2007; Ogilvy-Stuart 2010; Rozance 2011). Pour évaluer l’occurrence des anomalies
- 62 -
biologiques, l’ensemble des valeurs individuelles collectées pendant la période est pris en
considération.
Pour évaluer la tendance, une valeur moyenne par prématuré a été calculée pour les périodes
postnatales précoce (1-3 jours de vie), intermédiaire (4-7 jours de vie) et tardive (8-14 jours
de vie). Une analyse par régression linéaire multiple évalue la corrélation entre les apports
protéiques, l’âge postnatal, les paramètres cliniques périnatals et les différents résultats
biologiques. Une analyse par régression multiple est réalisée pour évaluer l’éventuelle relation
entre l’urémie et l’EB avec les apports protéiques durant les différentes périodes de transition
postnatale, précoce, intermédiaire et tardive. Pour ces analyses, la moyenne journalière des
valeurs est cette fois prise en compte.
10.3. Résultats
Les apports nutritionnels et les résultats biologiques globaux en fonction des périodes de
transition néonatale (1-3 jours, 4-7 jours et 8-14 jours de vie) durant les 2 premières semaines
de vie chez les prématurés <1250g sont montrés dans le Tableau 10.1.
10.3.1. Sodium, potassium, chlore et excès de base
Les valeurs de natrémie sont disponibles durant 1273 jours sur les 1530 jours de l’étude. La
valeur médiane de la natrémie le jour de la naissance est 137,8 mmol/l. La natrémie augmente
à 141,4 mmol/l (126,8-153,4) à 3 jours de vie (p<0,001) et diminue à 138,0 mmol/l (118,5-
144,5) à 7 jours de vie (p<0,001). Ensuite, la natrémie reste stable durant la 2ème semaine de
vie (p=0,99) (Figure 10.1).
Une hyponatrémie <130 mmol/L est observée chez 31 prématurés (30,4%) pendant 55 jours
(3,6% des 1530 jours de l’étude), dont 40 jours durant la 1ère semaine de vie. Une
hypernatrémie >150 mmol/L est observée chez 16 prématurés (15,6%) pendant 27 jours
(1,8% des 1530 jours de l’étude), dont 19 jours entre 1 et 3 jours de vie (Tableau 10.2, et
10.3).
Les valeurs de kaliémie sont disponibles durant 1255 jours. Le premier jour de vie, la
kaliémie est de 4,6 mmol/l (3,6-6,4) puis elle diminue à 4,3 mmol/l (3,0-5,4) à 3 et 4 jours de
vie (p<0,001) avant de remonter progressivement jusqu’à 4,7 mmol/l (3,2-5,9) à 7 jours de vie
(p<0,001). La kaliémie reste stable la deuxième semaine de vie (p=0,93) (Figure 10.1).
- 63 -
Une hypokaliémie <3 mmol/l est rarement observée chez 9 prématurés (8,8%) pendant 16
jours (1,0% des 1530 jours de l’étude), dont 7 jours entre 1 et 3 jours de vie. Aucune
hyperkaliémie >7,0 mmol/l n’est observée (Tableau 10.2, et 10.3).
Tableau 10.1. Résultats biologiques en fonction de la période de transition néonatale durant
les 2 premières semaines de vie chez les prématurés <1250g (N=102) (moyenne ± DS).
Âge postnatal
Paramètres 1-3 jours (B) 4-7 jours (C) 8-14 jours (D)
AP (ml/kg/j) 84 ± 12 cd 126 ± 26 bd 106 ± 46 bc
AE (ml/kg/j) 5 ± 6 cd 23 ± 21 bd 65 ± 47 bc
Energie (kcal/kg/j) 55 ± 10 cd 99 ± 20 bd 118 ± 14 bc
Protéines (g/kg/j) 2,8 ± 0,4 cd 3,5 ± 0,7 bd 3,9 ± 0,4 bc
Hydrates de carbone (g/kg/j) 9,2 ± 1,7 cd 16,0 ± 3,1 bd 16,9 ± 2,4 bc
Lipides (g/kg/j) 1,0 ± 0,4 cd 2,7 ± 0,9 bd 4,0 ± 1,5 bc
Natrémie (mmol/l) 141,3 ± 3,9 cd 139,2 ± 3,2 bd 138,3 ± 2,3 bc
Kaliémie (mmol/l) 4,4 ± 0,5 d 4,4 ± 0,4 d 4,7 ± 0,3 bc
Chlorémie (mmol/l) 105,1 ± 3,9 cd 103,3 ± 3,1 bd 101,0 ± 2,5 bc
Excès de base (mmol/l) -3,5 ± 1,2 cd -2,4 ± 1,7 bd 0,0 ± 1,6 bc
Glycémie (g/l) 1,19 ± 0,30 c 1,34 ± 0,30 bd 1,14 ± 0,24 c
Calcémie (g/l) 8,8 ± 0,8 cd 10,0 ± 0,6 bd 10,3 ± 0,5 bc
Phosphorémie (g/l) 6,2 ± 1,3 cd 5,8 ± 1,1 bd 6,9 ± 1,2 bc
Créatininémie (mg/dl) 1,02 ± 0,26 d 0,96 ± 0,32 d 0,70 ± 0,20 bc
Urémie (mg/dl) 66,0 ± 20,3 cd 55,4 ± 27,3 bd 36,3 ± 19,0 bc
AP : alimentation parentérale, AE : alimentation entérale
Moyenne ± DS, bcd p<0,05 comparé à la période B (1-3 jours), C (4-7 jours) ou D (8-14 jours)
Les valeurs de chlorémie sont disponibles durant 1252 jours. La chlorémie est de 102,0
mmol/l (91,3-113) le premier jour de vie, augmente à 105,8 mmol/l (94,8-117,3) à 2 jours de
vie (p<0,001), diminue progressivement à 101,1 mmol/l (89-113,5) à 10 jours de vie
(p<0,001) et se stabilise jusqu’à 14 jours de vie (p=0,60) (Figure 10.1).
Une hypochlorémie <90 mmol/l est rarement observée chez 7 prématurés (6,9%) pendant 10
jours (0,7% des 1530 jours de l’étude). Une hyperchlorémie >115 mmol/l est observée chez
- 64 -
16 prématurés (15,8%) pendant 24 jours (1,6% des 1530 jours de l’étude), dont 18 jours entre
1 et 3 jours de vie (Tableau 10.2, et 10.3).
Les valeurs d’EB sont disponibles durant 1238 jours. L’EB est de -4,0 mmol/l (-9,7 à +,4) le
premier jour de vie puis augmente progressivement pour devenir positif à 0,9 mmol/l (-7,4 à
+5,5) jusqu’à 12 jours de vie (p<0,001) et se stabilise jusqu’à 14 jours de vie (p=0,66) (Figure
10.1) (Senterre 2011b).
Un EB <-5 mmol/l est observé chez 81 prématurés (79,4%) pendant 211 jours (13,8% des
1530 jours de l’étude), dont 138 jours dans les 4 premiers jours de vie. Un EB >5 mmol/l est
observé chez 7 prématurés (6,9%) pendant 10 jours (0,7% des 1530 jours de l’étude) (Tableau
10.2, et 10.3).
Figure 10.1. Évolution postnatale de la natrémie, de la kaliémie, de la chlorémie et de l’excès
de base chez les prématurés <1250g (N=102) durant les 2 premières semaines de vie (valeur
médiane et percentiles 10, 25, 75, et 90).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
130
132
134
136
138
140
142
144
146
148
150
Nat
rém
ie (m
mol
/l)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
Kal
iém
ie (m
mol
/l)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
92
95
98
101
104
107
110
113
116
Chl
orém
ie (m
mol
/l)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
Exc
ès d
e ba
se (m
mol
/l)
- 65 -
10.3.5. Glucose
Les valeurs de glycémie sont disponibles durant 1273 jours. La glycémie médiane est de 1,08
g/l (0,51-2,0) le premier jour de vie, reste stable le deuxième jour (p=0,59), augmente jusqu’à
1,35 (0,65-2,44) à 5 jours de vie (p<0,001), diminue à 1,10 (0,47-1,95) à 10 jours de vie
(p<0,001) et se stabilise ensuite jusqu’à 14 jours de vie (p=0,37) (Figure 10.2).
Une hypoglycémie <0,40 g/l est observée chez 10 prématurés (9,8%) dont 6 à la naissance.
Par après une hypoglycémie est observée durant 7 jours chez 7 prématurés différents. Une
hyperglycémie >1,8 g/l est observée chez 60 prématurés (58,8%) pendant 255 jours (16,7%
des 1530 jours de l’étude) (Tableau 10.2, et 10.3).
Figure 10.2. Évolution de la glycémie chez les prématurés <1250g (N=102) durant les 2
premières semaines de vie (valeur médiane et percentiles 10, 25, 75, et 90).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
Gly
cém
ie (g
/l)
Un traitement par insuline des hyperglycémies est instauré durant 269 jours (17,6% des 1530
jours de l’étude) chez 41 prématurés (40,2%) pour une durée moyenne de 6,7 ± 3,7 jours. On
documente 3 hypoglycémies <0,4 g/l chez 3 enfants différents durant le traitement par
insuline.
Comparativement aux prématurés <1250g qui n’ont pas reçu d’insuline, ceux qui ont reçu un
traitement par insuline ont un AG et un PN inférieur (27,7 ± 1,9 semaines versus 28,9 ± 1,7
semaines, p<0,05, et 913 ± 146 versus 1067 ± 133 g, p<0,05), ont nécessité un support
respiratoire plus long (37,9 ± 22,3 versus 25,2 ± 16,7 jours, p<0,05) et ont développé plus
fréquemment des infections nosocomiales (54% versus 20%, p<0,05). Leurs apports
énergétiques cumulatifs des 2 premières semaines de vie sont moindres (1339 ±156 versus
- 66 -
1422 ±150 kcal/kg, p<0,05) mais leurs apports protéiques cumulatifs sont semblables (49,1 ±
4,7 versus 49,4 ± 4,6, p=0,72).
Tableau 10.2. Nombre (n) de prématurés <1250 g (N=102) avec des valeurs biologiques
anormales durant les 2 premières semaines de vie.
Âge postnatal
(jours de vie) 0-14 0 1-3 4-7 8-14
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Natrémie < 130 mmol/l 31 (30,4) 9 (8,8) 14 (13,7) 8 (7,8) 9 (8,8)
Natrémie > 150 mmol/l 16 (15,7) 2 (2,0) 13 (12,7) 4 (3,9) 0 (0,0)
Kaliémie < 3 mmol/l 9 (8,8) 2 (2,0) 4 (3,9) 3 (2,9) 2 (2,0)
Kaliémie > 7 mmol/l 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Chlorémie < 90 mmol/l 7 (6,9) 0 (0,0) 2 (2,0) 3 (2,9) 3 (2,9)
Chlorémie > 115 mmol/l 16 (15,7) 0 (0,0) 15 (14,7) 4 (3,9) 1 (1,0)
Excès de base < -5 mmol/l 81 (79,4) 54 (52,9) 48 (47,1) 32 (31,4) 10 (9,8)
Excès de base > 5 mmol/l 7 (6,9) 0 (0,0) 2 (2,0) 1 (1,0) 4 (3,9)
Calcémie < 8 mg/dl 39 (38,2) 2 (2,0) 39 (38,2) 0 (0,0) 0 (0,0)
Calcémie > 11 mg/dl 20 (19,6) 0 (0,0) 2 (2,0) 10 (9,8) 12 (11,8)
Phosphorémie < 5 mg/dl 38 (37,3) 3 (2,9) 25 (24,5) 24 (23,5) 11 (10,8)
Phosphorémie > 9 mg/dl 6 (5,9) 0 (0,0) 2 (2,0) 1 (1,0) 4 (3,9)
Glycémie < 0,4 g/l 10 (9,8) 6 (5,9) 2 (2,0) 3 (2,9) 2 (2,0)
Glycémie > 1,8 g/l 60 (58,8) 17 (16,7) 33 (32,4) 42 (41,2) 35 (34,3)
Traitement par insuline 41 (40,2) 4 (3,9) 14 (13,7) 32 (31,4) 35 (34,3)
Créatininémie > 1,3 mg/dl 30 (29,4) 0 (0,0) 23 (22,5) 15 (14,7) 8 (7,8)
- 67 -
Tableau 10.3. Nombres (n) de jours avec des valeurs biologiques anormales durant les 2
premières semaines de vie (1530 jours) chez les prématurés <1250 g (N=102).
Âge postnatal
(jours de vie) 0-14 0 1-3 4-7 8-14
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Natrémie < 130 mmol/l 55 (3,6) 9 (9,1) 18 (5,9) 13 (3,2) 15 (2,1)
Natrémie > 150 mmol/l 27 (1,8) 2 (2,0) 19 (6,2) 5 (1,2) 1 (0,1)
Kaliémie < 3 mmol/l 16 (1,0) 2 (2,0) 7 (2,3) 4 (1,0) 3 (0,4)
Kaliémie > 7 mmol/l 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Chlorémie < 90 mmol/l 10 (0,7) 0 (0,0) 2 (0,7) 3 (0,7) 5 (0,7)
Chlorémie > 115 mmol/l 24 (1,6) 0 (0,0) 18 (5,9) 5 (1,2) 1 (0,1)
Excès de base < -5 mmol/l 211 (13,8) 54 (54,5) 84 (27,5) 56 (13,7) 17 (2,4)
Excès de base > 5 mmol/l 10 (0,7) 0 (0,0) 2 (0,7) 2 (0,5) 6 (0,8)
Calcémie < 8 mg/dl 50 (3,3) 2 (16,7) 48 (15,7) 0 (0,0) 0 (0,0)
Calcémie > 11 mg/dl 32 (2,1) 0 (0,0) 3 (1,0) 12 (2,9) 18 (2,5)
Phosphorémie < 5 mg/dl 101 (6,6) 3 (37,5) 39 (12,7) 42 (10,3) 17 (2,4)
Phosphorémie > 9 mg/dl 9 (0,6) 0 (0,0) 3 (1,0) 1 (0,2) 5 (0,7)
Glycémie < 0,4 g/l 13 (0,8) 6 (6,1) 2 (0,7) 3 (0,7) 2 (0,3)
Glycémie > 1,8 g/l 255 (16,7) 17 (17,2) 54 (17,6) 96 (23,5) 88 (12,3)
Traitement par insuline 269 (17,6) 4 (3,9) 27 (8,8) 91 (22,3) 147 (20,6)
Créatininémie > 1,3 mg/dl 89 (5,8) 0 (0,0) 37 (12,1) 35 (8,6) 17 (2,4)
10.3.6. Calcium et phosphore
Les valeurs de calcémie sont disponibles durant 509 jours. La calcémie est de 8,9 g/l (7,7-
10,6) le premier jour de vie (n=12), diminue à 8,6 g/l (5,9-11) à 1 jour de vie (n=64, p<0,05),
puis remonte progressivement jusqu’à 10,2 g/l (9,5-12) à 7 jours de vie (n=29, p<0,001) et se
stabilise durant la deuxième semaine de vie (p=0,47) (Figure 10.3).
Une hypocalcémie <8 g/l est observée chez 39 prématurés (38,2%) pendant 50 jours (3,3%
des 1530 jours de l’étude), exclusivement durant les 4 premiers jours de vie. Une
hypercalcémie >11 g/l est observée chez 20 prématurés (19,6%) pendant 32 jours (2,1% des
1530 jours de l’étude), quasi exclusivement après 3 jours de vie (Tableau 10.2, et 10.3).
- 68 -
Les valeurs de phosphorémie sont disponibles durant 490 jours. La phosphorémie est de 5,3
g/l (4,3-7,8) le premier jour de vie, augmente à 7,0 g/l (3,7-9,8) à 2 jours de vie (p<0,05),
diminue à 5,4 g/l (2,4-8,7) à 5 jours de vie (p<0,001), remonte à 7,4 g/l (2,9-9,3) à 9 jours de
vie (p<0,001), et se stabilise jusqu’à 14 jours de vie (p=0 ,47) (Figure 10.3).
Une hypophosphorémie <5 g/l est observée chez 38 prématurés (37,3%) pendant 101 jours
(6,6% des 1530 jours de l’étude), dont 84 jours durant la première semaine de vie. Une
hyperphosphorémie >9 g/l est observée chez 6 prématurés (5,9%) pendant 9 jours (0,6% des
1530 jours de l’étude) (Tableau 10.2, et 10.3).
Figure 10.3. Évolution de la calcémie et de la phosphorémie chez les prématurés <1250g
(N=102) durant les 2 premières semaines de vie (valeur médiane et percentiles 10, 25, 75, et
90).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
6
7
8
9
10
11
12
Cal
cém
ie (g
/l)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
3
4
5
6
7
8
9
10
Pho
spho
rém
ie (g
/l)
10.3.8. Créatinine et urée
Les valeurs de créatininémie et d’urémie sont disponibles durant 603 jours. Un prématuré est
exclu de l’analyse globale car sa créatininémie (5,5 mg/dl) et son urémie (95 mg/dl) étaient
perturbées à la naissance du fait de sa mère qui souffrait d’une insuffisance rénale sévère lors
de son accouchement (6,5 mg/dl de créatininémie et 91 mg/dl d’urémie). Trois autres
prématurés ont été également retirés de l’analyse globale en raison d’une insuffisance rénale
aiguë sévère avec anurie transitoire dans le cadre d’un traitement par indométhacine pour
canal artériel persistant, d’une ECN avec défaillance multi-systémique et d’un choc septique
sévère. L’analyse globale comprend ainsi 565 mesures durant les 2 premières semaines de vie.
- 69 -
La créatininémie est de 0,77 mg/dl (0,43-0,97) le premier jour de vie, monte à 1,08 mg/dl
(0,53-1,87) à 2 jours de vie (p<0,05), puis diminue progressivement à 0,62 mg/dl (0,18-1,62)
à 14 jours de vie (n=55, p<0,001) (Figure 10.4). Une créatininémie >1,3 mg/dl est observée
chez 30 prématurés (29,4%) pendant 89 jours (5,8%) des 1530 jours de l’étude, dont 72 jours
durant la première semaine de vie.
L’urémie est de 35 mg/dl (22-43) le premier jour de vie, monte à 75 mg/dl (20-162) à 3 jours
de vie (p<0,001), puis diminue à 30,5 mg/dl (14-67) à 10 jours de vie (p<0,001) et se stabilise
jusqu’à 14 jours de vie (p=0,76) (Figure 10.4).
Figure 10.4. Evolution de la créatininémie et de l’urémie chez les prématurés <1250g durant
les 2 premières semaines de vie (valeur médiane et percentiles 10, 25, 75, et 90).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1,2
1,4
1,6
1,8
2,0
Cré
atin
iném
ie (m
g/dl
)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Uré
mie
(mg/
dl)
10.3.9. Corrélations
L’urémie n’est pas corrélée aux apports protéiques, quelle que soit la période postnatale de
transition étudiée (Figure 10.5). L’urémie est essentiellement corrélée positivement à la
créatininémie et, secondairement, négativement à l’évolution pondérale et à l’AG (figure
10.6).
L’EB n’est pas corrélé aux apports protéiques durant les 2 premières semaines de vie, quelle
que soit la période de transition postnatale étudiée (Figure 10.7). L’EB est corrélé
positivement à l’âge postnatal et à la natrémie et négativement à la cholémie (Senterre 2011b).
- 70 -
Figure 10.5. Corrélations entre les apports protéiques et l’urémie durant les différentes
phases d’adaptation postnatale (1-3, 4-7, et 8-14 jours de vie de vie) chez les prématurés
<1250 g (N=102) durant les 2 premières semaines de vie.
1-3 jours de vie
0 1 2 3 4 5 6
Apports en protéines (g/kg/j)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=-0,01, p<0,92
4-7 jours de vie
0 1 2 3 4 5 6
Apports en protéines (g/kg/j)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=0,12, p=0,13
8-14 jours de vie
0 1 2 3 4 5 6
Apports en protéines (g/kg/j)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=0,08, p=0,31
2 premières semaines de vie
0 1 2 3 4 5 6
Apports protéiques (g/kg/j)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=-0,25, p<0,0001
Figure 10.6. Corrélations entre l’urémie et la créatininémie et l’âge gestationnel à la
naissance chez les prématurés <1250 g (N=102) durant les 2 premières semaines de vie.
0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2
Créatininémie (mg/dl)
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=0,72, p<0,00001
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Âge gestationnel (semaines)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Uré
mie
(mg/
dl)
r=-0,36, p<0,00001
- 71 -
Figure 10.7. Corrélations entre les apports protéiques et l’excès de base durant les
différentes phases d’adaptation postnatale (1-3, 4-7, et 8-14 jours de vie de vie) chez les
prématurés <1250 g (N=102) durant les 2 premières semaines de vie.
1-3 jours de vie
0 1 2 3 4 5 6
Apports en protéines (g/kg/j)
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
Exc
ès d
e ba
se (m
mol
/L)
r=-0,02, p=0,76
4-7 jours de vie
0 1 2 3 4 5
Apports en protéines (g/kg/j)6
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
Exc
ès d
e ba
se (m
mol
/L)
r=-0.08, p=0.15
8-14 jours de vie
0 1 2 3 4 5 6
2 premières semaines de vie
0 1 2 3 4 5
Apports protéiques (g/kg/j)6
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
Exc
ès d
e ba
se (m
mol
/L)
r=0,31, p<0,001
Apports en protéines (g/kg/j)
-12
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
Exc
ès d
e ba
se (m
mol
/L)
r=0,11, p<0,05
10.4. Discussion
Cette étude montre que la tolérance biologique de notre programme d’alimentation est très
satisfaisante au cours des deux premières semaines de vie au regard des perturbations
biologiques classiquement observées chez les prématurés <1250g (Dweck 1974; Harkavy
1983; Groh-Wargo 1988; Richards 1993; Peters 1997; Mildenberger 2002; Cataldi 2005; Ng
2005; Cuzzolin 2006; Gawlowski 2006; Huston 2007; Jadhav 2007; Thayyil 2008; Yaseen
2009; Iacobelli 2010a; Kermorvant-Duchemin 2012).
Cette étude démontre la bonne tolérance biologique de l’optimalisation du support
nutritionnel dans les limites des recommandations. Elle démontre également que l’acidose
métabolique, la créatininémie et l’urémie ne sont pas influencées par les apports protéino-
énergétiques durant les deux premières semaines de vie, même avec des apports de 4,5 g/kg/j
et 135 kcal/kg/j comme recommandé (ESPGHAN 2010).
- 72 -
La plupart des recommandations préconisent d’éviter tout apport en sodium et en potassium
durant les premiers jours de vie jusqu’à l’arrêt de la perte de poids et tant que la diurèse n’est
pas correctement installée (Modi 2004; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Seri 2005; Tsang
2005b; Bhatia 2006; MacRae Dell 2006). La teneur en électrolytes dans notre SolAPSt n’est
pas importante et fournit environ 1,1 mmol/kg/j de sodium et de potassium les 3 premiers
jours de vie. Ces apports ne sont pas associés à des perturbations électrolytiques et notre étude
montre plutôt une diminution de l’incidence et de la sévérité de troubles hydro-
électrolytiques.
L’incidence d’hypernatrémie >150 mmol/l est faible (15,7%) comparativement aux 30-40%
habituellement décrits dans des populations semblables de prématurés (Harkavy 1983;
Gawlowski 2006; Huston 2007; Kermorvant-Duchemin 2012). L’absence d’hyperkaliémie >7
mmol/l est également significative comparativement aux 20 et 25% que certains auteurs
rapportent (Mildenberger 2002; Thayyil 2008; Yaseen 2009; Iacobelli 2010a). Cette étude
montre également peu d’anomalies de la chlorémie comparativement à ce qui est décrit dans
la littérature (Richards 1993; Peters 1997; Jadhav 2007; Kermorvant-Duchemin 2012).
Les hypernatrémies sont généralement secondaires à une déshydratation et à de pertes
hydriques insensibles très élevées qui peuvent être contrôlées par l’utilisation de couveuses
avec une humidification élevée de l’air plutôt que d’une table radiante (Bhatia, 2006
#891;Modi, 2004 #112;Seri, 2005 #1181;MacRae Dell, 2006 #1871). Le risque
d’hypernatrémie peut être secondaire à l’administration de bicarbonate de sodium, qui doit
être limitée (Kavvadia 2000; Aschner 2008; Barnette 2011). Néanmoins, l’hypernatrémie
résulte plus souvent d’une déshydratation plutôt que d’un excès d’apports (Lorenz 1982; Rees
1984; Modi 2004). L’administration de corticoïdes prénatals pour la maturation fœtale a un
effet rénal qui est protecteur vis-à-vis de l’occurrence des hypernatrémies et des
hyperkaliémies chez les grands prématurés (Omar 1999).
Notre étude montre que la majorité des prématurés <1250g (58,8%) développe des
hyperglycémies >1,8 g/l. Néanmoins, des incertitudes persistent quant à la manière d’évaluer
la glycémie des prématurés et pour définir les critères d’hypoglycémie et d’hyperglycémie
chez ceux-ci (Dweck 1974; Ng 2005; Ogilvy-Stuart 2010). En effet, chez les enfants de très
faible PN, alimentés par voie parentérale continue, la norme de la glycémie à jeun de l’adulte
est inadaptée, tant comme seuil d’hyperglycémie que de seuil d’hypoglycémie.
Selon les critères généralement adoptés pour le prématurés, les hyperglycémies sont 20 fois
plus fréquentes chez les prématurés <1000g que chez les nouveau-nés >2000g, entre 20 et
- 73 -
86% selon le seuil d’hyperglycémie choisi (Dweck 1974; Ng 2005). L’étiologie des
hyperglycémies est multifactorielle (McCowen 2001; Ng 2005; Ogilvy-Stuart 2010). La
présence de cytokines, l’utilisation de médicaments inotropes ou de glucocorticoïdes induisent
notamment une résistance à l’insuline (McCowen 2001). De plus, la RCIU fréquemment
observée chez les prématurés <1250g entraîne une réduction de la masse des cellules bêta du
pancréas et donc une insuffisance de sécrétions d’insuline (Ogilvy-Stuart 2010).
Bien que l’hyperglycémie soit une réponse physiologique normale au stress, elle est associée
à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (Hall 2004; Blanco 2006; Ertl 2006;
Hays 2006; Kao 2006; van der Lugt 2010). La prise en charge plus ou moins agressive des
hyperglycémies avec de l’insuline reste en débat en raison des risques d’induire des
hypoglycémies (Finfer 2009). Plusieurs études ont montré que l’utilisation d’insuline chez les
prématurés améliore le contrôle de la glycémie et le gain pondéral (Ostertag 1986a; Binder
1989; Collins 1991; Poindexter 1998). On a également montré qu’un contrôle adéquat de la
glycémie avec de l’insuline chez des patients adultes hospitalisés en soins intensifs peut
réduire leur mortalité et leur morbidité (van den Berghe 2001). L’utilisation d’insuline permet
de maintenir des apports nutritionnels suffisants et la tolérance glucidique est souvent
améliorée par l’optimalisation de apports protéiques en raison d’une stimulation de la
synthèse d’insuline.
Dans notre étude, 30% des prématurés <1250g ont développé une augmentation de la
créatininémie >1,3 mg/dl. Le seuil de 1,3 mg/dl (115 µmol/l) implique une incidence très
élevée d’insuffisance rénale biologique, qui peut atteindre 80% chez les grands prématurés
(Cataldi 2005; Cuzzolin 2006). Chez les prématurés <1500g, la créatininémie présente
classiquement une élévation durant les 2-5 premiers jours de vie jusqu’à une valeur médiane
de 1,0-1,3 mg/dl (90-115 µmol/l) puis une diminution très progressive (Bueva 1994; Gallini
2000; Iacobelli 2009; George 2011). La présence de valeurs hautes de créatininémie chez les
enfants de très faible PN est essentiellement due à une immaturité rénale entraînant une
réduction de la filtration glomérulaire associée à une réabsorption tubulaire de la créatinine
durant les premiers jours de vie (Guignard 1999; Miall 1999). De plus, les prématurés
présentent souvent au cours des premiers jours de vie une hypotension, une hypovolémie ou
une hypoxémie qui interfèrent sur la fonction rénale et la filtration glomérulaire (Toth-Heyn
2000). De même, ils sont souvent exposés à des médicaments néphrotoxiques (Toth-Heyn
2000).
- 74 -
Notre étude confirme donc la bonne tolérance métabolique associée à l’augmentation des
apports protéino-énergétiques chez les prématurés <1250g (Wilson 1997; Thureen 2003;
Ibrahim 2004; Ridout 2005; te Braake 2005; Clark 2007; Jadhav 2007; Roggero 2010). En
particulier, nous n’avons pas observé de corrélation entre les apports protéiques et l’urémie ou
l’EB durant les deux premières semaines de vie, même avec des apports protéiques parfois
supérieurs à 4,5 g/kg/j suite à l’augmentation du débit de perfusion de la SolAPSt en cas de
pertes hydriques élevées (Senterre 2011a; Senterre 2011b).
Néanmoins, certains auteurs continuent d’exprimer une inquiétude quant à une augmentation
des apports protéiques chez les prématurés <1500g (Clark 2007; Minoli 2008).
L’interprétation de l’urémie et de l’acidose métabolique est parfois complexe au sein des
UNSI en raison des conditions cliniques très variables. La légère élévation de l’urémie
observée dans cette étude est similaire à celle observée dans les études précédentes utilisant
des apports en protéines plus faibles et ne doit pas être interprétée comme un signe
d’intolérance (Thureen 2003; Ibrahim 2004; Ridout 2005; te Braake 2005; Clark 2007; Jadhav
2007; van den Akker 2007; Roggero 2010). L’urémie dépend essentiellement de la maturation
rénale et est très corrélée à la créatininémie (Figure 10.6). L’état d’hydratation joue également
un rôle important et influence négativement l’urémie, ce qui explique en partie l’élévation
observée après quelques jours de vie. Dès lors, L’augmentation de l’urémie observée au cours
des premiers jours de vie chez le prématuré de très faible poids à la naissance ne peut pas être
interprétée comme un signe d’intolérance de l’apport protéique (Ridout 2005; Roggero 2010 ;
Balakrishnan 2011).
Une acidose métabolique est fréquemment observée chez les prématurés, particulièrement les
premiers jours de vie. Elle résulte de processus complexes qui rendent son analyse difficile.
Le reins jouent un rôle important dans l’homéostasie acide-base et leur immaturité peut
entrainer un déséquilibre vers l’acidose qui doit être compensé (Lindquist 1983; Sato 2002;
MacRae Dell 2011). L’acidose métabolique du prématuré peut résulter d’une perfusion rénale
faible et être corrigée par l’utilisation d’expanseur plasmatique (Gill 1993). Cependant,
l’utilisation de chlorure de sodium 0,9% comme expanseur plasmatique a été associée à des
acidoses hyperchlorémiques (Groh-Wargo 1988).
L’intolérance métabolique d’un apport protéique élevé peut se manifester par une acidose
métabolique, une élévation de l’urémie et une hyperammoniémie comme cela a été décrit au
cours des premières AP chez les nouveau-nés, au début des années 1970 (Heird 1972;
Johnson 1972). Les solutions d’acides aminés modernes ne présentent plus ces inconvénients
- 75 -
(Wilson 1997; Thureen 2003; Ibrahim 2004; Ridout 2005; te Braake 2005; Clark 2007;
Jadhav 2007; Radmacher 2009; Roggero 2010; Balakrishnan 2011). Une meilleure balance
ionique des solutions d’AP avec l’utilisation de sels d’acétate plutôt que des chlorures permet
de réduire l’incidence et l’importance des acidoses métaboliques chez les grands prématurés
comme chez les patients adultes en état critique (Richards 1993; Peters 1997; McCague
2011). En effet, un apport élevé en chlore modifiant la balance cationique- anionique de
l’alimentation est associé au développement d’une acidose métabolique chez le prématuré
(Groh-Wargo 1988; Richards 1993; Peters 1997; Kermorvant-Duchemin 2012).
10.5. Conclusion
Cette étude démontre que l’utilisation d’une SolAPSt contenant des électrolytes, dès la
naissance, n’induit pas de perturbations électrolytiques durant les premiers jours de vie. Des
études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les besoins en électrolytes en cas
d’optimalisation des apports nutritionnels selon les recommandations récentes.
Notre étude confirme que l’augmentation des apports nutritionnels chez les prématurés
<1250g n’est pas associée à une augmentation de l’incidence ou de la sévérité des
perturbations biologiques. En particulier, il semble probable que l’anabolisme induit par
l’optimalisation de la nutrition influence de façon positive l’homéostasie postnatale des
prématurés, car un catabolisme élevé est en partie responsable des perturbations biologiques
rencontrées auparavant.
Il est donc important de favoriser l’anabolisme chez le prématuré. L’augmentation des apports
protéiques dès la naissance et durant les premières semaines de vie semble être un élément
capital permettant d’éviter les perturbations métaboliques et leurs effets délétères.
Certaines pratiques sont les héritières du passé et le changement des pratiques est un
processus lent et progressif. De nouvelles études sont nécessaires pour affiner la qualité du
support nutritionnel chez les grands prématurés mais la restriction des apports protéino-
énergétiques ne peut plus être une option nutritionnelle car elle entraîne une malnutrition avec
des effets délétères à long terme.
- 76 -
3ème partie.
Discussion générale.
- 77 -
- 78 -
Discussion générale
L’objectif ultime de la néonatologie est de favoriser le développement des prématurés à
l’image de celle des nouveau-nés à terme (ESPGHAN 2010; van Goudoever 2011). La
nutrition est un facteur essentiel de la croissance et du développement. Cependant, la plupart
des études chez les prématurés de très faible poids à la naissance montre que les apports
nutritionnels restent insuffisants et que plus de la moitié de ceux-ci sont hypotrophes lors de
leur retour à domicile.
Dans l’introduction, nous avons largement documenté les bases de la détermination des
besoins nutritionnels des grands prématurés en alimentation parentérale et entérale.
L’intérêt clinique et scientifique porté depuis quatre décennies par notre service universitaire
de néonatologie à l’optimalisation de l’alimentation du prématuré par voie entérale (Senterre
1976) et parentérale (Rigo 1991), nous a permis de mener cette étude prospective
« monocentrique » portant sur une population non sélectionnée de tous les prématurés <1250g
admis dans notre service pendant deux années. Elle est la première qui montre qu’il est
possible de fournir en routine un support nutritionnel protéino-énergétique en accord avec les
recommandations internationales (ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b; ESPGHAN
2010) (Figure 11.1).
Figure 11.1. Apports protéino-énergétiques totaux (■) et en alimentation parentérale (□) et
entérale (○) durant les deux premières semaines de vie chez les prématurés <1250g (N=102)
(moyenne ± indice de confiance de 95%).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
App
orts
éne
rgét
ique
s (k
cal/k
g/j)
Total Parentéral Entéral
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Âge postnatal (jours)
0
1
2
3
4
5
App
orts
pro
téiq
ues
(g/k
g/j)
Total Parentéral Entéral
- 79 -
Les apports nutritionnels dans notre cohorte se distinguent de façon importante des études
récentes durant le premier mois de vie, particulièrement chez les prématurés les plus
immatures (Embleton 2001; Martin 2009; Stephens 2009) (Figure 11.2). Cette approche d’une
alimentation optimale s’accompagne une réduction importante du déficit nutritionnel
cumulatif en énergie et en protéines ainsi que d’une amélioration de la croissance au cours du
séjour néonatal, même en cas de prématurité extrême <28 semaines. Ces études constituent
une étape importante dans la prise en charge des prématurés en démontrant la faisabilité en
routine d’une optimalisation nutritionnelle, même en cas de prématurité extrême (van
Goudoever 2011).
Figure 11.2. Comparaison des apports énergétiques et protéiques le premier jour de vie et les
4 premières semaines de vie chez des prématurés ≤30 semaines (Embleton 2001), <1000g
(Stephens 2009) et <28 semaines (Martin 2009) et <28 semaines (Senterre 2011d).
0
20
40
60
80
100
120
140
App
orts
éne
rgét
ique
s (k
cal/k
g/j)
Jour 1 Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4
Embleton 2001Stephen 2009Martin 2009Senterre 2011
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
App
orts
pro
téiq
ues
(g/k
g/j)
Jour 1 Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4
Embleton 2001Stephen 2009Martin 2009Senterre 2011
- 80 -
Un des freins essentiels à l’augmentation des apports nutritionnels durant les premières
semaines de vie est la crainte que la progression trop rapide des apports nutritionnels en AP
au cours des premiers jours de vie ne favorise la survenue de troubles métaboliques
(anomalies hydro-électrolytiques, hyperglycémies, urémie, hyperammoniémie et acidose
métabolique) (Raiha 1986; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Bhatia 2006; Clark 2007; Minoli
2008). Ces déséquilibres métaboliques datent essentiellement des premières AP dans les
années septante (Heird 1972; Johnson 1972).
Dans cette étude avec des apports protéino-énergétiques élevés, nous suggérons que
l’utilisation d’une alimentation plus adaptée au cours de la première semaine de vie permet de
réduire la déshydratation, les perturbations métaboliques et le déficit de croissance chez les
prématurés de très faible PN (Senterre 2011a; Senterre 2011b). Ces facteurs ont tous été
associés à des anomales du développement à long terme. Ces résultats confirment les
premières études concernant l’alimentation « agressive » du prématuré (Wilson 1997;
Thureen 2003; Ibrahim 2004; te Braake 2005; Jadhav 2007). La plupart des perturbations
actuelles sont dues à des prescriptions inadaptées ou à des solutions d’AP déséquilibrées
(Richards 1993; Peters 1997; McCague 2011).
L’optimalisation de la nutrition néonatale dans notre étude est associée à une réduction
majeure de l’incidence de la RCPN sévère chez les grands prématurés, alors que celle-ci est
généralement décrite comme inéluctable chez les prématurés <1250g (Ehrenkranz 1999;
Embleton 2001; Olsen 2002; Hulst 2004; Grover 2008; Martin 2009). La croissance est ainsi
favorisée dès la naissance, indépendamment de l’AG et de l’état trophique à la naissance.
Cette amélioration de la croissance postnatale est en grande partie due à l’augmentation des
apports protéino-énergétiques durant la première semaine de vie, qui a permis de limiter la
perte de poids initiale et de maintenir un anabolisme et un gain pondéral analogue à celui du
fœtus de même AG (Senterre 2011d; Senterre 2011c).
Concomitamment à l’amélioration de la prise en charge néonatale et du pronostic des
prématurés de très faible PN, certaines études récentes ont montré une amélioration de la
croissance postnatale mais l’incidence de l’hypotrophie à la sortie de l’UNSI reste de 40-60%
(Clark 2003; Hulst 2004; Sakurai 2008; Henriksen 2009; Shan 2009). Par ailleurs, certains
auteurs rapportent encore récemment une incidence d’hypotrophie de 91% à 36 semaines chez
des prématurés <1500g (Fanaroff 2007).
Lorsqu’on compare l’évolution pondérale de notre population avec celle décrite chez 1660
prématurés <1500g dans le réseau américain du National Institute of Child Health and Human
- 81 -
Development (NICHD) (Ehrenkranz 1999), on observe que les prématurés de notre cohorte
ont atteint un poids de 2000g 2-3 semaines plus tôt et qu’ils ont environ 400 g de plus à 2
mois de vie (Figure 11.3).
Figure 11.3. Comparaison de l’évolution pondérale en fonction de l’âge postnatal selon le
poids à la naissance dans notre étude (Senterre 2011c) (lignes pleines) et dans le réseau du
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Neonatal Research
Network (Ehrenkranz 1999) (lignes pointillées).
0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 77 84
Âge postnatal (jours)
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
Poi
ds (g
)
700-
799g
700-7
99g
800-
899g
800-8
99g
1000
-109
9g10
00-1
099g
900-
999g
900-
999g
Senterre 2011
- - - Ehrenkranz 1999
L’interprétation de la croissance pondérale chez les prématurés est malaisée en raison d’une
part des nombreuses perturbations liées à leur état clinique et d’autre part au choix des
références et des méthodes de calcul utilisées.
L’interprétation de la croissance est bien évidemment tributaire de la courbe de croissance de
références utilisée et le poids moyen pour un AG donné est loin d’être similaire dans les
différentes courbes de croissance intra-utérine proposées depuis de nombreuses années. Dans
cette étude, nous avions choisi d’utiliser les courbes de Usher et coll. (1969) parce qu’elles
avaient été établies en DS permettant ainsi aisément le calcul du z-score. Plus récemment, les
courbes de croissance intra-utérine ont été établies sur une grande population de nouveau-nés
sélectionnés en fonction de l’absence de pathologie au cours de la gestation et avec une
- 82 -
meilleure précision de l’AG à la naissance. De plus, elles séparent les garçons et les filles et
elles pourraient être mieux adaptées pour comparer les croissances entre les différentes études
(Bertino 2010; Olsen 2010). En outre, quelle que soit la courbe de croissance utilisée,
l’estimation du z-score est influencée par l’imprécision de détermination de l’AG qui est
d’une semaine en moyenne (Delvoye 2009). Cette variation d’une semaine n’est pas
négligeable et correspond à une variation du z-score d’environ 0,7 (Usher 1969; Olsen 2010).
Ces points sont illustrés dans la Figure 11.4.
Figure 11.4. Comparaison entre les courbes de croissance intra-utérines unisexe de (Usher
1969) (lignes pointillées) et les courbes de croissance intra-utérine en fonction du sexe de
(Olsen 2010) (lignes pleines) (moyenne ± 2 DS).
24 26 28 30 32 34 36 38 40Âge gestationel (semaines)
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Poid
s (g
)
Garçons
Olsen 2010 Usher 1969
24 26 28 30 32 34 36 38 40Âge gestationel (semaines)
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
Poid
s (g
)
Filles
Olsen 2010 Usher 1969
L’estimation de la croissance au moyen du z-score permet de comparer la croissance d’enfants
dont l’AG ou le PN n’est pas strictement identique. L’utilisation du z-score permet plus
facilement la comparaison de différents groupes pour autant qu’ils se rapportent à la même
courbe de croissance. On sait, en effet, que la DS n’est pas identique entre les différentes
courbes. Il apparaît dès lors souhaitable qu’une concertation ait lieu pour déterminer une
courbe de croissance de référence afin de permettre de faciliter les comparaisons entre les
- 83 -
services et entre les différentes études, à l’instar de ce qui a été proposé par l’Organisation
Mondiale de la santé pour les nourrissons et les enfants (WHO 2006).
Différentes méthodes de calcul du gain pondéral existent et leur utilisation aboutit à des
résultats qui sont sources de controverses. Ces différentes méthodes ont été revues par Patel
(Patel 2005) qui préconise d’utiliser une méthode exponentielle pour le calcul du gain
pondéral, particulièrement sur des périodes prolongées. Dans notre étude, nous avons calculé
le gain pondéral en fonction de la durée de l’étude et du poids moyen et nous avons pu
confirmer que, dans les limites de notre étude, cette méthode donne des résultats analogues à
la méthode exponentielle. (Tableau 11.3). D’autres auteurs, comme Martin et coll. (2009),
rapportent la croissance durant le premier mois de vie par rapport au poids initial. Cette
approche surestime le gain pondéral réel, d’autant plus que le poids initial est faible et que la
période d’étude se prolonge au-delà d’une semaine, comme cela est illustré dans le tableau
11-3. Dans notre étude entre 3 jours et 6 semaines de vie, l’utilisation de cette formule basée
sur le poids initial aboutirait à une surestimation importante du gain pondéral d’environ 40%.
Il passerait de 15,4 à 22,3 g/kg/j chez les prématurés <28 semaines et de 16,0 à 23,5 g/kg/j
chez les prématurés 28-30 semaines (Tableau 11.3).
L’âge à partir duquel le gain pondéral (g/kg/j) est mesuré modifie grandement la valeur
obtenue en raison de la dynamique pondérale initiale. Après la naissance, une perte de poids
initiale de 5-10% au cours des 3-5 premiers jours de vie est généralement considérée comme
physiologique. Cette perte de poids est principalement due à une perte hydrique et ne peut être
interprétée comme une croissance négative au cours de cette période. Elle n’est en effet que
peu ou pas corrélée au apports nutritionnels. On pourrait dès lors se demander s’il ne serait
pas souhaitable pour évaluer la croissance pondérale postnatale de partir de la valeur du poids
corporel à 3 ou 4 jours de vie plutôt que de prendre comme référence le PN même si certains
auteurs tolèrent une perte de poids supérieure jusqu’à 20% chez les grands prématurés (Fusch
2005; MacRae Dell 2011; Okumus 2011). C’est pourquoi nous avons également choisi
d’exprimer nos résultats à partir de 3 jours de vie pour exclure la perte de poids physiologique
et pour pouvoir mieux se comparer à la croissance du fœtus in utero (Usher 1969; Fenton
2003; Bertino 2010; Olsen 2010). En effet, une perte de poids de 5-10% du PN entraîne une
diminution initiale importante du z-score d’environ 0,7 (Usher 1969; Olsen 2010).
La quantification de la croissance statural et cérébrale par la mesure de la taille et du PC est
difficile a évaluer adéquatement chez les prématurés car il existe une grande variabilité des
mesures. Certaines techniques, comme le knémomètre qui mesure la distance talon-genou, ont
- 84 -
été mise au point mais elles nécessitent des appareils particuliers, du personnel entraîné et ne
sont pas toujours proportionnelle à la taille réelle (Gibson 1993b; Kaempf 1998; Griffin
1999). La croissance du PC est également difficile à étudier car elle est influencée par les
déformations du crâne qui sont fréquentes en cas de grande prématurité (Mewes 2007).
Néanmoins, l’amélioration de la croissance observée pour le poids dans notre cohorte se
retrouve également pour la taille et le PC. Notre cohorte présente des valeurs supérieures en
taille et pour le PC de 5-10 mm à 2 mois de vie et ces bénéfices s’accentuent avec la
diminution du PN.
Tableau 11.3. Détermination du gain pondéral entre 3 jours et 6 semaines de vie chez les
prématurés ≤30 semaines (N=84) selon (A) une formule basée sur le poids moyen (Senterre
2011d), (B) une formule logarithmique de Patel (Patel 2005), et (C) une formule n’utilisant
que le poids initial (Martin 2009).
Age gestationnel
Formules de calcul du gain pondéral <28 semaines
(N=39) * 28-30 semaines
(N=45) *
(A) 1000 * (poids Y– poids X)
(poids X + poids Y) * (jour Y – jour X)2
Gain pondéral = 15.4 ± 2.1 16.0 ± 2.1
(B) 1000 * Ln (poids Y – poids X)
(jour Y – jour X)Gain pondéral = 15.9 ±2.3 $ 16.6 ± 2.3 £
(C) 1000 * (poids Y – poids X)
poids X * (poids Y – poids X)Gain pondéral = 22.3 ± 4.4 § 23.5 ± 4.4 *
*La valeur de p = 0,19 entre les prématurés <28 et 28-30 semaines $ p=0.22 comparativement à la formule A, £ p=0.29 comparativement à la formule A § p<0.05 comparativement à la formule A et B (p<0,01)
Par ailleurs, l’utilisation du poids corporel comme paramètre de la croissance n’apporte pas
d’information sur la composition corporelle, qui varie grandement durant le 3ème trimestre de
la grossesse. L’analyse de l’évolution de la qualité de la croissance serait donc très utile afin
d’évaluer l’impact de la nutrition à long terme. La réalisation de balances métaboliques et de
- 85 -
calorimétrie indirecte permet une analyse du gain pondéral chez les prématurés mais ces
techniques sont complexes à réaliser sur de longues périodes dans les soins de routine
(Senterre 1976; Putet 1984; Kashyap 1986; Putet 1987a; Schulze 1987; Kashyap 1988). Elles
démontrent que le gain pondéral est influencé par les apports protéino-énergétiques. Pour des
apports protéiques modérés, une augmentation de l’apport énergétique sans augmentation de
l’apport protéique induit une augmentation de la déposition graisseuse sans augmentation de
l’accrétion protéique (Figure 11.5).
Figure 11.5. Qualité du gain pondéral chez des prématurés <1500g en fonction de leurs
apports protéino-énergétiques, adapté de Kashyap (1986); Schulze (1987); Kashyap (1988).
2,1
2,4
12,6
2,6
3,3
5,9
2,6
5,9
13,2
0
5
10
15
20
25
Gai
n po
ndér
al (g
/kg/
j)
91 kcal/kg/j 3 g/kg/j de protéines
104 kcal/kg/j 3,6 g/kg/j de protéines
137 kcal/kg/j 3,5 g/kg/j de protéines
Protéines Graisses Autre
Il existe actuellement des nouvelles techniques d’analyse indirecte de la composition
corporelle (impédancemétrie, pléthysmographie, absorptiométrie bi-photonique à rayons X,
isotopes, résonance magnétique nucléaire). Toutefois, en pratique, ces mesures restent
difficiles à réaliser en raison de l’instabilité clinique des prématurés, de leur caractère
potentiellement invasif, de l’exposition à des radiations et du manque de programmes
informatiques adaptés aux prématurés.
Plusieurs études rétrospectives récentes mettent en évidence l’importance de la dynamique de
la croissance postnatale sur le pronostic neurologique à long terme (Ehrenkranz 2006; Belfort
- 86 -
2011; Claas 2011). Le fait de développer une RCPN qui mène à une hypotrophie persistante
durant la première année de vie est associée à une augmentation des anomalies neuro-
développementales dans l’enfance (Claas 2011). L’importance du gain pondéral durant le
séjour hospitalier, qui est positivement corrélé avec le développement neurologique
(Ehrenkranz 2006; Belfort 2011) (Figure 3.1). Belfort et coll. (2011) montrent notamment que
l’augmentation de l’indice de masse corporelle entre la naissance et le terme théorique est
associée à un meilleur neuro-développement à 18 mois. Ceci est important au regard de la
différence de composition du gain pondéral pré- et post-natal. On sait en effet, que au cours
de la croissance post-natale, le pourcentage de masse grasse déposé est plus élevé, et ce au
dépend de la masse maigre, ce qui conduit à une augmentation de l’indice de masse corporel
chez les prématurés.
Quelques études ont démontré de manière prospective l’effet bénéfique de la nutrition sur le
développement. Ainsi, une augmentation des apports protéino-énergétiques durant la première
semaine de vie améliore le développement cognitif à 18 mois et notamment l’indice de
développement mental de 4,6 et 8,2 points par une augmentation respective de 10 kcal/kg/j et
1 g/kg/j de protéine (Stephens 2009) (Figure 11.6).
Figure 11.6. Relation entre les apports en énergie et en protéines durant la première semaine
de vie chez des prématurés <1000g et l’indice de développement mental (IDM) à 18 mois (●
moyenne) (Stephens 2009).
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Énergie (kcal/kg/j)
65
70
75
80
85
90
95
IDM
à 1
8 m
ois
+ 10 kcal/kg/j
+ 4,2 points
0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5
Protéines (g/kg/j)
65
70
75
80
85
90
95
IDM
à 1
8 m
ois
+ 1 g/kg/j
+ 8,6 points
Une autre étude récente démontre l’effet protecteur d’une augmentation des apports
énergétiques sur les principales pathologies néonatales comme l’ECN, les infections tardives
- 87 -
et la dysplasie broncho-pulmonaire (Ehrenkranz 2011). Ces auteurs suggèrent une diminution
de l’incidence de 2% de ces pathologies par l’augmentation des apports énergétiques de 1
kcal/kg/j durant la première semaine de vie (Ehrenkranz 2011). Sur une durée plus longue,
Lucas et coll. (1998) ont montré une augmentation du quotient intellectuel à 8 ans après un
enrichissement de 4 semaines de l’AE. Le suivi de ces enfants à l’adolescence montre une
augmentation des performances verbales associée à une augmentation du volume des noyaux
caudés (Isaacs 2008).
Les études animales ont démontré que le transfert trans-placentaire d’acides aminés est très
important et continu (Lemons 1976). Celui-ci est supérieur aux besoins associés à la
croissance et ces acides aminés sont également utilisés comme source d’énergie (Gresham
1971; van Veen 1987). L’analyse des balances métaboliques en AP durant les premiers jours
de vie montre une relation linéaire entre les apports azotés et leur rétention (Figure 11.7). Ces
études montrent que des apports <1 g/kg/j induisent un bilan négatif et un catabolisme sévère
qui entraîne un déficit net en protéines, ce qui explique les effets délétères associés à la
malnutrition. L’importance du catabolisme s’accentue avec la prématurité, avec une perte
urinaire d’azote correspondant à 1,5 g/kg/j de protéines à 26 semaines (Denne 2001).
Figure 11.7. Relation entre les apports protéiques en alimentation parentérale et la rétention
azotée et protéique, adapté de Rigo (1987); Saini (1989); van Lingen (1992); Rivera (1993);
Forsyth (1995); van Goudoever (1995); Thureen (1998b); Thureen (2003); Ibrahim (2004);
te Braake (2005).
Rigo 1987, Saini 1989, Van Lingen 1992, Rivera 1993, Forsyth 1995, vanGoudoever, Thureen 1998, Thureen 2003, Ibrahim 2004, te Braake 2005
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0
Apports en protéines (g/kg/j)
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
500
Bal
ance
azo
tée
(mg/
kg/j)
-1
0
1
2
3
Bal
ance
pro
téiq
ue (g
/kg/
j)
- 88 -
L’augmentation des apports protéiques permet une balance azotée positive avec des effets
bénéfiques sur la synthèse protéique (Rivera 1993; van Goudoever 1995; Thureen 1998a ;
Thureen 2003; van den Akker 2006; van den Akker 2007; Te Braake 2008). Elle stimule la
croissance (Olsen 2002; Blackwell 2005; Valentine 2009). Elle diminue la sévérité des
pathologies néonatales (Ehrenkranz 2011). Elle améliore le neuro-développement (Lucas
1998; Isaacs 2008; Stephens 2009). Et cette augmentation des apports n’est pas associée à des
signes de surcharge protéique (Ibrahim, 2004 #1061;Jadhav, 2007 #1064;;Roggero, 2010
#1341;Thureen, 2003 #1220;Wilson, 1997 #363).
Il est donc important de reconnaître toute naissance prématurée comme une urgence
nutritionnelle. La difficulté principale avec les prématurés de très faible PN réside dans le fait
qu’ils ne peuvent pas être nourris par voie entérale durant les premiers jours de vie en raison
de l’immaturité de leur tube digestif et de leur instabilité clinique. Il est donc nécessaire
qu’une AP soit initiée dès les premières heures de vie pour promouvoir leur développement et
ainsi limiter la RCPN.
Une enquête concernant les intentions de prise en charge nutritionnelle dans l’ensemble des
UNSI belges montre que les recommandations théoriques sont globalement connues mais
avec une variabilité importante (Cools 2005). Les apports ciblés sont de 85-130 kcal/kg/j avec
2,5-4 g/kg/j de protéines. Les apports protéiques débutent le 1er ou le 2ème jour de vie à 0,5-2,5
g/kg/j et les apports lipidiques dans les 4 premiers jours de vie (Cools 2005). Lors d’une autre
enquête récente en France, on a observé que la plupart des UNSI sont familiarisées avec les
recommandations nutritionnelles en macronutriments mais que les apports réels restent
insuffisants (Lapillonne 2009b). Au Royaume-Uni , on a démontré que 37% des nouveau-nés
reçoivent des apports inappropriés en AP avec une grande variabilité entre les hôpitaux. La
surveillance de l’AP y est jugée insuffisante dans 19% des cas (Mason 2011).
Ainsi, la connaissance théorique des recommandations par les néonatologues n’empêche
malheureusement pas l’insuffisance des apports chez les prématurés et les résultats de ces
enquêtes ne doivent pas sous-estimer la malnutrition réelle dans la pratique clinique que
certains auteurs considèrent comme inévitable et universelle (Embleton 2001; Cooke 2004).
Lors de l’enquête belge, une étude rétrospective monocentrique a mis en évidence des apports
clairement insuffisants durant les 10 premiers jours de vie chez des prématurés de <1500g
(Senterre 2005). Dans cette étude, les apports protéino-énergétiques moyens à 7 jours de vie
ne représentent que 1,7 g/kg/j et de 74 kcal/kg/j avec une AE équivalent à 11 ml/kg/j (Senterre
- 89 -
2005). Il existe donc une discordance entre les recommandations, les connaissances
théoriques et les pratiques cliniques qui peut en partie être expliquée par l’absence de
réflexion multidisciplinaire sur la nutrition néonatale au sein des UNSI (Ksiazyk 2008; Mason
2011).
Notre étude confirme l’importance de la disponibilité d’une solution d’AP dès la naissance
pour tout prématuré de très faible PN. Une solution d’AP standardisée (SolAPSt) est très utile
dans notre prise en charge afin de permettre des apports nutritionnels adéquats dès la
naissance. La standardisation de l’AP dans cette étude montre des résultats très encourageants
tant sur la croissance postnatale que sur la tolérance biologique (van Goudoever 2011). Dans le
cadre d’une optimalisation du support nutritionnel chez les prématurés, nous avons participé à
l’élaboration et à l’évaluation de la première SolAPSt industrielle pour prématurés qui fait
l’objet d’un appendice de ce mémoire sur la contribution à l’optimalisation du support
nutritionnel et de la croissance des prématurés de très faible poids à la naissance.
- 90 -
4ème partie.
Appendice sur une possibilité de
généralisation de l’optimalisation du
support nutritionnel chez les prématurés.
- 91 -
- 92 -
Évaluation d’une solution industrielle d’alimentation parentérale
pour les prématurés.
Introduction
Il existe deux concepts principaux concernant la prescription des AP en néonatologie,
l’individualisation et la standardisation. Les solutions d’AP individualisées sont prescrites de
façon quotidienne en fonction des besoins journaliers selon l’estimation du médecin. Le
principal avantage des solutions individualisées est leur flexibilité. Ainsi, certains composants
peuvent être augmentés et d’autres diminués selon les circonstances cliniques et biologiques.
Cette approche requiert des ressources importantes en terme d’infrastructure, de temps et de
personnel, ce qui limite leur disponibilité.
Les SolAPSt contiennent une proportion fixe des composants et certaines UNSI en possèdent
parfois plusieurs qui sont utilisées dans des conditions cliniques différentes (Yeung 2003;
Rigo 2004; Lenclen 2006; Riskin 2006; Pieltain 2007; Lapillonne 2009b; Skouroliakou 2009;
Iacobelli 2010a; Iacobelli 2010b; Smolkin 2010; Rigo 2011b). La standardisation est le fruit
d’une réflexion et d’une collaboration entre néonatologues, nutritionnistes et pharmaciens afin
d’élaborer une SolAPSt qui convienne au plus grand nombre. Leur usage est en extension et
plusieurs études ont montré une amélioration des apports nutritionnels et de la croissance
postnatale avec des SolAPSt dès le 1er jour de vie (Lenclen 2006; Skouroliakou 2009;
Iacobelli 2010a; Iacobelli 2010b; Smolkin 2010; Senterre 2011d; Senterre 2011c).
La population adulte bénéficie depuis plus de dix années de SolAPSt industrielles, prêtes à
l’emploi, avec les différentes solutions de macronutriments dans des compartiments distincts
(Bischoff 2009; Muhlebach 2009). Ces solutions industrielles possèdent certains avantages,
notamment en raison des règles et contrôles de qualité associés au mode de fabrication
industriel. Elles subissent de nombreux tests préalablement à leur utilisation, ce qui permet de
diminuer le risque de déséquilibres nutritionnels et de contamination accidentelle, tant lors de
leur réalisation que lors de leur conservation (Muhlebach 2009). La stérilité est garantie et la
durée de conservation est plus longue. Une flexibilité d’utilisation reste d’ailleurs possible.
Des éventuelles adjonctions peuvent être anticipées et évaluées préalablement avec la même
sécurité industrielle.
- 93 -
Bien que ces SolAPSt industrielles constituent une réelle avancée technologique, il n’en existe
pas à l’intention des prématurés. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’utilisation pratique
de la première SolAPSt industrielle à chambres multiples à l’intention des prématurés. Elle
étudie également l’adéquation des apports nutritionnels avec les recommandations et la
flexibilité du système aux éventuelles adaptations nécessaires.
Méthode
Il s’agit d’une étude multicentrique prospective de phase 3, réalisée en accord avec les
autorités européennes de régulation avant la mise sur le marché européen. Cette étude évalue
une SolAPSt industrielle à 3 compartiments (Ped3CB-A 300ml) qui est élaborée à l’intention
des prématurés par la société Baxter à Lessines, Belgique.
Population
Cette étude est réalisée au sein de cinq UNSI, trois en France (Nancy, Brest, Paris) et deux en
Belgique (Liège, La Louvière). Le recrutement concerne tout prématuré <37 semaines qui
nécessite une AP correspondant à plus de 80% de ses besoins nutritionnels. La durée
d’administration est prévue pour 5 à 10 jours. Un consentement écrit est obtenu avant toute
initiation de l’étude.
Solution Ped3CB-A
Les 3 compartiments peuvent être activés et mélangés de façon optionnelle selon la
prescription, soit en solution ternaire avec l’activation des 3 compartiments, soit en solution
binaire en omettant l’activation du compartiment contenant l’émulsion lipidique (Figure
12.1). La composition de la Ped3CB-A est de 91 kcal/dl avec 3,1 g/dl d’AA, 13,3 g/dl de
glucose, et 2,5 g/dl de lipides en cas d’activation ternaire et 83 kcal/dl avec 3,9 g/dl d’AA et
16,7 g/dl de glucose en cas d’activation binaire (Tableau 12.1).
La prescription de l’AP est réalisée par le médecin responsable en fonction du protocole de
chaque UNSI. Le volume de Ped3CB-A ainsi que les éventuels suppléments sont déterminés
afin de fournir un support nutritionnel en macronutriments, électrolytes et sels minéraux qui
corresponde à l’estimation des besoins quotidiens de chaque prématuré.
- 94 -
L’utilisation de la Ped3CB-A est évaluée par le personnel (pharmacie ou infirmier) afin
d’apprécier sa manipulation pratique et sa rapidité de mise en œuvre en comparant celles-ci
avec les pratiques habituelles de chaque UNSI. Cette évaluation qualitative spécifique est
réalisée par l’intermédiaire d’un questionnaire et d’une échelle visuelle analogique.
Figure 12.1. La Ped3CB-A, une solution d’alimentation parentérale standardisée industrielle
pour nouveau-nés prématurés. Les poches utilisées sont analogues à celles approuvées pour
l’adulte. Elles ne contiennent pas de PVC. Le premier compartiment contient l’émulsion
lipidique (ClinOleic, Baxter), le compartiment du milieu contient la solution d’acides aminés
(Primène 10%, Baxter) ainsi que les électrolytes et sels minéraux, et le troisième
compartiment contient la solution de glucose. Les trois compartiments sont séparés par deux
systèmes de joints non permanents. Ces joints ont été conçus pour se libérer après
l’application d’une pression manuelle. Ce système permet l’activation et le mélange de deux
ou trois compartiments au sein d’un seul compartiment pour former une solution homogène
prête à l’emploi. L’activation du compartiment lipidique est optionnelle. Le système à trois
compartiments est enveloppé dans un emballage à l’abri de l’oxygène.
Émulsion lipidiqueÉmulsion lipidique
Acides aminés+ Électrolytes
+ Sels minéraux
Acides aminés+ Électrolytes
+ Sels minéraux
Site d’accrochageSite d’accrochage
GlucoseGlucose
Port additionnel
Port additionnel
Port d’infusion
Port d’infusion
JointsJoints JointsJoints
Port scelléPort scellé
- 95 -
Tableau 12.1. Composition de la Ped3CB-A, une solution d’alimentation parentérale
standardisée et industrielle pour nouveau-nés prématurés.
Composition (par 100 ml)
Activation binaire
sans lipides
Activation ternaire
avec lipides
Acides aminés (g) 3,9 3,1
Glucose (g) 16,7 13,3
Lipides (g) - 2,5
Énergie (kcal) 83 91
Sodium (mmol) 2,7 2,2
Potassium (mmol) 2,6 2,1
Magnésium (mmol) 0,52 0,42
Calcium (mmol)a 1,57 1,25
Phosphore (mmol)b 1,34 1,26
Acétate (mmol) 3,7 2,9
Malate (mmol) 1,3 1,1
Chlore (mmol) 3,9 3,1
pH approximatif 5,5 5,5
Osmolarité approximative (mOsm/l) 1410 1155
Le volume total de Ped3CB-A est de 240 ml en solution binaire sans activation du
compartiment lipidique et de 300 ml en solution ternaire avec activation des 3
compartiments. a Chlorure de calcium, b glycérophosphate de sodium et présence de
phosphate dans le compartiment lipidique.
Sécurité
Tous les événements indésirables sont récoltés depuis l’initiation de la perfusion de Ped3CB-
A jusqu’à 48 heures après la dernière administration. Les paramètres vitaux sont récoltés
quotidiennement chaque jour de perfusion. Les paramètres biologiques plasmatiques (sodium,
potassium, calcium, phosphore, urée, triglycérides, glucose et bicarbonates) sont mesurés
avant le début de la perfusion, après 5 jours et après la dernière perfusion. De plus, toutes les
autres perturbations biologiques sont rapportées sous forme d’événements indésirables.
- 96 -
Statistiques
Pour évaluer un nombre relavant de jours de perfusion d’AP, l’analyse des données de 100
prématurés est estimée suffisante pour être représentative. Il a donc été prévu de recruter 115
prématurés en considérant une sortie d’étude chez 15% de la population recrutée. Les
caractéristiques de la population sont exprimées sous forme de statistique descriptive.
L’utilisation de la Ped3CB-A est décrite sous forme binaire et ternaire. Les apports
nutritionnels en AP et en AE et le poids corporel de chaque prématuré sont collectés de façon
quotidienne. Le gain pondéral est calculé entre le premier et le dernier jour de l’étude selon le
poids moyen durant l’étude. Les apports nutritionnels sont comparés aux recommandations
nutritionnelles (Tsang 1993; ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005). Les événements indésirables
cliniques et biologiques sont présentés de façon globale.
Résultats
Cent-treize prématurés sont recrutés dans l’étude et 16 sont exclus de l’analyse en raison d’un
AG ≥37 semaines (n=5), d’une incompatibilité médicamenteuse (n=3), d’une contre-
indication à l’AP (n=3), d’une augmentation des apports entéraux >20% des besoins (n=2) et
d’une absence d’enregistrement à la sécurité sociale (n=1).
Ainsi, 97 prématurés sont analysés dans l’étude. Leur PN est de 1382 ± 520 g pour un AG de
31,2 ± 2,5 semaines. Vingt-neuf prématurés ont un PN <1000g (30%), 33 ont un PN entre
1000 et 1499g (34%), et 35 ont un PN ≥1500g (36%). L’âge postnatal à l’inclusion est de 5,6
± 6,1 jours de vie (Tableau 12.2). Les principales justifications d’AP rapportées sont un PN
<1500g, un syndrome de détresse respiratoire et des pathologies gastro-intestinales (Figure
12.2).
Les résultats concernent 854 jours de perfusion, 157 jours (18,4%) par un cathéter veineux
ombilical, 610 jours (71,4%) par un cathéter veineux épicutanéo-cave, et 88 jours (10,3%) par
un cathéter veineux périphérique. La Ped3CB-A a été utilisée sous forme binaire sans
activation du compartiment lipidique durant 32 jours (3,7%) chez 11 prématurés (11,3%) en
raison d’un désir de retarder l’introduction des lipides dans l’AP après la naissance par
protocole (n=3), d’une augmentation des apports entéraux (n=7) et d’une
hypertriglycéridémie persistante (n=1).
- 97 -
Tableau 12.2. Caractéristiques des prématurés qui ont reçu la Ped3CB-A (poids à la
naissance, âge gestationnel, âge postnatal, durée de l’étude et rapport garçons/filles)
(moyenne ± DS).
Âge postnatal à l'inclusion dans l'étude
1-3 jours
(n=34)
4-7 jours
(n=35)
≥8 jours
(n=28)
PN (g) 1571 ± 514 1474 ± 517 1036 ± 347
AG (jours) 219 ± 18 221 ± 18 213 ± 15
Âge postnatal (jours) 2,2 ± 0,8 4,8 ± 1,0 14,2 ± 6,5
Durée d'AP (jours) 8,4 ± 2,0 8,7 ± 1,8 9,4 ± 1,3
Rapport garçons/filles 20/14 17/18 21/7
PN: poids à la naissance, AG: âge gestationnel, AP: alimentation parentérale
Figure 12.2. Indications de l’alimentation parentérale chez les prématurés qui ont reçu la
Ped3CB-A.
Poids à la naissance <1500g
Poids à la naissance <1000g
Syndrome de détresse respiratoire avec ou sansinfection
Intolérance digestive
Chirurgie digestive ou entérocolite nécrosante
Restriction de croissance intra-utérine
Des vitamines sont ajoutées chez tous les prématurés (100%) et des oligoéléments sont
ajoutés chez 93 prématurés (96%). Des macronutriments, des électrolytes, des sels minéraux
ou de l’eau stérile sont ajoutés directement dans le Ped3CB-A après activation ou par une voie
parallèle, en Y. La majorité des adjonctions ont été réalisées sur une perfusion parallèle. Les
adjonction d’eau stérile dans la Ped3CB-A après activation sont rapportés chez 53 prématurés
- 98 -
durant 221 jours (26,0%) soit pour réduire l’osmolarité, soit pour augmenter les apports
hydriques. L’adjonction d’acides aminés est rapportée chez 10 prématurés (17 jours),
l’adjonction de glucose chez 7 prématurés (34 jours) et l’adjonction de lipides chez 4
prématurés (9 jours). L’adjonction d’électrolytes ou de minéraux est rapportée chez 65
prématurés (387 jours), essentiellement sous forme de sodium (199 jours).
Les apports nutritionnels sont représentés dans les Tableaux 12.3 et 12.4. Les apports
nutritionnels quotidiens moyens et maximaux en Ped3CB-A durant l’étude sont de
respectivement 80 ± 20 et de 104 ± 22 kcal/kg/j avec 2,8 ± 0,7 et 3,6 ± 0,8 g/kg/j de protéine
et 11,8 ± 3,0 et 15,4 ± 3,5 g/kg/j de glucose et 2,1 ± 0,6 et 2,8 ± 0,7 g/kg/j de lipides. Ces
apports sont en accord avec les recommandations nutritionnelles (ESPGHAN-ESPEN-ESPR
2005; Tsang 2005b). Le gain pondéral est de 10,0, 21,5 et 22,6 g/kg/j chez les prématurés
inclus respectivement à l’âge postnatal 0-3 jours de vie, 4-7 jours de vie et >7 jours de vie
(Tableau 12.4).
Tableau 12.4. Apports nutritionnels protéino-énergétiques et gain pondéral en fonction de
l’âge postnatal lors de l’utilisation de Ped3CB-A pour l’alimentation parentérale.
Âge à l’initiation de Ped3CB-A
0-3 jours
(n=34)
4-7 jours
(n=35)
≥8 jours
(n=28)
Protéines (g/kg/j) AP 2,50 ± 0,59 2,74 ± 0,63 3,16 ± 0,69
AE 0,85 ± 0,43 0,90 ± 0,47 0,68 ± 0,45
Total 3,36 ± 0,46 3,64 ± 0,51 3,84 ± 0,44
Énergie (kcal/kg/j) AP 71 ± 16 79 ± 18 90 ± 19
AE 37 ± 19 39 ± 20 30 ± 19
Total 108 ± 16 118 ± 17 119 ± 12
Gain pondéral (g/kg/j) 10,0 ± 9,5 21,5 ± 10,2 22,3 ± 9,4
AP: alimentation parentérale, AE: alimentation entérale
- 99 -
Tsan
g 20
05
3,2-
4,0
10-1
7
3-4
90-1
15
3-5
(max
7)
2-3
0,2-
0,3
1,5-
2,0
1,5-
1,9
3,0-
7,0
ESPG
HA
N-
ESPE
N-
ESPR
200
5
3,5-
4,0
12-1
8
2-3
(max
4)
100-
120
2-5
(max
7)
2-5
0,25
-0,6
6
1,25
-3,0
1,0-
2,5
2-5
App
ort
max
imal
de
Ped3
CB
-A�
3,6
± 0,
8
15,4
± 3
,5
2,8
± 0,
7
104
± 22
133,
9 ±
28,4
2,45
± 0
,55
2,38
± 0
,54
0,50
± 0
,11
1,46
± 0
,33
1,45
± 0
,32
3,57
± 0
,81
App
orts
pa
rent
érau
x to
taux
2,8
± 0,
7
12,0
± 2
,9
2,1
± 0,
6
81 ±
19
99,7
± 2
8,1
3,53
± 2
,30
1,91
± 0
,50
0,38
± 0
,10
1,46
± 0
,33
1,45
± 0
,32
3,57
± 0
,81
Add
ition
s
0,01
± 0
,00
0,14
± 0
,74
0,01
± 0
,12
-
11,2
± 1
9,4
1,82
± 3
,18
0,08
± 0
,39
-
0,03
± 0
,16
0,02
± 0
,14
1,83
± 3
,19
App
orts
de
Ped3
CB
-A
2,8
± 0,
7
11,8
± 3
,0
2,1
± 0,
6
80 ±
20
88,4
± 2
1,9
1,89
± 0
,47
1,83
± 0
,46
0,38
± 0
,10
1,12
± 0
,28
1,11
± 0
,28
2,75
± 0
,68
n 97
97
97
97
97
97
97
97
97
97
97
Tabl
eau
11.3
. App
orts
nut
ritio
nnel
s m
oyen
s et
max
imau
x à
part
ir d
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sol
utio
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avec
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PGH
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SPEN
-ESP
R 20
05; T
sang
200
5b).
Prot
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s (g/
kg/j)
Glu
cose
(g/k
g/j)
Lipi
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g/kg
/j)
Ener
gie
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l/kg/
j)
Vol
ume
(ml/k
g/j)
Sodi
um (m
mol
/kg/
j)
Pota
ssiu
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mol
/kg/
j)
Mag
nési
um (m
mol
/kg/
j)
Cal
cium
(mm
ol/k
g/j)
Phos
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mol
/kg/
j)
Chl
ore
(mm
ol/k
g/j)
ESPG
HA
N: E
urop
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Soci
ety
for P
aedi
atric
Gas
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and
Met
abol
ism
, ESP
R: E
urop
ean
Soci
ety
for P
aedi
atric
Res
earc
h.
- 100 -
L’évaluation pratique de la manipulation et de sa facilité, ainsi que l’appréciation de la
rapidité de la mise en oeuvre comparativement aux pratiques habituelles de chaque centre sont
significativement en faveur de la Ped3CB-A (Figure 12.3).
Figure 12.3. Échelle visuelle analogique évaluant la manipulation et la mise en œuvre de la
prescription. L’échelle visuelle analogique est graduée de 0 à 10 avec les valeurs <5 sur la
gauche qui ne plaide pas en faveur d’une bonne performance et les valeurs >5 sur la droite
qui plaide pour une performance haute comparativement à la pratique habituelle avant
l’étude.
DDéélai de mise en oeuvre depuis la prescriptionlai de mise en oeuvre depuis la prescription
FacilitFacilitéé de manipulation/prde manipulation/prééparation de Ped3CBparation de Ped3CB--AA
Comparaison à
- Solution d’AP préparée dans le service
- Solution d’AP prête à l’emploi
- Solution d’AP individualisée
- Solution d’AP préparée dans le service
- Solution d’AP prête à l’emploi
- Solution d’AP individualisée
Échelle visuelle analogue
Échelle visuelle analogue
En faveur de
la pratique habituelle
En faveur de
PED3CB-A
Comparaison à
En faveur de
la pratique habituelle
En faveur de
PED3CB-A
Les valeurs biologiques moyennes durant l’étude sont représentées sur le Tableau 12.5. Une
hypertriglycéridémie >250 mg/dl est observée chez 8 prématurés lors de l’inclusion, puis chez
7 prématurés après 5 jours d’administration et chez 2 prématurés à la fin de l’étude. Quatre
prématurés ont eu une hyperglycémie >10 mmol/l (1,8 g/l) après 5 jours de perfusion et un
traitement par insuline a été initié chez 13 prématurés durant 34 jours. Une
hypophosphorémie relative a été observée chez 27 prématurés le 1er jour (27,5%) et chez 30
prématurés à la fin de l’étude (30,7%).
- 101 -
Tableau 12.5. Paramètres biologiques au début de l’étude, après 5 jours et à la fin de l’étude.
n Dosage
initial n
Dosage
après 5 jours n
Dosage
final
Triglycérides (mmol/l) 90 1,16 ± 0,78 92 1,43 ± 0,56 * 71 1,17 ± 0,58
Urée (mmol/l) 96 10,7 ± 7,8 96 9,7 ± 8,3 76 6,7 ± 5,0 *
Glucose (mmol/l) 96 5,5 ± 2,0 93 5,7 ± 2,2 76 4,7 ± 1,2 *
Sodium (mmol/l) 97 141 ± 3,7 * 96 139 ± 2 80 138 ± 3
Potassium (mmol/l) 96 4,5 ± 0,8 * 94 5,0 ± 0,6 79 4,9 ± 0,6
Calcium (mmol/l) 95 2,4 ± 0,2 96 2,6 ± 0,2 * 80 2,5 ± 0,1
Phosphates (mmol/l) 96 1,8 ± 0,4 95 1,7 ± 0,4 § 76 1,8 ± 0,4
Bicarbonates (mmol/l) 90 21,0 ± 3,4 90 25,6 ± 3,2 * 74 24,8 ± 3,2
* p<0,05 versus les 2 autres valeurs, § p<0,05 versus valeur finale
Quatre prématurés ont présenté un événement indésirable sévère, une infection herpétique,
une septicémie à staphylocoque, un emphysème sévère, un pneumothorax, un choc septique et
une infection nosocomiale sur cathéter central. Un prématuré de 27 semaines jours est décédé
à 9 jours de vie dans le cadre d’un choc septique. Aucun des événements indésirables n’est
attribué à l’utilisation du système industriel Ped3CB-A. Dix huit infections néonatales
tardives sont répertoriée et la plupart des autres événements indésirables ne sont pas associés
à la perfusion de l’AP : canal artériel persistant (n=7), anémie (n=12), constipation (n=8).
Discussion
Cette étude évalue la première SolAPSt industrielle prête à l’emploi pour nouveau-nés
prématurés. Le système à chambre multiple Ped3CB-A est facile à utiliser, possède une
flexibilité d’administration dans différentes conditions cliniques, fournit des apports
nutritionnels en accord avec les dernières recommandations nutritionnelles (ESPGHAN-
ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b), et permet d’obtenir un gain de pondéral satisfaisant dans
de bonnes conditions de sécurité.
Une prescription individualisée nécessite une disponibilité continue du personnel et des
infrastructures pour permettre de démarrer rapidement et avec des normes de sécurité
optimales la réalisation d’une AP adéquate. C’est pour cette raison que de nombreuses UNSI
- 102 -
possèdent des SolAPSt prêtes à l’emploi pour être administrées après la naissance des
prématurés (Lenclen 2006; Lapillonne 2009b; Iacobelli 2010a; Iacobelli 2010b). Les
vitamines et les oligoéléments doivent généralement être ajoutés de façon extemporanée pour
des raisons de stabilité et pour réduire les phénomènes de peroxydation. Des apports
supplémentaires en électrolytes et en sels minéraux sont fréquemment nécessaires et les
SolAPSt ne peuvent jamais être complètement considérées comme « tout compris ». Les
SolAPSt sont généralement associées à moins de risques que les solutions individualisées
(Curtis 2009). Contrairement aux solutions individualisées, les SolAPSt comportent moins de
risque d’erreurs de prescription ou de préparation, moins de risque d’infections associées à
l’AP, et moins de risque de perfusion de solutions incompatibles (Curtis 2009). Ils semblent
également que les SolAPSt permettent de favoriser une optimalisation des apports
nutritionnels et de la croissance postnatale tout en réduisant les troubles hydro-électrolytiques
(Pieltain 2007; Iacobelli 2010a; Iacobelli 2010b; Senterre 2011d; Senterre 2011c).
L’utilisation de SolAPSt industrielles à chambres multiples a déjà démontré de nombreux
avantages chez l’adulte (Bischoff 2009; Muhlebach 2009). La préparation industrielle offre
l’avantage d’être préparée dans des compartiments distincts, limitant les interactions possibles
tout en permettant une conservation à température ambiante. Avant d’être commercialisées,
ces préparations sont soumises à des critères de stabilités stricts en accord avec les bonnes
pratiques industrielles. La qualité des contrôles et de la traçabilité de l’industrie
pharmaceutique est supérieure aux normes intra-hospitalières. Ces préparations industrielles
peuvent aussi bénéficier d’adjonctions de nutriments préalablement testées par le laboratoire
industriel tout en maintenant la stabilité avec la garantie du producteur.
Les apports protéino-énergétiques dans cette étude sont en accord avec les recommandations
nutritionnelles (ESPGHAN-ESPEN-ESPR 2005; Tsang 2005b) ce qui permet de limiter le
déficit nutritionnel cumulatif des premières semaines de vie. Le gain pondéral est de 10 g/kg/j
chez les prématurés inclus dans les premiers jours de vie et dans la partie haute du gain
pondéral attendu après la première semaine de vie (15-20 g/kg/j) (ESPGHAN-ESPEN-ESPR
2005; Tsang 2005b). Ces données laissent supposer que l’utilisation de la Ped3CB-A peut
améliorer la croissance et réduire significativement la RCPN des prématurés et ainsi favoriser
le neuro-développement et la croissance à long terme (Rigo 2005; Ehrenkranz 2006;
Ehrenkranz 2007; Stephens 2009; Senterre 2011d; Senterre 2011c).
La Ped3CB-A est volontairement limitée en sodium pour pouvoir être utilisée dès les premiers
jours de vie et ne peut donc parfaitement convenir aux besoins élevés en sodium des
- 103 -
prématurés durant leur phase de croissance, parfois 5-7 mmol/kg/j. La création d’une
deuxième SolAPSt industrielle avec une concentration plus élevée en sodium pourrait être
envisagée pour diminuer les adjonctions fréquentes de sodium après les premiers jours de vie.
Par ailleurs, il semble que l’utilisation précoce d’une AP avec des apports optimalisés en
acides aminés dès les premiers jours de vie pourrait augmenter les besoins en électrolytes
durant les 2-3 premiers jours de vie (Elstgeest 2010; Senterre 2011d; Senterre 2011c).
Les contrôles biologiques durant l’étude ont montré peu de perturbations. La relative
hypophosphorémie observée durant cette étude est en partie expliquée par le fait que certaine
UNSI continue d’utiliser comme références des normes adultes, qui sont plus basses que
celles des prématurés. Malgré l’introduction précoce et l’augmentation rapide des apports en
lipides avec la Ped3CB-A, la tolérance lipidique est bonne et l’utilisation d’une solution
binaire sans activation des lipides est principalement due à l’augmentation des apports
entéraux.
Conclusion
Cette étude confirme les résultats de nos études précédentes et démontre que, chez les
nouveau-nés prématurés, l’utilisation précoce d’une SolAPSt prête à l’emploi appropriée aux
besoins des prématurés permet de fournir un support nutritionnel en accord avec les
recommandations les plus récentes. Une nutrition néonatale adéquate en AP permet de limiter
le déficit nutritionnel cumulatif qui est généralement observé durant les premières semaines
de vie et ainsi de réduire la RCPN.
Le système Ped3CB-A est la première SolAPSt industrielle pour les prématurés. Il permet des
apports nutritionnels adéquats et équilibrés avec des normes de sécurité élevées. Il permet une
activation optionnelle du compartiment lipidique ainsi que des adjonctions avec des garanties
de stabilité, ce qui induit une flexibilité de prescription pour s’adapter aux différentes
situations cliniques existantes.
- 104 -
Conclusions.
- 105 -
- 106 -
Conclusion.
Malgré les progrès réalisés en médecine périnatale la prématurité reste un problème de santé
publique important. La survie des enfants prématurés s’est fortement améliorée durant les
dernières décennies. Il est donc nécessaire de limiter les séquelles à long terme et d’améliorer
le développement des grands prématurés.
Les connaissances sur les besoins nutritionnels et l’évolution des techniques industrielles ont
permis d’améliorer la qualité des solutions d’alimentation parentérale et des laits pour
prématurés. Néanmoins, la croissance des prématurés reste fréquemment insuffisante durant
l’hospitalisation néonatale, particulièrement chez les prématurés de très faible poids à la
naissance. Cette restriction de croissance est en grande partie consécutive à une insuffisance
d’apports nutritionnels durant les premières semaines de vie, qui entraîne une malnutrition
protéino-énergétique.
Depuis 1985, les besoins nutritionnels des grands prématurés sont estimés aux alentours de
120 kcal/kg/j et de 4 g/kg/j de protéines. Cependant, il existe de nombreux freins quant à la
mise en pratique des recommandations nutritionnelles chez les prématurés. L’insuffisance
d’apports nutritionnels est généralement mise sur le compte de leur état clinique et de leur
immaturité. Dès lors, le déficit nutritionnel que l’on observe durant les premières semaines de
vie est souvent considéré comme inévitable et toléré.
Plusieurs études ont souligné que la malnutrition néonatale et la restriction de croissance
postnatale ont de nombreux effets délétères à court, moyen et long terme, notamment sur les
pathologies néonatales et le pronostic neuro-développemental. Elles ont également un impact
sur le développement de pathologies jusqu’à l’âge adulte comme le diabète de type 2,
l’obésité, l’hypertension artérielle et les maladies cardio-vasculaires.
Les enquêtes au sein des unités néonatales montrent que la nutrition n’est pas une priorité.
Ceci implique un manque de moyens mis en œuvre pour l’optimaliser. En particulier, les
solutions d’alimentation parentérale utilisées sont souvent inadaptées aux besoins des
prématurés. Depuis quarante ans, le service de néonatologie de l’université de Liège tente
d’optimaliser la nutrition des prématurés, tant par voie parentérale que par voie entérale.
L’objectif de cette étude est d’évaluer notre prise en charge de manière prospective sur une
cohorte consécutive non sélectionnée de tous les prématurés <1250g admis dans notre centre
- 107 -
de néonatologie. Elle démontre la faisabilité d’un apport nutritionnel en accord avec les
recommandations les plus récentes tout en étant associé à une bonne tolérance métabolique.
On observe ainsi une réduction significative du déficit nutritionnel cumulatif en énergie et en
protéines, même en cas d’extrême prématurité. Nous avons également mis en évidence une
amélioration significative de la croissance postnatale, particulièrement durant les premières
semaines de vie, avec une réduction importante de l’incidence de l’hypotrophie lors du retour
à domicile de ces prématurés <1250g.
Ces études et la mise à disposition de la première solution d’alimentation parentérale
industrielle prête à l’emploi pour prématurés constituent une étape importante dans la prise en
charge des prématurés. Cette optimalisation du support nutritionnel permet d’éviter une
malnutrition postnatale chez les prématurés de très faible poids à la naissance durant les
premières semaines de vie. Elle contribue de façon non négligeable à favoriser leur
développement et leur santé à court et à long terme.
- 108 -
Références.
- 109 -
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![Utilisation des courbes individualisées de croissance ... d’enfants prématurés présentant une souffrance fœtale chronique [9, 10]. Il est intéressant de noter que si la mortalité](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/5b9d53dd09d3f253158bfd84/utilisation-des-courbes-individualisees-de-croissance-denfants-prematures.jpg)
